Trombosis venosa mesentérica:tratamiento percutáneo:

Roger Barranco Pons, Joan Dominguez Elias, Esther Alba Rey, Elena

Escalante Porrua, Fernando Gómez Muñoz, Concepción Sancho Calsina

Caso 1.

Paciente varón 43 a. sin AP de interés con dolor abdominal y leucocitosis con

sospecha de diverticulitis aguda. En TC se visualiza trombosis portal, del eje

espleno mesenterico y todas las ramas de VMS.(flechas cortas) Signos de

isquemia de un segmento yeyunal. ( flecha larga)

En un primer tiempo, se realiza laparotomía exploradora sin ser necesario

realizar ninguna resección intestinal.

Caso 1

Unas horas después de la cirugía el paciente pasa a la sala de vascular. Punción

transhepática lateral y acceso a rama portal trombosada.

Progresión de catéter hasta vena mesentérica superior. La portografía directa muestra

trombosis de porta principal y sus ramas. Dejamos colocado cateter multiperforado de

10 cm situado en vena mesentérica superior. Se administran 100.000 UI de UK/ h

durante 12 horas.

Caso 1

Realizamos control angiográfico. Se realizan 2 tandas más de tratamiento de 100.000 UI

UK/h. Una de 6 horas y otra de 12 horas. En total 3 tandas de tratamiento fibrinolítico.

Dada la mejoría parcial y que la resolución de la trombosis intrahepática no es completa,

se decide realizar TIPS. ( concepto de outflow.)

Caso 1

Se realiza TIPS(1). Se colocan 2 prótesis tipo Viatorr® y es necesario añadir una prótesis

Wallstent® para facilitar la salida a cava.(2) A través del TIPS se realiza trombectomia con

balón Fogarty en la vena mesentérica superior. Se consigue finalmente un buen flujo por el

eje mesenterico-porta-TIPS (3).

El paciente presentó una buena evolución clínica favorable.

1

2

3

Caso 2

Paciente varón de 63a sin AP de interés. Acude a urgencias con epigastralgia de24 horas de evolucion irradiado a espalda. Sospecha clínica de patologíaaórtica aguda.

TC: trombosis venosa del territorio venoso mesentérico.(flechas) Edema muralde asas sin signos de isquemia.(flechas en reconstrucción coronal) Sedecide realizar maniobras intervencionistas y posponer posible cirugía.

“outflow”

Se decide realizar fibrinolisis local. Para que pueda ser más efectiva se decide

primero solucionar el problema de “outflow”. Se decide realizar TIPS como

primera maniobra.

Caso 2

Caso 2.

Se realiza TIPS desde vena suprahepática izquierda a vena porta izquierda ya

que el acceso derecho resulta muy dificultoso (1). Flebografía desde la vena

esplénica(2). La flebografía directa desde vena mesentérica superior confirma la

trombosis de todo el eje venoso (3). Se realiza trombectomía mecánica mediante

aspiración con introductor 8F coaxial al introductor de TIPS(10F).Se coloca catéter

multiperforado en VMS para realizar tratamiento con UK 50.000 UI /h.

1

2

3

Caso 2

A las pocas horas de la realización del TIPS el paciente presenta distensión

abdominal y caída de hematocrito. TC: hemoperitoneo y extravasación activa

de contraste de arteria hepática izquierda. Arteriografía de arteria hepática

izquierda que confirma la extravasación de contraste.

Embolización con Glubran-lipiodol ( lipiodol retenido en la extravasación: flecha

larga ) y microcoils.

Flebografía directa inicial del territorio de VMS (1). Resultado tras 1era tanda de

tratamiento con UK y aspiración mecánica (2). Resultado tras 2ª tanda de

tratamiento con UK : persitencia de estenosis-trombo residual en confluente

esplenomesentérico(3). Angioplastia que no esresolutiva (4). Colocación de

stent descubierto tipo Wallstent® e importante mejoría del flujo (5).

Caso 2

1

2 3 4

5

Caso Caso 33. 44a. Dolor abdominal.(AP de 2 TVP ). 44a. Dolor abdominal.(AP de 2 TVP )

En un primer tiempo se realiza laparotomia exploradora y se resecan un En un primer tiempo se realiza laparotomia exploradora y se resecan un

segmento de asa ileal. En un segundo tiempo el paciente se tralada a la sala desegmento de asa ileal. En un segundo tiempo el paciente se tralada a la sala de

radiologradiología vascular.ía vascular.

TC. Isquemia mesentéricaTC. Isquemia mesentérica masiva conmasiva con

trombosis de la vena mesentéricatrombosis de la vena mesentérica

superior. Asas de delgado superior. Asas de delgado hipocaptanteshipocaptantes

con edema mural. Ascitis.con edema mural. Ascitis.

Mediante balón Fogarty se mobiliza el material trombótico de la vena mesentéricaMediante balón Fogarty se mobiliza el material trombótico de la vena mesentérica

superior hacia la rama portal derecha. La portografía final mostró una mejoría de lasuperior hacia la rama portal derecha. La portografía final mostró una mejoría de la

permeabilidad de la VMS siendo el flujo parcialmente oclusivo en la porta derecha.permeabilidad de la VMS siendo el flujo parcialmente oclusivo en la porta derecha.

Acceso transhepático a rama portal. Se demuestra la trombosis conocida de laAcceso transhepático a rama portal. Se demuestra la trombosis conocida de la

vena mesentérica superior.vena mesentérica superior.

Caso 3.Caso 3.

Arteriografía desde Arteria Mesentérica Superior . En fase arterial amputación deArteriografía desde Arteria Mesentérica Superior . En fase arterial amputación de

ramas ileales secundario a la resección quirúrgica(flechas) (1). En fase venosaramas ileales secundario a la resección quirúrgica(flechas) (1). En fase venosa

existebuena permeabilidad de la vena mesenterica superior (2).existebuena permeabilidad de la vena mesenterica superior (2).

(diagnóstico final del paciente: mutaci(diagnóstico final del paciente: mutaciónón del Factor V Leyden) del Factor V Leyden)

Caso 3.Caso 3.

1 2

Caso Caso 44..

Paciente mujer de 63 con AP dePaciente mujer de 63 con AP de

hepatectomhepatectomía derecha por tumor deía derecha por tumor de

Klatskin IIIA. Klatskin IIIA. TC: Recidiva tumoral deTC: Recidiva tumoral de

clangiocarcinoma hiliar (flechas) queclangiocarcinoma hiliar (flechas) que

condiciona dilatacicondiciona dilatación de la via biliarón de la via biliar

del remanente hepático y estenosis dedel remanente hepático y estenosis de

porta principal. Abundante ascitisporta principal. Abundante ascitis

Caso Caso 44

En un primer tiempo se realizEn un primer tiempo se realizó drenaje de la vía biliar. ( drenaje biliar interno-ó drenaje de la vía biliar. ( drenaje biliar interno-

externo(flechas cortas ). En un segundo tiempo se realiza acceso a rama portalexterno(flechas cortas ). En un segundo tiempo se realiza acceso a rama portal

izquierda, colocación de catéter en eje esplenomesentérico y realización deizquierda, colocación de catéter en eje esplenomesentérico y realización de

flebografía: reflujo de contraste a vena esplénica (E ), vena mesentéricaflebografía: reflujo de contraste a vena esplénica (E ), vena mesentérica

inferior(MI), vena gástrica izquierda (GI) y varices esofágicas (VE) . En fase tardíainferior(MI), vena gástrica izquierda (GI) y varices esofágicas (VE) . En fase tardía

no exite paso de contraste a vena porta.no exite paso de contraste a vena porta.

MI

E

GI

VE

CasoCaso 44

Colocación de prótesis autoexpandible descubierta tipo Absolute ® entre venaColocación de prótesis autoexpandible descubierta tipo Absolute ® entre vena

porta principal y porta izquierda. Se produce trombosis intrastent por lo que seporta principal y porta izquierda. Se produce trombosis intrastent por lo que se

realiza tratamiento con un bolus de UK 300.000 UI y una inyección por un catéterrealiza tratamiento con un bolus de UK 300.000 UI y una inyección por un catéter

de agujeros laterales de 100.000 UI de UK/ h durante 6 horas.de agujeros laterales de 100.000 UI de UK/ h durante 6 horas.

Caso Caso 44

FlebografFlebografía final de controlía final de control. La tanda de tratamiento fibrinol. La tanda de tratamiento fibrinolítico es efectiva. Seítico es efectiva. Se

visualiza un buen flujo a través del stent con permeabilidad de ramas hepáticas yvisualiza un buen flujo a través del stent con permeabilidad de ramas hepáticas y

desaparición de la circulación colateral.desaparición de la circulación colateral.

Caso Caso 44

TC de control. PrTC de control. Prótesis biliar y stent portal permeables. Desaparición de la ascitis.ótesis biliar y stent portal permeables. Desaparición de la ascitis.

Paciente libre de síntomas con un seguimiento de 14 meses.Paciente libre de síntomas con un seguimiento de 14 meses.