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PSEUDOENGROSAMIENTO POR FALTA DE AYUNO

CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

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- Causado por ausencia de distensión vesicular adecuada.- Por ello, la vesícula debe estudiarse por imagen tras 8-10 horas de ayuno (ya que permite una óptima distensión luminal).- Frecuente causa de error en la interpretación del engrosamiento de pared vesicular.

CLAVES: Engrosamiento discreto, no estratificado, con ausencia dedistensión vesicular en paciente sin ayuno adecuado.

FALTA DE AYUNO

AYUNO ADECUADO


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COLECISTITIS AGUDA

- Proceso inflamatorio vesicular causado generalmente (90-95%) por laimpactación de una litiasis en el cuello vesicular o en el conducto cístico.

- Cursa con dolor persistente de instauración aguda en el hipocondrioderecho, fiebre, náuseas, vómitos y aumento de la sensibilidad a lapalpación profunda en inspiración en el HD (signo de Murphy).

- Analíticamente los hallazgos son inespecíficos: leucocitos con o sindesviación izquierda y alteración de la bioquímica hepática(transaminasas, bilirrubina o fosfatasa alcalina).

-Se trata de la cuarta causa de ingreso más frecuente de abdomen agudo.

-Importante papel de las técnicas de imagen en su diagnóstico.

-Existen varias formas clínicas de presentación de la C. Aguda: las nocomplicada (la más frecuente) y las complicadas (C. gangrenosa conperforación, enfisematosa, hemorrágica y la C. acalculosa)


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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

- Primera entidad a tener en cuenta ante un engrosamiento de pared vesicular enun contexto clínico de dolor agudo en HD. No obstante, dicho engrosamiento noes específico y deben asociarse otros signos para el correcto diagnóstico.

- FISIOPATOLOGIA:

- Obstrucción del conducto cístico o cuello vesicular por colelitiasis → remansode bilis e hiperconcentración de la misma → irritación de pared vesicular queocasiona aumento de secreciones → distensión de la luz, edema mural ehipervascularización secundaria.

Si el proceso avanza se producen procesos de isquemia y necrosis en pared poraumento de presión intravesicular, compresión y trombosis de vasos así comopor sobreinfección de la bilis.

Este proceso fisiopatológico justificará los distintos hallazgos en las diferentestécnicas de imagen.


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- DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:

- La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico inicial de la C. Aguda con sensibilidad del 80 al 100% yespecificad del 60 al 100% en función de una combinación de signos ecográficos, asociados a la sospecha clínica.

- SIGNOS ECOGRÁFICOS: Engrosamiento de pared vesicular ( >3-5 mm) frecuentemente estratificado.Colelitiasis.Signo de Murphy ecográfico positivo.Líquido perivesicular.Distensión (hydrops) vesicular.Barro biliar.Aumento vascularización mural en power Doppler o de realce tras uso de contrastesMembranas intraluminales

-No hay signos patognomónicos, cuanto más signos asociados, mayor posibilidad diagnóstica.

-La tríada colelitiasis + Murphy ecográfico positivo + engrosamiento mural es la mejor indicadora de colecistitis.

- Engrosamiento mural : FALSOS + son múltiples y serán tratados en esta charla (causas secundarias).FALSOS – ocurren por sobredistensión luminal.

- Murphy ecográfico + : FALSOS – ocurren en pacientes con ventilación mecánica, alteración del estado mental o en las formas gangrenosas de colecistitis aguda.


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Engrosamiento de pared mayor de 3 mm parcialmente estratificadoDistensión , barro biliar y litiasis infundibular en vesícula de paredes engrosadas

Engrosamiento estratificado con aumento de señal Doppler en pared y tejido hepático perivesicular.

Ondas espectrales de baja resistencia y alta velocidad secundarias al fenómeno inflamatorio de pared vesicular


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- DIAGNÓSTICO POR TC -

- Signos Morfológicos: hipointensidad marcada T1 bilispor la imposibilidad de concentrar la bilis por los cambiosinflamatorios.

- Signos relacionados con estudios dinámicos concontraste: realce transitorio del parénquima hepáticovecino por repuesta hiperémica del mismo.

- Relacionados con el uso de contrastes de excrecciónbiliar: ausencia de eliminación de contraste en fase biliarpor obstrucción del conducto cístico.

- Signo del halo hiperdenso: Alta densidad de paredvesicular en la TC en vacío por isquemia mucosa.

-Signos relacionados con estudios dinámicos concontraste : realce transitorio del parénquima hepáticovecino por repuesta hiperémica del mismo.

-Pérdida de la interfase vesícula–parénquimahepático.

- Mejor valoración de la afectación inflamatoria en lagrasa perivesicular que la ECO.

- Mejor técnica para la valoración global decomplicaciones intraabdominales o diagnósticosalternativos.

- DIAGNÓSTICO POR RM -

Además de los signos clásicos, y superponibles descritos en la ecografía, la RM y la TC aportan otros signosradiológicos auxiliares en el diagnóstico de la colecistitis y valoran mejor la extensión del fenómenoinflamatorio, por lo que pueden ser utilizadas en casos dudosos y para evaluar la extensión del proceso encaso de sospecha de complicaciones.


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- DIAGNÓSTICO POR TC -

Hyperdense gallbladder wall sign: an overlooked sign ofacute cholecystitis on unenhanced CT examination..ClinImaging. 2004 Mar-Apr;28(2):128-31.

Imágenes de TC que demuestran hallazgos típicos de colecistitis aguda. Envacío se aprecia una vesícula distendida, de pared engrosada ,con litiasisinfundibular (flecha negra gruesa) y cambios inflamatorios en la grasaperivesicular (flechas finas blancas).Hay una pérdida de la interfase entre elfundus vesicular y el parénquima hepático tras la administración de mediode contraste (flechas negras finas).

Imagen adicional que demuestra el signo de la pared hiperdensa en el vacíocomo signos auxiliar en el diagnóstico de colecistitis en la TC sin contraste.


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DIAGNÓSTICO POR RM

*

Hipointensidad marcada de la bilis en T1 por incapacidad de concentración de la misma por el fenómeno inflamatorio vesicular(asterisco).Nótese el engrosamiento mural, el nivel de barro biliar y la presencia de colelitiasis como signos asociados. En elestudio dinámico en fase córtico-medular se identificó una zona de relace transitorio del parénquima hepático perivesicularcon posterior homogenización en fase venosa (no mostrado).Dicho signo ha sido descrito hasta en el 70% de las colecistitis.


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ENGROSAMIENTO MURAL

PIEZA QUIRÚRGICA Y CORRELACION PATOLÓGICA

Pieza de colecistectomía: engrosamiento de pared vesicular con marcados cambios inflamatorios e hiperemia

Pared engrosada con importante infiltrado neutrofílico en mucosa y litiasis.


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COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA

- Aproximadamente el 10% de las colecistitis ocurren en ausencia de litiasis.

- Común en pacientes debilitados (politraumatizados, postquirúrgicos, grandes quemados,sometidos a nutrición parenteral y pacientes en UCI) así como en pacientesinmunocomprometidos y en ciertas infecciones agudas (Salmonella, VEB, Hepatitis agudas).

-Fisiopatológicamente puede estar causada por la obstrucción del cístico por bilis espesa, enausencia de litiasis.

- Los signos radiológicos consisten en la presencia de una vesícula distendida conengrosamiento mural, liquido perivesicular y barro biliar en ausencia de litiasis.

-El diagnóstico precoz es importante ya que frecuentemente evolucionan hacia perforación ynecrosis mural y el diagnóstico clínico suele ser difícil por el estado basal del paciente.

-La colecistostomía percutánea es el método de elección especialmente en casos de pacientesdebilitados ,en UCI o añosos. En el resto de pacientes siempre que sea posible se realizará unacolecistectomía.


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COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

Paciente con neoplasia de pulmón de reciente diagnóstico y dolor de dos días de evolución en HD confebrícula. La ecografía y la TC demostraron un engrosamiento mural simétrico de la pared vesicular sinevidencia de colelitiasis. El Murphy ecográfico fue positivo por lo que se diagnóstico de colecistitissubaguda. Debido a la enfermedad de base del paciente se desestimó la posibilidad de cirugía por loque se realizó colecistostomía (flecha blanca gruesa indica catéter) percutánea. El paciente evolucionóbien y un control por imagen previo a la instauración de tratamiento QT demostró la vuelta a lanormalidad del grosor de la pared vesicular.


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COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

- Variante de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de gas en la paredvesicular, en la luz o en el tejido perivesicular en ausencia de fistulización entre lavesícula y el tubo digestivo.

- Más frecuente en varones y en pacientes con diabetes.

-Ocurre en menos de 1% de las C. agudas y tiene mayor mortalidad.

- Causada por microorganismos formadores de gas, generalmente del géneroClostridium o Escherichia coli o Klebsiella.

- En ocasiones de diagnóstico difícil por ecografía, al ocasionar el aire localizado enporción no dependiente de pared o de la luz, sombra acústica posterior planteado eldiagnóstico diferencial con la vesícula contraída rellena de cálculos o la sombra de lacalcificación mural de una vesícula en porcelana.

- La TC es la técnica más sensible en su diagnóstico y en la determinación de laextensión del proceso inflamatorio.


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COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

Paciente con fiebre y dolor en el HD. En una primera ecografía en el departamento de urgencias se lediagnóstico de colesistitis aguda, identificándose engrosamiento mural estratificado y Murphy ecográficopositivo .Por las condiciones de base del paciente se desestimó la cirugía urgente, optando por tratamientoconservador.48h después el paciente empeoró, realizándose ecografía y TC que demostraron la presencia deaire en la luz y pared vesicular siendo estos hallazgos diagnóstico de colecistitis enfisematosa.


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COLECISTOPATIA CRÓNICA

- Se trata de una entidad caracterizada por la presencia de un infiltradoinflamatorio crónico en la pared vesicular que produce un engrosamientodifuso de la misma y alteraciones en la motilidad vesicular.

- Se asocia casi invariablemente con la presencia de colelitiasis y en lamayoría de los casos existen antecedentes de cólicos biliares e historia depatología biliar, siendo la causa más frecuente de enfermedad vesicularsintomática.

- Por imagen se identifica un engrosamiento difuso de la pared con unavesícula frecuentemente contraída (aunque puede estar distendida)asociado a colelitiasis y ausencia de fenómenos infamatorios vesiculares.

- Complicaciones posibles de la C. Crónica son el desarrollo de una C. aguda,la aparición de un carcinoma vesicular o la formación de fístulas bilio-entéricas.

-Es importante la correlación clínica ante la sospecha por imagen de una C.crónica. El diagnóstico diferencial más importante es con el carcinomavesicular.


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Se muestran dos ejemplos de colecistopatía crónica en los que se evidencia unengrosamiento mural circunferencial, no estratificado, sin signos inflamatorios, en dosvesículas escasamente distendidas con colelitiasis en su interior. En el segundo ejemplo semuestra por RM una pared vesicular lisa, con realce lineal y homogéneo sin nodularidad.

CASO: 1

CASO: 2


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COLECISTOPATIA CRÓNICA vs CARCINOMA VESICULAR

Engrosamiento mural y colelitiasis en paciente con dolor en HD y antecedentes de cólicos biliares. Lasdiferentes técnicas de imagen plantearon el diagnóstico diferencial entre colecistopatía crónica vscarcinoma vesicular a pesar de no encontrar signos de invasión del parénquima hepático vecino niadenopatías. El engrosamiento difuso apreciado no es completamente circunferencial y tiene en la RM uncontorno interno ligeramente irregular. A diferencia del carcinoma vesicular, el comportamiento tras laadministración de contraste de la C. crónica es el de un relace liso, progresivo y prolongado en el tiempo,mientras que el del carcinoma es irregular y precoz, aunque también prolongado en el tiempo. El análisispatológico de la pieza quirúrgica demostró una colecistopatía crónica sin carcinoma vesicular.


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COLECISTOPATIA CRÓNICA – COMPLICACIONES:FíSTULA BILIODIGESTIVA

Paciente con antecedentes de colelitiasis ycólicos biliares que se presenta con dolorcólico en HD y fiebre. La ecografíademostró aerobilia (flecha negra) y lapresencia de litiasis vesicular y en duodeno(flechas blancas gruesas) asociada aengrosamiento de pared vesicular (flechasblancas finas) sugiriendo fistula bilio-digestiva. Dichos datos fueron confirmadospor TC y endoscopia que demostró lapresencia de varias litiasis en duodeno queno pudieron ser extraídas mediante estatécnica.


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Mucosa con infiltrado inflamatorio linfocitario (crónico) y litiasis

Pared con edema y fibrosis

Engrosamiento de pared vesicular


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COLECISTOPATIA CRÓNICA -VESÍCULA EN PORCELANA

- Es una forma de colecistopatía crónica caracterizada por el depósito cálcico en la pared

vesicular.

- Dicho patrón de calcificación puede ser completamente intramural o afectarselectivamente a la mucosa.

- Clásicamente relacionada con el cáncer vesicular, hoy la asociación no es tan evidente:algunos autores no la reconocen mientras que otros la mantienen únicamente paraaquellas vesículas en porcelana con calcificación mucosa únicamente.

-La ecografía puede mostrar una vesícula de pared ecogénica con sombra acústicaposterior que plantea diagnóstico diferencial entre vesícula contraída con luz sustituidapor litiasis, vesícula en leche cálcica o una colecistitis enfisematosa.

-La TC demuestra mejor el patrón de calcificación mural y el engrosamiento de la pared.


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COLECISTOPATIA CRÓNICA -VESÍCULA EN PORCELANA

Imagen de ecografía que demuestra una importante sobra acústica posterior sobre una línea anterior ecogénica quecorresponde a pared vesicular. No se identifica adecuadamente el grosor de la pared. Dicha imagen plantearía eldiagnóstico diferencial entre una colecistitis enfisematosa y una vesícula contraída repleta de litiasis. Imagencorrelativa de TC que demuestra la calcificación lineal de predominio mucoso y el engrosamiento secundario de paredvesicular, hallazgos típicos de vesícula en porcelana.


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COLECISTOPATIA CRÓNICA XANTOGRANULOMATOSA

-También denominada colecistitis xantogranulomatosa, es una causa infrecuente de engrosamiento depared de vesícula biliar por infiltración en bandas o nodular de la muscularis propia por histiocitoscargados de lípidos y células gigantes multinucleadas.

-Fisiopatológicamente puede deberse a una reacción granulomatosa a cuerpo extraño porextravasación de bilis a pared vesicular.

- Los hallazgos ecográficos son inespecíficos, pudiendo ser indistinguibles del carcinoma vesicular o dela adenomiomatosis. Puede evidenciarse un grado importante engrosamiento mural lobulado ynódulos irregulares hipoecoicos en pared (xantogranulomas) o una indefinición del margen entre lavesícula y el hígado.

- La TC y RM pueden demostrar mejor los nódulos hipoatenuantes en TC, que se comportan comohipointensos en T1 e hiperintensos en T2 y que muestran un realce prolongado en el tiempo (adiferencia del cáncer vesicular). Dichos nódulos pueden tener pérdida de señal en secuencia T1 fuerade fase debido al componente lipídico.

-En ocasiones el fenómeno inflamatorio puede afectar al hígado o a órganos vecinos como el duodeno.


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COLECISTOPATIA CRÓNICA XANTOGRANULOMATOSA

Imágenes en las que se identifica un engrosamiento hipoecoico predominantemente localizado enfundus y cuerpo vesicular que en la TC presentaba una interfase no claramente diferenciada respectoresto de parénquima hepático. No se apreciaron adenopatías. Se sugirió el diagnóstico de carcinomavesicular ante estos hallazgos por lo que se procedió a colecistectomía. El análisis de la pieza quirúrgicademostró que se trataba de una colecistitis crónica xantogranulomatosa en fundus vesicular.


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CARCINOMA VESICULAR

-Se trata de la quinta neoplasia en frecuencia del tracto digestivo y su pronóstico es malo ya quecuando se detecta suele estar regionalmente avanzada debido a su sintomatología inespecíficapresentando con frecuencia infiltración hepática o ganglionar.

-Tiene tres patrones de presentación por imagen: Engrosamiento mural focal o difuso (pocofrecuente), masa polipoidea con crecimiento intraluminal o masa tumoral en lecho vesicular coninvasión hepática (patrón mas frecuente). En ocasiones una patrón puede evolucionar a otro con laprogresión de la enfermedad.

-Cuando se presenta como engrosamiento mural el diagnóstico es especialmente difícil ya que esindistinguible de otros procesos como colecistopatías crónicas, colecistitis xantogranulomatosa,adenomiomatosis, etc …

-En este sentido, se han realizado trabajos que valoran el patrón y estratificación del relace mural dela pared vesicular para distinguir entre el cáncer vesicular y otras causas de engrosamiento de paredno neoplásicas con resultados prometedores.

CLAVES: Hallazgos asociados a cáncer son la presencia de una engrosamiento en dos capas con realceintenso de la capa interna y ausencia o realce leve de la externa y engrosamiento en una sola capacon realce heterogéneo de la misma. Además, hay que valorar la posible invasión hepática y lapresencia de adenopatía regionales como hallazgos auxiliares en el diagnóstico.


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CARCINOMA VESICULAR

Imágenes de TC sin y tras la administración de medio de contraste en fase venosa. Vacío: vesículadistendida con contenido denso y bordes imprecisos. Se identifica alguna rama biliar intrahepáticadilatada (flecha blanca corta); Fase venosa: Área de hipoateanuación hepática por invasión glandular(flechas negras) con interfase vesícula-hígado mal definida y dilatación secundaria de ramas biliaresintrahepáticas (flechas blancas cortas).Se identifica un engrosamiento mural circunferencial asimétricode pared vesicular con realce ligeramente heterogéneo (flechas blancas finas) patrón sugestivo deneoplasia vesicular. No se identificaron adenopatías de tamaño significativo asociadas.


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CARCINOMA VESICULAR

Paciente con síndrome tóxico. La ecografía demostró una vesícula irregular, conengrosamiento de pared (asterisco) y contenido denso de apariencia sólida ycolelitiasis con sombra acústica posterior en el interior de la luz. Se recomendóTC que demostró un engrosamiento parietal en dos capas, una interna gruesacon realce (línea horizontal negra) y una externa, hipodensa, sin relace (líneahorizontal blanca) junto a la presencia de colelitiasis. Dicho patrón de realce esjunto al del caso anterior, sugestivo de corresponder a carcinoma vesicular. No seidentificaron signos de invasión del parénquima hepático subyacente.La pieza de colecistectomía demostró un adenocarcinoma vesicular.

L


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ADENOMIOMATOSIS

- Entidad benigna caracterizada por la proliferación excesiva del epiteliosuperficial que forma invaginaciones en profundidad (Senos de Rokitansky-Aschoff) con depósito de cristales de colesterol en los mismos e hiperplasiade la capa fibromuscular que produce engrosamiento mural secundario.

- Asociada a dolor en HD aunque frecuentemente es un hallazgo incidental.

- Más frecuente en mujeres y fuerte asociación a litiasis.

- Puede ser generalizada o segmentaria (frecuentemente fúndica).

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO:

Engrosamiento mural generalizado o segmentario con pequeñas formacionesanecogénicas (Senos de Rokitansky) o pequeños puntos ecogénicos conreververación acústica posterior “en cola de cometa” que presentan artefactode centelleo tras la aplicación del Doppler color (cristales de colesteroldepositados en los mismos) (SIGNO CLAVE).La vesícula no suele estar totalmente distendida.

SEGMENTARIA

GENERALIZADA


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ADENOMIOMATOSIS

DIAGNÓSTICO POR TC :

En TC se identifica un engrosamiento mural inespecífico, generalizado ofocal, que plantea diagnóstico diferencial con el cáncer o la colecistitis .Noobstante, pueden identificarse pequeñas áreas quísticas en pared oaparecer calcificaciones puntiformes en la misma que corresponden a lossenos de Rokitansky dilatados y a cálculos desarrollados en éstos.

DIAGNOSTICO POR RM :

El “signo de las cuentas de rosario” es característico y corresponde a lapresencia de focos de alta intensidad de señal en T2 en el interior de lapared engrosada por deposito biliar en el interior de los senos deRokistansky dilatados. Alta especificidad (92%) en el diagnóstico deadenomiomatosis frente a cáncer vesicular.

La administración de contraste no es útil en la diferenciación con el cáncervesicular ya que ambos muestran realce de forma similar.


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ADENOMIOMATOSIS

FORMA GENERALIZADA

Imágenes que demuestran engrosamiento difuso de pared vesicular con artefactos de reverberación acústicaposterior en cola de cometa y de centelleo tras la aplicación del Doppler energía. Correlación con TC quedemuestra únicamente un engrosamiento mural circunferencial inespecífico. La ecografía es la técnica deelección en el diagnóstico, reservándose la RM para pacientes en los que existan dudas diagnósticas.

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