La prevalencia está aumentando, con más de 100 fármacos reconocidos en su etiología

Etiología

Efecto tóxico directo: daño citotóxico con atipias en los neumocitos tipos 1 y 2

Efecto indirecto por reacción de hipersensibilidad: sin atipias, con una manifestación histopatológica más variada

Los agentes antineoplásicos o citotóxicos pueden causar toxicidad pulmonar por los dos mecanismos

Los antibióticos son no-citotóxicos y causan toxicidad por el mecanismo de hipersensibilidad

Un 70% pertenecen a enfermedad intersticial

El patrón más común es la NINE

Cualquier de los patrones histológicos asociados (daño alveolar difuso, NINE, NO, neumonía eosinofílica, neumonía por hipersensibilidad, bronquiolitisobliterante, hemorragia pulmonar, edema pulmonar, hipertensión pulmonar y enfermedad veno-oclusiva) pueden ser causados por diferentes drogas, así como histologías similares pueden encontrarse en otras enfermedades no asociadas a fármacos (neunomíasintersticiales idiopáticas, neumonías virales, bacterianas y fúngicas, hemorragia pulmonar, leucemia y enfermedades del colágeno) o la etiología puede ser combinada/mixta

El diagnóstico es difícil porque los hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos son inespecíficos

El diagnóstico debe considerarse con síntomas respiratorios nuevos o progresivos, aparición de nuevos infiltrados pulmonares compatibles con toxicidad, antecedentes de exposición a fármacos, y exclusión de otras causas de daño pulmonar (mediante TC, testsclínicos y/o biopsia pulmonar con estudio AP)

TCAR método de elección en pacientes sintomáticos con Rx normal. Hallazgos inespecíficos, superponibles a otras patologías y superponibles entre los fármacos

Clasificación de los patrones histológicos en función de la clínica Fracaso respiratorio agudo

DAD (más frecuente en citotóxicos, como ciclofosfamida; menos frecuente en sales de oro, aspirina)

Hemorragia pulmonar (D-penicilamina, ciclofosfamida a altas dosis)

Edema pulmonar

Neumonía eosinofílica aguda

Pulmón de metotrexate (metotrexate, sales de oro)

Clasificación de los patrones histológicos en función de la clínica Presentación clásica

NINE (metotrexate el más frecuente; sales de oro)

NO (las más frecuentes: ciclofosfamida, sales de oro, metotrexate; menos frecuentes: D-penicilamina, sulfasalazina)

NEC (metotrexate, D-penicilamina, sulfasalazina, AINEs)

Neumonitis por hipersensibilidad (metotrexate, ciclofosfamida, sales de oro)

NID (metotrexate)

Otras manifestaciones (bronquiolitis obliterante, hipertensión pulmonar, enfermedad veno-oclusiva, granuloma)

Grupo más importante y con mayor número de agentes implicados; los más comunes busulfán y ciclofosfamida

Prevalencia del 10%

4 patrones de mayor a menor frecuencia: neumonía intersticial y fibrosis , reacción de hipersensibilidad, SDRA, y NO

CICLOFOSFAMIDA Uso en una gran variedad de neoplasias y de enfermedades no

neoplásicas

Ocurre entre la 2ª semana – 13 años desde el inicio de la administración

No existe correlación con la dosis ni con la duración del tratamiento

La finalización del tratamiento se asocia a buen pronóstico

El patrón más frecuente es el DAD, menos frecuentes la NINE y la NO

METOTREXATE Se utiliza solo o asociado a otros quimioterápicos para el tratamiento

de neoplasias, el control de psoriasis recalcitrante y la AR severa

Prevalencia del 5-10% de los pacientes

Sin correlación con duración de la terapia o dosis acumulativa total

Buen pronóstico, con mejoría tras el cese del fármaco

Patrón más frecuente es NINE, menos frecuente NO y neumonía por hipersensibilidad subaguda (este último a bajas dosis, en 2-5%)

Pulmón por metotrexate: forma aguda de toxicidad, en la rx se observa patrón intersticial o patrón mixto; probablemente la preexistencia de una enfermedad intersticial por rx predispone a su desarrollo en pacientes con AR

Útil en la prevención de la enfermedad pulmonar intersticial, pero una vez presente podría causar su progresión de fases preclínicas hacia fases más avanzadas

Paciente con AR en tratamiento con metotrexate, asintomáticaÁreas parcheadas de vidrio deslustrado, parcialmente confluentes, de predominio en lóbulos inferiores. Hallazgos compatibles con toxicidad pulmonar por metotrexate

Paciente con AR en tratamiento con inmunosupresor presenta insuficiencia respiratoriaÁreas parcheadas en vidrio deslustrado, de predominio perihiliar y en lóbulos superiores, asociado a algún engrosamiento de septos interlobulillaresHallazgos compatibles con toxicidad pulmonar por metotrexate

SALES DE ORO Uso en el tratamiento de las artritis inflamatorias

Toxicidad pulmonar rara (1% de los pacientes)

Ocurre entre 2-6 meses desde el inicio del tratamiento

Buen pronóstico, con mejoría tras cese de tratamiento

Patrones más frecuentes: DAD y NINE, menos frecuente NO

AGENTES BIOLÓGICOS Producen disfunción inmunitaria/inmunosupresión que conlleva un

aumento de la incidencia de tuberculosis y de infecciones por micobacterias no tuberculosas, por hongos y por Pneumocystis

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Salicilato con mayor número de reacciones adversas

SDRA en la toxicidad por salicilato

ANTIBIÓTICOS Entre los antibióticos que producen toxicidad, está la sulfasalazina

Patrones histológicos que causan: neumonía intersticial y fibrosis, neumonitis por hipersensibilidad, SDRA y NO

Paciente afecta de AR en tratamiento con anti-TNF Nódulos pulmonares con base pleuralCambios fibróticosperibroncovascu-lares con ectasias bronquiales en ambos LLSS, progresiva pérdida de volumen de ambos hemitóraxHallazgos compatibles con fibrosis pulmonar secundaria a AR y nódulos TBC secundarios a tratamiento

No existen guías sobre el tratamiento, la base actual es empírica

Suspensión del fármaco sospechoso

Administración de glucocorticoides, cuya dosis varía en función de la sintomatología/gravedad

Administración de inmunosupresores, indicados en: disminución de dosis de GC, dependencia clínica a GC, intolerancia a GC

Importante evitar la combinación de agentes asociados a toxicidad pulmonar

La reinstauración del fármaco es a menudo necesaria, pero siempre valorar gravedad de la toxicidad previa y respuesta al tratamiento