MASAS TORÁCICAS: PAPEL DE LA BIOPSIA...
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MASAS TORÁCICAS: PAPEL DE LA BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA AUTORES: Begoña Iturre Salinas, Iñaki Martín Gómez, Diana Gorostiza Laborda, Inés Olaso Elejoste, Ana Ezquerro Imas, Josu Mendiola Arza
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MASAS TORÁCICAS: PAPEL DE LA BIOPSIA
GUIADA POR ECOGRAFÍA
AUTORES: Begoña Iturre Salinas, Iñaki Martín Gómez, Diana Gorostiza Laborda, Inés Olaso Elejoste, Ana Ezquerro Imas, Josu Mendiola Arza
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
INTRODUCCIÓN
Actualmente ya se ha demostrado la utilidad de
la ecografía en múltiples afecciones y
localizaciones del organismo, puesto que
presenta una serie de ventajas sobre el resto de
las técnicas radiológicas como son:
• La ausencia de radiaciones
ionizantes.
• La posibilidad de realizar la
exploración en la cabecera del
paciente.
• Su valoración en tiempo real.
• Accesibilidad y portabilidad de los
equipos.
Hasta ahora, en las enfermedades torácicas, la
ecografía ha tenido un papel secundario o
incluso, prácticamente nulo en muchas de ellas.
Esto se debe a que un 99% de los ultrasonidos
que se emiten por el transductor ecográfico son
repelidos por la interfase entre pleura y pulmón,
debido a la gran diferencia de impedancia
acústica entre los tejidos blandos y el aire y en
la gran atenuación que sufren los ultrasonidos
en su propagación a través de un medio aéreo.
Sin embargo, se ha demostrado que la
ecografía torácica es útil en la valoración de
enfermedades del parénquima pulmonar
periférico (neumonías, neoplasias, atelectasias
redondas) , de la pleura (derrame pleural,
neumotórax, tumores pleurales benignos y
malignos), de la pared torácica (tumores y
fracturas costales) diafragmáticas (parálisis)
mediastínicas (valoración mediastino anterior y
superior principalmente) , y sobretodo es de
gran utilidad como guía en procedimientos
diagnósticos y terapeúticos.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
En general, se utilizan los transductores lineales
para estudiar la pared torácica y la pleura y los
transductores cónvex, de menor frecuencia,
permitirán la exploración del pulmón debido a
su mayor penetración.
Como se ha mencionado previamente, en
condiciones normales el 99% de los
ultrasonidos que llegan a la superficie del
pulmón se reflejan. Este hecho condiciona la
existencia de una banda hiperecogénica en la
superficie del pulmón .
Con la ecografía, la pared torácica normal se
visualiza como múltiples capas de ecogenicidad
de partes blandas que representan las diferentes
capas: piel, grasa subcutánea, fascia y plano
muscular (Fig.1).
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
Debajo de las mismas, se encuentran las
costillas que se objetivan como estructuras
hiperecogénicas con sombra acústica posterior.
Para poder explorar pleura y pulmón debemos
aprovechar las ventanas acústicas de los
espacios intescostales (Fig.2).
Ambas hojas pleurales aparecen como una línea
hiperecogénica única que se mueve con la
respiración (deslizamiento pulmonar o lung
sliding).
OBJETIVOS
- Mostrar la utilidad de la ecografía
torácica como guía en procedimientos
intervencionistas diagnósticos en el estudio de
masas torácicas.
- Describir las indicaciones, los aspectos
técnicos, la eficacia diagnóstica de las muestras
obtenidas, el diagnóstico anatomopatológico
final, sus ventajas e inconvenientes frente a
otras técnicas de imagen y la tasa de
complicaciones secundarias al procedimiento.
Fig 1. Anatomía normal del tórax: corte sagital.
P ( piel), GSC (grasa subcutánea), M INT ( músculos
intercostales), C (costillas) , D (músculo dorsal
ancho), PL ( pleura), P (pulmón).
Fig 2. Anatomía normal del tórax: corte transversal
entre costillas.
P ( piel), GSC (grasa subcutánea), D ( músculo dorsal
ancho), M INTERC ( músculos intercostales),
PL ( pleura), P (pulmón).
P
D
D
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre enero del 2008 y septiembre del 2009 la
sección de Ecografía Intervencionista de nuestro
hospital ha realizado 56 biopsias de masas
torácicas con anestesia local mediante aguja
18G.
El tamaño de las lesiones oscila entre 8mm y 10
cm.
A todos los pacientes se les ha explicado el
procedimiento así como sus posibles
complicaciones y dieron el consentimiento
informado para la realización del mismo.
En nuestro estudio, mediante tablas de
frecuencias, se ha valorado la localización
anatómica, etiología, efectividad diagnóstica y
tasas de complicaciones de las 56 biopsias
realizadas.
• Indicaciones
La principal indicación es la obtención de
muestras histológicas de masas torácicas (ya
tengan un origen pleural, pulmonar o de la
pared torácica) .
Todas las muestras obtenidas se enviaron al
Servicio de Anatomía Patológica.
• Técnica
El ecógrafo que se utiliza para la realización de
biopsias ecoguiadas es un ESAOTE Technos
MPX y la sonda es convex (2,5-5 Mhz).
Tras visualizar la lesión a biopsiar en el TC
(Fig.3) o RM y planificar, la posición del
paciente y la vía de acceso más adecuada para
evitar lesionar estructuras vitales, se prepara
todo el material necesario (Fig.4).
Fig 3. Masa en LSD, en íntimo contacto con pared
torácica posterior derecha. Vía de acceso (flecha).
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
Posteriormente, se busca la lesión a biopsiar ,
(Fig..5 y 6) se planifica el procedimiento
intervencionista (se mide siempre el tamaño de
la lesión y la profundidad de la misma así como
la ausencia de estructuras vasculares
importantes en el trayecto que posteriormente
seguirá la aguja), y se marca tanto la dirección
que llevará la aguja de biopsia como el punto de
entrada (Figs.7,8,9 y 10).
El área de la biopsia de limpia con clorhexidina
que se utilizará como medio transmisor de
ultrasonidos en vez del gel ecográfico.
Se coloca el paño esteril y se anestesia en dos
planos: subepidérmico y subpleural, este último
guiado por ecografía (Figs. 11 y 12).
Finalmente, por técnica de “manos libres” se
introduce la aguja de 18G, se dirige y se dispara,
en todo momento de forma ecoguiada,
obteniendo la muestra histológica que se envía
a Anatomía Patológica ( Figs.13,14 y 15).
Fig 5. Búsqueda de la lesión a biopsiar con el ecógrafo
y planificación del procedimiento: la lesión debe de
estar en contacto con la pared torácica y no debe de
objetivarse ningún vaso importante en el trayecto que
posteriormente seguirá la aguja.
Fig 4. Paño esteril (a). Guantes estériles (b). Gasas (c).
Aguja de bisturí (d). Lidocaína al 1% (e). Bote de
recogida de muestras (f). Jeringa de 10ml (g).
Clorhexidina (h) Aguja intraespinal 25G (i) Aguja de
biopsia 18G (j) biopince con posibilidad de muestras de
13,23 y 33 mm.
b
c d
e
f
g
j
i
a
h
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
Fig 7. Para la obtención de la muestra, el
trasductor se coloca paralelo y entre dos costillas.
Fig 8 . Marcaje de la dirección que seguirá la aguja
de biopsia.
Fig 9. Marcaje del punto de entrada.
Fig 6. Ecografía torácica, abordaje posterior, donde
se objetiva la gran masa sólida hipoecogénica
(flechas) en contacto con la pared torácica.
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Fig 11. Inyección de 5 cc de anestésico ( lidocaína
al 1%) subepidérmico.
Fig 13. Se introduce la aguja de biopsia , se dirige y se
dispara.
Fig 12. Inyección de 5 cc de anestésico ( lidocaína al
1%) subpleural ecoguiado.
Fig 10. Punto de entrada ( flecha roja ) y dirección
que llevará la aguja de biopsia (flecha azul).
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
Tras el procedimiento, el paciente
permanece 6 horas en observación y si no
presenta ningún dato de complicación, se le
da el alta.
Si presenta disnea se le realiza de forma
urgente una radiografía de tórax en
espiración para descartar la presencia de un
neumotórax.
HEMIT D SAGITAL
Fig 15 . Se extrae la muestra obtenida y se envía a
anatomía patológica.
Fig 14 . Aguja de biopsia (flecha) en el interior de la
masa pulmonar biopsiada.
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
RESULTADOS
La localización más frecuente de las masas fue
pulmonar 40/56 (71%).
La efectividad diagnóstica fue de 53/56 (95%),
ya que sólo hubo 3 casos (5%) donde la muestra
resultó ser insuficiente para llegar a un
diagnóstico histológico.
La etiología más común fue carcinoma
epidermoide 15/53 (28%) y adenocarcinoma
pulmonar 13/53 (25%).
LOCALIZACIÓN MASAS TORÁCICAS
71%
13% 11% 5%
Pulmonar Pleural Pared Mediastino
EFECTIVIDAD DIAGNÓSTICA
95%
5%
Si No
DIAGNÓSTICO AP
28%
25% 6% 4%
2% 4%
4% 2% 2% 4% 4%
15%
Carcinoma epidermoide pulmonar Adenocarcinoma pumonar Metástasis pulmonar Mesotelioma Linfoma pleural Carcinomatosis pleural Linfoma mediastínico Ganglioneuroma Granulomatosis de Wegener BONO Metástasis costal Otros ( pleuritis, hemangiopericitoma,granuloma de colesterol..)
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
La tasa de complicaciones fue de 3/56 (5%):
2 neumotórax y 1 hemoptisis, que se
resolvieron de forma autolimitada y
conservadora (Figs.16 y 17), que no
requirieron medidas especiales.
COMPLICACIONES POSTBIOPSIA
95%
5%
Sin complicaciones Con complicaciones
COMPLICACIONES POSTBIPOSIA
67%
33% Neumotórax Hemoptisis
Fig 16 . Ecografía torácica corte transversal. Lesión en
segmento 3 del lóbulo superior derecho de 3 cm de
tamaño.
Fig 17 . Biopsia guiada por ecografía de dicha lesión.
Se objetiva la aguja de biopsia (flecha) dentro de la
lesión. Tras el procedimiento, la paciente presentó una
hemoptisis autolimitada.
Masas torácicas: Papel de la biopsia guiada por ecografía
CONCLUSIONES
• La punción de masas torácicas
ecoguiada es una técnica muy
efectiva para la obtención de
muestras histológicas que presenta
una serie de ventajas (ausencia de
radiación ionizante, valoración en
tiempo real, portabilidad de los
equipos) frente a otras técnicas de
imagen y segura.
• La tasa de complicaciones registrada
es menor que la descrita en la
literatura mediante TC.
• La única limitación es la
imposibilidad de biopsiar masas
torácicas que no contactan con la
pared torácica, sin embargo, en la
actualidad, en nuestra sección se está
realizando la punción de lesiones
pulmonares que no contactan con la
pared torácica y que presentan una
capa muy fina de parénquima
pulmonar interpuesta.
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