UN ENFOQUE PRÁCTICO PARA EL ESTUDIO DE FRATURAS FACIALES CON TC

Inmaculada Rubio Marco, Marta Tirapu Tapiz, Cristina Jiménez Veintemilla, Pablo Rodríguez

de la Fuente, Federico Tajadura Iso, Pedro Atienza Arellano

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen del Camino. Pamplona, Navarra.

OBJETIVO DOCENTE

• Revisar desde un punto de vista práctico los distintos tipos de fracturas faciales

señalando los hallazgos radiológicos relevantes, tanto por ser claves para el

diagnóstico como por sus implicaciones en el tratamiento y pronóstico de estos

pacientes.

• Se ilustra esta revisión con casos estudiados en nuestro centro mediante tomografía

computarizada

RESUMEN DEL TEMA

Introducción

La exploración física de los pacientes con traumatismos faciales generalmente está limitada

por la presencia de edema, hemorragia y lesiones de partes blandas, por lo que las técnicas de

imagen son fundamentales para la identificación y caracterización de fracturas.

La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección para una completa evaluación

del esqueleto facial y las partes blandas. Los equipos multidetector actuales proporcionan

información muy detallada y útil para el diagnóstico y permiten realizar reconstrucciones

volumétricas y multiplanares, que constituyen una herramienta excelente para el cirujano.

Conocer las estructuras craneofaciales relevantes desde un punto de vista anatomo-

funcional y quirúrgico y los principales patrones de fractura, es fundamental para el manejo de

estos pacientes.

Revisión anatómica

En primer lugar revisaremos algunos conceptos orientados como comprender mejor la

estructura facial.

El esqueleto facial, como el resto de huesos del cuerpo humano, ejerce funciones de

sustento y protección: sostiene las distintas unidades funcionales de la cara (músculo, ojos,

dientes, vía aérea) y protege las múltiples cavidades craneofaciales (órbita, fosas nasales,

cavidad bucal y senos paranasales). Para ello consta de varios contrafuertes verticales y horizontales* (figura 1) de hueso denso con forma variable, que componen una estructura en

panal y añaden fuerza e integridad estructural a la parte central de la cara, más delicada.

- Los contrafuertes verticales, más estables, soportan las fuerzas masticatorias verticales.

- Los horizontales, más débiles, funcionan como puentes de soporte entre los contrafuertes

verticales y mantienen la proyección facial.

* Estos contrafuertes son todos ellos anteriores; existen también otros posteriores o

pterigomaxilares de disposición vertical que serán comentados más adelante, con motivo de las

fracturas Le Fort.

Figura 1: Contrafuertes anteriores: Las líneas azules señalan los verticales, y las verdes y las naranjas, los

horizontales. Fíjese en la ausencia de contrafuerte sagital en la parte central del tercio medio facial, que explica el

frecuente colapso de esta zona en las lesiones graves.

La alteración de un único contrafuerte por fuerzas de impacto externas puede debilitar la

totalidad del entramado óseo facial y provocar su colapso. Afortunadamente, la resistencia de

estos mismos contrafuertes y el soporte adicional de la base del cráneo, con la que conectan

directa o indirectamente, evitan este colapso.

Por otra parte, estos contrafuertes verticales y horizontales son los que van a determinar los

lugares de osteosíntesis en el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio facial.

Generalidades sobre el diagnóstico clínico y el tratamiento de las fracturas faciales

El paciente con fracturas faciales suele presentar una gran inflamación asociada que oculta

con frecuencia la deformidad del esqueleto facial.

La existencia de movilidad anómala, crepitación, un escalón óseo palpable… son algunas

de las manifestaciones clínicas generales asociadas a las fracturas faciales. De forma

específica existen algunos signos que nos deben hacer pensar en un tipo concreto de fractura:

- Ante un paciente con diplopia, alteración de la motilidad ocular, hematoma

periorbitario, hemorragia conjuntival u otras manifestaciones oculares, debemos

sospechar una afectación del marco orbitario.

- La existencia de maloclusión, trismus o avulsiones dentarias son indicativas de

posible fractura del maxilar superior o inferior.

- La rinorrea de líquido cefalorraquídeo indica una comunicación con la fosa craneal.

- La movilidad del paladar duro en la exploración de la cavidad oral orienta a fractura

LeFort.

Contrafuerte vertical

maxilar lateral

Contrafuerte transverso

maxilar superior

Contrafuerte

transverso

maxilar inferior

Contrafuerte transverso

mandibular inferior

Contrafuerte transverso

mandibular superior

Contrafuerte vertical

maxilar medial

► En traumatismos menores puede haber hemorragias intrasinusales,

edema/hematoma subcutáneo o cuerpos extraños sin líneas de fractura, que hay que

mencionar en nuestro informe porque pueden explicar una epistaxis o deformidad

facial, signos que pudieran asociarse a una fractura.

En cuanto al tratamiento, como norma general se debe evitar un retraso de más de siete

días entre el traumatismo y la reducción de la fractura, ya que en este tiempo se producen

“puentes fibrosos” entre los fragmentos óseos que dificultan la reducción de la fractura y con

frecuencia obligan a refracturar los huesos. Además, de este modo también se evita la

cicatrización de los tejidos blandos que pudiera condicionar deformidades postraumáticas de

difícil reparación. No obstante, el estado general del paciente o la existencia de otros

traumatismos asociados pueden provocar una demora del tratamiento incluso de varias

semanas.

Patrones comunes de fractura facial

Fracturas nasales

Son las más frecuentes del esqueleto facial (50% aproximadamente) ya que es la estructura

más débil y prominente de la cara. Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son

los huesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia.

Existen múltiples clasificaciones, aunque de forma básica pueden dividirse en:

- F. nasales simples (figura 2): afectan únicamente a los huesos nasales. Puede

asociar una ligera desviación septal

- F. nasales complejas (figura 3): existe también fractura o dislocación del septo que

condicionan una desviación severa y falta de soporte en la línea media � en estos

casos el éxito de técnicas quirúrgicas “cerradas” desciende significativamente.

- F. naso-orbito-etmoidales (se comentarán por separado)

Figura 2: TC axial de dos pacientes con fractura nasal simple. En el caso de la izquierda, se trata de una fractura

nasal simple recta: únicamente hay una línea de fractura en el hueso nasal izquierdo (�) y no hay desviación de la

línea media. Se hizo tratamiento conservador. En el de la derecha observamos una fractura conminuta bilateral

con ligera desviación septal aunque, a diferencia de las fracturas nasales complejas, el septo mantiene el soporte

de la línea media.

Figura 3: TC axial de un paciente que sufrió una agresión. Las imágenes muestran una fractura nasal compleja

con afectación del tabique óseo nasal (�), donde se aprecian líneas de fractura y ángulos agudos entre los

fragmentos. Este tabique no ejerce su función de soporte

La afectación septal es común, y en estos casos, aunque sea raro, hay que descartar un

posible hematoma septal asociado: el cartílago nasal puede fracturarse por el traumatismo, y al

superponerse los fragmentos se separa el pericondrio del cartílago subyacente con la formación

de un hematoma entre ellos. Este hematoma dificulta la vascularización del cartílago y puede

producir una necrosis del mismo si no se evacua precozmente. Clínicamente se descarta de

forma sencilla mediante una rinoscopia anterior. Radiológicamente es difícil de identificar y se

describe como una colección líquida generalmente hiperdensa –según el tiempo de evolución-

que produce un engrosamiento o abombamiento del septo en su porción cartilaginosa (figura

4).

Figura 4: esquema del tabique nasal. Se señalan los elementos óseos y cartilaginosos. Los hematomas septales

con riesgo de producir una necrosis cartilaginosa afectarán por tanto a la porción anteroinferior del septo.

No se debe confundir el material quirúrgico intranasal con un hematoma septal (figura 5).

Vómer (óseo)

Porción

cartilaginosa

del septo

Lámina

perpendicular del

etmoides (ósea)

Figura 5: TC axial de una paciente de 84 años que sufrió una caída accidental con fractura de huesos propios sin

desviación nasal significativa. La flecha grande señala el material usado para un taponamiento anterior. La flecha

pequeña muestra la fractura del tabique óseo en su poción anterior. Se realizó tratamiento conservador.

► En pacientes con fractura de huesos propios hay que señalar si existen

fragmentos impactados o desviación lateral de la nariz. Así mismo, debemos

examinar el septo para descartar una fractura o dislocación septal (en cuyo caso, la

fractura nasal pasaría a ser compleja) y buscar signos de hematoma septal.

Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE)

Algunos las incluyen como fracturas nasales complejas. Afectan a la zona central y

superior de la cara, y constituyen uno de los patrones de fractura más difíciles de reparar de

forma precisa.

Suelen deberse a traumatismos sobre el puente de la nariz.

Clínicamente, destaca la pérdida del relieve nasal en el perfil de la cara. Puede asociar

telecantus (aumento de la distancia entre el canto interno de los ojos) o malposición del globo

ocular.

En las fracturas NOE, el radiólogo debe valorar:

• El grado de conminución del contrafuerte vertical maxilar medial, específicamente la región de la fosa lacrimal, ya que a su alrededor se inserta el ligamento cantal o

palpebral medial, que une la comisura palpebral medial a la pared orbitaria (figura 2).

Figura 2: TC axial que muestra la fosa para el saco lacrimal (flecha) y las crestas lacrimales anterior y

posterior (puntas de flecha), situadas en el hueso maxilar y lacrimal respectivamente. A la derecha, el

Cresta lacrimal

anterior

Apófisis frontal del

hueso maxilar

Cresta lacrimal

posterior

Hueso lacrimal Lámina orbitaria del

etmoides

esquema muestra una visión frontal de la órbita. Se señalan los componentes óseos de la pared orbitaria

medial y se muestran en rojo los ligamentos cantales o palpebrales medial y lateral.

El ligamento cantal medial es importante en la definición de la apertura palpebral y

también participa en el funcionamiento del sistema lacrimal � su desplazamiento o

laxitud puede alterar la morfología del ángulo palpebral interno y producir telecanto o

epífora.

El sistema de Manson y Leipziger clasifica estas fracturas según el grado de deformidad

y disfunción de la región cantal medial (figura 3):

- tipo I: fragmento óseo único y grande donde se encuentra preservada la inserción

del ligamento cantal medial

- tipo II: múltiples fragmentos pequeños (fractura conminuta), uno de los cuales

incluye la inserción del ligamento cantal medial

- tipo III: se define por la avulsión del ligamento cantal medial, que no se detecta en

la TC sino en la exploración clínica.

• Distancia entre las dos fosas lacrimales en el plano coronal � alertan al cirujano

sobre la necesidad de cantoplastia

• En el caso de fracturas NOE bilaterales, es importante describir el grado de afectación del seno etmoidal y sus paredes, ya que si existe conminución y desplazamiento de

fragmentos en esta zona, probablemente exista una interrupción de los conductos

frontonasales (figura 4) � esto predispone a la formación de mucoceles frontales por lo

que en estos pacientes hay que considerar una obliteración quirúrgica de los senos

frontales, aunque no exista fractura del seno frontal per sé.

Tipo I Tipo II Tipo III

Figura 3: Tipos de fractura NOE según la clasificación de Manson y Leipziger

Figura 4: Conductos nasofrontales en TC (flechas azules). Como su nombre indica, drenan los senos frontales en

las fosas nasales, concretamente en el meato medio. Fíjese que la lámina etmoidal constituye la pared lateral de

los conductos, lo que explica la alta probabilidad de afectación de los mismos en fracturas etmoidales. Se señalan

también el hiato semilunar (línea verde intermitente) y la desembocadura del seno maxilar (punto verde) en el otro

extremo del mismo, ambos en el meato medio. La flecha blanca señala la apófisis unciforme, anterior al hiato.

Todas estas estructuras se representan de forma esquemática.

Fracturas del complejo cigomáticomaxilar (CCM)

También llamadas fracturas en trípode o trimalar, ya que el patrón más frecuente de

fractura es el que recorre las suturas naturales del hueso cigomático con los tres huesos con los

que articula: frontal, temporal y maxilar. No obstante esta denominación está dejando de usarse

a favor de fracturas en tetrápode, considerando la afectación de la sutura cigomático-

esfenoidal en las fracturas del CCM desplazadas.

El hallazgo clínico típico es la pérdida de proyección de la mejilla con el consiguiente

aumento de anchura de la cara.

En general, el manejo quirúrgico de las fracturas del complejo cigomático-maxilar depende

del grado de conminución y desplazamiento de los fragmentos. Existen varios aspectos que el radiólogo debe valorar:

• el grado de retroproyección de la prominencia malar � mirar el plano axial (figura 6)

Figura 5. El hueso cigomático o malar es el parachoques lateral

mediofacial encargado, entre otras funciones, de proteger el globo

ocular y absorber la fuerza de cualquier impacto antes de que éste

afecte al encéfalo. La imagen muestra las cuatro las cuatro suturas del

maxilar, implicadas en dos de los contrafuertes faciales anteriores

(transverso maxilar superior y lateral maxilar).

Sutura

cigomaticofrontal

Sutura

cigomaticomaxilar

Sutura

cigomático-

temporal Sutura

cigomaticoesfenoidal

Figura 6: TC axial y recontrucciones volumétricas de un paciente con fractura cigomaticomaxilar derecha

por un atropello: las flechas señalan la fractura del arco cigomático a nivel de la articulación

cigomáticotemporal o cigomaticomalar con una discreta retroproyección de la mejilla (*) como resultado de

las fuerzas de distracción ejercidas por el masetero.

• el grado de deformidad rotacional del malar � mirar el ángulo de la pared lateral de

la órbita a nivel de la sutura cigomaticoesfenoidal (figura 7) ya que, aunque se fijasen los

contrafuertes del complejo cigomáticomaxilar (transverso superior y vertical lateral), la

existencia de un ángulo entre el ala mayor del esfenoides y el cigomático podría

condicionar un aumento del volumen orbitario con enoftalmos. Por eso, siempre debe

comprobarse quirúrgicamente que la fractura está bien alineada a este nivel.

Figura 7: Izda: TC axial que muestra una fractura-dehiscencia de la sutura cigomáticoesfenoidal (flecha

naranja recta) con un mínimo grado de deformidad rotacional del malar en sentido antihorario y, por tanto,

mínima repercusión sobre el volumen orbitario. A la derecha, TC axial de otro paciente con fractura malar

izquierda que presenta una disrupción de la misma sutura (flecha naranja). Se acompaña de deformidad

esfenoidal (flecha blanca pequeña) y separación de fragmentos, así como mayor deformidad rotacional del

malar que se demuestra con la angulación de la pared orbitaria lateral a nivel de la sutura. Se puede apreciar

el desplazamiento lateral y posterior del contrafuerte vertical lateral maxilar (*) con el consiguiente aumento

de volumen de la cavidad orbitaria que pudiera condicionar la aparición de enoftalmos, aunque en este caso

no se valore.

► El grado de desplazamiento del cigoma se describe por la impactación

anteroposterior de la prominencia malar y el ángulo creado en la pared orbitaria

lateral a nivel de sutura cigomaticoesfenoidal.

*

*

*

► Las fracturas desplazadas del CCM generalmente se asocian a un aumento del

volumen orbitario por la desalineación de la pared orbitaria lateral a nivel de la

sutura cigomaticoesfenoidal o, con menos frecuencia, por la existencia de una

fractura en estallido asociada.

• Si hay fractura del arco cigomático � es importante ver si es una fractura conminuta o

muy desplazada, y no debemos olvidar mirar si hay fractura en la porción temporal del

arco cigomático, que también forma parte del contrafuerte transverso maxilar superior

(figura 8).

- Cuando la fractura no es conminuta, una adecuada fijación de los contrafuertes

verticales mediante pequeñas incisiones es suficiente para conseguir la reparación

del arco cigomático.

- En el caso de fractura conminuta o muy desplazada del arco, aunque se fijaran el

resto de contrafuertes no se corregiría la deformidad y la cara podría quedar más

ancha y la mejilla infraproyectada. En estos casos suele ser necesario exponer

quirúrgicamente el arco cigomático con una incisión del scalp y fijarlo antes de

reponer el resto de fracturas.

Figura 8: TC axial de dos pacientes con fractura cigomaticomaxilar. Izquierda: La fractura ha producido

un aumento de la anchura de la cara e impactación de la prominencia malar. El asterisco (*) señala el

contrafuerte maxilar vertical lateral que aparece desplazado por la fractura en el lado izquierdo). El

círculo señala la porción temporal del arco cigomático, que es una zona que siempre debemos valorar. En

este caso, la fractura es única y no requerirá exposición quirúrgica del arco cigomático para fijarla.

Derecha: El grado de impactación de la prominencia malar y el desplazamiento del contrafuerte maxilar

vertical lateral en este caso son menores. La flecha blanca señala la fractura del arco cigomático a nivel

de la sutura cigomaticotemporal. En este caso, la reducción quirúrgica de la fractura malar también

supuso la fijación del arco cigomático. En los dos casos hay hemosinus maxilar.

► El arco cigomático constituye una pieza clave para restaurar la anchura de la

cara, así como el soporte para reponer su proyección. En caso de fractura conminuta

del mismo puede ser necesario exponerlo quirúrgicamente y fijarlo antes de reparar

el resto de fracturas.

• Si hay afectación del foramen el nervio infraorbitario, lo que ocurre de forma casi

invariable cuando la línea de fractura atraviesa la sutura cigomáticomaxilar (94% de los

* *

casos) � puede producir anestesia o hipoestesia en la mejilla o labio superior (incluso

aunque el nervio infraorbitario esté intacto) (figura 9).

Figura 9: TC axial de dos pacientes con fracturas cigomaticomaxilares. Las flechas naranjas señalan en ambos

casos los conductos infraorbitarios, y las azules los trayectos de fractura que los atraviesan. Los dos pacientes

referían anestesia en el reborde óseo infraorbitario. Ambos presentan enfisema subcutáneo en región malar y

burbujas aéreas en el espacio masetero. (*: hemosinus maxilar derecho)

Fracturas de Le Fort

Existen tres tipos en función del trazado de la línea de fractura (figura 10). Derivan de

aplicar una fuerza significativa en la región mediofacial:

- en las fracturas Le Fort tipo I el mecanismo de producción suele ser un trauma

completamente horizontal sobre la región del labio superior,

- las fracturas Le Fort tipo II se deben a un trauma fuerte y amplio con trayecto

horizontal sobre la región facial central,

- y las fracturas Le Fort tipo III, por un traumatismo de alta energía sobre la región

frontonasal con trayecto oblicuo de arriba hacia abajo.

Figura 10: Los esquemas muestran los trayectos de fractura de los distintos tipos de fractura Le Fort. Los

círculos señalan las características específicas de cada una de ellas.

Para un correcto diagnóstico de fracturas Le Fort, el radiólogo debe valorar:

• En primer lugar, el contrafuerte posterior o pterigomaxilar (figura 11), que es la

estructura que une el maxilar con la base del cráneo.

Le Fort I Le Fort II Le Fort III

*

Figura 11: Contrafuerte posterior: Volume rendering facial que muestra los tres componentes del

contrafuerte posterior: la apófisis pterigoides del esfenoides (1), la apófisis piramidal del palatino (2) que está

unida a la parte anterior de la pterigoides y se interpone entre ésta y la tuberosidad del maxilar (3), último

componente del contrafuerte posterior. En la imagen de la derecha se señala la localización de este

contrafuerte en una imagen de TC axial.

Las fracturas Le Fort se definen por una separación entre el maxilar y la base del cráneo y,

para ello es preciso que exista una disrupción del contrafuerte pterigomaxilar, generalmente

identificable como una rotura de las apófisis pterigoides* � para valorar las apófisis

pterigoides, preferentemente el plano coronal ya que permite una detección rápida de las

posibles líneas de (figura 12):

► No hay fractura Le Fort sin disrupción del contrafuerte pterigomaxilar.

► La fractura de la apófisis pterigoides es rara en ausencia de fractura Le Fort.

Figura 12: TC coronal y axial de un paciente con fractura Le Fort bilateral que muestra una fractura

bilateral de las apófisis pterigoides, un hallazgo muy sugestivo e imprescindible para el diagnóstico. La

imagen coronal permite detectar de forma rápida la fractura de las apófisis pterigomaxilares. El grado de

conminución de ambos contrafuertes pterigomaxilares se valora mejor en la imagen axial.

1

2 3

* Aunque es raro, puede haber pacientes con

fractura Le Fort y apófisis pterigoides normales ya

que la disrupción pterigomaxilar puede producirse

por una fractura que afecte a alguno de los otros

dos componentes del contrafuerte, es decir, al

tubérculo maxilar o a la apófisis piramidal del

palatino (figura 13).

Figura 13: Disrupción del contrafuerte

posterior que afecta al hueso maxilar (flechas).

El asterisco señala un quiste radicular

incidental.

• Una vez confirmada la disrupción del contrafuerte posterior, debemos buscar aquel componente definitorio de cada tipo de Le Fort y comprobar que están presentes el resto de fracturas asociadas al mismo:

1.- Le Fort tipo I o fractura de Guérin (figura 14)� mirar el margen anterolateral de

la fosa nasal: la ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo I.

La afectación del contrafuerte transverso maxilar inferior confirma la existencia de una

fractura Le Fort tipo I.

Figura 14: Imagen coronal y reconstrucción volumétrica de TC facial de un paciente que presentó una

fractura Le Fort tipo I tras un accidente laboral. Las flechas verdes señalan el componente característico

de la fractura Le fort tipo I, es decir, la línea de fractura en el margen anterolateral de la fosa nasal o

borde externo de la apertura piriforme. Las puntas de flecha marcan la afectación del contrafuerte

transverso maxilar inferior, que confirma el tipo de fractura.

2.- Le Fort tipo II (figura 15) � mirar el anillo o borde inferior de la órbita: la

ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo II.

La afectación del contrafuerte maxilar lateral, el suelo de órbita y la unión nasofrontal

confirman la existencia de una fractura Le Fort tipo II.

*

Figura 15: Imágenes de TC facial en planos axial y coronal, y reconstrucción volumétrica de un paciente

que presentó una fractura Le Fort tipo II en hemicara derecha como consecuencia de una caída. La flecha

gruesa señala la línea de fractura en el reborde orbitario inferior, característica de la fractura Le Fort tipo

II. Las flechas pequeñas muestran el resto de componentes de la lesión. En la imagen volumétrica, las

puntas de flecha señalan el trayecto de la línea de fractura.

3.- Le Fort tipo III o disyunción craneofacial (figura 16) � mirar el arco cigomático:

la ausencia de fractura a este nivel excluye una fractura Le Fort tipo III.

La afectación de las suturas cigomaticofrontal y cigomaticoesfenoidea, del suelo de

órbita y de la unión nasofrontal confirman la existencia de una fractura Le Fort tipo III.

Figura 16: Imágenes de TC del mismo paciente que la figura 15, que presentó una fractura Le Fort tipo

III en la hemicara izquierda. Las flechas gruesas señalan la fractura del arco cigomático que define este

tipo de fractura. Las flechas finas señalan el resto de componentes de la lesión. En la reconstrucción

volumétrica, las puntas de flecha naranjas señalan el trayecto de la fractura. Se señalan asimismo

componentes de fracturas Le Fort tipo I y II asociadas a la lesión.

• Finalmente, recordar que:

- Pueden existir varios tipos de fractura Le Fort en un mismo lado de la cara del

mismo paciente � mirar las características definitorias de los tres tipos de fractura

Le Fort en todos los pacientes aunque hayamos encontrado una de ellas.

- Las fracturas Le Fort no siempre son bilaterales y simétricas sino que pueden

presentar un trayecto diferente en cada hemicara � mirar las características

definitorias de las tres fracturas en los dos lados de la cara.

- Las fracturas Le Fort pueden coexistir con otras fracturas faciales � mirar todas las

líneas de fractura y ver si se limitan al plano de la fractura Le Fort sospechada o si,

por el contrario, se trata de otra fractura asociada.

- Los manifestaciones clínicas de las fracturas Le Fort no siempre están presentes �

el diagnóstico de fractura tipo Le Fort basado en la exploración física no siempre es

fiable.

Fracturas orbitarias

Las fracturas orbitarias pueden ocurrir de forma aislada o asociadas a otros patrones de

fractura, generalmente a fracturas del complejo cigomático-maxilar, Le Fort tipo II o fracturas

naso-orbito-etmoidales.

• Fracturas del suelo de la órbita

Pueden presentarse junto con otras fracturas mediofaciales o como fracturas en

estallido aisladas.

Las fracturas orbitarias en estallido son las que resultan de un golpe en la órbita

con un objeto demasiado grande como para entrar en ella: el reborde orbitario absorbe la

fuerza del impacto, que se transmite al globo ocular y es empujado al ápex orbitario; el

aumento de la presión orbitaria que se genera hace que el suelo de la órbita, más delgado,

estalle dentro del seno maxilar. Generalmente la fractura afecta al tercio medio cerca del

conducto infraorbitario, que al cruzar el suelo de la órbita, contribuye a explicar la

debilidad del mismo.

Con menos frecuencia también se rompe el reborde orbitario. Hablamos entonces de

fractura en estallido impura.

La queja más frecuente de estos pacientes suele ser la diplopia.

En toda fractura del suelo de la órbita, el radiólogo debe valorar la posición y morfología del músculo recto inferior (figura 17) � mirar plano coronal:

Figura 17: TC coronal de órbita izquierda. Se señalan los músculos extraoculares y el nervio óptico (NO)

- si la posición del nervio óptico es normal y su morfología aplanada en un corte

transversal, el soporte fascial del mismo probablemente estará intacto, y el cirujano

encontrará mínimo tejido periorbitario atrapado;

- si está desplazado inferiormente y su forma es redondeada en sección transversal,

indica que la fascia del músculo está rota y probablemente habrá prolapso de grasa

periorbitaria y musculatura extraocular (figura 18).

Músculo recto lateral

Músculo elevador del

párpado

Músculo recto superior

Músculo recto medial

Músculo oblicuo

superior

Músculo recto inferior

NO

Figura 18: TC coronal de un paciente que sufrió una fractura orbitaria en estallido tras una agresión y

refería diplopia en la mirada superior. Se aprecia una fractura del suelo y pared medial de la órbita. El

músculo recto inferior (�) está engrosado y desplazado inferiormente, lo que implica rotura de la fascia

con probable atropamiento muscular. Una valoración comparativa del músculo infraorbitario es útil, sobre

todo en casos dudosos. Pueden observarse también la ocupación del seno maxilar y celdillas etmoidales por

material hemático de alta densidad, así como enfisema orbitario.

Aunque no existan signos de atrapamiento muscular, el radiólogo debe advertir si se

ha herniado demasiada grasa orbitaria en el seno maxilar ya que clínicamente puede pasar

desapercibido por el edema compensatorio y pudiera condicionar el desarrollo de

enoftalmos crónico.

En niños el músculo recto inferior puede quedar atrapado en el interior del seno

maxilar con aparente integridad del suelo orbitario: se trata de una fractura en tallo verde

del suelo de la órbita en la que uno de los fragmentos, generalmente el más medial, queda

unido a la parte intacta del suelo de la órbita y actúa como una “trampilla” que deja pasar

al músculo/grasa periorbitaria y al recuperar su posición normal éstos quedan atrapados

en la parte superior del seno maxilar � requiere cirugía urgente para evitar secuelas en la

motilidad ocular.

► En todo paciente con fractura del suelo orbitario hay que descartar que existan

signos de atropamiento del músculo recto inferior.

► El atrapamiento muscular definido y el enoftalmos agudo son indicaciones de

cirugía inmediata en fracturas del suelo orbitario.

► La diplopia en un paciente con fractura del suelo de la órbita no siempre

implica una afectación del músculo recto inferior, ya que puede deberse a la

herniación de grasa orbitaria o al propio edema/hemorragia periorbitarios que

ejercen presión sobre el globo ocular. En este último caso la diplopia se resuelve en

unos días.

También debe valorar si existe afectación del canal del nervio infraorbitario en el

suelo de la órbita (figura 18 cont.).

Figura 18 (continuación): Izquierda: TC coronal con ventana ósea que muestra la fractura del suelo

orbitario afectando al canal infraorbitario. El paciente refería hipoestesia en el territorio del nervio

infraorbitario. Puede verse la ocupación de las celdillas etmoidales derechas en relación con Derecha: TC

axial que muestra un pequeño hematoma retrobulbar con borramiento de contornos del nervio óptico. Se

resolvió con tratamiento conservador.

Por último, recordar que cuando la fractura del suelo de la órbita se asocia a

fracturas malares severamente impactadas, el defecto óseo del suelo orbitario inferior

puede infraestimarse.

• Fractura de la pared orbitaria medial

Se asocian a diplopia (25%) debido al atrapamiento del músculo recto medial o a la

pérdida de prominencia de la pared medial de la órbita como consecuencia de la fractura,

lo que condiciona además un aumento del volumen orbitario y enoftalmos (40%).

La fractura facial que más se asocia a la fractura de pared orbitaria medial es la

fractura nasal (fractura nasoorbitaria).

La fractura del etmoides puede ser difícil de detectar en TC en ausencia de

desplazamiento óseo (figura 19). Los signos que pueden ayudar a sospecharla en estos

casos son:

- la herniación de grasa orbitaria en el complejo etmoidal � no debe confundirse con

la dehiscencia congénita de la lámina papirácea o hipoplasia del complejo

etmoidal, que a diferencia de la fractura, tiene bordes lisos y carece de antecedente

traumático.

- opacificación o niveles líquido-líquido en las celdillas etmoidales

- el enfisema orbitario � se desarrolla cuando un paciente con fractura etmoidal

realiza maniobras que aumentan la presión en el tracto respiratorio superior, como

sonarse la nariz, y por tanto en las celdillas, con el consiguiente paso de aire a la

órbita.

Clínicamente los pacientes suelen estar asintomáticos y el enfisema orbitario suele

ser un proceso autolimitado y de carácter benigno. No obstante, puede generar un

aumento de presión intraorbitario que colapse la arteria central de la retina y los

vasos nutricios del nervio óptico y producir una pérdida de visión irreversible �

identificar posibles signos radiológicos de aumento de presión (proptosis) –aunque

la monitorización es más bien clínica (agudeza visual, movimientos oculares

externos, reacción pupilar…)-.

► El enfisema orbitario se detecta radiológicamente en un 50% de los

pacientes con fracturas de órbita, y su aparición en estos casos va ligada a

mecanismos que aumentan la presión en las vías respiratorias superiores.

Figura 19: Fracturas etmoidales. La primera imagen muestra niveles hidroaéreos en las celdillas etmoidales

izquierdas asociados a un “escalón óseo” (�) en la pared de la órbita medial ipsilateral. En la segunda imagen

la flecha señala una burbuja de gas en la órbita izquierda asociada a una línea de fractura en la pared del

etmoides. La flecha hueca señala la pérdida de volumen de la cámara anterior del globo ocular izquierdo que

indica la presencia de una laceración corneal. Este tipo de lesiones oculares generalmente se asocian a trauma

penetrante; en este caso se trataba de un accidente de tráfico. En la tercera imagen llama la atención el enfisema

orbitario y subcutáneo existente. La última imagen muestra un hundimiento de la pared medial de la órbita

asociado a una ocupación parcial de las celdillas etmoidales. En ausencia de este último dato y de un

antecedente traumático, la imagen sería compatible con una dehiscencia congénita de la lámina papirácea o

hipoplasia del complejo etmoidal.

• Fractura del ápex de la órbita

Constituyen una urgencia quirúrgica cuando se asocia a signos clínicos o

radiológicos de daño del nervio óptico: disminución de la agudeza visual, hematoma

retrobulbar, impingement de un fragmento óseo

• Fractura aislada del techo orbitario

Son raras, aunque algo más frecuentes en niños. Pueden asociar una rotura de la

duramadre, lo que requiere un abordaje infraorbitario.

► En los traumatismos de la región orbitaria, el radiólogo debe valorar:

1.- el marco óseo: extensión y localización de las fracturas, señalar si existe herniación del

contenido orbitario y prestar atención a la posible afectación de canales óseos (canal

infraorbitario, nasolacrimal, nasofrontal) y al ápex, donde sutiles líneas de fractura pueden ser

una indicación de cirugía urgente.

2.- el contenido orbitario:

- globo ocular: morfología y posición –exoftalmos o enoftalmos-, cámara anterior (densidad

y profundidad), segmento posterior del globo ocular: colecciones, cuerpos extraños… y

posición de los cristalinos

- venas oftálmicas y nervio óptico

CONCLUSIONES

La tomografía computarizada es fundamental para identificar y caracterizar de forma

completa las fracturas faciales. El radiólogo debe conocer los patrones de fractura más

frecuentes de la región facial, así como aquellos signos que son relevantes para el manejo

terapéutico y pronóstico de estos pacientes, sin limitarse a realizar un mero listado de líneas de

fractura.

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