EXAMEN FÍSICO REGIONAL

DR. ALCIDE LABRADA GOMEZESPECIALISTA EN MGI Y CIRUGIA GENERAL

Una vez realizado el examen físico general haremos la exploración físicapor segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son: Cabeza. Cuello.

– Tórax.– Columna vertebral.– Abdomen.– Extremidades.

EXPLORACIÓN DE LA CABEZA

La cabeza comprende el cráneo y la cara:

CRÁNEO

Primero se explora por inspección, la posición, la forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o apreciación, su altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas, el cráneo se percute y se ausculta.

La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo.

Inspeccione y palpe el cráneo evaluando su simetría, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero cabelludo y el tipo, cualidades e implantación de los cabellos.Aproveche ahora y realice la palpación y la auscultación de las arterias temporales, sobre las sienes

CARA

En su exploración tendremos en cuenta los aspectossiguientes:1. Inspección y palpación de la cara.2. Exploración de las estructuras externas del ojo.3. Examen de la nariz y los senos paranasales.4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.5. Examen del oído externo.6. Exploración de los pares craneales.

Inspección y palpación de la caraEn la cara exploraremos por inspección: su forma, el trofismo y la simetría de los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al movimientoespontáneo al hablar o a los ordenados, y la forma y simetría de la mandíbula y el mentón. A la palpación se descarta la existencia de dolor o tumoraciones.Es conveniente explorar los senos perinasales mediante la palpación de puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis).

Exploración de las estructuras externas del ojo

Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal, puncta y lágrimas. Conjuntiva: palpebral y bulbar. Esclera, córnea, iris y pupilas: forma, tamaño, color. Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano. Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco óptico. Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los músculos extrínsecos

oculares. Presión intraocular.

Técnicas para el examen de las estructuras externas de los ojos

Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un nivel similar. También puede efectuarse con el exploradory el explorado, sentados frente a frente.

1. Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y observe la forma de los ojos y su simetría.2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los párpados.Precise la posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.

Técnicas para el examen de las estructuras externas de los ojos

3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.

Examen de la nariz y los senos paranasalesLa exploración de la nariz y de los senos paranasales debe realizarse durante el examen físico regional de la cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas áreas

Examen del oído externo

Orientaciones generalesLos oídos se exploran por inspección y palpación.El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpánica.

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos

Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, posición, integridad de la piel, respuesta a la palpación del trago y la región mastoidea, el hueso mastoideo.Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento piloso, cerumen.Membrana timpánica: color, características de la superficie, límites, reflejo luminoso, configuración.

Técnicas exploratoriasA. Examine las estructuras externas del oído.1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas.2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión.3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medio.4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído.

Hallazgos normalesLas orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel.Posición de la oreja: su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas de los riñones y otras anormalidades cromosómicas.B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.

EXAMEN DEL CUELLO

El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación.Siempre se explora sentado. La inspección pudiera realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador.En su exploración tendremos en cuenta:

Inspección del cuello en su conjunto. Exploración de la glándula tiroides. Examen de los ganglios linfáticos. Examen de los vasos del cuello. Exploración del resto de las estructuras.

glándula tiroides.

InspecciónObserve la región anterior del cuello de frente y de perfil, de ser posible con una iluminación tangencial, que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el contorno o la simetría. Normalmente solo puede verse el istmo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.

Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada.

Después, pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, y que trague un sorbo de agua.

Palpación En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta básicamente,

además de la forma y el tamaño, ya descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glándula normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo que le

confiere una consistencia elástica a la palpación

La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado, situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los lados.

Abordaje posterior

técnica de Quervain

Abordaje anterior

Técnica o maniobra de lahey Técnica o maniobra de crile

AuscultaciónRecuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se sospecha hiperfunción de la glándula.

EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Palpe los ganglios usando sistemáticamente una secuencia determinada, que puede ser como la siguiente:

1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior).5. Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón). 6. Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta del mentón).7. Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo).8. Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).9. Cadena cervical profunda (empotrada en el músculoesternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe.10. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).

SÍNDROMES TIROIDEOSEntre estos síndromes tenemos: Síndrome hipertiroideo (hipertiroidismo). Síndrome hipotiroideo. Hipotiroidismo juvenil. Hipotiroidismo congénito (atireosis).

SÍNDROME HIPERTIROIDEO (HIPERTIROIDISMO)ConceptoEl hipertiroidismo es la denominación adoptada para la enfermedad cuya principal base fisiopatológica es la hiperfunción del tiroides y, por lo tanto, de hormonas tiroideas, lo que da lugar a un conjunto de síntomas y signos, de acuerdo con la reacción de los órganos o tejidos frente a dichas hormonas.

SinonimiaBocio tóxico, bocio exoftálmico, tiroides hiperfuncionante, hipertireosis, enfermedad de Basedow, enfermedad de Graves-Basedow. Dentro de la denominación general se incluye el adenoma tóxico o enfermedad de Plummer,

Síntomas generales sensibilidad anormal al calor y mayor tolerancia al frío. El adelgazamiento es uno de los síntomas cardinales, aunque no obligado. Esta

delgadez se debe al aumento de combustiones y del metabolismo, que exige mayor número de calorías.

La expresión típica es de ansiedad, angustia o temor, mirada brillante. El enfermo típico está dominado por intranquilidad, hipercinesia. Aun sentado, el

hipertiroideo realiza cambios frecuentes de postura (manos, brazos, piernas).

Signos tiroideos Agrandamiento del tiroides (bocio). Exoftalmía y signos oculares

La exoftalmía (protrusión, procidencia o propulsión de los globos oculares) asociada a la mirada brillante. En realidad constituye “la tarjeta de presentación” de estos pacientes

Síntomas cardiovasculares

Palpitaciones Taquicardia La tensión arterial puede ser normal o alta

Alteraciones del sistema nerviosoSon de las más importantes y típicas. El temblor es uno de los signos constantes. Hiperexcitabilidad psíquica y emotiva

Alteraciones del sistema locomotor Por alteraciones del metabolismo del calcio y el fósforo, con aumento de la

eliminación urinaria de los mismos, se producen frecuentemente alteraciones óseas. La osteoporosis

Alteraciones del sistema digestivo El aumento del apetito junto a la desnutrición, constituye un dato frecuente

Alteraciones sexualesEn el hombre, en ocasiones hay aumento de la libido y de la actividad sexual. En los casos intensos la libido se reduce o desaparece, y puede haber impotencia.En la mujer puede presentarse oligomenorrea o polimenorrea; en los casos intensos se llega a la amenorrea con falta de ovulación.

Alteraciones cutáneas La piel es húmeda y seborreica. La temperatura cutánea está aumentada. La sudación es exagerada y se desencadena con facilidad ante discretas elevaciones

de la temperatura ambiental, a la que los hipertiroideos son tan sensibles. El cabello es delgado y con frecuencia se cae precozmente, por lo cual, la calvicie es

precoz y habitual. También puede observarse disminución del pelo axilar y pubiano. Las uñas crecen rápidamente; son delgadas y frágiles, con alteraciones tróficas.

Exámenes complementarios1. T4 elevada.2. T3 elevada.3. TSH disminuida.4. Captación de I131 elevada, sobre todo fraccionada (a las 2, 4, 6 y 24 h).5. La gammagrafía tiroidea, sobre todo en bocios nodulares y en nódulos solitarios hiperfuncionales

6. Ultrasonido o ecografía tiroidea7. En el telecardiograma puede haber aumento del área cardiaca, con incremento del arco medio izquierdo.8. El electrocardiograma puede mostrar pequeños trastornos inespecíficos: onda P grande en DII y DIII, intervalo PR alargado, T alta en DI y DII y alteracionesdel ritmo cardiaco como taquicardia sinusal y en ocasiones, aleteo o fibrilación auricular; puede haber extrasístoles, más comunes los ventriculares, y bloqueos AV completos.

SÍNDROME HIPOTIROIDEOConceptoEs un conjunto de síntomas y signos que se producen por un déficit de la función endocrina del tiroides, con la consiguiente insuficiencia de hormonas tiroideas.

Cuadro clínico

La inspección general es de gran valor y a veces con ella precisamos un diagnóstico, ya que se trata de una persona con tendencia a la obesidad, pálida, de rasgos toscos, con especial apatía e indiferencia.

Facies mixedematosa

Tejido tegumentarioLa piel es de color amarillento, pálido; es gruesa y tosca y a la palpación es fría, seca, áspera y con dureza (hiperqueratosis); sobre esta piel pueden asentar prurito, piodermitis, esclerodermia, vitíligo.Los cabellos se tornan secos, frágiles, quebradizos; hay calvicie precoz.Las uñas se muestran con estrías, toscas, con signos atróficos.

MixedemaEntendemos por mixedema la infiltración mucosa de los tejidos que da la sensación del edema, pero que es más dura que este y no deja generalmente huella (godet),cuando se aprieta sobre un plano resistente.

Son enfermos apáticos, indiferentes gran tolerancia al calor y gran sensibilidad al frío (subjetiva y objetiva), pues se

comprueba la tendencia a la hipotermia,termométricamente. La voz gruesa, monótona, cansona, poco modulada, es debida a la infiltración laríngea

Sistema nerviosoLa cefalea es frecuente, puede haber mareos o vértigos. Sistema circulatorioLos dos hallazgos más manifiestos son:1. La esclerosis vascular, que se produce como consecuencia de la alteración del metabolismo de los lípidos y del colesterol y que se exterioriza clínicamente porla anoxia cardiaca secundaria a la coronariosclerosis.

2. El corazón mixedematoso que se manifiesta por bradicardia.

Exámenes complementarios

1. La T4 y la T3 séricas están disminuidas.2. La TSH está elevada en la mayoría de los casos que constituyen hipotiroidismos tiroprivos o primarios; en los hipofisarios e hipotalámicos, esta hormona estádisminuida.3. Cuando se explora el reflejo del tendón de Aquiles el reflexoaquilograma está alargado.4. El ECG muestra microvoltaje con alargamiento de los intervalos PR y QT, y ondas T invertidas.

5. En el metabolismo lipídico encontramos aumento de la lipemia, en especial, del colesterol sanguíneo.

6. En el examen hematológico se presenta anemia, casi siempre hipocrómica; más raramente, de tipo hipercrómica. La disminución de las plaquetas es un hecho en el cual se insiste mucho, debido a la tendencia a las metrorragias u otras expresiones hemorragíparas en los hipotiroideos. Hay tendencia a la leucopenia con neutropenia y discreta eosinofilia.