Objetivos:

En los últimos años se ha producido un importante incremento en el número de

intervenciones quirúrgicas de aumento mamario ya sea por cuestiones

estéticas o como técnica reconstructiva en pacientes sometidas a una

mastectomía previa.

Nuestros objetivos son:

1. Evaluar la apariencia radiológica normal de las prótesis mamarias.

2. Determinar cuales son las principales complicaciones secundarias a la

implantación de prótesis mamarias y otras formas de empleo de silicona para el

aumento de volumen mamario.

3. Evaluar la apariencia en las distintas pruebas de imagen de dichas

complicaciones.

Revisión del tema: Apariencia normal prótesis mamarias:

La técnica quirúrgica de la colocación de prótesis varía dependiendo del

acceso anatómico.

La localización definitiva de las prótesis puede ser retroglandular o

retropectoral :

• Retropectoral: La prótesis se sitúa detrás del músculo pectoral mayor,

mejorando la visualización del parénquima mamario y con menor porcentaje de

formación de cápsula contráctil o fibrosa. (Fig. 1).

• Retroglandular: Las prótesis se coloca entre el tejido mamario por delante y

el músculo pectoral mayor por detrás, con mayor dificultad para valorar el tejido

mamario en mamografía (Fig 2).

La técnica de imagen inicial en la evaluación de las prótesis mamarias es la

mamografía. Para el estudio de las prótesis se realizan las proyecciones

oblicua medio lateral (OML) y craneocaudal (CC).

Las prótesis se visualizan en la mamografía como una imagen ovalada de alta

densidad y contornos lisos que desplaza anteriormente el tejido mamario. En

los implantes retromusculares el músculo pectoral mayor se incurva sobre el

implante lo que nos ayuda a diferenciarlo de las prótesis retroglandulares (Figs

1 y 2).

Figura 1: Mamografías. Prótesis mamarias de localización retropectoral. A. y B. proyección OML. C. D. proyección CC

A B D C

C

Ecográficamente las prótesis se identifican como estructuras anecoicas con

una pequeña membrana periférica ecogénica de contornos lisos bien

definidos (Fig. 3).

Figuras 3 y 4: AAppaarriieenncciiaa nnoorrmmaall ddee pprróótteessiiss mmaammaarriiaa ppoorr eeccooggrraaffííaa:: AA.. PPrróótteessiiss aanneeccooiiccaa BB.. LLíínneeaa eeccooggéénniiccaa ppeerriifféérriiccaa yy aarrtteeffaaccttoo ddee rreevveerrbbeerraacciióónn tteerrcciioo aanntteerriioorr.. CC.. MMaarrccaaddoo aarrtteeffaaccttoo ddee rreevveerrbbeerraacciióónn..

Figura 2: Mamografías. Prótesis mamarias de localización retroglandular. A. y B. proyección OML. C. D. proyección CC

A B D C

A B

C

En el tercio anterior de las prótesis se puede identificar una banda de artefactos

de reverberación como hallazgo normal (Fig. 4).

Habitualmente las prótesis pueden presentar arrugas y pliegues en sus

superficies. Otro hallazgo considerado como variante de la normalidad es

presencia de pequeñas calcificaciones lineales en la cápsula fibrosa cuyo

origen no está del todo claro si bien algunos autores lo atribuyen a mínimos

trasudados de silicona o pequeños focos de necrosis grasa, sin significación

clínica.

El visualizar mínimas cantidades de líquido entre la cápsula fibrosa y la

membrana protésica puede no estar indicando patología. Hemos de ser

cautelosos ante dicho hallazgo ya que pueden tratarse de pequeñas efusiones

sin significado clínico.

La RM es la técnica más sensible para detectar complicaciones en las prótesis

mamarias.

Las secuencias empleadas para el estudio específico de la integridad de las

prótesis de silicona difieren de las utilizadas en el estudio habitual que se

realiza a mujeres para la detección de cáncer de mama.

Las secuencias empleadas habitualmente son T2, T2 con supresión de

silicona, STIR y STIR con supresión de agua. En todas ellas la membrana de la

prótesis se identifica como una fina estructura hipointensa (Fig. 5).

En la mama sin complicaciones podemos detectar pequeñas deformaciones del

contorno protésico así como pliegues capsulares dirigiéndose desde la

membrana a la luz y que no deben llegar hasta la cara opuesta de la prótesis lo

que haría plantearse el diagnóstico de rotura en fase precoz (Fig. 6).

Figura 5: Secuencias empleadas en RM A. STIR silicona B. T2 C. STIR

C

B A

B A

Las principales complicaciones de las prótesis mama rias son: 1. Contractura capsular 2. Exudado del gel 3. Rotura intracapsular 4. Rotura extracapsular 5. Migración de silicona: ganglionar o a distancia. Contractura capsular: Se trata de la complicación más frecuente de las prótesis de silicona, llegando

a presentarse hasta en el 20% de algunas series.

En condiciones normales, ante un implante, el cuerpo genera una respuesta a

cuerpo extraño con reacción cicatricial alrededor de la prótesis. La cápsula

suele ser blanda e indetectable a la palpación, actuando de barrera en los

casos de rotura intracapsular.

Hablamos de contractura capsular cuando la reacción fisiológica del organismo

se asocia a dolor. El motivo exacto por el que se produce la contractura

capsular no es del todo conocido si bien se cree que en parte se debe a

Figura 6 : Pliegue en prótesis de silicona A. T2 sagital B. T2 axial C. T1

C

pequeñas gotas de silicona que pueden atravesar la membrana capsular hacia

el tejido mamario.

Las contracturas capsulares deben sospecharse ante alteraciones de la

morfología de las prótesis o deformidad de su contorno.

Exudado de gel:

Salida de pequeñas cantidades de gel de silicona a través de la membrana

aparentemente íntegra y que se acumula entre esta y la cápsula fibrosa (Fig 7).

Las mamografías de las pacientes con exudado de gel suelen ser normales,

siendo la ecografía y la RM las técnicas de imagen que nos pueden ayudar al

diagnóstico.

En ecografía podemos identificar gel de silicona entre la membrana y la

cápsula con artefacto en nevada.

Figura 7: Esquema con las distintas etapas del exudado de gel

En la RM se pueden identificar líneas subcapsulares e imagen en lágrima o

cerradura en el interior de la prótesis.

Rotura intracapsular:

Consiste en la rotura de la membrana de la prótesis que se colapsa y flota

dentro del gel de silicona. La silicona libre queda contenida por la cápsula

fibrosa.

La mamografía suele ser normal en pacientes con rotura intracapsular.

En las fases iniciales se manifiesta como una separación entre la membrana y

la cápsula fibrosa, con presencia de silicona entre ambas (Fig. 8). En fases

posteriores podemos identificar, tanto en eco como en RM, la membrana

plegada flotando en el interior del gel de silicona, lo que constituye el signo de

Linguini que es el signo más fiable de rotura intracapsular (Fig 9).

Figura 8: Apariencia prótesis mamaria ccoonn rroottuurraa iinnttrraaccaappssuullaarr ppoorr eeccooggrraaffííaa

Otras imágenes que podemos identificar en las roturas intracapsulares son el

"salad oil sign" (gotas de suero flotando dentro del gel de silicona), el signo de

la lágrima o cerradura y líneas subcapsulares.

Rotura extracapsular: Se define como la presencia de gel de silicona en el exterior de la cápsula

fibrosa. No siempre se logra identificar rotura intracapsular asociada

aunque debe existir de forma simultánea.

La silicona extracapsular actuará como cuerpo extraño provocando una

reacción a cuerpo extraño formando granulomas de silicona (siliconomas).

La apariencia mamográfica de la rotura extracapsular consiste en deformidad

de la prótesis así como la presencia de silicona en tejido mamario o ganglios

linfáticos (ganglios linfáticos de alta densidad) (Fig. 10).

Figura 9: EEssqquueemmaa ddee pprróótteessiiss mmaammaarriiaa ccoonn rroottuurraa iinnttrraaccaappssuullaarr..

La apariencia ecográfica de los siliconomas es muy variable si bien la imagen

clásica consiste en el llamado signo en tormenta de nieve que se manifiesta como

zonas hipercogénicas con marcado artefacto de reverberación (Fig 11).

Otras formas comunes de manifestación de los siliconomas son como nódulos

sólidos isoecogénicos al tejido mamario o imágenes quísticas.

Figura 10: Apariencia prótesis mamaria con rotura extracapsular por mamografía: A. Proyección OML donde se identifica infiltración de ganglios linfáticos por silicona. B. Proyección CC donde se identifica imagen nodular de alta densidad en CI.

A B

A B

Figura 11: Apariencia prótesis mamaria con rotura extracapsular por ecografía: A. Alteración de la morfología protésica B. Silicona de localización extracapsular C. Artefacto en nevada en relación a infiltración ganglionar por silicona

En RM se identifican pequeñas áreas con intensidad similar a la silicona en las

distintas secuencias empleadas, lo que la convierte en la técnica más sensible

para detectar pequeños focos de migración (Fig 12).

Figura 11 continuación : Apariencia prótesis mamaria con rotura extracapsular por ecografía: A. Alteración de la morfología protésica B. Silicona de localización extracapsular C. Artefacto en nevada en relación a infiltración ganglionar por silicona

C

Figura 12: Distintas secuencias de RM con migración de silicona en axila

En las roturas protésicas extracapsulares debemos explorar cuidadosamente la

axila ipsilateral, sea cual sea la prueba de imagen realizada, ya que las

adenopatías axilares suelen ser un foco frecuente de migración de silicona

(Fig 13 y 14).

Figura 12 continuación : Distintas secuencias de RM con migración de silicona en axila

Figura 13: Infiltración axilar por silicona A. Mamografía OML B. RM STIR C. Ecografía

Figura 1 4: Esquema de prótesis mamaria con rotura extracapsular e intracapsular con migración axilar de silicona

C A

B

Otras complicaciones: Existen otras formas de empleo “clandestino” de silicona para el aumento

mamario, siendo la más frecuente la inyección de silicona líquida, que produce

un importante número de complicaciones.

En las pacientes con inyecciones de silicona líquida podemos identificar tanto

complicaciones locales como pueden ser la reacción del tejido mamario a

cuerpo extraño con la formación de siliconomas, así como complicaciones a

distancia con migración de silicona (comportamiento similar al de las roturas

protésicas extracapsulares) (Fig. 15 y 16).

Figura 1 5: Mamografías de una paciente de 26 años con antecedentes de inyección de

silicona líquida A. Proyecciones OML y B. Proyecciones CC.

A

B A

El tejido mamario en las pacientes sometidas a operaciones de aumento

mamario debe ser valorado cuidadosamente ya que existe una dificultad

añadida para la identificación de neoplasia (Fig. 17).

Figura 16 : Apariencia ecográfica de los siliconomas: AA.. MMaarrccaaddoo aarrtteeffaaccttoo eenn ttoorrmmeennttaa ee iimmaaggeenn qquuííssttiiccaa ccoonn rreeffuueerrzzoo ppoosstteerriioorr eenn rreellaacciióónn ccoonn uunnaa ddee llaass ffoorrmmaass ddee mmaanniiffeessttaacciióónn ddee llooss ssiilliiccoonnoommaass BB.. AArrtteeffaaccttoo eenn ttoorrmmeennttaa ddee nniieevvee ppoorr ssiilliiccoonnoommaass mmúúllttiipplleess

A B

A

B

Figura 17: Carcinoma de mama en paciente portadora de prótesis mamarias A. Mamografía dudosa B. y C. Ecografía y RM donde se identifica nódulo en cuadrante inferointerno.

Conclusiones: El radiólogo debe estar acostumbrado a reconocer la apariencia normal de las

prótesis de silicona, e identificar las complicaciones locales y a distancia de las

mismas, ya que se trata de una patología frecuente y con importantes

consecuencias si no se detecta.

La detección de infiltración ganglionar axilar por silicona, incluso en casos en

los que se mantenga la apariencia íntegra protésica, sugiere fuga y migración

de la silicona obligando a completar el estudio con otras técnicas de imagen.

Figura 17 continuación : Carcinoma de mama en paciente portadora de prótesis mamarias A. Mamografía dudosa B. y C. Ecografía y RM donde se identifica nódulo en cuadrante inferointerno.

C

B

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