M. Sánchez Pérez, P. Gallego Gómez, E. Domínguez Mengod, L.de Pablo Zurdo, D. Pereira Boo, P. García Benedito

Hospital Universitario de Móstoles, Madrid

OBJETIVOS DOCENTES

Ilustrar las indicaciones de drenaje

pleural con catéter fino guiado mediante

técnicas radiológicas.

REVISIÓN DEL TEMA

Las colecciones pleurales (derrames y neumotórax) suponen unproblema clínico muy frecuente, con una mortalidad elevada enpacientes inmunodeprimidos y ancianos.

Uno de los abordajes terapéuticos posibles es la inserción de uncatéter percutáneo guiado por técnicas de imagen (fluoroscopia,ecografía o TC).

Dicho procedimiento es una técnica menos invasiva y más exactaque el tubo de tórax, pero a día de hoy es un método infrautilizado ennuestro ámbito hospitalario.

Nos hemos basado en las guías clínicas ya establecidas para ilustrarla utilidad del drenaje pleural percutáneo y las distintas situacionesclínicas en las que puede ser utilizado como método terapéutico.

TIPOS DE DRENAJE EXTERNO

Toracocentesis

Tubo de toracostomía

• Sigue siendo el gold standard para el drenaje de colecciones pleurales en la mayoría de los hospitales.

Drenaje percutáneo

• Ha demostrado tener igual efectividad en el drenaje de determinadas colecciones que el tubo de toracostomía.

Cirugía

• Drenaje quirúrugico (abierto).

• Toracotomía con decorticación.

• Cirugía videoasistida.

TIPOS DE COLECCIÓN

Trasudado (insuficiencia cardíaca, fallo renal…)

Exudado / empiema (paraneumónico, colección pleural infectada…). Según los criterios de Light: Presencia de bacterias en las tinciones.

Pus visible.

Glucosa menor de 10 mg/dl.

pH menor de 7.2.

LDH elevado (mayor de 1000 IU/l)

Derrame pleural maligno (metastásico)

Hemotórax (traumático, iatrogénico…)

Quilotórax

Neumotórax

VENTAJAS DEL DRENAJE PERCUTÁNEO

Seguridad de la técnica.

Fácil inserción.

Está guiado por técnicas de imagen: Se asegura la localización en el interior de la colección, a diferencia de la

toracostomía, que lo hace a ciegas.

Evita la lesión de estructuras vasculares o del pulmón (neumotórax).

Permite la planificación del procedimiento de drenaje.

Menor agresividad con efectividad similar al tubo de tórax convencional.

Mejor tolerancia al dolor: El tubo de tórax, al tener mayor grosor, comprime el paquete neurovascular, mientras que el catéter percutáneo no lo afecta.

Menor tasa de complicaciones asociadas al procedimiento.

TÉCNICAS DE IMAGEN EMPLEADAS

Fluoroscopia

Disponible en la mayoría de las instituciones.

Útil para drenar colecciones grandes, libres o loculadas.

Ecografía

Normalmente es la prueba de elección por sus ventajas (no radia, portátil y a tiempo real).

Permite caracterizar el tipo de colección (si es simple o

tabicada)

Sirve de guía tanto para aspiración como para

colocación del catéter de drenaje.

Útil en pacientes en estado crítico e inestables.

TC

Normalmente se usa como segunda opción cuando la

colección no se logra visualizar adecuadamente (si contiene

aire).

Permite estudiar el espacio pleural con precisión y

determinar el número de cavidades o loculaciones,

guiando el procedimiento de drenaje.

Diagnostica la existencia de patología pulmonar subyacente.

D

Tubo de drenaje

*

Derrame pleural no loculado (D).

Atelectasia

Imágenes tras drenaje con catéter

pigtail donde se observa el artefacto de

reverberación (*)

ECOGRAFÍA

Colección líquida con ecos internos Derrame pleural con múltiples

tabicaciones

Tras drenaje con

catéter pigtail

Predrenaje

PostdrenajeTC

RECOMENDACIONES

Neumotórax y colecciones líquidas simples no loculadas: Catéter de 8-10F.

Los derrames malignos se drenan con catéter fino (8F).

Las colecciones complejas (empiemas) se dividen en tres estadios: Estadio I: Exudado (secreción de líquido rico en proteínas). No

requiere drenaje.

Estadio II: Fibrinopurulenta (aumento de la celularidad del líquido, inicio de depósito de fibrina). Requiere drenaje con catéteres de mayor calibre (hasta 28F).

Estadio III: Organizada (infiltración fibroblástica). Requiere tratamiento quirúrgico precoz (decorticación quirúrgica).

EXUDADOS Y EMPIEMAS

Normalmente surgen como complicación de una infecciónpulmonar, traumatismo torácico o cirugía, o sobreinfección deuna colección previa (hidro o hemotórax).

El drenaje con pigtail está indicado en: Pacientes cuya toracocentesis evidencia la presencia de pus en la

cavidad pleural o una colección complicada (según criterios deLight).

El tratamiento es más efectivo si: La duración de los síntomas es breve

El derrame no está loculado

No existe engrosamiento pleural

El líquido se puede aspirar con facilidad.

Se ha descrito en la literatura un éxito de aproximadamente un 70-89% siel catéter percutáneo es el primer método de drenaje empleado, y dehasta un 80% cuando se emplea como segunda opción tras drenaje contubo de tórax.

Para aumentar la tasa de éxito se pueden emplear fibrinolíticos, queimpiden el depósito de fibrina y la formación de nuevas loculacionesademás de la fibrosis pleural residual, reduciendo así el número decatéteres necesarios, la duración del drenaje y el tiempo dehospitalización.

El fracaso se produce entre un 11-30% de casos, cuando se trata de unempiema crónico o en estadio III.

Derrame paraneumónico

Derrame

Pulmón consolidado (hepatizado)

Hígado

Neumonía con

broncograma

Derrame

paraneumónico

Imágenes predrenaje de derrame pleural derecho complicado

Postdrenaje

Decúbito supino Semisedestación

Catéter

Derrame pleural paraneumónico

Catéter pigtail

Derrame loculado tras cirugía de hernia hiatal

Imágenes tras la colocación del catéter pigtail

Reconstrucciones multiplanares del mismo

paciente.

MALIGNOS

50% de los exudados.

Algunos se resuelven tratando el tumor primario, pero otros sí requieren drenaje externo, que es necesario para el tratamiento definitivo (esclerosis mediante inyección intrapleural de talco, doxiciclina, bleomicina u otras).

Se realiza con catéter fino (8-12F), guiado con imagen para evitar lesionar estructuras que pueden ocasionar sangrados y para asegurar la reexpansión del pulmón previa al tratamiento definitivo.

Las ventajas del drenaje percutáneo son la posibilidad de manejar al paciente de manera ambulatoria, evitando así su ingreso en el hospital y mejorando su calidad de vida.

La tasa de éxito descrita en la literatura es de un 53-81% (regresión completa) y de un 95% (regresiones parciales).

Derrame metastásico

HEMOTÓRAX

El hemotórax postraumático normalmente

se drena con tubo de tórax.

Cuando es persistente y no se resuelve sí

está indicado drenarlo guiado

radiológicamente.

Derrame hemorrágico por

rotura de quiste en poliquistosis

hepatorrenal

Rx simple postdrenaje

Catéter pigtail

NEUMOTÓRAX

Puede ser traumático (traumatismo torácico o iatrogénico) o espontáneo(primario – sin causa aparente, normalmente por rotura de una bulla apical, ósecundario – cuando existe patología pulmonar subyacente.

Cuando son de pequeño tamaño y permanecen estables no es necesariodrenar.

Indicaciones de drenaje: Cuando sobrepasan el 25% del volumen del hemitórax.

Aumento de tamaño del neumotórax.

Cualquier tamaño si produce síntomas graves.

Cuando es iatrogénico o espontáneo no recurrente se puede drenar concatéter pigtail. Cuando es recurrente requiere un tratamiento más agresivo(cirugía o pleurodesis química).

La tasa de éxito del neumotórax iatrogénico está entre un 75-97%(resolución en 24-72 h).

Neumotórax en tratamiento con tubo de drenaje torácico

Imágenes tras colocación de

catéter pigtail como alternativa al

tubo de tórax (por fracaso del

mismo)

EN RESUMEN…

Colecciones simples

Empiemas en fase II o fibrinopurulenta(+/- fibrinolíticos).

Hemotóraxpersistentes

Neumotórax iatrogénicos o

espontáneos no recurrentes

Derrames pleurales malignos y

recurrentes (previos al tratamiento

definitivo)

Indicaciones de la técnica

CONCLUSIONES

El drenaje torácico con catéter fino es

una herramienta muy útil a la hora de

abordar una colección pleural, de

manera que el radiólogo adquiere no

solamente un papel diagnóstico, sino

también terapéutico en el manejo de

dicha patología.

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