Cuantificación y Calificación Instrumentales

• El conjunto de los exámenes que se detallan o refieren a continuación sólo tiene valor si dichos exámenes son comparativos con respecto al lado contralateral, a los valores normales medios o a los resultados precedentes, lo que permite apreciar la recuperación.

• La evaluación articular debe considerarlos tegumentos en relación con la región considerada, y en este sentido deben efectuarse los exámenes cuantitativos y cualitativos instrumentales que se describen en las páginas siguientes.

• Los resultados del examen de la movilidad articular ponen de manifiesto amplitudes normales, reducciones de la movilidad, ausencia de movimiento con la articulación fijada momentáneamente en una posición o no, o movimientos anormales.

• Estas diversas situaciones se aprecian en el plano cuantitativo y cualitativo por la utilización del goniómetro y/o del metro-cinta.

• El examen articular cuantitativo y/o cualitativo que utiliza uno de estos dos instrumentos debe respetar los principios de la evaluación articular manual.

• Entre otros los músculos antagonistas de la amplitud estudiada deben distenderse y relajarse, el análisis no debe permitir compensaciones que falsearían los resultados, y sobre todo el examen debe realizarse pasivamente para que no haya interferencia en la aptitud muscular para mover los segmentos corporales.

Goniometría articular

• Mediante el uso de aparatos varios graduados en grados de ángulo la goniometría articular consiste en medir la situación de un segmento corporal con relación a otro separado del primero por la articulación estudiada o con relación a un elemento de referencia constante como la línea vertical, por ejemplo.

• La goniometría articular permite pues cuantificar una angulación articular o una amplitud articular, es decir, la distancia angular que existe entre las dos posiciones segmentarias extremas.

• Así, la amplitud articular se obtiene por una operación de cálculo que considera los valores angulares extremos.

• Por ejemplo, un paciente cuyas posiciones angulares extremas del codo son respectivamente de 120° de flexión y 20° de extensión tiene una amplitud de 100°.

• Con el fin de que los valores registrados tengan una significación común para el conjunto de los terapeutas y para que estos puedan comunicarse con una base confiable, las medidas angulares siempre deben transcribirse con respecto a una posición de referencia comúnmente adoptado.

• Para ello el fisioterapeuta está obligado a efectuar una traslación del origen de las coordenadas con respecto a la posición de referencia.

• Se puede considerar por ejemplo la posición del codo en una situación tal que el ángulo formado entre los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo sea de 60°; dado que la ''posición de referencia'' o ''posición neutra o cero" corresponde a la alineación de estos dos ejes la posición tomada como ejemplo es igual a 120° lo que es también el valor de la amplitud del codo si la segunda posición extrema corresponde a la posición de referencia

El valor angular de la flexión de codo, como todas las otras situaciones articulares, está cuantificada con respecto a la “posición cero” con el fin

de facilitar la comprensión entre terapeutas.

Posición de referencia.

• Corresponde a la posición de ''referencia anatómica'' conocida en toda la profesión médica y paramédica.

• Este elemento de referencia permite a todos hablar el mismo idioma.

• La posición de referencia, neutra o cero, lo que traduce el aspecto de traslación del origen de las coordenadas, corresponde a la situación de un sujeto sano de pie con el tronco levantado, las extremidades inferiores rectas, los talones juntos, los pies puestos de plano sobre el suelo y paralelos; las extremidades superiores están extendidas a lo largo del cuerpo, las palmas de las manos vueltas hacia adelante y los dedos juntos

Posición de referencia, neutra o cero, en el plano frontal

• Al nivel de la extremidad superior, la posición se define para la articulación glenohumeral por la posición vertical del raquis y del segmento braquial

• Para el codo, los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo están alineados

• Para el antebrazo, es decir, la pronosupinación, el codo está doblado en ángulo recto, el pulgar está separado y dirigido hacia arriba

• Para la muñeca, los ejes longitudinales del antebrazo y del tercer metacarpiano están alineados

• En cuanto a los dedos para cada radio los diferentes segmentos óseos: Metacarpiano, falange, falangina y falangeta están alineados.

• A nivel del miembro inferior la posición neutra está definida para la articulación de la cadera por las relaciones respectivas de la pelvis y del fémur regidas por la posición de pie ya descrita del sujeto

• Para la articulación de la rodilla por la posición alineada de los ejes longitudinales del fémur y de la pierna; la medida de la rotación se efectúa en diferentes posiciones de flexión

• Para el tobillo por la existencia de un ángulo recto entre el eje longitudinal de la pierna y la cara plantar del pie.

• No obstante, la definición de la posición de referencia no significa que las diferentes articulaciones se estudien exclusivamente en esta situación.

• Así por ejemplo, para la articulación glenohumeral las amplitudes de rotación pueden cuantificarse a partir de una posición de 90° de flexión del brazo o 90° de abducción o a partir de la posición de función del hombro.

• En esta alternativa es indispensable registrar la posición anexa correspondiente de la articulación.

Sectores angulares.

• Dependen para cada articulación del número de grados de libertad.

• Para la extremidad superior a partir de la posición de referencia todo desplazamiento segmentario realizado en un plano sagital por delante del plano frontal pasando por el centro articular determina un sector angular de flexión (F); Toda situación por detrás de este plano determina una posición de extensión (E).

• Todo desplazamiento segmentario realizado en un plano frontal con palanca ósea por fuera del plano sagital pasando por el centro articular determina un sector angular de abducción (ABD); el desplazamiento opuesto determina una aducción (ADD).

• Por último, en un plano transversal llamado también horizontal todo desplazamiento segmentario que provoca una separación angular de seno externo con respecto del plano sagital inicial determina un sector de rotación externa (RE); la movilización inversa corresponde a una rotación interna (RI).

• Las mismas referencias se utilizan para definir los sectores angulares de la extremidad inferior, salvo para las articulaciones de la rodilla, del tobillo y del pie.

• La flexión (F) de la rodilla se sitúa por detrás de un plano frontal que pasa por el centro de la articulación; la extensión (E) se sitúa por delante.

• Para la articulación tibiotarsiana la flexión (F) corresponde a la flexión dorsal y la extensión (E) a la flexión plantar.

• Los movimientos del pie son para la articulación subastragaliana la aducción / abducción combinadas con la supinación / pronación; la aducción lleva la punta del pie hacia adentro de un plano sagital que pasa por el eje longitudinal del pie, lo que determina un ángulo de seno anterointerno.

• La supinación lleva la cara plantar del pie hacia el eje mediano del cuerpo.

• El valgus es la asociación de la abducción y la pronación.

• La inversión asocia la extensión, la supinación y la aducción.

• Para los dedos del pie el sector de flexión acerca las caras plantares.

• La goniometría pasiva debe distinguirse de la kinesiología activa para la cual, cuando se lleva por ejemplo el brazo por delante del plano frontal que pasa por la articulación glenohumeral, se realiza una flexión; el retorno activo contrariado en posición neutra realiza una actividad de extensión.

• Al contrario, en goniometría se habla de flexión y de retorno de flexión lo que indica que en este ejemplo la articulación está siempre en el sector de flexión, puesto que el brazo nunca está situado por detrás de la posición de referencia.

Diferentes tipos de goniometría y principios de utilización.

• No nos proponemos detallar ni hacer una lista exhaustiva de los diferentes goniómetros que el fisioterapeuta puede utilizar.

• Cualquiera que sea el modelo deben respetarse ciertos principios comunes de utilización.

• El goniómetro debe colocarse en el plano del movimiento estudiado o en un plano paralelo.

• La medición de las posiciones angulares extremas que delimitan el sector móvil es cuantificada por el valor angular leído en el goniómetro; este debe estar colocado en forma rigurosa con respecto a puntos de referencia segmentarios confiables que deben ser idénticos para cada una de las dos posiciones extremas.

• Se trata de puntos de referencia óseos característicos o de los ejes longitudinales corporales.

• Por ejemplo, para medir la movilidad en flexión / extensión del tobillo y del pie se puede elegir un alineamiento de pierna definido por la cabeza del peroné y el maléolo externo; el alineamiento del pie puede unirse a este último punto de referencia óseo en la cabeza del quinto metatarsiano.

• En situación de flexión plantar (E) o en flexión dorsal (F) estos puntos de referencia característicos deben ser idénticos, lo que confiere un origen común a las dos mediciones.

• De este modo el cálculo de la movilidad real puede hacerse incluso si recurre a una traslación de las coordenadas respecto de la posición de referencia que corresponde al cero absoluto.

• Cuando se miden sucesivamente dos posiciones angulares diferentes el goniómetro no debe seguir el movimiento quedando aplicado contra los tegumentos.

• En efecto, esta forma de proceder es incómoda y da lugar a errores.

• Cuando el segmento móvil ha llegado a su nueva posición vuelve a colocarse el goniómetro según puntos de referencia óseos característicos y es necesario redefinir su emplazamiento.

• En efecto, al hacer la movilización la piel se desliza sobre los planos subyacentes y el trazado inicial ya no corresponde a las prominencias óseas en la nueva situación.

• Sea cual fuere la marca comercial de los goniómetros estos pueden clasificarse en cuatro grandes categorías según su principio de funcionamiento.

• Los goniómetros más usados son de dos ramas o brazos con un eje común y un cuadrante dividido en grados alrededor del eje

• La rama fija lleva la escala angular y la rama móvil está provista de una flecha que permite proceder a la lectura del ángulo formado por las dos ramas.

Modelos de goniómetros de dos ramas o brazos

• Es necesario destacar que el centro del goniómetro siempre debe estar colocado en lo posible frente al eje articular.

• En este caso los brazos del goniómetro se colocan siguiendo los ejes longitudinales de los segmentos corporales o siguiendo los puntos de referencia óseos característicos.

• A veces es difícil colocar el centro del goniómetro paralelamente a los ejes longitudinales de los segmentos corporales lo que responde a la noción de ángulos de lados paralelos.

• Por ejemplo, la medición angular de las articulaciones metacarpofalángicas puede hacerse aplicando directamente las ramas del goniómetro sobre los segmentos metacarpiano y falángico.

• La ventaja de este tipo de goniómetro de dos brazos, cada uno dispuesto sobre los segmentos corporales que forman la articulación, es que permite medir los valores angulares extremos sin que para ello uno de los dos segmentos deba quedar obligatoriamente en la misma posición cuando se toman las dos medidas.

• Otro grupo de goniómetros se basa en el principio de la indicación permanente de la vertical.

• Estos goniómetros de un solo brazo permiten leer el valor del ángulo formado entre el brazo y la línea vertical que en la mayoría de los casos se materializa en una aguja o una marca de plomo móvil alrededor del eje de un cuadrante graduado.

• Este tipo de goniómetro siempre debe colocarse en el plano vertical del espacio porque su principio de funcionamiento se basa en la gravedad.

• Así, cuando el paciente está de pie se pueden medir los sectores angulares sagital y frontal (F / E y ABD / ADD); Cuando está en decúbito se pueden cuantificar las amplitudes de flexión / extensión (F / E) y de rotación (RE / RI).

Modelos de goniómetros con un índice de plomo sometido a la acción de la gravedad

• Cuando el paciente está en laterocúbito (decúbito lateral) es posible medir los sectores angulares transversal y frontal (RE / RI y ADB / ADD).

• El brazo único del goniómetro se coloca casi siempre según el eje longitudinal del segmento corporal móvil; puede tomar posiciones diferentes con respecto a los puntos de referencia determinados, por ejemplo, óseos.

• El segundo segmento de extremidad que forma la articulación debe quedar fijo cuando se hacen las mediciones sucesivas de las diferentes posiciones articulares; esta exigencia indispensable se justifica por el tipo de estos goniómetros que tienen un solo brazo móvil.

• En realidad el brazo fijo puede asimilarse al índice de plomo que conserva siempre la posición vertical.

• El interés de este tipo de material reside esencialmente en que no es necesario hacer coincidir el centro del goniómetro con el centro articular puesto que se determinan ángulos de lados paralelos que tienen, por consiguiente, el mismo valor.

• El tercer grupo de goniómetros utiliza la desviación magnética.

• Este goniómetro es en realidad una brújula montada sobre un brazo por lo cual este tipo de material es similar en apariencia al anterior.

• El cuadrante graduado de la brújula es móvil lo que permite llegar a la graduación 0° frente a la aguja imantada en la posición de referencia.

• Este goniómetro debe siempre utilizarse en el plano horizontal del espacio para no falsear la indicación del norte magnético.

• Para ello es indispensable que ninguna pieza metálica de masa importante se encuentre próxima a la brújula, por ejemplo la mesa de examen, un aparato de poleaterapia, etc.

• Los principios de utilización son similares a los de los goniómetros de aguja con lastre.

• Los goniómetros del cuarto grupo se llaman electrónicos.

• Este término agrupa todo un conjunto de instrumentos desde el más simple al más complicado que sería inútil describir aquí.

• Estos goniómetros electrónicos funcionan generando una señal eléctrica proporcional al desplazamiento estudiado; esta señal puede tratarse para que forme un trazo sobre papel milimetrado, por ejemplo.

Apreciación angular directa o indirecta.

• Se distinguen dos tipos de lectura angular: directa o indirecta, según los puntos de referencia elegidos para colocar el goniómetro sobre él o los segmentos corporales que forman la articulación estudiada.

• Cuando en posición articular de referencia o posición cero la situación de los segmentos en el espacio y la colocación del o de los brazos del goniómetro determinan en el instrumento un valor angular de 0° se habla de lectura directa.

• En efecto, las posiciones extremas alcanzadas más allá de esta posición neutra son cuantificadas directamente por el valor registrado en el cursor del goniómetro.

• Si tomamos por ejemplo la articulación del codo en posición de referencia, los ejes longitudinales braquial y antibraquial están alineados en un plano sagital.

• La colocación de un goniómetro de dos brazos siguiendo estos ejes determina en el cursor un valor de 0° que corresponde a la posición cero; cuando el paciente describe una amplitud máxima de flexión de 100° la lectura se obtiene directamente en el goniómetro.

• Si se utiliza un goniómetro cuya aguja está sometida a la acción de la gravedad y en posición de referencia se coloca el brazo del instrumento siguiendo el eje longitudinal antibraquial pueden existir dos situaciones.

• Primeramente el segmento braquial es vertical y la lectura en el goniómetro de Labrique, por ejemplo, indica 0° lo que traduce una lectura directa.

El goniómetro de Labrique permite efectuar una medición directa cuando la posición de partida es vertical.

• En segundo lugar el codo está siempre en rectitud pero el brazo del sujeto no está en posición vertical y esto exige para continuar con la lectura directa desplazar el cursor gradudado móvil como por ejemplo en el goniómetro de Rippstein para hacer coincidir la aguja de plomo con la graduación 0°.

• Para 100° de flexión del codo tenemos una desviación de 100° leídos.

El goniómetro de Rippstein, que posee un curso móvil, puede efectuar lecturas directas en todas las situaciones.

• A la inversa, para el mismo ejemplo del codo si las dos ramas del goniómetro se colocan siguiendo puntos de referencia característicos que determinan en posición de referencia un ángulo leído de 10°, por ejemplo, la lectura se hace indirecta.

• En efecto, para una amplitud descrita como anteriormente de 100° de flexión la indicación del cursor da en posición de llegada un valor diferente.

• La lectura es indirecta porque es necesario, con respecto a este valor leído en posición de llegada, restar los 10° iniciales cuando ellos están en el mismo sector de movilidad que el estudiado (110°- 10°= 100°) o sumarlos si están situados en el sector de movilidad inverso (90° + 10° = 100°).

• Es necesario entonces proceder a una traslación de las coordenadas de origen para que el valor angular retenido se inscriba en el marco de la posición de referencia o neutra, lo que permite a todos los terapeutas manejarse con términos idénticos.

• Vemos pues que es necesario verificar si las posiciones segmentarias respectivas y los puntos de referencia elegidos para colocar el goniómetro determinan una situación de lectura directa o indirecta.

• El primer tipo, al contrario del segundo, consiste en obtener un valor leído de 0° en el cursor cuando el goniómetro está colocado sobre los segmentos corporales en posición de referencia.

Transcripción de los resultados.

• En lugar de transcribir unos tras otros los diferentes valores angulares obtenidos en los diferentes sectores angulares hemos preferido agruparlos de a dos para los que se desarrollan en un mismo plano espacial.

• Así agrupamos las amplitudes de flexión y extensión (F/E), de abducción y aducción (ABD/ADD) y de rotación externa e interna (RE/RI).

• La técnica de transcripción se utiliza con relación a la posición neutra.

• Si tomamos como ejemplo la cadera las amplitudes observadas en un plan sagital se anotan como F/E.

• La barra oblicua de separación materializa la posición de referencia o posición cero por la que es necesario pasar cuando se va en la flexión máxima a la extensión máxima.

• Todo lo que se encuentra transcripto a la izquierda de este signo de separación corresponde al sector de flexión (F) y todo lo que está a la derecha corresponde al sector de extensión (F).

• Si el sujeto describe a partir de la posición de referencia 100° de flexión y 10° de extensión anotamos: F/E 100°/0/10°.

• Si el paciente sólo describe 100° de flexión y ninguna extensión se anota: F/E 100°/0/0.

• Si en una tercera situación el sujeto realiza una amplitud de 100° de flexión con respecto a la posición cero, pero no puede llegar a esta última situación porque le faltan 15° para ello se anota: F/E 100°/15°/0.

• Finalmente, si el paciente está bloqueado por una situación de flessum de cadera en los 20° se anota: F/E 20°/20°/0.

• Esta forma de transcripción es sencilla, concisa y no permite ningún error de interpretación cuando se conoce la relación que une las observaciones de movilidad en un mismo plano y la notación cuantitativa con respecto a la posición cero.

• Los resultados deben registrarse con la máxima precisión posible porque no es necesario agregar a la incertidumbre de las mediciones errores de lectura.

• Debemos comprender que por más precisa que sea nuestra forma de proceder la goniometría tradicional está llena de errores porque no toma en cuenta los desplazamientos segmentarios en el plano ortogonal al plano del movimiento probado.

• La incertidumbre de los resultados es tradicionalmente igual a 5° de ángulo.

• Es posible en ciertas situaciones practicar una goniometría sobre clisés radiológicos, lo que permite obtener resultados más exactos.

• El cálculo de la amplitud articular que corresponde al sector móvil barrido entre las dos posiciones extremas de partida y llegada se realiza en forma simple y rápida gracias a la forma de transcripción adoptada previamente explicada.

• Cuando las posiciones máximas están comprendidas en un mismo sector angular la amplitud de movilidad articular se obtiene por sustracción de los valores de posiciones extremas.

• Para retomar el ejemplo de la movilidad de la cadera en el plano sagital, cuando se está en la situación siguiente: F/E 100°/15°/0 la amplitud de movilidad articular es igual a 85° en el sector de flexión comprendida entre las dos posiciones extremas 15° y 100°.

• A la inversa, cuando las posiciones máximas están comprendidas en sectores angulares diferentes pero situados en el mismo plan la amplitud de movilidad total se obtiene sumando los valores de posiciones extremas.

• Para seguir con el ejemplo de la cadera en el plano sagital, cuando se anota F / E 100°/0°/10° la amplitud articular es igual a 110° repartida en 100° en el sector de flexión y 10° en el de extensión.

Mediciones Centimétricas

• Lo mismo que el goniómetro, que es capaz de registrar la movilidad articular normal o disminuida y hasta la posición segmentaria fijada que traduce ausencia de movilidad, la utilización del metro-cinta permite apreciar estos diferentes estados.

• Sin embargo, la medición centimétrica está destinada esencialmente a registrar la movilidad raquídea que pone en juego varias etapas articulares.

• El desplazamiento angular global está reflejado por la medida lineal comprendida entre dos puntos de referencia característicos, cutáneos u óseos, que encuadran los extremos de la región estudiada.

• Para conservar su carácter reproducible a la medición es necesario elegir puntos de referencia confiables e inventariados que serán idénticos para las mediciones posteriores.

• Por ejemplo la movilidad del raquis cervical en el plano sagital puede objetivarse por: la distancia comprendida entre la punta del mentón por una parte y la cima del tenedor esternal por otra; el centímetro debe estar tendido entre estos dos puntos para medir la cuerda del arco descrito por el movimiento.

Con respecto a la posición de referencia. a, se mide la distancia en flexión; b, y en extensión; c, del raquis cervical.

• Este procedimiento que recurre a prominencias óseas no siempre es utilizado y a veces recurrimos a puntos de referencia cutáneos; esta forma de proceder nos parece menos confiable y menos representativa de la movilidad segmentaria debido a los desplazamientos tisulares concomitantes del movimiento estudiado.

• Sin embargo, esta práctica sigue siendo de uso corriente, por ejemplo a nivel del raquis lumbar, para apreciar la movilidad en flexión; la prueba consagrada es la de Shober que consiste en identificar la apófisis espinosa de L5 con un trazo de lápiz y luego a dibujar otro trazo sobre el eje vertebral 10 cm más arriba con el sujeto de pie en posición de referencia.

• Cuando realiza una flexión del tronco esta distancia es normalmente de 15 cm.

• Digamos que en esta forma de proceder el centímetro no toma la cuerda del arco sino que describe una curva raquídea contra la cual debe quedar aplicado.

• Este tipo de prueba es representativo por el carácter generalizado de su utilización.

• La medición centimétrica de la movilidad articular puede aplicarse a otros segmentos además del raquis; el ejemplo tipo es de la movilidad de la escápula con respecto a la caja torácica para la articulación omoserratotorácica Mediciones centimétricas que señalan la posición del omóplato con

respecto al raquis.

• La apreciación del movimiento de abducción del omóplato, por ejemplo, está determinada por las distancias que unen respectivamente la punta del omóplato a la apófisis espinosa de D7, por una parte y el borde interno de la espina a la apófisis espinosa de D3, por otra.

• Esta cuantificación, gracias a una doble medición, permite no solamente apreciar la importancia de la abducción sino también el movimiento eventualmente asociado de campanilla externa.

• Para dar un segundo ejemplo aplicado a nivel de las extremidades citemos la medición lineal de la distancia talón-nalga que traduce en forma relativamente precisa el estado de flexión terminal de la articulación de la rodilla.

Distancia talón-nalga tomada entre el isquión por una parte y la parte posterior del talón por la otra.

• Las mediciones centimétricas pueden también hacerse en forma perimétrica, lo que permite obtener en cierto modo un reflejo del volumen articular a un nivel determinado.

• Las condiciones de esta toma de medidas son idénticas a las descritas anteriormente.

Trazado de los contornos

• A nivel de las pequeñas articulaciones de los dedos de manos y pies, por ejemplo, la situación articular puede traducirse por el trazado gráfico de los contornos segmentarios

• estudiados por el modelado de un hilo de plomo sobre estos mismos contornos o por la toma de una huella con un material maleable adaptado.

• En general los diferentes medios instrumentales de cualificación y cuantificación se utilizan en forma complementaria sin descuidar ninguno para favorecer otros, especialmente la goniometría.

Modelado de la flexión interfalángica proximal de un dedo y trazado del contorno de un trazador.

• A estos materiales debe agregarse el clisé fotográfico.

• Estos diferentes medios tienen su utilidad para apreciar la movilidad articular normal o disminuido, los movimientos anormales y las situaciones articulares fijadas como la ausencia de movilidad o los desequilibrios articulares.

Evaluación analítica ósea

• El tejido óseo constituye el esqueleto.• Los huesos son piezas óseas de tamaño

variable clasificadas en huesos cortos, planos y largos.

• El examen visual, palpatorio y/o instrumental de los huesos se realiza a través de los tejidos que los recubren; según la región corporal considerada de tejido óseo es inaccesible, subcutáneo o está en situación intermedia.

• La observación de la estructura ósea se basa en las prominencias y salientes y en la forma de los segmentos.

• Los tubérculos, las epífisis, los callos hipertróficos y/o las pérdidas de sustancias traducen estados normales o patológicos, esencialmente superficiales, que sólo tienen valor por comparación con el lado contralateral.

• Los huesos son susceptibles de deformación en conjunto, de aparición progresiva o brutal, como por ejemplo la escoliosis o la angulación de la tibia consecutiva a una fractura consolidada en posición anormal.

• La comparación se hace con respecto a la otra extremidad o a la situación estándar.

• La palpación ósea pone bajo los dedos un tejido de consistencia dura e indeformable.

• Cuando el hueso es subcutáneo, como en el caso de la cara anterointerna de la pierna, del codo y de los maléolos, la percusión manual determina un ruido sordo y mate, característico del tejido óseo.

• Cuando la palpación es mucho más profunda la percusión ya no es posible y la precisión de las informaciones recogidas es menor; para poder palpar un hueso a través de la masa muscular es indispensable que ésta esté relajada.

• La palpación ósea no es en sí misma una técnica que permita apreciar las cualidades de esta estructura; este tipo de examen permite, sobre todo, identificar con exactitud las diferentes piezas óseas que constituyen una articulación para poder movilizarla específicamente.

• Permite, de igual manera, situar las formaciones ligamentosas y musculotendinosas respecto de prominencias y salientes características, y finalmente permite localizar rápidamente en forma relativamente precisa zonas determinadas como la segunda vértebra sacra colocada sobre la línea que une las dos espinas ilíacas postero-inferiores, o la séptima dorsal situada frente a la punta del omóplato.

• La calificación y cuantificación instrumental ósea se basan esencialmente en las mediciones lineales de longitud de las extremidades inferiores.

• Para ello el fisioterapeuta utiliza el tradicional metro-cinta, siempre en perfecto estado para obtener valores exactos.

• La medición debe hacerse obligatoriamente entre dos puntos de referencia óseos característicos que es inútil subrayar superficialmente por un trazado con lápiz dermográfico porque esta costumbre es fuente de errores importantes debidos a la movilidad de la piel con respecto a los puntos de referencia elegidos.

• Cuando la medición abarca varios segmentos corporales con interposición de articulaciones es indispensable inventariar la situación de estas articulaciones cuando se hace la evaluación para que ésta pueda efectuarse en situación similar del lado contralateral.

• Por ejemplo, la longitud de una extremidad inferior medida entre la parte inferior del tubérculo de la espina ilíaca anterosuperior y la cima del maléolo interno depende de un posible flessum de cadera y/o de rodilla.

• Cuando se hace este examen debe cuidarse de no relajar el extremo del metro-cinta del punto de referencia óseo contra el cual está colocado.

• También es importante cuidar que el instrumento de medición no se enrolle sobre sí mismo ni pase unilateralmente sobre prominencias, por ejemplo musculares, que aumentarían así el resultado de un lado; el metro-cinta debe seguir la distancia más corta que une los dos puntos de referencia elegidos sin seguir los contornos.

• Cada vez que sea posible el centímetro debe sobrepasar el segundo punto de referencia que toca tangencialmente por su borde, lo que permite una lectura sumamente precisa.

Medición de la longitud de una extremidad inferior.

Evaluación analítica musculotendinosa

• El músculo es un órgano "excitable-contráctil" y "extensible-viscoelástico".

• Estas dos propiedades esenciales son indispensables para la expresión de los tres grandes tipos de motricidad: voluntaria, automática y refleja.

• El movimiento voluntario es programado conscientemente por el sujeto y se dirige hacia una finalidad precisa; la ejecución motriz que permite lograr el objetivo se realiza en la mayor parte de los casos en forma automática.

• La motilidad automática puede subdividirse en actividades primarias existentes desde el nacimiento que aseguran las funciones vitales (respiración, deglución, etc.) y actividades secundarias que son el reflejo de las adquisiciones progresivas debidas a la vida de relación (marcha, conducta automóvil, prensión fina, comportamiento social, etcétera).

• La motricidad refleja determina una actividad estereotipada reproducible e invariable para un mismo estímulo; existen diferentes tipos de reflejos: osteotendinosos, cutáneos, nociceptivos, etcétera.

• Estas diferentes actividades requieren en diverso grado la existencia de un circuito esquemático de interacciones alrededor del efector constituido por el músculo: vías aferentes, centros nerviosos y vías eferentes.

• Para movilizar el sistema esquelético la contracción muscular utiliza un transmisor poco extensible y no contráctil: el tendón.

• Según el sitio considerado la relación entre el cuerpo muscular y el tendón o las formaciones asimiladas casi inextensibles es variable en proporciones muy importantes.

• Así, por ejemplo, para el músculo tensor de la fascia lata (aponeurosis del muslo) o para los flexores de los dedos la proporción de tejido contráctil y no contráctil es muy diferente de la observada para los músculos interóseos o cuadríceps.

• Esta unidad funcional "contráctil-extensible" es objeto de evaluaciones que procuran apreciar sus cualidades.

Evaluación Pasiva

• Este examen pasivo utiliza técnicas de observación, palpación y movilización.

• Los medios visuales, manuales y/o instrumentales empleados permiten recoger datos subjetivos y cuantitativos que deben compararse con los obtenidos a nivel del lado contralateral.

• La evaluación muscular debe hacerse siempre secundariamente al examen articular para poder obrar de manera específica sobre las estructuras musculotendinosas y no sobre los elementos capsuloligamentosos.

• Las condiciones de realización de esta evaluación son idénticas a las explicadas anteriormente en lo que se refiere a la instalación cómoda del paciente, la regla de no-dolor, la extensión del examen a las regiones adyacentes, etcétera.

Apreciación del tono básico

• En la primera etapa el examen pasivo musculotendinoso permite evaluar el estado de tensión existente en situación de reposo, es decir, de no-contracción.

• Esta característica se llama tono muscular básico o de base, de reposo o descanso y también tono residual; corresponde a una situación en la que el sujeto no desarrolla ninguno de los tres modos de motricidad antes mencionados.

• Por ello, es necesario cuidar muy especialmente la instalación y la comodidad del paciente que ni siquiera debe desarrollar una acción contra el efecto de la gravedad, lo que modificaría el estado tónico calificado entonces de tono postural.

• El sujeto debe estar en situación de equilibrio, no debe estremecerse y debe tener confianza en su terapeuta.

• La apreciación del tono básico combina la utilización de varias técnicas.

• El examen visual aprecia y compara los relieves y el volumen muscular así como las salientes tendinosas que pueden demostrar la actividad contráctil.

• Cuando el estado del tono residual está perturbado al nivel de un grupo muscular solamente se produce un desequilibrio agonista-antagonista a favor del grupo más fuerte.

• Este desequilibrio provoca modificaciones de la posición de los eslabones corporales.

• Su observación en situación de reposo traduce pues un disturbio del tono básico.

• El examen manual de palpación y de movilización tisular permite apreciar la consistencia, la movilidad y la pasividad musculotendinosa.

• La palpación se efectúa de dos maneras.• La primera consiste en ejercer una serie de

presiones-depresiones perpendicularmente a la superficie corporal estudiada con la yema de uno o varios dedos o con toda la superficie de la mano según la importancia de la masa muscular; así se evalúa la aptitud del músculo para dejarse comprimir, deprimir, deformar entre la mano del reeducador y el plano óseo subyacente.

• El segundo modo palpatorio consiste en aplicar las yemas de los dedos sobre el cuerpo muscular y después desplazarlas transversalmente respecto del eje muscular longitudinal conservando cierto valor de apoyo.

• La palpación asociada a la movilización pone en práctica múltiples técnicas manuales, de las que describiremos las principales.

• Es posible rechazar, desplazar transversalmente la masa del cuerpo muscular gracias a tomas digitales o a plena mano cuidando de no confundir dicha masa con el tejido cutáneo y subcutáneo, lo que ocurre a menudo.

• Por ejemplo, no es raro formar un pliegue importante frente a la masa de los trapecios superiores que se asimila erróneamente al tejido muscular.

• La técnica de pellizco-despegamiento-rechazo de la masa muscular tal como se utiliza en ciertos métodos de "amasado" muscular permite también apreciar sin duda en forma más perspicaz la consistencia y la movilidad transversal.

• El bamboleo manual que consiste en movilizar en forma transversal la masa muscular rechazándola con apoyos digitales sucesivamente encadenados con un ritmo relativamente rápido, también permite apreciar estas cualidades.

• Cuando se busca apreciar manualmente el tono muscular residual es posible proceder a una movilización tendinosa transversal alternativa por medio de técnicas de rechazo o de pellizco-movilización.

• La prueba de la pasividad muscular es específica de la apreciación del tono residual y consiste en estudiar comparativamente la aptitud del sujeto para soportar con pasividad desplazamientos segmentarios que provocan un estiramiento muscular longitudinal.

• El método clásico distingue habitualmente tres velocidades de movilización:

• V2, que corresponde a la caída del segmento de extremidad, bajo la influencia única de la acción de la gravedad;

• V1, que moviliza el eslabón corporal con una velocidad inferior;

• V3, que corresponde a una velocidad superior a la comunicada por la gravedad.

• Al nivel de los extremos distales de las extremidades el estudio de la pasividad muscular, a gran velocidad, se realiza por la prueba del balaceo segmentario.

• Esta técnica aplicada por ejemplo al nivel de los músculos de los compartimientos anterior y posterior del antebrazo consiste en asir el segmento antibraquial y agitarlo en forma rápida con movimientos alternados provocando pasivamente flexiones-extensiones sucesivas de la muñeca.

• Podría compararse esta forma de proceder a la utilización de un aparato para la trilla manual del trigo, por ejemplo.

• Las alteraciones del tono residual determinan en el examen de la pasividad una disminución del tono que provoca generalmente una exageración de la amplitud articular, o un aumento del tono básico.

• En este último caso es necesario observar las características de la resistencia muscular a su alargamiento: tipo de freno, ángulo articular de aparición, intensidad y duración de la contracción observada, etc., para las diferentes velocidades de movilización: VI, V2 y/o V3.

Apreciación de la extensibilidad longitudinal

• El examen pasivo musculotendinoso permite evaluar en forma comparativa el potencial del alargamiento o elongación de esta unidad.

• La técnica consiste en estirar al máximo el músculo afectado o estudiado por medio de la o de las articulaciones cruzadas.

• Este examen no debe confundirse con las técnicas terapéuticas de estiramiento musculotendinoso basadas en los mismos principios para la colocación de los segmentos corporales y la dirección de las solicitaciones pero que intentan sobrepasar la posición máxima espontáneamente alcanzada.

• Esta apreciación manual de la extensibilidad se refiere preferencialmente a los músculos poliarticulares que están colocados en los diferentes planos del espacio en situación alargada por el posicionamiento de todas las articulaciones cruzadas menos una.

• Esta última se moviliza selectivamente para alcanzar el límite de alargamiento musculotendinoso cuidando de no tolerar compensaciones.

• El valor angular respectivamente alcanzado para las diversas articulaciones caracteriza lo que se llama insuficiencia muscular funcional pasiva (IMFP).

• Para mayor facilidad y precisión es preferible evaluar siempre la insuficiencia funcional pasiva de un grupo muscular dado mediante la medición angular de la misma articulación para posiciones estandarizadas de las otras.

• Es indispensable verificar antes la movilidad articular para poder atribuir correctamente la limitación al tejido musculotendinoso.

• La cuantificación, siempre comparativa, utiliza medios instrumentales de preferencia: el goniómetro, el metro-cinta, las huellas o el trazado de los contornos, etc.

• Habitualmente no es posible poner en evidencia insuficiencia funcional pasiva al nivel de los músculos monoarticulares sanos.

Resultados

• En el caso de lesión nerviosa periférica o parálisis central en la fase inicial de choque espinal se observa esencialmente un tono residual nulo que justifica el calificativo de parálisis “flaccida".

• Los relieves y la consistencia muscular disminuyen y la pasividad y la extensibilidad aumentan.

• Por el contrario, en las lesiones centrales hay aumento del tono básico en presencia de hipertonía o rigidez, consistencia más firme y disminución de la pasividad y de la extensibilidad muscular.

• En el dominio de la traumatología, cuando el paciente desarrolla un mecanismo de defensa no es raro notar aumento del tono de reposo, consistencia muscular firme y disminución de pasividad y extensibilidad.

• Es necesario señalar que esta última es normal cuando se elimina el obstáculo doloroso que determina este cuadro de protección.

Evaluación Activa de la Excitabilidad-Contractilidad

• La contractilidad del órgano muscular puede ponerse en evidencia por el estudio cualitativo comparativo de los reflejos.

• La existencia del reflejo idiomuscular indica aptitud contráctil del músculo que se comporta como un transductor capaz de transformar un estímulo mecánico inicial en contracción muscular.

• El reflejo osteotendinoso que es monosináptico y el reflejo cutáneo y el nociceptivo, que son polisinápticos, revelan la existencia de una interrelación de nivel y complejidad variables entre tejidos diferentes, entre ellos el músculo.

• El examen detallado de los reflejos no incumbe al fisioterapeuta.

• El estudio de la motricidad automática es sumamente delicado y complejo; la misma se aprecia esencialmente en forma global en las evaluaciones funcionales, durante la actividad habitual evitando la elaboración y la conducta voluntaria.

• La evaluación de la motilidad voluntaria constituye la parte esencial de la evaluación activa, pero como hemos dicho al iniciar esta parte debemos recordar que si la orden de actividad es voluntaria su ejecución está prácticamente siempre marcada por una asistencia automática secundaria más o menos desarrollada.

• Las condiciones de examen exigen una comprensión perfecta entre el terapeuta y el paciente así como una instalación y modalidades de investigación apropiadas que eviten en particular la aparición de fatiga muscular excepto cuando se prueba específicamente este elemento.

• La apreciación de las características de coordinación, precisión, resistencia y vigilancia o rigidez activa preparatoria de la acción se valora cuando se hace la evaluación funcional.

• La evaluación activa analítica aprecia en su primera etapa la existencia de la contracción muscular voluntaria.

• La observación permite apreciar el volumen del músculo en contracción que aumenta respecto de la situación de reposo.

• Bajo la piel es posible distinguir para los grupos más superficiales la individualización de los diversos "jefes" musculares.

• Asimismo, la contracción muscular al ejercer tracción sobre el tendón lo hace más visible, más saliente bajo la piel.

• La palpación, que procura confirmar una actividad muscular muy débil y aleatoria, debe hacerse en el tendón de inserción más superficial sobre el que el kinesiólogo posa sus dedos; él puede colocar la yema de un dedo perpendicularmente al eje longitudinal tendinoso o si es posible rodear el cuerpo del tendón con dos dedos dispuestos contra las caras laterales, un tercer dedo intercalado entre los dos anteriores y apoyado sobre la cara prominente del tendón según su eje longitudinal.

• Así la menor presión de tracción sobre el tendón, signo de actividad muscular, es percibida por el práctico.

• La palpación-movilización tisular pone en evidencia una modificación de la consistencia muscular y de su movilidad pasiva transversal que se hace cada vez más dura (la primera) y cada vez más difícil (la segunda).

• En cuanto al tendón su consistencia no es modificada por la concentración muscular pero su movilidad transversal disminuye netamente en proporción al esfuerzo desarrollado.

• La contracción muscular se caracteriza por la situación respectiva de los eslabones corporales durante la actividad, por la naturaleza de la contracción desarrollada: estática, dinámica concéntrica y/o excéntrica, por la velocidad de ejecución motriz, por la amplitud del movimiento realizado activamente y por la fuerza contráctil.

• Este último factor depende directamente de los anteriores, lo que impone y justifica que la cuantificación de la fuerza muscular utilizada como elemento comparativo se registre en situaciones idénticas y reproducibles.

• Estos diversos componentes característicos se tratan en la tercera parte de esta obra, por lo que no los detallamos aquí en forma exhaustiva.

• La fuerza muscular es la expresión de la tensión muscular desarrollada transmitida al segmento óseo por medio del tendón que engendra el movimiento articular.

• La evaluación de la fuerza muscular utiliza la cuantificación del esfuerzo resistente máximo que se opone a la contracción muscular estudiada; no obstante es indispensable comprender que el valor nominal de esta resistencia no es el único criterio a considerar.

• En efecto, el lugar de aplicación dé esta oposición determina un momento resistente igual al producto de la fuerza por su brazo de palanca con relación al eje de la articulación movilizada.

• Así pues, el terapeuta debe tomar la precaución de aplicar siempre su resistencia al mismo nivel, tanto sobre la extremidad estudiada como sobre el segmento contralateral, y esto con regularidad al hacer las diferentes evaluaciones establecidas durante el tratamiento, lo que permite considerar solamente la fuerza resistente para caracterizar el esfuerzo muscular desarrollado.

• Además, es necesario que la dirección de la acción de oposición se ejerza siempre perpendicularmente al eje longitudinal del segmento corporal considerado, o más generalmente con un mismo ángulo, con el fin de conservar el carácter reproducible y por lo tanto, comparativo de esta magnitud.

• El valor de esta resistencia máxima que se opone a la contracción muscular en situaciones bien inventariadas se llama resistencia máxima (RM).

• La resistencia máxima estática, en el marco de las consideraciones previamente definidas, se caracteriza pues por el valor máximo que se opone a la contracción muscular estática desarrollada por el sujeto una sola vez durante un tiempo dado que generalmente se fija en un segundo.

• Para que el esfuerzo resistente corresponda bien a la RM estática es necesario pedir al paciente que haga el esfuerzo máximo que le sea posible.

• La intensidad del esfuerzo desarrollado por el terapeuta para una posición articular dada no debe permitir ningún desplazamiento angular dinámico concéntrico ni excéntrico.

• La evaluación de esta resistencia máxima se efectúa manualmente, con la consiguiente subjetividad, o en forma instrumental.

• Para esta última categoría el fisioterapeuta puede utilizar las cargas aplicadas directamente sobre el segmento de extremidad o las cargas indirectas suspendidas por medio de un sistema de pesos-poleas-cabo.

• Cuando la determinación de la RM requiere ensayar varios valores resistentes es indispensable conceder período de reposo entre los diferentes ensayos para no falsear la medición por aparición de fatiga.

• Otros medios instrumentales permiten una apreciación más rápida como el dinamómetro clásico, o en forma más exacta la utilización de un anillo de extensometría munido de calibres de presiones.

• También es posible utilizar medios menos complicados, por ejemplo cuando se trata de apreciar la RM estática de un caudríceps con un pesa-persona.

• La técnica consiste en colocar la rodilla del paciente en la posición deseada, por ejemplo en extensión, con la pierna horizontal.

• El fisioterapeuta está de pie apoyado sobre la balanza que indica inicialmente su peso.

• Se apoya luego en un lugar dado del segmento de la pierna, con valores cada vez mayores hasta llegar al límite de lo que puede realizar el paciente que tiene por objetivo conservar la rodilla en extensión.

• En ese momento el terapeuta lee el valor registrado en el pesa-persona que deducido de su peso inicial cuantifica el esfuerzo opuesto.

• Es evidente que la determinación de una RM está condicionada por la participación y la determinación del sujeto.

• El movimiento debe proscribir las compensaciones.

• La resistencia máxima dinámica se caracteriza por el valor máximo que se opone a una o varias contracciones musculares dinámicas desarrolladas por el sujeto para una velocidad de ejecución, un ritmo y una amplitud de movimiento dados y reproducibles.

• La RM dinámica determinada y utilizada en la reeducación es, por razones de material esencialmente, sólo de tipo concéntrico.

• Algunos autores como Delorme y Watkins describen la 10 RM que corresponde a la carga máxima que el paciente puede movilizar únicamente 10 veces en condiciones determinadas.

• Otros como Dotte preconizan la búsqueda de la 1 RM, lo que es mucho más fácil en la práctica.

• Debemos señalar que para condiciones similares de ejercicio y para un mismo paciente el valor de la 1 RM es más elevado que el de la 10 RM.

• Esto se explica por la noción de potencia.• Es indispensable insistir en esta doble

necesidad de controlar la velocidad de ejecución motriz y la amplitud del movimiento.

• En efecto, la relación muscular dinámica "fuerza-velocidad" demuestra que a mayor velocidad de contracción corresponde menor fuerza disponible, y a la inversa.

• La velocidad angular de desplazamiento de los eslabones corporales es reflejo de la velocidad de desplazamiento muscular lineal con las variaciones inducidas por la geometría musculoesquelética, y por ello, es indispensable controlar la velocidad del desplazamiento para conservar en el valor de fuerza determinada su carácter reproducible y comparativo.

• En cuanto a la amplitud del movimiento es evidente que ella condiciona el tiempo de trabajo del paciente y por lo tanto, su aptitud para movilizar cargas más o menos pesadas.

• Por esto es necesario que el sujeto describa durante toda la prueba movimientos de la misma amplitud en sectores angulares similares; para que sea así es necesario destacar la eficacia del testigo de amplitud contra el cual debe venir a chocar el segmento móvil, lo que permite respetar las condiciones de amplitud determinada por la búsqueda de la RM dinámica.

• No obstante, el terapeuta debe cuidar de que el testigo de amplitud pueda ser fácilmente alcanzado por el paciente sin que la insuficiencia funcional pasiva de los músculos antagonistas sea un factor limitante.

• A la inversa, no debe colocarse el músculo o el grupo muscular que van a trabajar en situación de insuficiencia funcional activa; esta última revela la incapacidad del músculo para acortarse más con imbricación máxima de los filamentos de actina y de miosina.

• La insuficiencia muscular funcional activa puede afirmarse cuando el movimiento pasivo, sin puesta en tensión de los antagonistas, es más amplio.

• La amplitud activa muscular corresponde a la diferencia de longitud observada entre las situaciones de insuficiencia pasiva y activa.

• Por otra parte es importante recordar que el músculo colocado en situación de acortamiento o de alargamiento máximo no desarrolla más que una fuerza escasa; al contrario, en situación de amplitud activa mediana, que corresponde casi siempre a la posición articular mediana o media, el músculo desarrolla un esfuerzo máximo.

• Para que el esfuerzo resistente corresponda bien a la RM concéntrica es necesario pedir al paciente que produzca una contracción de gran intensidad.

• La resistencia opuesta no debe inducir una situación estática y/o excéntrica durante el movimiento concéntrico.

• Si durante la prueba se pide al paciente que prosiga la contracción concéntrica por un esfuerzo estático y luego excéntrico, como es el caso de la 10 RM (Delorme y Watkins) o de la 1 RM (Dottre), esto no tiene gran importancia: Debemos saber que una contracción máxima excéntrica desarrolla más tensión muscular que un esfuerzo estático máximo, que produce una fuerza más importante que una contracción máxima concéntrica (fig. 43).

• Se comprende, en estas condiciones, que el valor de la RM está limitado por la aptitud del sujeto para movilizar la carga en concéntrica.

• Como antes, la evaluación de esta resistencia máxima se efectúa manualmente o en forma instrumental.

• Fig. 43. Representación comparativa esquemática de los esfuerzos musculares máximos desarrollados según los tres modos contráctiles.

• Para esta última modalidad el reeducador utiliza las cargas directas o indirectas o aparatos más complicados, isocinéticos, que someten la resistencia al esfuerzo desarrollado.

• Algunos de ellos pueden registrar la curva del esfuerzo concéntrico sin permitir la combinación de las contracciones estática y excéntrica.

• Al contrario, otros solicitan sucesivamente estos diferentes modos contráctiles y pueden trazar la curva de los esfuerzos desarrollados.

• Estos dos aparatos controlan, además, la reproducibilidad de la velocidad del movimiento y disponen de un sistema resistente interno, sometido a la intensidad de la contracción, lo que evita la manipulación de cargas adicionales que requiere proceder a la determinación de la 1 RM dinámica por un procedimiento de ensayos sucesivos.

• Es suficiente, con este tipo de instrumentos, verificar que la curva de esfuerzo máximo registrada no sea inmediatamente reproducible por el paciente, lo que señalaría el carácter no máximo de la contracción probada.

• En ciertas afecciones como las parálisis periféricas se estudia la contracción muscular voluntaria por un método de evaluación manual de la función muscular perfectamente codificado y reproducible, lo que le confiere su carácter comparativo.

• Existen varias técnicas pero todas tienen una base común de calificación.

• La obra de referencia es el manual de Daniels, Williams y Worthingam.

• El método estudia cualitativamente y cuantitativamente la actividad selectiva de los diversos músculos o grupos musculares a través de un baremo o tabla arbitraria de graduaciones que reflejan la existencia de la contracción muscular o no y el valor de la resistencia que ella puede vencer en concéntrica por comparación con el otro lado.

• El paciente se coloca en una situación artificial bien determinada que permite la actividad más analítica posible del músculo o del grupo muscular estudiado.

• El movimiento debe ejecutarse en toda la amplitud definida.

• La escala de graduación define seis grados diferentes, de 0 a 5 inclusive:

• 0: significa ausencia de contractilidad;• 1: toma en cuenta la actividad muscular que es incapaz

de provocar un movimiento;• 2: significa movimiento completo sin ninguna oposición, ni

siquiera la acción de la gravedad;• 3: indica que el movimiento puede vencer la acción de la

gravedad;• 4 y 5: corresponden a un movimiento en toda la amplitud,

respectivamente contra una resistencia manual parcial o contra una resistencia máxima comparable al otro lado.

• Inversamente, los trastornos motores de origen central determinan disturbios variables según el sitio y la naturaleza de la lesión.

• Pueden observarse dificultad de las órdenes voluntarias, trastornos de coordinación, movimientos anormales, modificaciones del tono residual, etcétera.

• La evaluación activa muscular es entonces mucho más compleja que antes debido a la asociación de los trastornos que repercuten unos sobre otros.

• El terapeuta debe examinar las diferentes actividades, sus características de fuerza, de amplitud, de velocidad, de facilitación, para diferentes posiciones del paciente, etcétera.

• Ojos• Evaluar de manera cuidadosa la agudeza

visual, los defectos en el campo visual, la diplopía y la adecuación de los cristales.

• Como el paciente puede necesitar aprender nuevos actos motores para eliminar la discapacidad en las actividades del cuidado personal básico o puede requerir efectuar alteraciones vocacionales, quizá necesite aplicar al máximo su capacidad visual.

• Oídos• Realizar una evaluación de la agudeza

auditiva.• El deterioro de la agudeza auditiva puede

impedir el aprendizaje.• Boca y garganta

• Para asegurar una nutrición adecuada, se deberán atender los factores discapacitantes que interfieran con la masticación y la deglución.

• El estado de los dientes, encías y dentadura deben llevarse hasta el nivel óptimo.

• Sistema cardiovascular• En entrenamiento para reparar la capacidad para hacerse

cargo de su atención personal básica perdida como resultado de una enfermedad músculo esquelética o neurológica, requiere por lo general regímenes de ejercicios terapéuticos específicos.

• Por consiguiente son esenciales una reserva cardiovascular adecuada y una función cardiovascular óptima.

• En consecuencia se debe examinar la función sanguínea (en posición supina, sentada y de pie), el tamaño del hígado, el pulso periférico, el pulso carotídeo, los sistemas de retorno venoso, la temperatura periférica de la piel, la piel vellosa periférica y el edema periférico.

• Es preciso interpretar en forma correcta el tamaño, el ritmo y los ruidos cardíacos.

• Se debe identificar todas las anomalías susceptibles de tratamiento.

• Sistema respiratorio• Al igual que para el sistema cardiovascular se precisa la

evaluación de la reserva respiratoria para evaluar la tolerancia al ejercicio.

• Es esencial el examen de la frecuencia y del ritmo respiratorio, de la forma del tórax, de la presencia de hipocratismo digital, de la facies por la aparición de cianosis y de los pulmones para detectar congestión y obstrucción.

• También se puede necesitar pruebas de laboratorio de la función pulmonar como complemento del examen físico del sistema respiratorio.

• Genitales y recto• Para los pacientes con enfermedades que

afectan las funciones de micción y defecación, tiene una importancia crítica los exámenes para detectar cistocele y retrocele, el tamaño de la próstata, el tono del esfínter, los reflejos anales, la sensibilidad perineal, la presencia de orquitis y epididimitis y la presencia del reflejo bulbocavernoso.

• Cuando está presente el reflejo bulbocavernoso, significa que está intacto el cono sacro de la médula espinal al nivel de las vértebras S2 y S4. El estímulo sensorial aferente se produce por presión sobre el clítoris o el glande. Para los pacientes con catéteres, un tirón sobre éste estimulará la respuesta aferente. La respuesta eferente es la contracción del esfínter externo. Esta respuesta se detecta mediante la introducción de un dedo en el ano.

• Examen neurológico

• Este examen se debe realizar con el mismo cuidado que el neurólogo emplea para la búsqueda de signos en un paciente con un difícil problema diagnóstico. Se deben examinar los 12 pares craneales. El examen sensorial debe incluir el tacto y el dolor superficiales, el dolor profundo, el sentido de posición (tanto de las grandes como de las pequeñas articulaciones), el sentido de la vibración, la estereognosia, la discriminación entre dos puntos, la percepción del calor y frío, y la presencia o ausencia de extinción de la confrontación bilateral. Es preciso revisar con cuidado las funciones cerebelosas y de coordinación, tales como las referentes a los tendones profundos y a los reflejos patológicos. Durante el examen neurológico se debe valorar de manera conveniente las capacidades de comunicación, ya sea como parte de un examen amplio de los pares craneales ópticos y auditivos, o después de él. Es necesario examinar todas las funciones referentes a la comunicación que fueran evaluadas durante la entrevista. La evaluación del lenguaje incluye la valoración de la articulación así como del contenido de la expresión. La capacidad de escuchar (es decir, receptiva) se puede evaluar presentando instrucciones concretas e ideas abstractas de una complejidad creciente que requieren respuestas del paciente. Metodologías con requisitos similares ayudarán a valorar las capacidades de lectura y escritura.

• Examen funcional neuromuscular

• El examen funcional es la traducción real de los exámenes musculoesqueléticos y neurológicos objetivos en lo que se refiere a posibilidades de actuación. Define para un momento determinado, la capacidad del paciente para realizar las actividades cotidianas. Es el punto de partida desde el cual pueden ocurrir mejorías a través del tratamiento aun cuando los signos neurológicos y musculoesqueléticos puedan no ser alterables debido a la naturaleza de la enfermedad.

• El examen funcional confirma el estado de capacitación informado por el paciente en la sección Enfermedad actual en lo que respecta a la ambulación, traslado, comidas, vestirse e higiene personal. Estas funciones deben examinarse de la siguiente manera:

• Equilibrio en posición sentado. Éste es el prerrequisito necesario para la mayoría de las actividades de traslado. La prueba se efectúa colocando al paciente en la posición sentado con sus pies en el suelo, la espalda sin apoyo y las manos sobre el regazo. Si puede mantener esta posición, entonces se lo inclina ligeramente en varias posiciones y se observa su capacidad para recobrar la posición normal.

• Traslados. Las capacidades que se deben examinar incluyen el pasaje del decúbito dorsal al decúbito ventral y viceversa, pasar a la posición de sentado, levantarse desde la posición de sentado a la de pie y el moverse desde una cama o una camilla baja hasta una silla.

• Equilibrio en posición de pie. Éste es un prerrequisito necesario para una ambulación segura. Se lo debe evaluar sin apoyo y si existe equilibrio, proceder a inclinarlo ligeramente hacia un lado y otro para evaluar la capacidad del paciente para recuperar el equilibrio.

• Capacidad de alimentación. Esto se puede evaluar mediante la demostración de la capacidad de transporte mano-boca utilizando diversos objetos de la sala de examen o por una observación personal durante las comidas.

• Capacidad para vestirse. Esta actividad es de fácil comprobación en la sala de pruebas si el examinador está presente cuando el paciente se desviste antes del examen y cuando se vuelve a poner las ropas a su término. Si el examinador permanece en la sala mientras el paciente se desviste y no la abandona hasta que éste se vista, puede obtener mucha información sobre la capacidad del paciente y la interacción familiar.

• Capacidad para la higiene personal. Habitualmente en la sala de examen se puede simular los movimientos necesarios para el aseo de la cara, la región perineal o dorsal. Si se presentan problemas significativos de discapacidad en las actividades relacionadas con la higiene personal, puede ser necesaria una observación directa de la tarea específica.

• Ambulación. En el paciente que presenta equilibrio en la posición de pie se debe observar la marcha. El sujeto debe estar convenientemente desvestido. La marcha se examinará con zapatos de calle y sin ellos, de frente, de espaldas y desde los flancos. Las anomalías se describen en relación con la fase de la marcha en que éstas se presentan; si se manifiesta dolor, éste también se lo debe relacionar con la fase de la marcha.

• La observación y la descripción se deben realizar y registrar de manera sistemática:

• Cadencia: ¿Simétrica?, ¿Asimétrica?, ¿Consistente?

• Tronco: ¿Postura anormal fija? ¿Movimientos anteriores?, Posteriores o laterales anormales?

• Balanceo de brazos: ¿Simétrico?• Pelvis: ¿Postura anormal fija? ¿Inclinación

anormal o caída de la pelvis?• Base: ¿Estrecha? ¿Amplia?• Longitud del paso: ¿Corto? ¿Asimétrico?

• Apoyo y levantamiento del talón: ¿Presente?

• Fase de balanceo: ¿Flexión de la rodilla? ¿Circunducción?

• Si el paciente no puede caminar, se debe evaluar la ambulación en la silla de ruedas. Se debe observar la capacidad para desplazarse en línea recta y para efectuar giros.

• Estado mental• El examen del estado mental junto con la historia

psicológica proporciona los datos fundamentales para comprender la estructura básica de la personalidad del paciente y las reacciones emocionales actuales frente a la enfermedad y la discapacidad.

• Además, como la eliminación de la discapacidad es un reentrenamiento y por consiguiente un proceso de aprendizaje para el paciente, el examen del estado mental puede emplearse para evaluar su potencial de aprendizaje. El examen es pertinente en especial en los individuos cuya enfermedad o traumatismo a causado un daño cerebral.

• Los exámenes del estado mental, tal como aparecen en los libros de psiquiatría, están orientados en forma específica hacia los pacientes con afecciones psiquiátricas. Cuando se los efectúa en pacientes con una discapacidad física, algunas de las áreas investigadas se deben reelaborar.

• Para los pacientes psiquiátricos, el diseño descrito por Storrow incluye:

• Apariencia y conducta general• Funciones intelectuales• Orientación• Nivel de conciencia

• Memoria• Información general• Capacidad numérica• Percepción• Lenguaje y razonamiento• Afecto

• Comprensión• Razonamiento• Para el paciente discapacitado, se

necesita una evaluación adicional más amplia que las que proporcionan estas técnicas en las áreas de memoria reciente, percepción, afecto y razonamiento.

• Memoria reciente. En un paciente discapacitado es preciso conocer la función de la memoria reciente por que el tratamiento de rehabilitación requerirá el aprendizaje de nuevas formas para realizar las funciones que ha perdido. El paciente, por ejemplo, puede necesitar aprender una técnica específica para realizar un traslado seguro o para coordinar los movimientos de las muletas y de las piernas para la ambulación.

• La enseñanza de estas habilidades requiere que el paciente asimile, retenga y produzca un material nuevo, no aprendido con anterioridad.

• Las funciones de la memoria reciente con respecto a la información del lenguaje se pueden evaluar pidiéndole al paciente que recuerde, por ejemplo, una dirección que se le da. Entonces se evalúa la retención cuando se le pide que repita la dirección mas tarde o tal ves al día siguiente. Con respecto a los recuerdos que no sean del lenguaje, se le puede enseñar una nueva actividad motora simple. Es posible evaluar la retención de esta capacidad motora solicitando que la realice un tiempo después.

• El énfasis se debe poner en la memoria de la información totalmente nueva. Pedirle al paciente que recuerde que desayunó, si bien en un sentido estricto de control de memoria reciente no es un material nuevo para él.

• Cuando están disminuidas las funciones de la memoria reciente, el médico debe tener en cuenta que se necesitarán muchas repeticiones durante el entrenamiento del paciente para eliminar esta discapacidad.

• Percepción. La percepción incluye el proceso por el cual el paciente organiza los estímulos sensoriales de la información sobre el ambiente que lo rodea. Este término tal como se lo utiliza en el contexto de una entrevista psiquiátrica, se refiere a declaraciones de pacientes que representan sea errores importantes de interpretación de los estímulos o alucinaciones. Las alteraciones de esta naturaleza son desviaciones groseras de la realidad y se las puede detectar con facilidad. La interpretación de dibujos en el empapelado como hormigas trepando por la pared, el escuchar voces en una habitación silenciosa y la interpretación de los ruidos de un radiador como códigos especiales de comunicación son ejemplos de una percepción alterada asociada con una enfermedad psiquiátrica.

• Cuando se considera el reentrenamiento de las capacidades motoras en un paciente con una discapacidad por daño cerebral se debe evaluar trastornos más sutiles de la percepción que no están asociados con enfermedad psiquiátrica. Estos trastornos se relacionan con la interpretación de las sensaciones visuales de forma, espacio y distancia. Tales sensaciones visuales requieren una interpretación correcta para que el paciente sea capaz de elaborar respuestas motoras adecuadas en base a ellas. Por ejemplo, un paciente en una silla de ruedas que está por efectuar su traslado a la cama necesita primero interpretar de manera correcta que los dos pies están en el suelo, que la cama está lo suficientemente cerca y que en su camino no está nada que pueda interferir con la actividad. De manera similar, un paciente que está por ponerse una camisa, primero necesita interpretar de manera correcta cual es el derecho y el revés de la prenda y que ambas mangas estén en la posición correcta.

• Es más probable que se presenten este tipo de alteraciones en la percepción en las lesiones cerebrales que afectan el hemisferio cerebral derecho. Esto se puede comprobar solicitándole al paciente que copie figuras como un cuadrado, un triangulo y una cruz de Malta. También se le puede pedir que reproduzca de memoria la esfera del reloj. Cuando existen trastornos en la percepción de las formas, estas reproducciones aparecen distorsionadas. También resulta una prueba útil el solicitarle que se ponga una camisa que se le presta arrollada y con una manga al revés.

• Cuando existen trastornos en la percepción el examinador reconocerá que la enseñanza de los cuidados personales básicos por demostración no tendrá tanto éxito como la instrucción verbal.

• Afecto. La reacción depresiva es frecuente después de un ataque agudo de discapacidad mayor en un paciente previamente normal, o luego de una perdida adicional relativamente brusca de una función en un paciente con una enfermedad prolongada. Es una respuesta normal e indica que por lo menos el paciente es capaz de reconocer sus pérdidas. Debido a éste reconocimiento es que tiene mayores posibilidades de eliminar en forma satisfactoria su discapacidad.

• Una depresión reactiva requiere una acción curativa cuando está asociada con alteraciones de las funciones vegetativas o si interfiere con la capacidad del paciente para responder al tratamiento. La consideración de si existe esta interferencia proviene de la observación de la participación del paciente para responder al tratamiento más que los que este dice que hace o hará.

• La ausencia de una depresión reactiva puede ser un signo preocupante. Si el paciente no es capaz de afrontar pérdida, se reduce su posibilidad para superar la discapacidad creada por dicha pérdida.

• Los cambios de humor son otras reacciones afectivas que se deben considerar. Las transiciones rápidas de la risa a las lágrimas y viceversa pueden representar la labilidad de un paciente emocionalmente enfermo. La labilidad orgánica secundaria a una lesión cerebral puede presentar cambios de humor similares. Sin embargo, esta labilidad se puede interrumpir con mayor facilidad. Si es de origen orgánico, un cambio abrupto del tema de conversación o en ocasiones un simple chasquido de los dedos puede evitar una catarata de lágrimas. La presencia de signos neurológicos seudobulbares también sugieren que la labilidad en el humor es de origen orgánico.

• Razonamiento. Los factores del criterio en la lesión cerebral se refieren a las dificultades que el paciente puede tener en la atención de su propia conducta. En lo referente al vestido o actividades de la función física, el paciente puede no detectar sus errores y por lo tanto no percatarse de que los comete. Es importante diferenciar estos problemas de la simple apatía, descuido o despreocupación. Cuando se observa esta conducta en el marco general de la apariencia del paciente y de las actividades que realiza en el transcurso del mensaje, pueden existir problemas de razonamiento. También se puede obtener información sobre el razonamiento observado como el paciente realiza las diversas tareas que se le ha indicado como parte del examen de la función intelectual. Informes familiares de exhibición de genitales y otras evidencias de perturbaciones en la conducta implican un criterio deteriorado. Cuando este comportamiento representa alteraciones en la personalidad del paciente que están cronológicamente asociadas con la enfermedad o con el traumatismo, es posible que la causa sea orgánica. Si se presentan problemas de razonamiento, se debe proporcionar una asistencia de vigilancia mientras realiza sus actividades funcionales básicas.

• Análisis del dolor

• No nos proponemos hablar del dolor en conjunto sino suscitar la reflexión del terapeuta, que no debe considerar el dolor como un obstáculo invencible y aterrador del cual depende. Es posible obtener informaciones del dolor en función de sus orígenes y de sus características; a veces el terapeuta es quien lo provoca.

• Presentaremos únicamente los puntos esenciales que pueden servir al fisioterapeuta para mejorar sus evaluaciones por medio del dolor y de su análisis.

• Ante todo diremos que los signos negativos del dolor no deben descuidarse porque contribuyen al conocimiento de los mecanismos y de las estructuras implicados.

• Por ejemplo, si la inversión pasiva del tobillo provoca dolor en el compartimiento externo, y la eversión no, es posible orientarse hacia la puesta en tensión de las estructuras inertes externas. Este enfoque debe completarse con un análisis más fino de las características dolorosas. Ante todo es necesario saber si el dolor que siente el paciente es espontáneo, en cuyo caso el sujeto la localiza relativamente bien, o si es provocada, en cuyo caso corresponde al terapeuta descubrir el factor desencadenante que puede ser la posición adoptada, el movimiento activo o pasivo, la palpación o cualquier otro fenómeno "de gatillo". Una palpación demasiado profunda y apoyada provoca siempre una reacción dolorosa; es inútil tratar de obtener informaciones complementarias por medio de una palpación de tipo "salvaje".

• La movilización tisular debe dirigirse selectivamente a la piel, al cuerpo muscular, al tendón o a los diversos constituyentes articulares: hueso, cápsula, ligamentos, meniscos.

• El fisioterapeuta puede descubrir las características del dolor sentido por el paciente tratando de responder a las siguientes preguntas: ¿DÓNDE, CUÁNDO Y CÓMO?

• ¿Dónde?• Es necesario determinar el sitio del dolor, su

extensión, idéntica desde la aparición de los primeros síntomas, o si es variable en qué sentido lo es.

• El dolor es localizado o irradiado esencialmente en sentido proximodistal, es decir desde la raíz de la extremidad hacia su extremo libre.

• El dolor puede ser proyectado, referido, lo que indica su aparición en una región ajena al lugar donde se encuentra la lesión; por ejemplo los dolores cardiovasculares irradian hacia las dos extremidades superiores y el maxilar inferior sin que haya lesión alguna en estas regiones.

• En general cuanto más intenso es el estímulo más fuerte es la propagación; cuando la localización de la lesión es proximal la proyección es a menudo mayor, como cuando la lesión es profunda.

• Lo más importante de esta etapa del examen del dolor es la identificación de la estructura en cuestión. Para ello se utiliza la puesta en tensión selectiva de los diferentes tejidos susceptibles de estiramiento. De este enfoque esquemático del dolor conviene recordar que el hueso determina un dolor muy localizado y preciso; las estructuras articulares: cápsula, ligamentos, tendones, meniscos y bolsas provocan dolores irradiados que varían con los movimientos y con la posición y hasta desaparecen a veces cuando la articulación está en reposo total. Los dolores musculares son mucho más difusos y mal localizados; en general, si la contracción muscular no es específicamente dolorosa, si la fuerza es normal y si la palpación desencadena dolor es muy posible que se trate de un dolor proyectado. En cambio, el sufrimiento muscular se objetiva por un dolor a la palpación y a la contracción estática resistida del músculo examinado asociado a la débil contracción de este último. Es necesario practicar contracciones isométricas de los músculos vecinos para diferenciar el músculo doloroso.

• ¿Cuándo?• Debe preguntarse al sujeto cuánto tiempo hace

que duran sus dolores y cuál es la forma en que se inician: brutal, como sucede a menudo en los trastornos articulares, o lenta y progresiva, característica de las afecciones reumáticas y del dolor de la posición extrema descripta por Troisier y que se encuentra frecuentemente en las secretarias, los choferes de ruta, etc., que están mucho tiempo en la misma actitud de trabajo.

• El terapeuta debe asimismo tratar de saber si el dolor del paciente a su cargo tiene carácter diurno o nocturno; esta última eventualidad tiene a menudo como origen una causa inflamatoria y/o trófica.

• También es necesario determinar qué tipo de trabajo, de actividad, de movimiento, etc., desencadena el dolor cuando este es intermitente y cuál es entonces su frecuencia.

• Finalmente es indispensable distinguir el dolor provocado por un movimiento pasivo del dolor causado por un movimiento activo; por ejemplo el arco doloroso, que es un sector de movilidad álgica rodeado por dos zonas de amplitud indoloras, puede tener por origen el aplastamiento de la subacromiodeltoidea cuando el movimiento es pasivo o la lesión del tendón supraespinoso en su parte distal cuando la abducción del brazo es activa.

• ¿Cómo?• Dado que el dolor es un fenómeno subjetivo el mismo

estímulo es percibido en forma diferente de un paciente a otro, y el mismo sujeto tiene una percepción modulada de su dolor según el estado emocional en que se encuentra.

• Sea como fuere, la expresión verbal del dolor sentido utiliza un abanico de pocas palabras siempre repetidas: dolores tipo corte, quemadura, golpe de puñal, torno o tenazas, latidos-pulsaciones más o menos sordos, punzadas o descargas eléctricas cuyo origen es con frecuencia una alteración nerviosa.

• Dentro de lo posible es necesario que el sujeto determine la intensidad del dolor, variable o no, fácilmente soportable o no, etc., pese al aspecto subjetivo de su respuesta. Un elemento más confiable se obtiene preguntándole cuántos antiálgicos toma, lo que indica en cierto modo la intensidad dolorosa.

• Evaluación funcional• La evaluación funcional es el estudio del comportamiento

motor propio de cada individuo frente a una situación dada. Se inscribe en el marco de las actividades cotidianas ligadas a la vida de relación: familiar, profesional, deportiva, cultural y de ocio.

• En la evaluación funcional el terapeuta, como observador, busca las repercusiones de la enfermedad o afección sobre las funciones principales del aparato locomotor.

• Lo mismo que la evaluación analítica, la evaluación funcional tiene su lugar en el conjunto que establece los objetivos y los medios del tratamiento kinesioterapéutico para paliar con eficacia los disturbios motores de origen osteoarticular, musculotendinoso o cardiorrespiratorio.

• La búsqueda de la independencia y la reinserción socioprofesional del sujeto explica el aspecto psicosocial de la evaluación funcional:

• -la evaluación funcional se basa en la observación de un gesto, de un desplazamiento corporal ordenado o espontáneo. La distinción entre actividades voluntarias y automáticas constituye uno de los principios fundamentales de la observación.

• El hecho de ordenar un movimiento comporta el riesgo de falsear el desarrollo natural del gesto. Debemos recordar que el control voluntario de una actividad automática como la marcha perturba la actividad secuencial segmentaria. Lo mejor es que la obsevación pueda sorprender al sujeto en su intimidad, pero en la realidad las posibilidades de que esto ocurra son muy limitadas. Esta noción está ilustrada en patología respiratoria por la prueba llamada ''del diario o periódico'' en el curso de la cual el observador aprovecha la falta de atención del enfermo para apreciar la frecuencia respiratoria;

• -la e valuación funcional debe ser personalizada. El terapeuta adopta y modula su análisis en función de las actividades propias de cada individuo. La mano útil de un albañil no puede ser comparada a la de un violinista: una es toda fuerza y la otra toda finura porque desempeñan dos funciones distintas. Por esta razón se determinan para las extremidades y el tronco clases funcionales;

• -al contrario de la evaluación analítica, caracterizada por el estudio sistemático de las estructuras internas la evaluación funcional debe considerar al paciente en forma global, integrando la molestia segmentaria al conjunto de las funciones corporales. En realidad esa molestia funcional no siempre es proporcional a la importancia de la discapacidad o hándicap. Un simple callo del pie puede ocasionar una renquera cuyo origen está en esquivar el apoyo.

• La evaluación funcional debe ser cualitativa y cuantitativa. La cualidad de un gesto depende de la armonía y coordinación de los diferentes movimientos segmentarios. La cantidad, en relación con la fatiga y el dolor, se aprecia casi siempre por la duración del trabajo;

• -la "puesta en situación''de la evaluación funcional requiere a veces la utilización de materiales y auxiliares como la alfombra rodante para la marcha. Sea cual fuere el grado de sofisticación del material empleado el ambiente y las condiciones de trabajo deben considerarse en la evaluación del desempeño del gesto simulado;

• -la evaluación funcional no consiste siempre en querer que el discapacitado reproduzca los gestos espontáneos, llamados fisiológicos, del sujeto sano; al contrario, sea cual fuere la discapacidad, los criterios de evaluación funcional se apoyan en la racionalidad del gesto cuyo costo energético debe ser mínimo. Las compensaciones desarrolladas por el sujeto determinan la aparición de un nuevo esquema corporal y espacial cuyo riesgo consiste en desnaturalizar el aspecto de desempeño del gesto.

• La motivación en relación con la finalidad del acto determina la cualidad de la función.