Juan Pablo García Fresnadillo, Milagros Martí de Gracia, Inmaculada Pinilla Fernández, Irene Gracia, Inmaculada Pinilla Fernández, Irene

Muñoz Iriondo, Gonzalo Garzón Moll

Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología de Urgencias

Hospital Universitario La Paz, Madrid

Objetivos

• El síndrome de dificultad respiratoria aguda ( antiguamente denominado síndrome de dificultad respiratoria del “adulto”), es un trastorno frecuente que tiene una mortalidad elevada

• Se debe a un aumento de la permeabilidad vascular y aparece en respuesta a una lesión pulmonar

Introducción

en respuesta a una lesión pulmonar

Introducción

Definición de SDRA:

Síndrome de insuficiencia respiratoria hipoxémica de comienzo rápido con:

• Infiltrados pulmonares bilaterales difusos en la radiografía de tórax radiografía de tórax

• PaO2 arterial (mmHg)/FiO2 (fracción inspirada de O2) ≤ 200

• Ausencia de hipertensión venosa postcapilar

Si PaO2 arterial (mmHg)/FiO2 ≤ 300 hablaremos de lesión pulmonar aguda

Introducción

• El SDRA es un síndrome clínico que se manifiesta por:

– Dificultad respiratoria aguda, grave y progresiva

– Hipoxemia refractaria a oxigenoterapia

– Opacidad radiográfica difusa bilateral en ausencia de fallo izquierdoizquierdo

– Se asocia a una disminución de la distensibilidad pulmonar

Etiología del SDRA

Etiopatogenia fase aguda:

• FASE AGUDA o EXUDATIVA:– Los cambios radiográficos pueden aparecer 12h después

del inicio de los síntomas

– Los hallazgos en el parénquima pulmonar en la radiografía de tórax son indistinguibles del edema pulmonar

Fases del SDRA

de tórax son indistinguibles del edema pulmonar cardiogénico, no obstante, una diferencia importante es que en el edema cardiogénico las alteraciones en la radiografía preceden a los síntomas

– Aparecen opacidades pulmonares bilaterales parcheadas difusas o asimétricas, habitualmente sin cardiomegalia

• FASE AGUDA o EXUDATIVA:– Con frecuencia aparecen signos de edema intersticial

como borramiento hiliar y engrosamiento peribroncovascular

– Puede aparecer dilatación de bronquios segmentarios y

Fases del SDRA

– Puede aparecer dilatación de bronquios segmentarios y subsegmentarios en las zonas de opacificación

– El derrame pleural con atelectasia pasiva es relativamente frecuente

– Muchos pacientes experimentan barotrauma por la ventilación mecánica, por ello puede aparecer neumotórax y neumomediastino

Etiopatogenia fase crónica:

FASE CRÓNICA:

– Ocurre fundamentalmente a partir del 5º día, se caracteriza por opacidades intersticiales lineales, en relación con fibrosis

– La fibrosis se correlaciona con las zonas menos

Fases del SDRA

– La fibrosis se correlaciona con las zonas menos consolidadas y la duración de la ventilación mecánica (se considera una complicación de la misma)

– Pueden aparecer quistes subpleurales, bullas o neumatoceles

FASE CRÓNICA:• Existen pocos datos sobre la evolución a largo plazo de los

supervivientes del SDRA, en las revisiones que se conocen:

• En la mayoría de los casos la radiografía de tórax volvió a la normalidad

Fases del SDRA

normalidad

• Algunos mostraron cierto grado de hiperinsuflación

• El 11% mostró opacidades intersticiales residuales

• Se desconoce la tasa real de conversión del SDRA en una fibrosis intersticial establecida

Hallazgos radiológicos: fase aguda

• En la radiografía simple de tórax en decúbito supino:

• Infiltrados alveolares bilaterales parcheados o asimétricos

Rx AP de tórax en la que se observan infiltrados alveolares parcheados bilaterales. Dispositivos de monitorización externa (DME)

Hallazgos radiológicos: fase aguda

Rx AP de tórax que muestra infiltrados alveolares bilaterales de predominio en bases con importante derrame pleural derecho. DME

Hallazgos radiológicos: fase aguda

En la TC:

Áreas en vidrio deslustrado

Infiltrados alveolares bilaterales parcheados o asimétricos

a

asimétricos

b

a. Infiltrados alveolares parcheados bilaterales y áreas en vidrio deslustradob. Consolidaciones en segmentos apicales bibasales con derrame pleural bilateral de mayor cuantía en el lado izquierdo

Hallazgos radiológicos: fase crónica

En la radiografía simple AP de tórax:

• Opacidades reticulares → FIBROSIS

• Signos de hipertensión pulmonar

• Neumotórax (10-13%)

Signos de fibrosis de predominio en bases pulmonares, en paciente con antecedente de SDRA

¿Qué aporta la TC?

Es útil para detectar complicaciones:

• Neumotórax

• Hidroneumotórax

• Hemotórax

Identifica lesiones no sospechadas

• Hemotórax

• Neumomediastino

• Abscesos

• Áreas de consolidación sobreañadidas (neumonía)

• Mala posición de catéteres

• Otras

a

Identifica lesiones no sospechadas

Rx simple AP: se observan consolidaciones bilaterales parcheadas y derrame pleural izquierdo con dudoso nivel hidroaéreo. DME

c

Identifica lesiones no sospechadas

a

a. Se observan consolidaciones en ambos lóbulos superiores, más marcadas en el lado izdo., donde se identifica broncograma aéreo. Derrame pleural izquierdo loculado

b. Llamativo hidroneumotórax izquierdo. Áreas en vidrio deslustrado e infiltrados parcheados en pulmón derecho

b

• La TC ha demostrado que en muchos pacientes la distribución de las opacidades no es tan homogénea como parecía en la radiografía de tórax

• En general, la distribución del pulmón opacificado tiende a ser dependiente de la gravedad, por ello, ante un paciente en

Asegura el tipo y extensión de los infiltrados

dependiente de la gravedad, por ello, ante un paciente en decúbito supino, el mayor volumen de opacificación parenquimatosa tiende a localizarse en los segmentos posterobasales de los lóbulos inferiores

Cortes axiales de TC en los que se observan infiltrados alveolares difusos con áreas envidrio deslustrado de predominio en lóbulos superiores y campos medios. La afectaciónde las bases no es tan relevante, a pesar de que el paciente está en decúbito supino

• Los pacientes que tienen una causa extrapulmonar de SDRA tienen alteraciones parenquimatosas más difusas, es decir, presentan el aspecto “clásico” del SDRA, que consiste en un aumento del gradiente de densidad dependiente de la gravedad con opacificación densa y simétrica de los

Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar

gravedad con opacificación densa y simétrica de los segmentos posterobasales

• Los pacientes que presentan una causa pulmonar de SDRA, el hallazgo más frecuente son zonas multifocales de consolidación no confinadas al pulmón dependiente

Sin embargo dada la heterogeneidad regional y temporal de la

Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar

Sin embargo dada la heterogeneidad regional y temporal de la enfermedad, y la posibilidad de procesos coexistentes, la TC de manera aislada no permite distinguir de manera fiable entre causas pulmonares y extrapulmonares

Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar

Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar

TC axial de una mujer de 55 años con SDRA en la que se observan múltiples consolidaciones focales con áreas en vidrio deslustrado distribuidas por ambos hemitórax sin un claro gradiente. La paciente respondió de manera adecuada al tratamiento antibiótico. Se trataba de una bronconeumonía

Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar

Cortes de TC axial con contraste iv. En los que se observa consolidaciones bibasales y áreas en vidrio deslustrado con derrame pleural asociado. Se identifica un engrosamiento cisural el hemitórax izquierdo. El paciente presentaba una dehiscencia de suturas de su cirugía reciente de gastrectomía parcial

Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar

Paciente postoperada de sustitución valvular mitral que presenta cuadro séptico y SDRA. En los cortes axiales de TC con contraste iv. Se observan infiltrados alveolares bilaterales con áreas en vidrio deslustrado que presentan un claro gradiente hacia zonas posterobasales

• En cuanto al pronóstico existe un estudio retrospectivo realizado con TC torácico de alta resolución dónde se concluye que los cambios fibrosos que ocurren dentro de la primera semana desde el comienzo del SDRA, son un factor pronóstico independiente, ya que a mayor fibrosis, mayor mortalidad.

Orienta el pronóstico

independiente, ya que a mayor fibrosis, mayor mortalidad.

• Por otro lado la fibrosis está asociada a la duración de la ventilación mecánica

• Definen cambios fibrosos como la aparición de bronquiectasias de tracción y bronquioloectasias

Orienta el pronóstico

Corte axial de TC de un paciente con SDRA . Se identifican infiltrados alveolares parcheados bilaterales, áreas en vidrio deslustrado, engrosamiento de septos interlobulillares subpleurales y pequeñas bullas en el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo. El paciente falleció a los 6 días

• El deterioro funcional en los pacientes que sobreviven al SDRA es frecuente

• El seguimiento de estos pacientes debe realizarse con TC de alta resolución

• El hallazgo más frecuente es un patrón reticular de

Determina las secuelas

• El hallazgo más frecuente es un patrón reticular de localización anterior, ya que son las zonas que soportan el mayor impacto del barotrauma durante la ventilación mecánica

• Ante la sospecha de complicaciones (neumotórax, hidroneumotórax, abscesos etc.)

• Para asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados

• Como ayuda para determinar el origen (pulmonar o extrapulmonar)

Indicaciones de la TC en el SDRA

extrapulmonar)

• Para el seguimiento de los supervivientes (valorar efectos del barotrauma)

• La TC es una técnica de gran importancia en la valoración del paciente con SDRA

• La TC no sólo aporta datos para un diagnóstico preciso sino que es capaz de orientar hacia el origen del cuadro y el

Conclusiones

que es capaz de orientar hacia el origen del cuadro y el pronóstico del paciente

Bibliografía

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