EL EXAMEN FÍSICO (Generalidades)Podríamos definirlo como la exploración metódica y personalizada (semiotecnia) que realiza el médico sobre el paciente con el fin de reconocer las Alt. Físicas y/o Sg producidos por la Enfermedad; para ello se vale de su sensopercepción (principalmente sentidos como Vista, Audición, Tacto y Olfato) o de instrumentos simples que lleva consigo (como Termómetro, Esfingomanómetro, Estetoscopio, Martillo de Reflejos y Linterna). Obviamente, todo esto permite reconocer en el paciente elementos que orientan al Diagnóstico.

Condiciones para Realizar un Buen Examen Físico: Ambiente Privado, lugar que resguarde la intimidad y que cuente con el espacio suficiente para que se desplacen

cómodamente tanto paciente como médico.

Buena Iluminación, sea con luz natural o luz artificial (tipo luz día) para poder apreciar adecuadamente las diferentes coloraciones que pudiera presentar la piel del paciente (particularmente el color amarillo, típico de las ictericias).

Temperatura Agradable (no menos de 20 ºC en épocas de frío) para evitar temblor y/o contractura muscular que entorpezca la exploración.

Lugar Silencioso para que pueda facilitarse la percepción auditiva del médico durante la auscultación (en la practica médica esta condición no siempre es posible, especialmente en el ambiente hospitalario)

Colocar al Paciente en Posición Apropiada (Decúbito Dorsal) y sobre un lecho apropiado(Camilla); con la cabeza apoyada en una almohada y cubierto por una mínima cantidad de ropa (respetando su pudor). Por otro lado el médico deberá situarse a la diestra del paciente para realizar el examen físico. Cuando la paciente es una mujer o un niño, por razones Medico-Legales es conveniente la presencia de terceros.

1.- INSPECCIÓN2.- PALPACIÓN

Para el Examen Físico utilizaremos 4 Métodos de Exploración Clínica que son3.- PERCUSIÓN4.- AUSCULTACIÓN

1.- INSPECCION Es un Método de Exploración realizado con la VISION que nos permitirá estudiar el Aspecto, Coloración, Morfología (Forma y Tamaño) y Movimientos de la Superficie Externa del Cuerpo; así como también de algunas Cavidades o Conductos accesibles por su amplia comunicación con el exterior (ej.: Fauces). Vale decir que la Inspección es la apreciación visual del aspecto general del paciente; pudiendo ser realizada simplemente con la vista o con ayuda de una lente de aumento. Comienza con la entrevista (desde el 1er. Momento que vemos al paciente), prosigue durante el interrogatorio y se completa durante el examen físico.

Formas de Inspección: a.- INSP. ESTATICA Observaremos al paciente Quieto o Inmóvil. Esto nos permite apreciar Datos como Sexo, Edad Aparente, Constitución, Color y Características de la piel y faneras, simetrías, deformaciones, protruciones y/o depresiones corporales. b.- INSP. DINAMICA: Observaremos al paciente en Movimiento o ejecutándolos.

Espontánea: Permite analizar Facie, Actitud, Postura, Marcha, Estado de Nutrición y de Hidratación, así mismo también podemos observar Latidos y Movimientos como los Respiratorios, Circulatorios, Digestivos, Neurológicos, Fetales, etc.

Ordenada: Posibilita evaluar la ejecución de movimientos que se le ordenan o indican al paciente (Ej. el médico le ordena a su paciente tocarse la punta de la nariz con su dedo índice izq. o que eleve, baje, flexione o extienda un miembro; movimientos que el paciente podrá o no ejecutar de acuerdo a la patología que lo aqueje).

Tengamos presente que primero se realiza un Inspección Gral.; mirando el cuerpo por Atrás, de Frente y por sus Perfiles; para luego hacer una Inspección Segmentaria (Cabeza, Cuello, Tronco, Extremidades). Es importante conocer que con la vista no solo examinamos el aspecto y características generales del paciente sino también examinaremos al paciente además como persona; observando cómo viste, su forma de Ser (Desenvolvimiento), la manera de Comunicarse y su Estado de Animo (Preocupado, Angustiado Deprimido, etc.).

La ejecución sucesiva de una buena inspección, con el tiempo nos permitirá desarrollar el tan mentado “Ojo Clínico”, por el cual el médico con solo mirar al paciente ya se forma una idea cabal de lo que pudiera estar padeciendo éste.

2.- PALPACION Apreciación o Exploración Manual de la Forma, Situación, Tamaño, Consistencia (Resistencia, Elasticidad, Duro o Blando), Superficie (Suave, Rugosa, Húmeda, Seca, etc.), Movilidad, Borde, Dolor y Temperatura de la región explorada; gracias a la Capacidad Sensoperceptiva de las Manos. Este método de exploración clínica explota al máximo la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador (recordemos que las manos poseen gran sensibilidad Táctil, Térmica, Vibratoria, Sentido de Presión o Esterognosia).

La palpación puede efectuarse: A través de los Tegumentos (exploración de cavidades naturales) Denominándose TACTO (realizada utilizando

guantes de látex); según la cantidad de dedos empleados el tacto puede ser uni o pluridigital. Ej. Tacto Vaginal, Tacto Rectal.

Sobre los Tegumentos Denominándose PALPACION PROPIAMENTE DICHA (realizada a mano desnuda); ésta, de acuerdo con la presión ejercida será: Superficial : Apoyando suavemente la mano plena sobre la zona a explorar.

Profunda : Presionando firmemente sobre la zona a explorar, con los dedos formando un ángulo incidente. Según la forma de efectuar la palpación será:

Digital: Cuando utilizamos uno o más dedos, generalmente se la emplea en el tacto.Lineal: Cuando utilizamos el borde Cubital o Radial de la mano.Monomanual: Usamos la mano exploradora (activa) como receptora de vibraciones sonoras (Resp., Dig., Circulatorias, Articulares, etc.) Bimanual: Cuando falta un plano de resistencia una mano actúa como Pasiva o Auxiliar, es decir, permanece quieta o al asecho; y la otra mano oficia de Activa o Exploradora; o bien, se pueden usar ambas manos en forma Activas, Yuxtapuestas, separadas, etc.).

La Palpación debe iniciarse siempre con la Exploración de la Sensibilidad, más aún cuando el interrogatorio revela la existencia de Dolor (donde además debe observarse la expresión Verbal o Gesticulada del Paciente). Debemos buscar la existencia o no de Hiperalgesia Superficial (Hiperestesia Cutánea) o Hiperalgesia Profunda (Dolor a la Presión), con el fin de evitar cualquier malestar que ocasione Temor y Tensión Muscular consecutiva que dificulte la posterior exploración. Hiperalgesia Superficial (Hiperestesia Cutánea) Sensación de dolor producida en la piel ante estímulos que

normalmente no causan dolor (pinchazo suave, pellizco, roce, etc.). Surge como descenso del umbral del dolor; por ej. frente a un a dermitis, irritación de la vía sensitiva (por Neuralgia VHZ), dolor visceral referido (Apendicitis), donde no disminuye el umbral del dolor.

Hiperalgesia Profunda (Dolor a la Presión) Es la provocación de dolor mediante la aplicación de una presión moderada sobre un punto o zona determinada del cuerpo (excepto: globos oculares, mamas, testículos, Aorta Abdominal, Art. Ilíacas Primitivas). Debemos saber que hay diversos puntos dolorosos que tienen valor diagnóstico: Puntos de Valleix: Son sitios osteo-músculo-aponeuróticos por donde emergen nervios afectados por neuralgias o

neuritis a lo largo de su trayecto. Por ejemplo:N Supraorgbitario Punto Supraorbitario en 1/3 int. de la arcada superciliarN Trigémino Punto Malar

En Neuralgias de N Suboccipital Punto SubocipitalN Frénico Puntos Frénicos (en cuello y tórax)N Ciático Punto Ciático (en la reg. glútea)

Puntos Dolorosos Viscerales: Generalmente depende de la existencia de un proceso inflamatorio en una determinada víscera. A veces representan un dolor visceral verdadero, una zona de gatillo o un punto de Valleix. Por ejemplo:En una Apendicitis = Punto de Mc. Burney (Localizado en una línea ½ entre la espina ilíaca antero-sup. der. y el Ombligo).En una colesistitis = Punto Vesicular (localizado en la intersección del Borde Ext. Del Músc. Recto Der. del Abdomen y el Reborde Costal Der.)

Zonas Gatillo: Son lugares que despiertan dolor al presionar un músculo. Generalmente esto obedece a una contractura muscular refleja por agresión visceral (es un reflejo viscero-motor con relajación del músculo vecino y dolor; es decir es un dolor visceral 2rio. Por ejemplo:

Hay Dolor al presionar el Pectoral mayor y el DeltoidesEn el Angor Pectoris +

Movimientos limitados del Hombro izquierdo

Dolor en el ángulo Costolumbar – CostovertebralEn una Litiasis Renal +

Contractural del Cuadrado Lumbar y Escoliosis Homolateral

Terminada ésta búsqueda continuar con la exploración de la Sensibilidad Superficial (Tacto y Dolor preguntando alternativamente si Toca o Pincha, para ello podemos valernos de un trozo de algodón o pincel, una punta de alfiler o simplemente el pellizco realizado con los dedos); a continuación evaluamos la Sensibilidad Profunda o Barestesia, es decir

la Sensibilidad a al Presión (preguntaremos al paciente el Grado de Presión que percibe: Suave, Mediana o Intensa; para ello presionaremos con el dedo índice sobre una superficie que tenga un plano óseo de apoyo).

Finalmente, concluimos con la Exploración de la Temperatura de la Superficie Corporal; para ello utilizamos el Dorso de los dedos Índice, Medio y Anular (método manual), sin embargo este método sólo es útil para evaluar a grandes rasgos las Modificaciones Regionales de la temperatura corporal; para mediciones más precisas se prefiere el Termómetro Clínico (método instrumental) debido a que la mano sólo reconoce en forma relativa las variaciones de temperatura, esto hace que capte como Caliente todo lo que tenga T° que ella y como Frío a todo lo que tenga Tº. Dicha percepción (Sensibilidad Térmica) es realizada por los Corpúsculos de Krauser: para el Frío y Corpúsculos de Rufini: para el Calor. La Termorregulación de las manos, como la del resto del cuerpo, depende de su Irrigación Sanguínea y del Medio Ambiente, pero su Temperatura es de lo más variable así como la de los Pies, descendiendo hasta 20°C en ambientes Fríos y ascendiendo hasta 34-36°C en los Calientes. El sitio donde se asentara la mano variara según el Objetivo, si se trata de la T° Gral. es decir buscando Hipo o Hipertermia debe apreciarse sobre la Frente o el Tronco (por ser los sitios de T° y por mantenerse Constantes); ahora si se trata de un Cambio Local, sea por T° (como ocurre en los procesos Inflamatorios de la Piel y TCS -ej.: Abscesos-) o por T° como ocurre cada vez que existe un menor aporte sanguíneo por Vasoconstricción(ej.: Manos Frías de la Emoción) u Oclusión Vascular (ej.: Pies Fríos de la Tromboangítis o Arterioesclerosis de Miembros Inf.) la palpación será Comparativa de zonas simétricas, ya que la cabeza y el tronco son mas calientes que los Miembros, más los Miembros Sup. que los Inf. y más las Extremidades Proximales que las Dístales.

Otra apreciación de la palpación y tal vez la más Importante, al menos en el Ex. Físico Abdominal, es la Exploración de la Forma, Situación, Tamaño y Consistencia de las Estructuras y Formaciones como Vísceras, Deformidades, Colecciones Liq., Tumores, etc. en virtud de la considerable discriminación Táctil y Sentido de Presión de las Manos. Para apreciar las características mencionadas son 2 los Movimientos que debemos realizar: Mov. de Deslizamiento o Rastreo Circular y/o Lineal de Vaivén: Se realiza Paralelo a la Superficie de Contacto,

siempre aplicando idéntica presión con toda la Palma o sólo con las Yemas de los Dedos, según la extensión de la zona a investigar (podemos rozar apenas los Tegumentos o presionar para arrastrar solamente Piel y que el deslizamiento se produzca en el TCS o aún en los Planos más Profundo). Nos permite apreciar Cambios de Niveles por los cuales se establecen las características de la Superficie(Deprimida, Abovedada, Lisa, Rugosa, etc.), como también los caracteres de los Bordes(Cortante, Romo, Continuo, Escotado, Anguloso, etc.)

Mov. de Tanteo por Presiones Sucesivas: Se efectúa Perpendicular a la Superficie de Contacto, generalmente realizado con las yemas de los dedos, se imprimen presiones suaves cuando se investigan los Planos Superficiales y presiones más intensas (con proyección de toda la mano) cuando se exploran los Planos Profundos, necesitando en éste caso de un plano de resistencia firme (como Huesos, Formaciones músculo-tendinosas) y/o la mano Pasiva o Auxiliar del explorador; esto nos permite apreciar la consistencia (la cual puede ser tan Dura que se habla de resistencia Leñosa o Pétrea; o ser Elástica, siendo vencida con cierta dificultad para recuperar inmediatamente su posición denominada Renitencia, patrimonio de las Colecciones Liq. a Tensión (Ej.: Quistes, ciertas Viseras sólidas, etc.). Otro tipo de resistencia es la llamada Fluctuación, características de las Colecciones Liq. c/baja Tensión(ej.: Abscesos, Ascitis, etc.) que consiste en el desplazamiento ondulatorio apreciado con la vista y la otra mano colocada en oposición. Finalmente hay otro tipo de resistencia muy característico denominado Sg de la Fóvea debido al desplazamiento del Liquido en el Intersticio (cuando hay Edema) o de Aire, en el Enfisema Subcutáneo (acompañado de una sensación y ruido de Crepitancia) y también frente a un Material Pastoso como son el Bolo Fecal o ciertos Quistes Dermoides.

Ambas Maniobras (Desplazamiento y Tanteo) deben realizarse sucesivamente ya que la información suministrada por una se complementa con la otra.

La última finalidad de la Palpación, especialmente para la Semiología de los Ap. Circulatorios, Respiratorios, SNC y otros es la apreciación del Movimiento gracias a la Sensibilidad Táctil, Sentido de Presión, Sensibilidad Vibratoria Osteoperióstica o Parestesia y al Sentido de las Actitudes Segmentarias o Batiestesia que permiten individualizar cuatro variedades de movimientos: 1) Vibraciones a Manera de Estremecimientos: en el Cuello sobre la Laringe y Traquea o en cualquier parte del Tórax para la emisión de la Voz(Vibraciones Vocales), como también a nivel de la Región Precordial o sobre el Trayecto de cualquier Arteria por el paso de la Sangre en un lugar de diámetro estrecho llamado Frémito Cardiaco o Arterial. En el Tórax también puede deberse a un Ronco Palpable; en la Región Precordial a un Frote Pericardico Palpable y en la Base del Cuello a nivel de la Fosa Yugular puede deberse al Ruido Venoso de Diabolo Palpable. 2) Mov. Repetidos de Expansión y Retracción vinculados con el Ap. Circulatorio (LATIDOS): sean de origen Cardiaco como es el Choque de Punta y otros Latidos Precordiales; o de origen Arterial en cualquier Arteria accesible y que apoye sobre un plano resistente; o de origen Venoso como el Pulso Venoso Positivo en el Cuello y el Latido Hepático Positivo, o sean a Nivel de una Tumefacción transmitidos por contacto con una Arteria o el Corazón; o Expansivos por tratarse de un Aneurisma. 3) Movimientos vinculados con el Aparato Respiratorio: por ello se denominan Mov. Resp. Expansivos en el Tórax(Expansión Resp.) y de Descenso de las Viseras Abdominales en la Inspiración (Desplazamiento Inspiratorio) 4) Una serie de Movimientos Más Lentos como: es el Peristaltismo Gastroduodenal en ciertas circunstancias, los Mov. Fetales después del 5to mes de Gestación y la movilidad Pasiva de los Miembros para apreciar sus Alt., sean por Enf. del SN o de las Articulaciones donde en este ultimo caso se acompaña o no de Crujidos palpables(Osteoartritis)

Cualquiera que fuese el movimiento a indagar, la mano deberá mantenerse quieta, en Acecho, asentando suavemente toda la mano si se trata de fenómenos extensos como la Expansión Torácica, los Frémitos y las Vibraciones Vocales aunque para marcar la Tensión de estas ultimas a menudo se emplea la Palpación Lineal y solo asentando la yema del Índice o de los otros dedos cuando es un movimiento Localizado como los Latidos, salvo en las Tumefacciones Pulsátiles donde usaremos todos los dedos de ambas manos para apreciar su apertura.

3.- PERCUSION Consiste en golpetear la Sup. Ext. del cuerpo para producir la vibración de estructuras profundas (situadas a unos 5 – 7 cm. de la superficie). Dicha vibración genera sonidos o ruidos audibles (normales o patológicos) para el oído del explorador. La percusión nos permite distinguir si los tej situados por debajo de la piel son sólidos, si contienen aire y/o líq. Cuando el panículo adiposo del paciente es grueso, se requerirá efectuar golpes más fuertes para poder distinguir la constitución de los tej. subyacentes.

Los sonidos producidos con la percusión tienen una intensidad, frecuencia, duración y timbre que le son propios:

FRECUENCIA (Tono) → Nº de vibraciones por seg.; es lo que determina que un sonido sea agudo o grave. TIMBRE → Permite diferenciar la procedencia de un sonido (es decir, permite distinguir si una misma nota (sonido) procede de un instrumento u otro). Depende de la combinación de frecuencias (tonos y sobretonos) de la caja de resonancia y de las propiedades inherentes (constitución)de cada cuerpo

INTENSIDAD → Está dada por la relación entre la energía de la onda , peso u la rigidez del sistema. Determina mayor menor amplitud o tono.

DURACIÓN → Depende del tono de acción, de la potencia de la fuerza y del grado de amortiguación de la onda sonora.

FORMAS DE PERCUSIÓN:

Con la Palma de la Mano El golpe se aplica directamente sobre la PERCUSIÓN DIRECTA Con el Borde Cubital (Puño-percusión) superf. que se examina. Resulta útil para

Digitalmente (sin dedo plesímetro) detectar dolores y/o contenido aéreo o liq.,etc.

PERCUSIÓN INDIRECTA Digito-Digital (es la más usada). Requiere emplear un dedo Plesímetro y un dedo Percutor.La mano inhábil proporciona el dedo medio y/o el índice como Dedo Plesímetro; dicho dedo se coloca de plano sobre la superficie a explorar; procurando apoyar la 2da y 3ra falange y apartando de la superficie lo s dedos restantes

La mano hábil proporciona el dedo medio quien oficiará de Dedo Percutor; éste dedo se coloca inicialmente semiflexionado y luego realizará un movimiento de martilleo golpeando con la yema u perpendicularmente al dedo plesímetro (a nivel de la articulación interfalángica apoyada). El golpe debe ser firme, breve y rápido para evitar amortiguar el sonido emitido por el tej. subyacente

La vibración del tej. subyacente dependerá de la capacidad de éste para transmitir la Vibración, La Intensidad del Golpe y la profundidad a la que pudiera encontrarse una lesión (lesiones ubicadas por debajo de 5 cm de la superf. son indetectables).

La obtención de Ruidos Anormales, está dada por las Modificaciones estructurales de los Org. Internos, pudiendo sacar algunas conclusiones sobre su estado interno (si es Sólido, contiene Aire o Liquido, etc.) de modo que conociendo los Sonidos normales se puede deducir si han sufrido alguna modificación física; es decir, que la Percusión nos permite:

Conocer la Estructura Física de los Org. Subyacentes al sitio donde se golpea.

Delimitar los Org. al generar distintos Sonidos o Ruidos.

Tipos de Sonidos o Ruidos (según sus Características Acústicas):

1.- SONORIDAD: Sonido normal que emite el Tórax al ser percutido, más aún en la región infraclavicular, cara lateral torácica y reg. Axilar, Esternón y Columna Vertebral entre C7 y D12. La Sonoridad se caracteriza por ser un sonido Grave, Intenso, Resonante, Breve y Disarmónico.

2.- HIPERSONORIDAD: Sonido que ante la percusión emite un tórax con atrapamiento aéreo; esto puede deberse a causas Fisiológicas (contención de la respiración) o Patológicas (Enfisema Pulmonar, Neumotórax, etc.). La Hipersonoridad se caracteriza por ser un sonido más grave, más intenso y más prolongado que la sonoridad; da la sensación de percutir un bombo.

3.- TIMPANISMO: Sonido normal que se obtiene al percutir sobre el Espacio Semilunar de Traube y de la Fosa Ilíaca Der. ya que en ambos sitios tiende a coleccionarse Aire (Estómago o Ciego, respectivamente), principalmente tras la ingesta de bebidas gaseosas. También puede escucharse timpanismo en procesos patológicos, por ej. Neumotórax a tensión El Timpanismo se caracteriza por ser un sonido de Tonalidad e Intensidad Variable, es decir Sonido Breve, Agudo y Armónico.

4.- ANFORISMO: Sonido similar al obtenido al golpetear una ánfora (de allí su denominación) que generalmente puede apreciarse sólo cuando hay una Cavidad con Aire a Gran Tensión (ej. : Neumotórax Valvular). El Anforismo es un sonido Timpánico, muy Agudo pero de Tonalidad Metálica.

5.- MATIDEZ: Sonido normal que emiten, al ser percutidas, la estructuras o vísceras macizas (músculos, hígado, etc.) ó vísceras huecas que no contienen Aire (Corazón). También puede originar matidez la base de un pulmón condensado (con neumonía) o con un Derrame Pleural Extenso. La Matidez es un sonido que se caracteriza por ser poco Intenso, menos Grave y más Breve.

6.- SUBMATIDEZ: Sonido intermedio entre la matidez y la sonoridad que puede tener origen Fisiológico o Patológico. Vale decir que la Submatidez es un sonido que se caracteriza por ser menos Intenso; menos Grave y menos Prolongado que la Sonoridad; sin embargo resulta más Grave, más Intenso y más prolongado que la Matidez.

Además hay otros Sonidos distintos a los mencionados anteriormente que, por Analogía, Origen y Onomatopeya se designan de las siguientes formas: Sonido de Olla Cascada (con Timbre especialmente Opaco, que no Vibra y se obtiene al haber una Caverna unida a un

Bronquio percutiendo con la boca abierta) Frémito Hidatídico (estremecimiento vibratorio percibido por el dedo Plesímetro a continuación de un golpe fuerte de

percusión sobre un Quiste Hidatídico próximo a la Pared Torácica o Abdominal). Clic (sonido Agudo y Brevísimo que se produce cuando un explorador metálico choca o encuentra en su camino un

obstáculo como Hueso, Calculo o Cuerpo extraño).

4.- AUSCULTACION Apreciación AUDITIVA de ruidos corporales internos que pueden ser producidos de manera Espontánea o Inducida por el examinador y/o feto, en el organismo del paciente. Este método de exploración requiere de un “ambiente Silencioso” (para evitar las interferencias que pueden generar ruidos externos). El Examinador debe procurar no agacharse demasiado y mantener la cabeza por encima del nivel cardíaco (para evitar una congestión cefálica que disminuye la audición). El paciente , en lo posible, no debe tener vestimenta en la zona donde se efectúa la auscultación, para evitar generar ruidos agregados producto del roce del estetoscopio con la tela (especialmente la tela de nylon). En aquellos paciente varones, con mucho vello corporal (gran productor de ruidos agregados al desplazar la campana del estetoscopio), conviene colocar en la zona a auscultar agua templada y jabonosa o algún lubricante que permita realizar el examen. Con la Auscultación trataremos de escuchar Ruidos, Soplos, Sibilancias, Chasquidos, Estertores, Runcus, Frotes y otros sonidos.

FORMAS DE AUSCULTACIÓN: auscultación Inmediata/ mediata

Se realiza interponiendo un pañuelo entre la Superficie a Auscultar y el oído del Ausc. Inmediata Examinador; vale decir que se aplica el oído prácticamente en forma directa sobre

la superficie corporal del paciente. Este método, cada vez más en desuso, puederesultar útil a la hora percibir ruidos pulmonares en la espalda

Se efectúa interponiendo un Estetoscopio entre la superficie corporal del paciente y el oído del Examinador. Dicho instrumento consta de una campana (colector acústico) que

Ausc. Mediata se apoya por su membrana sobre la superficie a auscultar; la membrana amplifica el sonido captado por la campana y lo transmite, por unos tubos flexibles (sist. transmisor) que terminan en unas olivas auriculares, hacia el conducto auditivo externo del examinador. El estetoscopio permite cierto hermetismo que nos aisla del sonido ambiental. Este método rinde mejor en la auscultación cardiopulmonar y abdominal.

Los Sist. Elásticos fundamentales a Evaluar con la Auscultación son:

Pulmones y Vías Aéreas (Auscultación Pulmonar) : Se efectúa a través del Tórax (Pecho, Espalda y Axilas). En lo posible le solicitamos al paciente que se siente y que primero respire por la Boca y sin generar ruido, luego lo auscultamos mientras Tose y finalmente mientras Articula a Voz Llena y Cuchicheada (diciendo la palabra 33 o 40). Al Examinador le importa reconocer ruidos normales durante la entrada y salida de aire y/o aislar ruidos patológicos o agregados.

Corazón y Vasos (Auscultación Cardiovascular): Se realiza a través de la Región Precordial, Base del Cuello y Epigastrio, excepcionalmente la espalda y en los diversos Decúbitos. Se ausculta indicándole al paciente primero que realice una Apnea Espiratoria y luego le pedimos que respire normalmente mientras continuamos auscultando. Aquí, al examinador le interesa reconocer si los ruidos producidos por válvulas cardíacas son normales, si existe algún ruido de soplo o de flujo sanguíneo turbulento.

Abdomen (Auscultación Digestiva o Abdominal): Se efectúa a nivel del Apéndice Xifoides o Columna Dorsal (indicándole al paciente que deglute así podremos investigar el Esófago); pero también podemos realizar la auscultación en todo el Abdomen y en la Base del Tórax, cuidando de indicarle al paciente que realice una Apnea y luego que Respira Profunda y Lentamente. Importa reconocer ruidos provocados por el peristaltismo intestinal (ruidos hidroaéreos), Soplos generados en los grandes troncos arteriales con flujos turbulentos y en las mujeres distinguir ruidos ginecobstétricos (movimientos fetales).

Huesos y Articulaciones (Auscultación Osteoarticular): Esta generalmente es una percepción auditiva a distancia, debido a la intensidad de la Crepitación. Es recomendable tener precaución para movilizar la parte afectada con Mov. Activos y Pasivos.

ORGANIZACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO

I.- EXAMEN FÍSICO GENERAL Comprende: Estado de Conciencia; Estado Psíquico; Temperatura corporal; Facie; Actitud y Postura; Marcha o Deambulación; Habito Constitucional; Estado de Nutrición e Hidratación; Crecimiento y Desarrollo. II.- EXAMEN FÍSICO ESPECIAL Comprende el examen de Piel y Faneras Cutáneas; Tej. Celular Subcutáneo (TCS); Sistema Osteo–Artro–Muscular; Sist. Linfoganglionar; Sist. Vascular Periférico.III.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO Comprende la evaluación y descripción de los principales segmentos corporales: Cabeza y Cuello; Tórax; Abdomen; Miembros Superiores e Inferiores

EXAMEN FISICO GENERALCompletada la Anamnesis se inicia el Ex Físico Gral. que comprende la Observación Global y Metódica de las particularidades Morfológicas y Dinámicas del paciente. Se basa fundamentalmente en la Inspección y eventualmente en la Palpación.

1.- ESTDO DE CONCIENCIA: La evaluación de este parámetro nos brindará información sobre el nivel de conciencia, grado de alerta y colaboración del sujeto con el interrogatorio; así como también nos permite conocer si es correcta su ubicación temporo-espacial, su estado psíquico (Memoria, Lenguaje y Funciones Cognitivas Superiores).Habitualmente, la investigación del estado de conciencia debe realizarse acorde al nivel cultural e instructivo del paciente (si el sujeto presenta un nivel bajo de instrucción, obviamente resultarán poco reales todos aquellos datos obtenido frente a preguntas u operaciones complejas solicitadas, que requieren del individuo conocimientos que éste nunca adquirió).Antes de continuar conviene aclarar que: Se entiende por CONCIENCIA al “Estado gral. de Vigilia y de Conocimiento Pleno que un individuo tiene de sí mismo (su“YO” Interno) y del Medio Ambiente que lo rodea (su Entorno)”. Es una de las Funciones Cerebrales Superiores que depende de la Integridad de la Corteza Cerebral y del Tronco Encefálico. La Conciencia consta de 2 dos componentes: La Reactividad de la conciencia y el Contenido o Estado Psíquico

A.- La Reactividad o Despertar de la Conciencia: Es la Capacidad de Despertar y de Reaccionar de un Individuo frente a diferentes estímulos; se la vincula con el Estado de Vigilia o el Grado de Alerta. Entendiéndose por vigilia a la acción de estar despierto o Estado de Alerta Físico y Mental que supone un nivel de conciencia normal. Hay 2 tipos de Reactividad; una Específica (respuestas Motoras y Sensitivas habituales ante estímulos dolorosos) y otra Inespecífica (típicas reacciones de Despertar y de Orientación) que está íntimamente relacionadas con el Sist. Activador Reticular Ascendente (SARA), ubicado en el Mesencéfalo y Tronco Encefálico y en el cual se distinguen dos partes: 1) Parte Superior responsable del Despertar y la Vigilia y 2) Parte Inferior encargada del Sueño. El SARA (Activador) envía estímulos, a través del Tálamo y las Proyección Difusa de Yasper, hacia la Corteza iniciando y manteniendo el Estado de Alerta o Conciencia. La Corteza una vez estimulada, actúa por Mec. Feed -Back sobre el SARA, estimulándolo con el fin de perpetuar la Vigilia. En resumen, el Estado de Conciencia requiere de la Interacción Contínua y Efectiva entre la corteza de ambos Hemisferios Cerebrales (que deben estar relativamente intactos) y el SARA; esto posibilita el estado de Lucidez del individuo, caso contrario una lesión que afecte de forma Difusa a los Hemisferios Cerebrales o que afecten directamente al SARA causara un deterioro del Nivel de Conciencia llevándolo al Coma. Por ello, la evaluación de la Reactividad o Despertar de la Conciencia podrá indicarnos como se encuentra la Integridad Cortical y de la Formación Reticular del Tronco Encefálico.B.- El Contenido o Estado Psíquico: Dado por la suma de las más Altas Funciones Mentales como ser la Conducta, Personalidad, Inteligencia, Memoria, Pensamiento, Juicio, Ideación, Razonamiento, Sensaciones, Lenguaje, etc. Vale decir que el contenido psíquico involucra la totalidad de las Experiencias Mentales de un sujeto reunidas en un momento dado; resulta de una Conducta Adaptativa a los Requerimientos del Mundo Externo y a las Necesidades Internas. Está íntimamente relacionado con el normal funcionamiento de la Corteza o Manto Cortical de los Hemisferios Cerebrales.

Niveles de Conciencia: ésta puede presentar varios Grados: LUCIDEZ: Estado de plena alerta que permite al sujeto mantener una conversación coherente, responder atinadamente preguntas simples, denota razonamiento e ideación adecuada, así como también recuerda y evoca con claridad hechos o circunstancias; además el individuo muestra buena reactividad ante los estímulos aplicados y está perfectamente ubicado temporo-espacialmente.

Ej.: Paciente Vigil: Colabora con el interrogatorio (Responde en forma Adecuada y Ágil) Con Buena Orientación Temporo-Espacial Atención Conservada Conducta acorde a su nivel Socio-Cultural

OBNUBILACION: Grado mínimo de deterioro de la Conciencia, donde hay entorpecimiento mental. El sujeto no es capaz de pensar con claridad y ágilmente, se equivoca en las palabras y responde escasa y lentamente a los estímulos; su Atención está disminuida (Distraído), debiendo ser estimulado un poco y/o interrogado varias veces para obtener una respuesta (Bradipsiquia). El paciente está Despierto y con la reactividad ligeramente disminuida, está un poco Desorientado, mira como si estuviera algo sorprendido y tiene tendencia a dormitar o dormirse. El paciente puede responder preguntas simples (pero con lentitud, por la bradipsiquia típica), se halla desorientado temporo-espacialmente (no conoce el día, mes, año en el que está, etc.; tampoco reconoce el lugar en el que se encuentra).Ej. Paciente Obnubilado: Actividad Mental Lenta Tendencia al Sueño o Dormitar * Desorientado Temporo-Espacialmente Mirada Brillante

Distraído Puede cumplir actos Motores Automáticos Lenguaje Incoherente

*SOMNOLENCIA: Tendencia al sueño con respuesta adecuada a ordenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos.

CONFUSION: Grado Mayor de Perturbación Parcial, donde el sujeto no entiende lo que se le pregunta, no puede hacer cálculos matemáticos simples, no responde a las ordenes por lo que hay que efectuar estímulos intensos (pellizcarlos un poco) para que respondan, siendo las respuestas confusas, tardías y equívocas; la Reactividad está Más Disminuida, el paciente está Despierto, Desorientado Temporo-espacialmente y no reconoce a las Personas. Tiene mayor tendencia a la Somnolencia (tiene mucho sueño y se duerme).

DELIRIO: Estado de Excitación Motora y Mental, caracterizado por una Perturbación Sensoperceptiva, es decir interpreta mal sus percepciones, presentando Alucinaciones, Ilusiones, Incoherencias; además hay Alteración en la Reactividad con inversión del sueño y a veces agitaciones o excitaciones nocturnas importantes; observados en casos de Intoxicaciones (con Alcohol, Barbitúricos, etc.); también en Encefalopatías, TEC (Traumatismos Encéfalocraneano) y Trastornos Metabólicos Severos (Diabetes, Uremia, etc.).

ESTUPOR o SOPOR: Estado Límite entre el compromiso Parcial y/o Global del Conciencia, es decir, Estado que precede al Coma o también llamado Estado de Coma Aparente pero sin perdida absoluta de la Conciencia. La conciencia se encuentra algo Embotada (disminución de la percepción Visual, Auditiva y Sensibilidad), se conserva la Reactividad, aunque la misma está francamente Disminuida, manifestándose por un movimiento torpe, un grito o enojo ante un estimulo doloroso. El paciente se encuentra en estado de Sueño Profundo (Letargo), con marcada disminución de la Motilidad y Sensibilidad pudiendo sólo ser despertado fugazmente con estímulos muy Intensos, Vigorosos, Enérgicos y Repetidos (Maniobra de Foix para el VII par, Pellizcar la Tetilla o Comprimiendo la Mano o el Esternón) pero la Conciencia nunca se alcanza del todo; pero cuando logra reaccionar muestra deterioro de la orientación temporo-espacial (Desorientación).

Ej. Paciente: No puede cumplir actos Motores (yace en la cama), No hay control Esfinteriano Responde solo a estímulos dolorosos en forma incorrecta o primitiva; Grita Presenta agitación Psicomotora Ritmo Vigilia/Sueño Alterado con Períodos prolongados de Sueño Cuando presenta Lenguaje es inexpresivo y primitivo

COMA: Compromiso Global del Estado de Conciencia con abolición de la Reactividad (es un estado de inconciencia), caracterizado por la Perdida del Conocimiento, Ausencia de Toda Percepción (Visual, Auditiva y Sensibilidad) y Perdida del control de esfínteres y de la Motilidad Activa Voluntaria (ya que puede presentar Convulsiones, Mioclonias y Movimientos Involuntarios), pero con conservación de las Funciones Vegetativas, la Respiración y la Circulación que no se encuentran seriamente comprometidas. Es un estado donde no existe una Respuesta Psicológica Comprensible a los estímulos externos o a las necesidades internas, el paciente no despierta bajo ningún estímulo por más intenso que fuere. Tal estado de inconciencia es prolongado, pudiendo durar horas, días o semanas y frecuentemente evoluciona hacia la muerte; todo estos hechos lo diferencian de otros estados de inconciencia como la lipotimia o el síncope (que son de duración breve y recidivantes). Muchas veces la instalación del Coma es gradual, previo estado de sopor. Entre algunas Causas Físco-Químicas que pueden desembocar en un Coma, citamos: TEC, Hematoma Epidural, Tumor o absceso cerebral, hipertensión endocraneana, meningo-encefalitis, intoxicación alcohólica, con opiáceos y/o barbitúricos, insuficiencia hepática, uremia, anoxia, etc. Ej. Paciente Comatoso:

Perdida Total de las Funciones de Relación, sólo conserva Actividades Vegetativas Sin actividades Superiores, Motoras ni Sensitivas a las noxas externas No responde a ningún estímulo, hay abolición de los Reflejos Óculo-palpebrales, Cornéanos, etc. Está Hipotónico en Decúbito Pasivo Presenta siempre Incontinencia Esfinteriana

Evaluación del Nivel Conciencia: Para ello conviene realizar preguntas que tiendan a aportar datos relacionados con la orientación temporo-espacial y reconocimiento de personas; pero taimen podemos recurrir a la utilización de diversos estímulos (hacer un ruido, pellizcar levemente o tocar al paciente en la región infraclavicular, presionar la apófisis mastoides o el lecho ungueal y/o movilizar al paciente). Cuando el paciente nos da la impresión de que su estado de conciencia está comprometido preguntaremos:

En relación con la Orientación Temporal Sabe qué día es hoy? En que mes y años estamos? Me puede decir la fecha de hoy?

En Relación con La Orientación Espacial Sabe donde se encuentra? Está en un Hospital, sabe cuál es o donde queda?

En relación con el Reconocimiento de Personas Sabe quién soy yo? Si hay un familiar presente: Sabe quién es esa persona?

Las respuestas obtenidas nos permitirán apreciar la colaboración con el interrogatorio (Colabora Bien, Colabora Regularmente, No Colabora – lo cual dependerá del temperamento); como se encuentra su Orientación Temporo-Espacial (Orientado o Desorientado o Confuso); como se encuentra su juicio, ideación reconocimiento y evocación. Si a todo esto le sumamos la reacción obtenida a los estímulos aplicados podremos establecer el nivel de conciencia del paciente examinado.Evaluación del Estado Psíquico: Para No extendernos demasiado abordaremos las funciones cognitivas principales:

LENGUAJE : Es el sistema de comunicación oral u escrito e incluso gestual que utilizan los seres humanos para trasmitir una idea o pensamiento. Podemos evaluar el lenguaje de la siguiente manera:Evaluación de la capacidad de comprender y responder adecuadamente: Para ello conviene realizar preguntas o dar ordenes sencillas a las que pueda responder puntualmente. Ej. Dígame, de que color es esto?; parpadee 2 vecesPuede suceder que la persona comprenda la pregunta pero no puede expresar la respuesta a causa de una Afasia Motora. También puede ocurrir que el sujeto No comprenda la pregunta o la orden porque presenta una Afasia Sensorial, o porque es hipoacúsico; o bien, puede darse que el paciente escuche bien pero No responde atinadamente ya que está con alguna alteración en el nivel de conciencia (confusión, sopor).Evaluación de la capacidad para Reconocer y nombrar objetos: Para ello podemos recurrir a una acción como ser la de mostrarle una lapicera o reloj pulsera mientras le solicitamos que diga el nombre del objeto que se le enseñó.Evaluación de la Capacidad Lecto-escritora (si el paciente sabe Leer y escribir): pedimos al individuo que nos diga si sabe leer y escribir; si su respuesta es afirmativa le ordenaremos que lea un cartel, párrafo o texto que haya disponible. Si el paciente no presenta Afasia le solicitamos que en un papel escriba una frase sencilla dictada por el examinador (por ej. el Nombre del Paciente o del Hospital).

MEMORIA: Es la capacidad de recordar hechos del pasado reciente o remoto (más antiguo) como así también la retención de nueva información.Evaluación de la Memoria a Corto Plazo (relacionada con hechos del pasado reciente): para ello podemos preguntar al paciente sobre acontecimientos corroborables y ocurridos en el transcurso del día de hoy. Por Ej.: Qué le sirvieron en el desayuno, en el almuerzo o la merienda?; A qué hora le dieron la medicación? . Si la consulta es reciente podemos preguntar: Cómo llegó al Hospital? (caminando, en vehículo particular, en ambulancia?)Evaluación de la Memoria a Largo Plazo (relacionada con hechos del pasado remoto): para ello preguntamos al paciente sobre acontecimientos corroborables ocurridos hace bastantes días, meses o años. Por ej.: Recuerda en que año nació? Qué día se celebra la independencia del país o cuándo es el día de la Bandera Nacional? Cuándo Conoció a su Pareja? Cuándo Nacieron sus Hijos o sus Hermanos?Evaluación de la Capacidad de Aprendizaje: para ello pedimos al paciente que memorice en orden secuencial 3 objetos que le mencionaremos (ej. Mesa, Hoja, Lápiz); a continuación, distraemos al paciente conversándole sobre otro tema y luego le pedimos que repita en orden secuencial los objetos enseñados previamente.

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES: (Su estudio debe ajustarse al nivel cultural del paciente)Evaluación del Pensamiento Abstracto Este función cognitiva está alterada cuando el estado de conciencia y la concentración (atención) del sujeto están deterioradas. Para evaluarla se le preguntará al sujeto sobre: - Semejanzas o característica común entre determinados objetos, artefactos, etc. (ej. En qué se parece una naranja

y una mandarina? En que se parece un cuchillo y una navaja?).- Diferencias entre distintos objetos, artefactos, lugares o personas (por ej. Cuál es la diferencia entre un enano y

un niño? En que se Diferencia la ciudad de Bs. As. de la de San Miguel de Tucumán o Usuhaia, etc.) Evaluación del Cálculo Aritmético y Series Invertidas Para ello Solicitamos al paciente que efectué operaciones matemáticas simples (a qué es igual 6+2 o 4 +4 ; 8 – 6 o 9 – 3?). También podemos solicitarle al paciente que efectúe un inversión de serie numérica (por ej. cuente del 20 al 0, en serie de 2 en 2 (salteando de a 2) o bien deletree su nombre al revés)Capacidad para Reproducir un Dibujo Podemos evaluarla dibujando en un papel una figura geométrica sencilla, un rectángulo, triángulo o círculo o bien escribiendo las letras A – H – I ; luego solicitamos al paciente que lo reproduzca lo realizado por nosotros. Esta capacidad está alterada por ej. en paciente con encefalopatías hepática (donde hay un compromiso fluctuante de la conciencia).

ANEXO

INCONCIENCIA: Perdida del Sensorio y de la Motilidad Voluntaria con o sin Relajación de los Esfínteres, debido al cese de las Funciones Encefálicas correspondientes. Se trata esencialmente de un Sg, pero como muchas veces es Fugaz, el médico no tiene la oportunidad de presenciarlo, debiendo valerse de la información suministrada por el paciente o de terceros.

TIPOS DE INCONCIENCIA: Fisiológica o Sueño: Abolición Fisiológica y Reversible de la Conciencia que permite el descanso y recuperación física y mental; se diferencia del Síncope, Estupor y del Coma en que la Conciencia se Recupera Rápidamente de forma Espontánea una vez satisfecho el descanso o por la intervención de cualquier estímulo externo no muy intenso.

Inducida: Por Hipnotismo, Anestesias (perdida de la sensibilidad global), etc.

Patológica: Incluye Lipotimia, Sincope y Coma. ▪ Las causas de Lipotimia y Síncope generalmente se deben a una Insuficiente Irrigación Cerebral, que obedece frecuente a una caída brusca de la Presión Arterial Sistémica, a una Debilidad Cardiaca, a una Hipoxemia o bien a una Disfunción de las Neuronas Encefálicas. Lipotimia: (Vulgarmente llamado Desfallecimiento) Es un Estado habitualmente pasajero que presenta la Sensación gradual y

creciente de Debilidad Gral. tanto Mental (con perdida parcial o total del Conocimiento) como Física (con disminución marcada de la Fuerza, Visión Borrosa e Inestabilidad en las actitudes de Pié o Sentado y hasta caída con intento de evitarlo). La recuperación

máxima del sujeto se alcanza en min., será más rápido si se lo sienta con la cabeza entre sus piernas o bien en Decúbito Dorsal con las piernas en alto, c/s recuerdo de lo ocurrido. Generalmente se debe a la caída de la Presión Arterial en la posición de Pié (Hipotensión Ortostática), por falla del Reflejo Postural Vasoconstrictor (Lipotimia o Síncope Vasodepresor), con la consiguiente Isquemia o Anóxia Cerebral; por ello se da generalmente en la posición de pié y frente a ambientes emotivos (vista de sangre, velorios, estadios, conocimiento de noticias desagradables, etc.). Es más frecuente en adolescentes y en adultos con Várices en piernas o en sujetos que tras reposos prolongados se incorporan bruscamente de la cama. También suele presentarse por Dolor Físico, comida copiosa, compresión del cuello, anestesia local odontológica, pero en estos casos se debe a una Inhibición Refleja Nerviosa (Lipotimia o Síncope Vagovasal).

Sincope: (Llamado también Desmayo o Desvanecimiento) Es la Perdida Súbita y total de la Conciencia y de las Actitudes Activas (por Impotencia Muscular de la motilidad voluntaria, con caída si se está de Pié o Sentado y sin intento previo de sostenerse); generalmente con Relajación de los Esfínteres y a veces Convulsiones Tónicas y aún Clónicas. La recuperación de la conciencia ocurre en pocos min.; sin que el sujeto recuerde lo acontecido y a menudo deja como resultado heridas o traumatismos. En ocasiones puede terminar en Muerte Súbita. Generalmente se debe a la Brusca reducción del Volumen Minuto Circulatorio, como ocurre en el Bloqueo Auriculoventricular (Sd de Stockes - Adams), el IAM, la Taquicardia Paroxística y el Taponamiento Pericárdico; por ello puede causar la Muerte Súbita y coexiste por lo gral. con Dolor Cardíaco, Disnea y Palpitaciones. La Estrechez Aórtica y con menor frecuencia la Estrechez Mitral y el llamado Corazón de Fallot son responsables del Síncope de Esfuerzo. Otra causa de sincope es la Estenosis de las Carótidas Primitivas o Cerebrales, la Hipoglucemia espontánea o provocada (se presenta lejos de las comidas y coexiste con malestar epigástrico, temblor, amnesia y transpiración.

Coma: Como ya vimos es un estado de inconciencia o pérdida del conocimiento (la máxima Alt. de la Conciencia); donde hay abolición de la Reactividad, caracterizado por la Ausencia de Toda Percepción (Visual, Auditiva y Sensibilidad), se pierde el Control de Esfínteres y de la Motilidad Activa Voluntaria, pero se conservan las Funciones Vegetativas. Dicho Estado puede tener diversos grados de Intensidad y/o profundidad (del I al III); según progresa el grado del Coma se profundiza la desconexión con el medio ambiente (inicialmente puede ser confundido con estados como la obnubilación o sopor y en evoluciones más graves con el muerte cerebral). Como vimos sus causas son Múltiples y variadas. Algunos estados comatosos se instalan de forma Brusca como el Ictus Apoplético por Hemorragia Cerebral, un Coma Hipoglucémico, Barbitúricos, etc., mientras otros lo hacen de forma Gradual como el Coma Diabético, el Coma Hepático, el Coma Urémico, etc.

Exploración del Paciente Inconsciente: La Conciencia se evalúa a fondo al realizar el Examen Mental dentro del Estudio Neurológico pero siempre debe tenerse en cuenta la 1ª Impresión del paciente que nos orientara a su posible causa: Presencia de Golpes o Hemorragias en Región Cefálica o Rostro (origen Traumático). Expresión de Fumador de Pipa, es lo que nos mostrará un ACV; en éstos es importante constatar el Pulso Carotídeo que puede faltar

Unilateralmente en el caso de una Trombosis. Rostro seco, caliente y lustroso en el Coma Diabético Hiperglucémico (con aliento a Manzana, que difiere del Coma Hepático, donde

el aliento es Fétido y del coma Urémico donde resalta un fuerte olor a Orina); mientras que en el Coma Hipoglucémico la piel estará fría y profusamente Sudorosa.

La Palidez extrema nos podría indicar una Hemorragia. La observación del Tórax nos permite determinar el Tipo de Respiración que será Taquipnéica en las Hemorragias, de Cheyne Stokes

en los Trastornos Cerebrales, etc. La Auscultación mostrará Bradicardia extrema en los Cuadros de Stockes-Adams. La observación del Abdomen nos permitirá encontrar en piel Sg indirectos de rascado con uremides en el Renal Crónico, Hematomas

y arañas vasculares en los Hepáticos, pinchazos en los Diabéticos, etc. Observar el Vómito que puede contener pastillas o estar coloreada por algún Tóxico o Sangre.

Preguntar a familiares o allegados: El paciente sufrió algún golpe fuerte en la cabeza (en los días previos a su internación)?

Notó algún St o hecho durante las semanas anteriores?

Observó si tuvo contracciones de las extremidades?

Sabe si padecía alguna enfermedad, si ingería mucho alcohol, si era adicto a alguna droga?

Conoce si Toma algún Medicamento?

Exploración Neurológica (Escala de Glasgow): Escala de Categorización numérica utilizada para evaluar el Nivel de Conciencia, permitiendo así comparar los estados evolutivos por lo general de Cuadros Agudos como por ej.: TEC, Coma, Vasculopatías Cerebrales, etc. Describe el Nivel de Conciencia basándose en la Apertura de los Ojos, la Respuesta Verbal y la Respuesta Motora con diferentes valores que van sumándose hasta obtener un resultado fina cuyo valor máximo es 15.

MOTILIDAD OCULAR Puntos RESPUETA VERBAL Puntos RESPUESTA MOTORA PuntosAbre los Ojos Conciente y con buena Obedece las Órdenes que se

Espontáneamente 4 Orientación Temporo-espacial

5 le dan 6

Abre los Ojos ante una Orden Verbal o Ruido 3

Confusa (el paciente dice algunas frases pero revela desorientación temporo-espacial)

4Localiza él Estímulo Doloroso 5

Abre los Ojos como Respuesta a un estímulo Doloroso *

2Inapropiada (en ocasiones dice palabras imprecisas sin formar frases)

3Retira el Miembro frente a un Estímulo Doloroso 4

No Responde (ni siquiera frente a los estímulos dolorosos)

1Incomprensible (sólo es capaz de emitir gruñidos o gemidos, sin llegar a formar palabras)

2Flexiona el Miembro ante Estímulo Doloroso 3

No Responde

1Extiende el Miembro cuando se aplica un Estímulo Doloroso

2

No Responde 1

Interpretación de la Escala de Glasgow15 ptos. = Paciente Lucido

10-14 ptos. = Alteración Leve de la Conciencia

10 ptos. = Alteración Grave de la Conciencia

3 ptos. = Coma Profundo + Paro Respiratorio = Muerte Cerebral

* para evaluar el estado Conciencia del paciente podemos proporcionar estímulos dolorosos como Presionar el lecho ungueal de sus dedos o presionar sobre la emergencia del nervio Supraorbitario, o pellizcar fuertemente la región infraclavicular o presionando el esternón (a la altura del apéndices xifoides); etc.

* Cómo evaluar la Respuesta Motora en la escala de Glasgow: Para Comprobar si Obedece Ordenes, por ej. le ordenamos que cierre los ojos, o que se tóquese la punta dela nariz,

o que eleve los brazos, etc.) Para ver si es capaz de Localizar un Estímulo, por ej. le aplicamos un estímulo doloroso sobre el Nervio

Supraorbitario al presionar con nuestro pulgar el Surco Supraorbitario (se aumenta la presión gradualmente hasta que se obtenga una Rta., donde el paciente lleva la mano hacia el ojo, localizando el sitio doloroso). La respuesta a la presión sobre el Esternón o Lecho Ungueal servirá para diferenciar la ‘Localización’ de la ‘Flexión’.

Para evaluar si hay Reacción de Defensa como respuesta a un estímulo doloroso, se pellizca el Miembro Superior a lo que el paciente responde con la Retirada del Miembro estimulado o bien presionamos la emergencia del Nervio Supraorbitario a lo que el paciente responde con la retirada de la Cabeza.

Para ver si hay Flexión como Rta. al Dolor, se aplica presión con un bolígrafo o un objeto duro en el Lecho Ungueal obteniendo como Rta. la Flexión del Codo c/s Flexión Espástica de la Muñeca).

Para observar si realiza una Extensión en Rta. al estímulo Doloroso, por ej. al aplicar presión con un bolígrafo o un objeto duro sobre el Lecho Unge el sujeto produce una Extensión de la articulación del Codo, que se acompaña de una Flexión Espástica de la Muñeca).

Cuando No Responde al estimulo Doloroso, antes de considerar que el paciente no responde, debemos asegurarnos que él estímulo aplicado sea el apropiado.

* Durante la Exploración, la Rta. Motora puede variar; el dolor supraorbitario puede causar Extensión mientras que la Presión sobre la uña produce Flexión; otra posibilidad es que un brazo Localice el dolor y el otro se Flexione; en estos casos se registrará la mejor Rta. (para valorar el Nivel de Conciencia se usa sólo la Rta. del Brazo ya que la Pierna da Resultados menos uniformes y a menudo producen movimientos de origen Medular y No Cerebral).

II.- TEMPERATURA: Como ya vimos al estudiar termorregulación y temperatura corporal, es importante conocer la temperatura corporal del paciente, para ello nos valemos de 2 métodos; el Manual (con el dorso de la mano) y el Instrumental

(con el Termómetro Clínico) con los cuales podremos informar en el examen físico gral., si el paciente se encuentra Afebril o Febril. De ser posible, utilicemos el termómetro clínico siempre, pues registra con mayor precisión la Temp. Corporal.

SITIOS DE ELECCIÓN para Tomar la TEMP. CORPORAL y sus VN: Axila 37ºC 0,2ºC (algunos autores sugieren como normal entre 36,7ºC a 37,3ºC) Boca 37,2ºC 0,1ºC Ingle 37,2ºC 0,2 ºC Recto 37,4ºC 0,3ºC

Para la Tº Axilar: la axila debe estar seca, ubicando el bulbo del termómetro en el fondo de la misma,Para la Tº Inguinal: el bulbo se coloca hacia el eje del cuerpo con el Muslo en flexión Para la Tº Bucal: el bulbo se coloca bajo la lengua cerca del frenilloPara la Tº Rectal: paciente en decúbito lateral, introduciendo el bulbo en el recto

▪ Frente a una Cuadro Febril se debe indicar las siguientes características:

- Brusca: ej: Neumonía, Angina Pultácea, etc.- Iniciación - Lenta o Insidiosa: ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc.

- Ligera ( 38°C): ej: Gripe, Febrículas, etc.- Intensidad - Moderada (38- 39 °C): ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc. - Alta (39°C): ej: Supuración, Neumonía, Niños, etc.

- Efímera: Virosis, Infecciones leves, Febrículas, etc.- Duración - Prolongada ( 10 días con >38ºC): TBC, Cáncer, SIDA, Infecciones Urinarias, Fiebre Tifoidea, etc.

- En Crisis: ej: Neumonía, Antitérmicos, etc.- Terminación - En Lisis: ej: Fiebre Tifoidea, etc.

- Oscilaciones Diarias y Evolución

▪ Tipos de Fiebre : Continua: Elevación de la Tº siempre por encima de lo Normal c/oscilaciones <1ºC no recuperando los VN hasta

descender. Remitente: Elevación de la Tº siempre por encima de lo Normal c/oscilaciones >1ºC no recuperando los VN hasta

descender. Intermitente: Grandes oscilaciones diarias >1ºC alternando momentos de Hipertermia c/otros hasta por debajo de la

Tº Normal Recurrente: 3-4 días c/Fiebre y 3-4 días s/Fiebre Ondulante: Progresivamente asciende la Tº a estados Febriles y progresivamente desciende la Tº a estados Afebriles. Invertida: Alteración en la oscilación diaria de la Tº donde es Alta a la Mañana y Baja durante la Tarde. Héctica: Muy Irregular c/marcadas oscilaciones diarias por encima o debajo de lo normal (Remitencia e

Intermitencia) Isoterma: La curva no presenta oscilaciones de la Tº Matinal ni Vespertina y generalmente esta por debajo de 38ºC.

III.- FACIES: Evaluación clínica específica del Rostro, que hace hincapié en la Expresión Fisonómica (Aspecto), Coloración y Morfología (forma y proporciones) de la Cara. Cuando estos parámetros guardan armonía entre sí, decimos que el paciente presenta Facies Compuesta (Respecto al Color, Hábito, Raza, Edad y Sexo) lo cual, hasta cierto punto, es un rasgo de buena salud; ahora, cuando uno a más de estos parámetros rompe esa interrelación normal, decimos que el paciente presenta una Facies Descompuesta.

El Examen Semiológico de la Facies (basado fundamentalmente en la inspección) permite captar la Personalidad, el Estado de Ánimo e intelectual, así como también aquellos cambios Anatomo-Funcionales relacionados con determinadas Enfermedades. A la Inspección Estática : Observando la Cara de Frente y por sus Lados se debe considerar sus Contornos o Perfiles y sus

Segmentos constituyentes (Frente, Nariz, Boca, Mentón, Cejas, Ojos, Pómulos, Mejillas, Orejas, Barba o Bigote) sacando conclusiones sobre la Configuración anatómica, Forma (Simétrica, Armónica), Dimensiones y Proporciones que guardan entre sí.

A la Inspección Dinámica : Observamos la Coloración de los Tegumentos, el Estado Trófico y Funcional así como la Expresión Anímico-Intelectual. Esta debe ser completada con el Estudio Morfológico, Sensibilidad, Reflejo y Puntos Dolorosos de Cabeza y Cuello.

A)- EXPRESIÓN FISONÓMICA: Depende del Tono y Contracción de los Músculos Faciales y Extrínsecos del Ojo, así como de la Actividad de las Glándulas Lagrimales y la Expresión de la Mirada; sujetos a la acción del Tálamo e Hipotálamo, controlados a su vez por estímulos Corticales, Emocionales e intelectuales, vinculados con el Carácter, la Conducta, el Afecto, Intelecto, etc.

Facies según laExpresión Fisonómica

Tensión y Actividad de los Músculos

Mirada Expresa

Facie Compuesta: Normal y Expresiva

Presenta armonía en el tono muscular de la musculatura facial y la musculatura extrínseca del ojo.

Inquisidora y Vivaz

Inteligencia, Atención y Tranquilidad

Facie Reconcentrada: Exageración de Rasgos

Presenta el entrecejo fruncido, labios apretados con hipertonía de los músculos faciales y extrínsecos del Ojo (musculatura tensa).

Fija y Penetrante Preocupación

Facie Durmiente: Inexpresiva

Rasgos y pliegues faciales borrados, labios entreabiertos, párpados semicerrados o cerrados, hay hipotonía de los músculos faciales y oculares acompañado de escasa secreción lagrimal. (es típica de sueño, depresión mental, sopor, coma)

Vaga e Indiferente Sueño o Somnolencia

Facie Ansiosa:Excitación psicomotriz

Rasgos faciales acentuados, labios estirados en su comisura, hay hipertonía de la musculatura facial con Ojos bien abiertos y Llorosos (músculos oculares extrínsecos Tensos)

Brillante y Movediza (inquieta)

Excitación, Angustia

Facie Disneica: Hambre de Aire

Paciente que respira con la boca abierta, con Músculos Faciales Tensos, Aleteo Nasal acompañado de Tiraje e incluso hasta Cianosis

Frenética y Movediza(inquieta)

Desesperación por Tragar aire, Ansiedad

Facie Dolorosa: (por Dolor Visceral)

Rasgos Desencajados (hay hipotonía de la musculatura facial)

Vaga, Lejana

Sufrimiento crónico

Facie Dolorosa: (Por Dolor Somático)

Rasgos Acentuados por hipertonía muscular, músc. maseteros prominentes, boca fruncida, dientes apretados o mordiendo labio inferior, Ojos Cerrados con el entrecejo fruncido (por hipertonía muscular)

Ansiosa Sufrimiento agudo

B)- COLORACIÓN: La coloración de la Cara como la del resto de los Tegumentos depende de:

a- Del Espesor o Transparencia de la Piel (adelgazada o engrosada)b- Del Nº y Volumen de los Vasos Sanguíneos de la Dermis (dilatación o contracción)

– Fijos de la Piel (Melanina, Carótenos) c- De la Cantidad y Calidad de los Pigmentos – Circulantes (principalmente Hb)

– Nuevos Circulantes (Hb R, Bilirrubina, etc.)

Por lo tanto según la coloración que tomen los tegumentos faciales, podemos distinguir las siguientes Facies:

a.-Facies Rubicunda: Ofrece una Gama de Tonalidades que van desde el Rosado Normal hasta el Rojo; dicha coloración puede limitarse solamente a las Mejillas, Frente, Nariz, Barbilla o abarcar la Cara en su totalidad. Antes que nada, debemos considerar que este tipo de Facies puede ser Normal expresando un carácter Racial, Constitucional, Familiar o bien puede estar vinculada con la edad del sujeto (por ej. en los niños, debido a que su piel es más delgada y transparente es normal observar un color Rosado).

Facie Rosada Constitucional (color rosado Normal, debido a los motivos ya expuestos anteriormente)

Facies Púdica Se caracteriza por una variada gama de tonos rosados (de débiles a intensos) que resultan de una Vasodilatación Capilar de la Dermis. Esto ocurre frente a diversas estados emotivos (frecuentemente ante situaciones bochornosas); pero también se presenta frente exposición prolongadas a Fuentes de Calor (Herreros, Panaderos, Fogoneros) o a los Rayos Actínicos del Sol (principalmente habitantes de lugares Montañosos o cercanos al Mar).

Facies Rubicunda con Significado Patológico: En Procesos Febriles

Facies Neumónica Es disneica, generalmente Voluptuosa, con coloración Rosada-cianótica a manera de Mancha, más acentuada en la Mejilla homolateral al pulmón afectado (chapetón malar), esto se debe a una Vasodilatación Simpática Refleja, típica de los procesos neumónicos.

Facies Voluptuosa Se caracteriza por rubicundez en pómulos, músculos tensos, Mirada brillante, midriasis e inyección conjuntival, labios secos (ej. herpes labial, Sd Febril agudo)

Facies Estuporosa Presenta rubicundez, rasgos faciales desencajados (por hipotonía de la musculatura facial) y Mirada vaga (ej: Sepsis, Estados Tísicos)

Facies Eritematosa Se caracteriza por un enrojecimiento de la piel, que obedece a una Congestión a nivel Capilar. Guarda relación con Enf. Eruptivas comunes, como:

-Rubéola: Hay un Eritema papuloso plano y aislado que salpica las mejillas y la frente; cursa con fiebre -Sarampión: Hay Eritema papulosos saliente y confluente que salpica las mejillas y la frente.

Cursa con Fiebre, Inyección Conjuntival y Catarro nasal. -Escarlatina: Hay un Eritema rosado difuso de fondo sobre el que asienta un punteado rojizo que respeta el

Surco Nasogeniano, constituyendo la Máscara Escarlatinosa de Filatow.

En Otras Afecciones Facies Eritrócica el Paciente presenta un intenso color Rojo difuso de la Mucosa Bucal, Lengua, Paladar,

Fauces, etc. hasta Cianótica. Generalmente obedece a una la Poliglobulia 1ª o Enf de Vásquez.- Por Eritrodermias: Encontramos en gral. Facies Rubicundas por consecuencia de Alergias químicas, físicas e infecciosas, siendo las más importantes la Exposición Intempestiva al Sol y el LES (que presenta una lesión eritemato-escamosa sobre la piel atrófica más marcado en la región Nasogeniano, dorso de la nariz y mejillas, sobre un fondo rosado Facies en Alas de Mariposa)- Por Alcoholismo Crónico, Por Crisis Hipertensiva

b.- Facies Pálida: Se caracteriza por la Atenuación del Rosado Normal de la frente, mejillas, nariz y hasta labios. Esto puede deberse a:o 1).- La Falta de la Transparencia normal de la Piel, como ocurre en la Palidez Familiar (Cutis Terso) o por

Proliferación del Tejido Fibroso en la Senectud (piel resquebrajada y con arrugas que constituye la denominada Facie Gerontodérmica)

o 2).- La Disminución del Calibre de los Vasos por Espasmo, como ocurre en el Frío y la Emoción; o por Esclerosis Vascular como ocurre en la Ateroesclerosis; o debido a ambas causas como en la HTA maligna.

o 3).- La Disminución del Contenido de Hb en Sangre, como ocurre en las Anemias (Ferropénica, Hemolítica, Hemorrágica, Dishemopoyética), donde se observa Palidez de las Mucosas Conjuntivales, Bucal, Lingual y Velo del Paladar.

Las Facies Pálidas que generalmente tienen un Significado Patológico son las siguiente: Facie Cérea: Palidez ligeramente Verdosa de causa desconocida, característico de la Clorosis o Anemia de las

Adolescentes, o de las Anemias Ferróprivas de las Menopáusicas (Anemia Microcítica Idiopática) Facie de Palidez Florida: Pálida y Abotagada, a veces con tinte amarillo por la Hiperbilirrubinemia y pequeñas

manchas rosadas en las Mejillas por Vasodilatación localizada, observada en las Anemias Dishemopoyeticas y en al Perniciosa.

Facie Limón o Flavínico: Coloración amarillo limón (por asociación de Ictericia más Palidez), típico de las Ictericias Hemolíticas

Facie Marmórea: Palidez color Mate por Oligocromemia y Vasoconstricción intensa del Cutis consecuencia de hemorragias Agudas

Facies Renal: Palidez por la Anemia, Vasoconstricción y Edema que dan un Abotagamiento Facial; siendo más marcada en los párpados. Se acompaña de piel seca y descamada. Es típica de las Glomerulonefrítis Agudas e Insuficiencia Renal Crónica.

Facies de la Uremia Crónica: Palidez por la Anemia y Vasoconstricción en un fondo Sucio debido a los Cromógenos Uráticos que reaccionan con los rayos actínicos del ambiente.

Facies Aórtica: Hay un tinte pálido que es más marcado alrededor de loa labios, que se acompaña de mejillas retraídas con esclerótica pálida y algo azulada; el paciente además presenta el Sg de Musset (sacudimiento rítmico de la Cabeza, asociado a los Latidos Cardiacos). Esta facies es característica de la Insuficiencia Aórtica.

▪ Procesos Febriles especiales: Fiebre Reumática, LUES, Endocarditis Bacteriana (piel color Café con Leche)

c.- Facies Cianótica: Se caracteriza por la Coloración Azulada de Piel y Mucosas (debido al Aumento de la Concentración de HbR a Nivel Capilar por encima de 5 g); la misma puede se marcada en toda la cara o puede sólo notarse en las Mejillas, Frente, Lóbulo de la Nariz, Mentón, Labios y Lóbulos de las Orejas. Esta facie podría originarse debido a: Una Cortocircuito Venoarterial a nivel del Corazón, como ocurre en las Cardiopatías Congénitas Cianóticas o en el

Circuito Pulmonar como sucede en los Angiomas o Fístulas Arteriovenosos del Pulmón. Un Trastorno en la Hematosis, como ocurre en las bronconeumonías, Enfisema Pulmonar Obstructivo, TBC Miliar, etc. Un Estasis Sanguíneo Capilar, como sucede en la Insuficiencia Cardiaca Crónica Der. o en la Obstrucción de la VCS.

Las Facies Cianóticas, tienen generalmente un Significado Patológico y son las siguiente: Facie Mitrálica (de Corvisart): Se caracteriza por presentar un tinte pálido subictérico de fondo, que se acentúa a

nivel del surco naso-geniano, pero las mejillas y, a veces el mentón se visualizan rubicundos; observándose manchas cianóticas en Mejillas, Mentón, Labios, dorso de la Nariz y lóbulos de las orejas (la Tricromía Mitral). Se presenta en la Estenosis Mitral, donde a demás hay Anemia e Hiperbilirrubinemia fruto de la Actividad Reumática y Congestión Hepática.

Facie de Aceituna (de la Insuf. Tricuspídea): Se caracteriza por presentar un tinte azul-verdoso (debido al éstasis sanguíneo y a la congestión Hepática Crónico).

Facie Cianótica del Sd V.C.S.: La obstrucción de la VCS no solo causa Edema en Cabeza, Cuello y Miembros Sup. (Edema en Esclavina) sino que se acompaña de una Cianosis más Abotagamiento Facial e Ingurgitación Yugular y Circulación Colateral.

Facie Cianótica de la I.C. Global: En la Insunf. Cardíaca Der. además del Edema generalizado hay Abotagamiento Facial y Cianosis.

d.- Facies Ictérica: Coloración Amarillenta de Piel y Mucosas (debido al ↑ [Bilirrubina] en Sangre por encima de 2 mg%) que presentan los individuos con ictericia. Esta facie debe diferenciarse de la coloración amarillo racial Normal (ej. chinos) y de los individuos con Pseudo-ictericia debido a la presencia de otros Pigmentos adquiridos tras ingesta de alimentos con alto contenido de Procaroténos (zanahorias, zapallos, naranja, tomate, etc.). Las Facies Ictéricas que generalmente tienen un Significado Patológico son las siguiente:

Facie Flavínica: Se caracteriza por un tinte Amarillo Pálido o Limón, debido al contraste de la Anemia con la Hiperbilirrubinemia (consecuencia de la Hemólisis por Fragilidad congénita o adquirida o por Reabsorción de Sangre luego del Infarto Pulmonar o de un Gran Hematoma).

Facie Rubínica: Tiene un tinte Amarillo Rosado y hasta Anaranjado, consecuencia de Lesiones Hepáticas que causan Hiperbilirrubinemia, por ej: en la Hepatitis, Ictericia Hepatocelular, etc.

Facie Verdínica: Se caracteriza por un tinte Amarillo-Verdoso, que se debe a una Ictericia Hepatocanalicular u Obstructiva Benigna donde hay reabsorción de Bilis.

Facies Melanodérmica: Coloración Morena y hasta Negruzca por Acumulación excesiva de Melanina, como sucede en la Exposición prolongada al Sol, Raza Negra, Enf. de Addison (pardo negruzco), de Hemocromatína (en la Hemocromatósis c/tinte Pardo-negruzco) o de Hemosiderina (en la Hemosiderosis c/tinte Ocre).

o Facie Melánica: Verde-negruzco o Negro, en las Ictericias Obstructivas Malignas por estimulación dérmica en la producción de Melanina

o Facie Melanodérmica del Cloasma del Embarazo: Manchas color Café c/Leche, circulares o irregulares pero simétricas de tamaño variable, más frecuente en la Frente que en mejillas y desaparecen en el Puerperio

o Facie Melanodérmica de la Neurogliomatosis Múltiple de Von Recklinghausen: Manchas cutáneas con tumores aframbuesados

C)- CONFIGURACIÓN: Depende del Espesor de la Dermis y del TCS; del Estado Tónico y Contracción de los Músculos Faciales y del Volumen y Forma de los Huesos de la Cara; además se encuentra en íntima relación con el Hábito Constitucional del individuo de acuerdo a esto tenemos tres tipos:

Facie del Brevilíneo: En ella Perfil Frontal Redondeado (predominio del Ø Transversal) y en el Perfil Lateral tiende a perderse la Nariz en la Prominencia Malar y Mejillas.

Facie del Normolíneo: En ésta hay una relación Proporcional entre los distintos segmentos y Ø de la Cara, de igual modo que el Cráneo y el Cuello.

Facie del Longilíneo: Aquí el Perfil Frontal Alargado (predominio del Ø Longitudinal) y en el Perfil Lateral se destaca la Prominencia Nasal.

Son incontables las Configuraciones dentro de un tipo racial de fondo y también son muy variadas las Modificaciones que puede sufrir un individuo expresando Alteraciones en la Función Endocrina, Neurológica, Alt. de orden Local (inflamación, edema, obstrucción nasal), etc.

FACIES ENDÓCRINAS: Facies Hipotiroideas:

Facie Cretina (Congénita, Niños): Cara Redonda en Luna Llena, Boca entreabierta, Macroglosia (lengua grande y algo afuera) con escurrimiento de la saliva al exterior, Piel gruesa y Mirada extraviada

Facie Mixedematosa (Adultos): Cara Redonda en Luna Llena por la Infiltración Mixedematosa, piel seca, gruesa, arrugada, Pálida-amarillenta (Anemia e Hipercarotinemia), pelos secos, duros, quebradizos, desagradables al tacto, con las Cejas y Pestañas despobladas (decoladas). Mirada apagada, inexpresiva y desinteresada c/Hendidura palpebral disminuida por la infiltración (como formando bolsas) y cierto grado de Enoftalmia, Labios gruesos, Lengua grande y saliente (Macroglosia), la saliva escapa por la comisura labial.

Facies Hipertiroidea: Párpados bien abiertos (con retracción del párpado superior), Exoftalmia (Ojos saltones y propulsados, c/Ø transverso de la hendidura palpebral aumentado), Mirada fija o inquieta y brillante con escaso parpadeo, Piel fina, caliente, húmeda y lustrosa con Tegumentos color salmón y Encanecimiento precoz.

Facies Acromegálica (Facies de Mascaron o Perfil de Simio): Por mayor desarrollo de la Cara sobre el Cráneo, presentando Frente de poca altura y Prognatismo Facial, es decir Prognatismo del Maxilar Inferior, Nariz Voluminosa, Arcos Superciliares y Pómulos salientes (por gran desarrollo de los Senos frontales y Maxilares), la Piel es gruesa, grasosa con los surcos faciales pronunciados, las Cejas son Pobladas, los Labios gruesos, Macroglosia y Diastema (espacios interdentarios muy separados). Es debida a un Ademona Cromófilo-eosinófilo de la Adenohipófisis que secreta mayor cantidad de Hormona de Crecimiento.

Facies Virilizada: Presenta las Mejillas, Labio superior, Mentón y Cuello poblados de vellos y a veces con barba en la mujer, esta se presente en el Adenoma Basófilo Hipofisario, en el Sd de Cushing (Tumor Corticosuprarrenal, Hipercorticismo) como también en el Adenoblastoma de Ovario.

Facies de Cushing: Cara Redonda en Luna Llena, Piel seca, fina, Color Rojo-cianótico moteada y eritematosa con mayores lesiones por el acné (manchas violáceas irregulares y a veces estrías atróficas) e Hirsutismo Facial (vello en bigote y barba). Puede ser por Hipercorticismo o por ingesta prolongad de Corticoide.

Facies Addisoniana: Piel de pigmentación muy oscura como Bronceado (Melanodermia) que contrasta con el blanco de los Dientes y Esclerótica, Cabellos oscuros con Aspecto Senil, Manchas Negras en la Mucosa Bucolabial y Mirada inexpresiva e indiferente. Presente en la Insuficiencia Suprarrenal o Sd de Addison.

FACIES NEUROLÓGICAS: las cuales pueden ser:A.- Simétricas:

Facies de Hutchinson (Mirada de Astrónomo): Observada en la Oftalmoplejía Externa Nuclear Progresiva, se caracteriza por presentar inmovilidad de los Ojos y Ptosis Palpebral Bilateral por la Parálisis de todos los Músculos Oculares, por lo que el paciente debe extender hacia atrás la cabeza y fruncir el músculo Frontal para poder ver hacia donde quiere mirar.

Facies Miasténica: Observada en la Miastenia Gravis, se caracteriza por tener una facies normal al iniciar el día y presentar al final del mismo Facies Variables, entre ellas Ptosis Bipalpebral (dificultad para elevar los Párpados) e Inmovilidad de los Ojos por lo que el paciente extiende el cuello hacia atrás para poder ver, con cierta Amimia y cede al administrar Prostigmina.

Facies Parkinsoniana (Fija de Jugador de Póker): Observada en la Enf. de Parkinson (Sd Extrapiramidal) y en los Parkinsonismos Postencefálicos, se caracteriza por ser Inexpresiva, es decir Amímica con Borramiento de los Rasgos Faciales, Mirada Fija y hacia el Vacío pero viva, con Falta de Parpadeos, la Piel se halla Lustrosa y Grasosa (cara de Pomada, Untada o Seborrea Cérea) y la Boca se encuentra Entreabierta por la que fluye saliva por una de sus comisuras. En ocasiones presentan Temblores localizados en los Labios y Maxilar Inferior.

Facies Encefálica: Observada en la Encefalitis Letárgica Epidémica o Enf de Von Ecónomo-Cruchet y otras Encefalitis, se caracteriza por ser de Aspecto Somnoliento y Estuporosa del rostro, Amimia con Sg Oculares (Ptosis y Escaso Parpadeo), acompañada de Sialorrea, aumento de la secreción sebácea (cara Untada) y Tics (Bostezos y Suspiros). Cuando el paciente mantiene los Ojos abiertos su fisonomía denota Sorpresa.

Facies Sardónica (Tetánica): Observado en el Tétanos, se caracteriza por presentar Arrugamiento de la Frente y del Angulo Externo de los ojos, con elevación de las cejas y las Alas de la Nariz confiriendo expresión de Dolor a la parte superior del rostro, en contraste con la mitad inferior que expresa Alegría debido a que las Comisuras Labiales son llevadas hacia arriba y afuera, al tiempo que los labios contracturados entreabren la boca en una especie de risa fija.

Facies Seudobulbar: Caracterizada por ser Inexpresiva e interrumpida sin motivo y de vez en cuando por Crisis de Llanto o de Risa espasmódicas. Con frecuencia la boca está semiabierta dejando escapar saliva.

Facies de Claude Bernard-Hornes: Observado en el Sd de igual nombre debido a la Parálisis del Nervio Simpático Cervical (Ganglio Estrellado) se caracteriza por la Enoftalmia, disminución de la Hendidura Palpebral, Miosis (reducción de la Pupila por predominio del Motor Ocular Común) y Congestión Conjuntival del lado Paralizado.

Facies del Sd Pourfour de Petit: Causado por la Irritación de las Fibras Simpáticas Oculopupilares manifestando Exoftalmia, Lagoftalmo, Midriasis e Hiperpigmentación del Iris.

B.- Asimétricas: Facies Hemiatrófica: Observada en la Hemiatrofia Facial o Enf. de Romberg, se caracteriza por la Asimetría de la

cara, siendo una mitad Mas Pequeña que la otra como consecuencia de la Atrofia de la Piel, Músculos y Huesos correspondiente a dicha mitad.

Facies Hemihipertrófica: Observada en la Hemihipertrófia Facial o Enf. de Friederich-Montgomery, se caracteriza por la Asimetría de la mitad de la cara debido a la Hipertrofia de la Piel, Músculos y Huesos de la mitad del Rostro.

Parálisis Facial Periférica Unilateral determina la Asimetría de la cara siendo más notorio en la mitad superior por: Desaparición de las Arrugas Frontales del lado afectado c/incapacidad para arrugarla, Lagoftalmo (Ojo de Liebre: Mayor Hendidura Palpebral del lado afectado debido a la Parálisis del Orbicular de los Párpados y predominio del Motor Ocular Común) c/dificultad para cerrarlo, haciéndolo de forma incompleta por lo que la hendidura palpebral deja entrever la Esclerótica (Sg de Bell), Epiforas (Lagrimeo debido a que éstas no progresan por el saco lagrimal por Parálisis del Orbicular de los Párpados), Borramiento de los Rasgos Faciales y Desviación de la Comisura Labial hacia el lado sano (por predominio Tónico del éste lado). Si saca la lengua se observa desviación hacia el lado enfermo, teniendo también dificultad para silbar o soplar. Displejía Facial: Hendiduras Palpebrales aumentadas en ambos Ojos, Inmovilidad de Labios y Ectropión Bucal (el labio inferior pone hacia el exterior, mostrando la mucosa labial).

Parálisis Facial Central (Facies del Fumador de Pipa): Muestra un rostro Inmóvil donde la Asimetría es más notoria en la mitad Inferior comprometiendo especialmente la Comisura Labial con la Mejilla del lado Paralizado agitada por el típico Movimiento rítmico respiratorio de la mejilla al respirar y con frecuencia desviación conjunta de la Cabeza y los ojos hacia el Hemisferio lesionado. Observado en la Hemorragia Cerebral, Ictus o Coma Apoplético.

Facies por Obstrucción Mecánica: Facies Adenoidea (Niños): Cara alargada, Ojos saltones, Nariz chata y ensanchada, Boca entreabierta con respiración bucal, labio inferior saliente y colgante, Pliegues Nasogenianos y Nasomalares borrados y Maxilar inferior reducido. Típica de obstrucción nasal por Adenoides.

Facies por Causa Electrolítica: Facies Hipocrática o Descompuesta: Palidez terrosa, sudoroso, Nariz afilada, Pómulos salientes, Ojos hundidos, ojeras violáceas con Mirada vaga, observado en los procesos con Alt. Hidroelectrolítico como Deshidratación, Shock (Colapsos circulatorio), Peritonitis

Facies Mongólica : Microcefalia, cara Redondeada, estrechamiento y oblicuidad de las hendiduras palpebrales que se hallan separadas, nariz pequeña con depresión del puente, orejas en asa (planas con deformación de lóbulos), macroglosia.

IV.- ACTITUD y/o POSTURA: Son las Posiciones o Posturas que adopta el Paciente en relación o no con el proceso que padece, pudiendo ser de Pie, Acostado (Decúbito) o Sentado.

A.- Posición de Pie: (Bipedestación) Se trata de una posición reactiva de sostén, que un sujeto puede asumir hasta con hasta con los ojos cerrados, denotando seguridad; gracias a la integridad del Sist. Locomotor (Osteoartromuscular), reflejos laberínticos, oculares enderezadores y miostáticos. La bipedestación resulta de la contracción Tónica de Músculos Agonistas y Antagonistas, con predominio de los Extensores Antigravitacionales, mantenidos en acción por Reflejos Profundos que parten de los Receptores Músculo-tendinosos, especialmente de los Cervicales, y como ya dijimos participando además la Vista y el Sist. Laberíntico Vestibular. El Cerebelo es el Centro Coordinador; el Núcleo Rojo actúa como Centro Inhibidor, el Núcleo de Deiters el Centro Estimulante, participando además la Corteza, el Núcleo Pálido, el Estrellado y otras formaciones grises de la base del Cerebro. La Alteración de uno de estos elementos causará Problemas para mantenerse de Pie y si se afectan dos de ellos la posición será imposible; por lo tanto tendremos: 1- Incapacidad Parcial: puede Adoptarla o Mantenerla, sólo con un apoyo, como sucede en distintas causas: Fisiológicas: Senectud, Postración prolongada y/o Excitación Laberíntica por girarPatológicas: Alteraciones que afectan al Apar. Locomotor o al Sist. Nervioso, por ej: Obesidad, Procesos Osteoarticulares dolorosos, Paresia o Parálisis de los Miembros por Lesión de la Neurona Motora Periférica (en la Polineuritis y Poliomielitis) o de la Neurona Motora Central (en las Hemiplejías, Paraplejías y Monoplejías Espásticas)2- Incapacidad Total: la imposibilidad de mantenerse erecto suele producirse en Luxaciones y Fracturas de los Miembros inferiores, como también en la Parálisis Fláccida (sean Hemiplejías, Paraplejías y Monoplejías)3- Distorsión: ej: Lateroflexión, Anteroflexión o Aumento de la Base de sustentación como en algunas Miopatías

* Variaciones de la Posición de Pie frente a ciertas enfermedades:- Hemiplejia Espástica: individuo de pie se encuentra inclinado hacia un lado con el Miembro Superior pegado al cuerpo, el Antebrazo en Flexión, los dedos de la mano aprisionando el pulgar y el Miembro Inferior en Extensión.- Distrofias Musculares (Miopatico) y Miopatías toman la actitud de Tenor cuando afecta la rama del Miembro Inferior, Cabeza Erguida, separa los pies y presenta Lordosis acentuada simulando un vientre prominente. - Lumbalgia de Esfuerzo: paciente con la zona Lumbar en flexión con imposibilidad de ponerse erecto- Corea: el paciente se mueve continuamente en forma descoordinado no repitiendo los movimientos. - Parkinson: Cabeza y tronco inclinados hacia adelante, brazos adosados al costado, dedos y manos temblorosas, rodillas en ligera flexión con pie tembloroso y movimientos muy lentos con tendencia a la pérdida del equilibrio. - Atáxico (Tabético, Cerebeloso, etc.): Piernas abiertas, pies separados y cuerpo oscilante. El Tabético mira hacia abajo y genu recur vatum El Cerebeloso está inestable con Antero, Latero y Retropulsión.

*Puede ocurrir de que el Paciente solo permanezca de pie sin acostarse o sentarse debido a Hemorroides, Absceso de Glúteo, etc.

Cuando observamos un individuo que se encuentra en posición de pie y erguido, que puede pasar de esta posición a otra sin dificultad informaremos “Paciente en posición de pié, erguido, activo indiferente y seguro”.

B.- Decúbito: Es la Posición que adopta el paciente en la cama, la cual dependerá de la Motilidad Cinética y Estática, de la Motilidad Voluntaria y Refleja; salvo en los estados de Coma y Parálisis, donde depende de la acción de la Gravedad, con o sin participación de la Motilidad Refleja y del Tono Muscular. La Posición de Decúbito se la estudia observando al paciente y preguntándole por qué motivo toma tal o cual posición. Podemos Clasificar al Decúbito en 2 grandes Grupos:

Pasivo Depende fundamentalmente de la acción de la fuerza de gravedad

Decúbito Indiferente (Preferencial)Activo Depende principalmente de la motilidad cinética

Obligado (Antiálgico)

1.- DECÚBITO PASIVO: El Paciente no realiza ningún movimiento en la cama. El Decúbito adoptado es sin participación de su voluntad, ya que depende de la acción de la Gravedad; puede ser: Fisiológico : Sueño

Patológico : Parálisis, Hemiplejia (el lado paralizado está como hundido en la cama y el brazo Izq. es característico), Estupor, Estados Consuntivos, Coma (Actitud Ictal: en el Estado de Coma por una Hemorragia cerebral donde el paciente yace postrado e inmóvil en el lecho, con los ojos y la cabeza dirigidos hacia el lado lesionado, es decir contralateral a la parálisis y con la Facies de Fumador de Pipa), etc.

2.- DECÚBITO ACTIVO: El Paciente realiza movimientos voluntarios en la cama. Este Decúbito depende de la Motilidad Cinética principalmente y puede ser: Decúbito Activo Indiferente (Preferencial): Puede adoptar cualquier posición en la cama sin relación alguna con su

afección, es más, incluso puede incorporarse y ponerse de pie y/o sentarse sin restricciones.

Decúbito Activo Obligado (Antiálgico): Adopta una postura que calma su dolencia o que mejora el nivel de comodidad en relación con la afección que padece o bien por que la enfermedad por razones Fisiopatológicas se lo impone,

Según la posición que adopte el cuerpo del paciente con respecto al plano del lecho en el que descansa , estos 2 grupos de Decúbito se subdividirán en: Decúbito Dorsal: Postura en la cual el sujeto descansa en el lecho en forma horizontal, apoyando la espalda de forma paralela a plano de la cama.

Decúbito Dorsal Pasivo: Es muy frecuente de observar en los estados de Coma, Parálisis Bilaterales Extensas Decúbito Dorsal Activo Indiferente (Preferencial): Postura elegida por el individuo para reposar, descansar o

dormir (es preferencial). Decúbito Dorsal Activo Obligado (antiálgico): La determinan cierta dolencia o afección

- Paciente Inmóvil (Sabanas quietas): Peritonitis (piernas flexionadas para que la sabana no roce el abdomen), Adinamia (por deshidratación, por postoperatorio, etc.), Ascitis, Hemiplejia (la mitad del cuerpo paralizado se hunde más en el lecho y además hay facie de fumador de pipa), Paraplejia Flácida (miembro inferior extendido, blando y hundido en el lecho con Atrofia Muscular) o Espástica (miembro inferior extendido, Muslos y Rodillas juntas y pegadas con los pies en equinismo), etc.- Paciente Móvil (Sabanas destendidas): Cólico Vesicular, Cólico Renal, etc.

Decúbito Ventral: Postura en la cual el sujeto se halla acotado horizontalmente pero apoyando tórax y abdomen sobre el plano del lecho donde reposa (según se dice vulgarmente, boca abajo). Decúbito Ventral Activo Indifenrete (Preferencial): Cuando el sujeto escoge esta postura para descansar o dormir. Decúbito Ventral Activo Obligado (Antiálgico): Cuando el paciente padece un Cólico Intestinal, Oclusión de la 3ª

porción del Duodeno.

Decúbito Lateral: Postura en la que el sujeto reposa sobre él plano de su lecho apoyando uno de sus lados o perfiles (derecho o izqquierdo.) Decúbito Lateral (Der. o Izq.) Activo Indiferente: Posición selectiva para descansar o dormir. Es más común el

Decúbito Lateral Der. que el Izq. ya que este último produce aprehensión por la actividad Cardíaca. Decúbito Lateral Activo Obligado:

Decúbito Lateral Derecho: Cólico Hepático o Biliar (para calmar el dolor), Hepatomegalia (para evitar la compresión del estómago y con ello la sensación de peso que refieren al realizar el decúbito contralateral) Decúbito Lateral sobre el Lado Sano: Pleuresía Seca (adopta esta posición antes que se instale el derrame pleural, para disminuir el dolor), * Trepopnea Decúbito Lateral sobre el Lado Enfermo: *(Trepopnea) Derrame Pleural (para poder ventilar mejor con el pulmón sano), Cavidades Broncopulmonares (Caverna TBC, Absceso de Pulmón), * Trepopnea. Decúbito Lateral Izq.: Megaurícula Izq. por Valvulopatía Mitral, Congestión Hepática

* Trepopnea Disnea producida o exacerbada cuando se está sobre uno de los Decúbito Laterales, por lo cual el paciente se coloca en un decúbito contralateral al que le genera disnea. Incluso el paciente tiende a guardar uno de los decúbitos laterales en posición de semisentado, para lo cual coloca un almohadón debajo de uno de los costados. Aparece la Trepopnea, por ej. en Decúbito Contralateral a un hidrotórax unilateral, Decúbito lateral izq. (en una gran congestión hepática), Decúbito lateral Izq. Megaurícula Izq. por Valvulopatía Mitral)

Decúbitos Laterales Específicos: Posición en Gatillo de Fusil: Paciente que coloca la cabeza en extensión (hiperextensión cervical), con

Hiperlordosis y Miembros Inferiores en Flexión, se acompaña de Cefalea intensa y Fotofobia. Generalmente se puede observar esta postura en Meningitis Aguda

Opistótonos: El Paciente extiende la Cabeza hacia atrás (hiperextensión cervical), realiza una gran extensión del Tronco hacia atrás por Contractura de los Músculos de la Nuca y Canal Vertebral; es decir forma un a especie de arco o puente que apoya en la cabeza y en los M. Inf. Se ve en el Tétanos, Meningitis e Intoxicación con Estricnina.

Pleurotótonos (Contracción de Pancoast-Tobías): Contractura sobre un lado (unilateral) con la Cabeza flexionada sobre el hombro y Cadera elevada (Pacientes con Tétano, Cáncer de Pulmón).

Emprostótonos: El paciente se encorva hacia delante (como en posición fetal), con la cabeza hiperflexionada sobre el Pecho (al que toca con el mentón), realiza a demás flexión de muslos sobre Abdomen y de las piernas sobre los Muslo (con el Talón pegado a las Nalgas). En gral. se ve en el Tétanos.

C.- Posición de Sentado: Esta postura depende de la Motilidad Cinética y Estática (donde intervienen reflejos volitivos), es la posición natural de descanso (Decúbito Activo Indeferente o Preferencial) pero pasa a ser un Decúbito Obligado en algunas enfermedades como en la etapa terminal de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Enf. Cardiaca Disneizante), Insuficiencia Coronaria, en Procesos Abdominales (cono Hernia Diafragmática, Absceso Subfrénico), Asma Bronquial (pies en la cama), Edema Pulmonar Asma Cardiaco (pies colgando), Derrame Pericárdico, etc. o Ortopnea: Posición de Sentado o semisentado en la cama que ocurre frente a disneas por Insuficiencia Ventricular Izq.,

Neumopatías Crónicas; etc. Con esta postura el enfermo intenta disminuir el retorno venoso hacia el corazón, con lo cual disminuye la disnea y respira mejor.

o Sg de la Almohada: Observada en el Asma Cardíaco y Edema Agudo de Pulmón, donde el paciente sentado se inclina hacia delante abrasando una almohada para disminuir la Disnea

o Plegaria Mahometana: Se ve en Niños con Derrame Pericárdico, algunos pacientes con Edema Pulmonar Agudo. El paciente inclina su cuerpo hacia delante como para realizar su oración a Mahoma.

o Cuclillas: Se Ve en Cardiopatías Cianóticas como la Tetralogía de Fallot, donde el sujeto se halla con las piernas flexionadas sobre los muslos.

V.- MARCHA o DEAMBULACIÓN: (Locomoción) Estudia la Traslación del cuerpo mediante los pasos (el caminar). La marcha o forma de deambular o caminar resulta de una combinación de Flexión y Extensión de los Miembros Inferiores, acompañado de un balanceo o movimientos contralateral de los Miembros Superiores y de un Contorneo del Tronco hacia el lugar donde se realiza el paso. La Marcha es un Acto reflejo que necesita Aprendizaje y Maduración en la que intervienen numerosos segmentos del SNC, así como del Sist. Locomotor, la Vista, el Sist. Laberíntico y el Cerebelo. El Área Prerrolándica de la Corteza Motora envía información para la Contracción Muscular y Movimiento por Vía Piramidal hasta el Asta Anterior de la Médula donde nacen las Motoneuronas que, por Vía Periférica, van a estimular los Músculos que intervienen en la Marcha. Simultáneamente se manda información al Mesencéfalo y a la Protuberancia y de allí a la Corteza Cerebelosa que regula el mantenimiento del Tono y Equilibrio de la Marcha. El Sist. Laberíntico también participa en el mantenimiento del Equilibrio, son importantes las conexiones que tiene con el Núcleo de Deiters, que a su vez esta conectado con la Corteza Cerebelosa y la Médula. La Vista, los Núcleos de la Base y el Cuerpo Estriado son importantes sobre todo para el mantenimiento de las Actividades Automáticas como el Movimiento de los Brazos. Cuando ya se están Marchando llegan los impulsos Sensitivos por los Haces de Goll y de Burdach y Cerebelosos, que llevan los impulsos desde la Periferia a los Centros Cerebrales y luego Cerebelosos (encargado de la Eumetría). Existen 3 elementos importantes para que un Movimiento se realice perfectamente:

A) La Eumetría: Capacidad para realizar movimientos de igual magnitud, sin quedarnos cortos o pasarnos B) La Sinergia: Capacidad de realizar movimientos Simultáneos en forma perfecta

C) La Diadococinesia: Capacidad de realizar movimientos alternativos sucesivos (Prueba de la Marioneta: colocar los brazos 1º en posición Pronación y luego en Supina, esto debe ser perfecto sino indica Lesión en el Cerebelo)

Para estudia la marcha se hace deambular al paciente hacia delante, para atrás hasta el punto de partida y hacia los costados, 1º con los Ojos Abiertos y luego Cerrados para ver en que medida interviene la Vista en la Marcha. Cuando se observa algún tipo de Dificultad lo 1º que debe descartarse son los Compromisos Osteoarticulares de los Miembros Inferiores y luego pensar en una Afección del SN.

La Eubasia o Marcha Normal: es Firme, Segura, Armoniosa, Sin Vacilaciones y Sin Apoyo (con ojos abiertos o cerrados). Las Alteraciones en la Marcha ( Disbasia ) pueden ser : Disbasia Fisiológica: Insegura, Titubeante con pequeños pasos y mayor base de sustentación, presente en la Senectud y a un mayor tiempo de permanencia en la cama debido a la Debilidad Muscular.

Disbasias Patológicas: a.- Por Procesos en Miembros Inferiores: Por desigual longitud, Volumen, Anquilosis, Dolor, Luxación o Fracturas.

Marcha Coja: Por Dolor o Acortamiento de un miembro; presenta pasos asimétricos (más cortos del lado enfermo), con avance discontinuo y desigual, balanceo corporal acentuado con mayor inclinación del Tronco hacia el miembro afectado.

Marcha Pesada: Por Volumen o Tamaño del miembro observado en la Obesidad, Elefantiasis o Edema; presenta pasos cortos con poca elevación de los pies y luego arrastra la pierna rotándola hacia afuera por ser nula o estar disminuida la flexión y extensión (cordones desatados).

Marcha de Palo: Por Anquilosis (falta de movimientos de una Articulación ya sea a nivel de la Garganta del Pie, Rodilla, Cadera, etc.) obliga al Paciente a caminar con el miembro Rígido presentando un movimiento amplio desviándose el miembro sin flexionar hacia afuera y luego trayéndolo hacia dentro con la necesidad de una mayor inclinación corporal contralateral.

Marcha de Pato: Por Luxación Congénita uni o bilateral de Cadera, Dolores Articulares por Artritis o Artrosis y en la Distrofia Muscular; presenta un balanceo homolateral exagerado del Tronco por el deslizamiento de la Articulación de la Cadera.

b.- Por Alteraciones o Enfermedades del SN: Son desencadenados por Enfermedades que producen Paresias o Parálisis Fláccidas o Espásticas del Miembro Inferior, o bien Incoordinación o Rigidez del Miembro Inferior.

Marcha Parética : Marcha débil donde el Paciente camina Arrastrando los Pies o uno solo, siendo Dificultosa, Insegura a pequeños pasos y Descoordinada. Es debida a la Paresia o Parálisis Fláccida de uno o ambos Miembros Inferiores. Un tipo especial de Marcha Parética (Steppage) se observa en la Parálisis del Ciático Poplíteo Ext. con compromiso de los Músculos Extensores del Pie, donde el pie cuelga y cuando camina levanta mucho el miembro, hay flexión exagerada de la rodilla y lo deja caer sobre la punta asentando primero el Antepié y luego el Talón.

Marcha Espástica (de Todd, en Guadaña, Helicópada, o en Hoz): Se produce por una Lesión en la Vía Piramidal, donde en un 1º momento todo movimiento es imposible, pero a los 4-5 meses ya puede caminar y se produse la Marcha Espástica. Los Pacientes que se han recuperado de éstas Parálisis (Hemiplejía) presentan el Pulgar atrapado por los otros dedos de la mano, Flexionado el antebraso sobre el brazo el Miembro Superiór se encuentra pegado al cuerpo y el Inferior en Extención (donde la Hipertonia en extención les impide doblar la Rodilla) por lo que cuando camina realiza un movimiento en semicircunferencia hacia afuera arrastrando el pie por su punta y borde externo del zapato, con oscilaciones del Tronco. Cuando es Bilateral es dificultoso en grado extremo a pequeños pasos. Existe un tipo especiál de Marcha Espástica que se da en la Enf. de Little o Paraplejía Familiar Congénita (Paralisis de ambos miembros inferiores) donde caminan en forma de Tijera, cruzando una rodilla delante de la otra.

Marcha Atáxica : Se debe a la Incoordinación de los Movimientos por Lesión en las Vías de Sensibilidad Profunda (Nervio y Cordón Posterior) o del Cerebelo y Sistema Vestibular; siendo por lo gral. Insegura e Imprecisa, presentando varias formas:

♦Marcha Tabética (Taconeo o Marcha Taconeante): Por Lesión de la Vía Sensitiva Profunda o Propioceptiva, ya sea a nivel del Nervio Periférico, Raíz Dorsal, Cordón Posterior o Medial (ej.: Tabes Dorsal: Enf. Sifilítica que causa Esclerosis de los Cordones Medulares Posteriores). El Paciente no es consciente de la posición de sus extremidades y presenta dificultad para mantenerse de pie y al andar. Presenta el Tronco inclinado hacia adelante, pies separados aumentando la base de sustentación, mirada fija al piso y al caminar realiza una proyección súbita y desmesurada levantando el Miembro Inferior hacia adelante y afuera, debiendo volver hacia atrás golpeando con el Talón el Suelo (Taco-Suelo-Punta) que empeora al cerrar los ojos (los Ojos son las Muletas del tabético, por que apenas los cierra se cae, Sg de Romberg +).♦Marcha Cerebelosa (del Ebrio): Por Alt. o Lesión del Cerebelo (Tumor, Absceso, etc.) o de sus Vías (Haces Cerebelosos a nivel Medular); se mantiene de pie con los pies más separados que lo normal aumentando su base de sustentación y presenta pequeñas oscilaciones del Tronco (Titubeo), tanto con los ojos abiertos como cerrados, camina cuidadosamente con pasos de diferente longitud no siguiendo una línea recta (Zigzagueando o Tambaleándose) con caídas frecuentes hacia cualquier lado. ♦Marcha Vestibular (en Estrella): Se produce por Alt. o Lesión del Laberinto o de sus Vías. Por lo gral. el Paciente camina de forma insegura con desviación del recorrido y tendencia a caer hacia el Lado afectado, golpeando con el Hombro el marco de las puertas que traspasa. Si se le indica que camine en una dirección y luego vuelva sobre sus pasos hacia atrás con los Ojos cerrados, se desvía en una dirección determinada (Marcha en Estrella o de Babinsky-Weil). ♦Mixta: -Ataxo-Parética: Lesión de los Nervios Mixtos Motores y Sensitivos del Miembro Superior. -Ataxo-Espástica: Lesión de la Vía Piramidal y Cordones Post. (Sd Neuroanémico de Lichtheim) -Tabético-Cerebelosa, etc.

Marcha Hipocinética ( Bradicinética o Festinante ): Debido a un Daño del Cuerpo Estriado o de la Vía Extrapiramidal que gobiernan los movimientos automáticos de la Marcha sobre todo el braceo, tiene por consecuencia la Rigidez Muscular Generalizada. Es la marcha propia de la Enf. de Parkinson donde tienen la cabeza y el tronco inclinados hacia delante mirando el piso, brazos adosados al costado, dedos y manos temblorosas (contando monedas), rodillas en ligera flexión hacia dentro, con los pies pegados al piso y comienza a caminar dando pasos pequeños y lentos (Bradisbasia) pero como están ausentes los Movimientos Compensadores de Balanceo del Tronco y Brazos tiende a perder el Equilibrio por lo que incrementa la velocidad de los pasos cortos que muchas veces terminan en caída y más aun cuando las rodillas chocan entre si las cuales pueden llegar a cruzarse (Marcha de Tijera)

Marcha Histérica : En éstos casos, las Alt. de la Marcha suelen deberse a Parálisis Histérica de una o ambas piernas. La marcha suele ser complicada, polimorfa y variable no correspondiendo a ningún Trastorno Específico, alternando una marcha con otra, por lo que se reconocen fácilmente ya que suelen caerse cuando hay un observados que pueda levantarlos y sobre todo cuando hay un objeto suave que amortigüe la caída.

Marcha de Payaso : Por existencia de Movimientos Coreicos (Movimientos Involuntarios) en el Corea de Sydenham (niños que a los 8-10 años padecieron Fiebre Reumática) y de Huntington (Congénita acompañada de Oligofrenia); quienes presentan un caminar Inseguro y Desordenado, chocando los pies, tropezando entre sí los Miembros Inferiores, dando la impresión de Caída que no llega a suceder (parecen bailar); con movimientos rápidos y continuos de Cara, Brazos, Tronco y Piernas.

Marcha de Sapo : Debido a la imposibilidad de mantenerse de pie, por Impotencia Muscular (en la Distrofia Muscular Progresiva, Parálisis Infantil, etc.); donde avanza en Cuclillas apoyando los dedos de las manos y de los pies.

VI.- CONSTITUCIÓN: Es el conjunto de atributos Morfológicos, Funcionales y Psíquicos que caracterizan a un individuo; es decir expresa el fenotipo de una persona (el cual resulta de la suma del genotipo y el paratipo). En otras palabras podemos decir que la Constitución hace referencia a la suma de los siguientes factores: Hábito Constitucional (Características Morfológicas de cada individuo), a la Diátesis (Predisposición a adquirir determinadas Enfermedades) y al Temperamento del sujeto (Forma de Ser de c/u).A.- Hábito Constitucional: Refleja la Morfología de c/individuo, y es tal vez el factor más relevante ya que permite establecer parámetros de normalidad anatómica o el reconocimiento de lagunas alteraciones. En el Habito Constitucional se reconocen 3 Tipos:

Cabeza: Braquiocéfalo ( Antero – Post. y Transversal similares)Cuello: Corto

Características Tórax : Costillas con tendencia a horinzontalizarse; Ángulo Epigástrico de mayor de 90º, Externas con predominio del transversal sobre el longitudinal (tórax ancho)

Abdomen: Mayor proporción que el Tórax Estatura: Baja (Miembros Inf. Cortos; la altura es inferior a la envergadura)Envergadura: Mayor que la Altura del sujeto.

BrevilíneoCorazón: Tiende a estar ubicado horizontalmente

Características Internas Estómago: Horizontalizado, la Curvatura Mayor no supera la línea umbilicalDiafragma: Elevado (a tener en cuenta para maniobra de choque de punta)

Los segmentos exteriores presentan un Desarrollo Armónico y Proporcional, teniendo el Características tórax y el abdomen medidas similares. El Ángulo Epigástrico es de 90ºExternas La Estatura es mediana y la Envergadura es proporcional a la altura del sujeto.

Complexión VigorosaNormolíneo

Corazón, Estómago y Diafragma presentan ubicaciones intermedias entre los Características Int. Hábitos Constitucionales Brevilíneo y Longilineo

Cabeza: Dolicocéfalo (Predomina Antero – Post. sobre el Transversal)Cuello: Largo

Características Tórax : Costillas con tendencia a ser oblicuas; Ángulo Epigástrico de menor a 90º, Externas con predominio del Longitudinal sobre el Transversal (tórax estrecho)

Abdomen: Menor proporción que el Tórax Estatura: Alta (Miembros Inf. Largos, con predomino de la Altura sobre la envergadura)Envergadura: Menor que la Altura del sujeto.

Longilíneo Corazón: Tiende a ubicarse Vertical (en gota)

Características Internas Estómago: Verticalizado, la Curvatura Mayor sobrepasa Línea Umbilical (en “J”)Diafragma: Bajo

B.- Diátesis: Capacidad reactiva funcional que predispone a un individuo para adquirir ciertas enfermedades. Depende del Sistema Neurohumoral. La Diátesis pueden ser:

- Exudativa: Era la predisposición de adquirir Enf. Húmedas y Ampollosas de la piel como el eccema- Espasmofílica: Predisposición a las Convulsiones, Larigo y Cardioespasmo- Hemorrágicas: Predisposición a las Hemorragias en los distintos Aparatos- Timolinfática: Predisposición a adquirir Enf. Ganglionares (TBC de los Ganglios del Cuello)

- Artrítica: Predisposición a problemas Reumáticos

C.- Temperamento: Permite prever las Reacciones Afectivas y la acción de esta sobre una Enfermedad, pudiendo ser: Introvertido: No expresa con Gestos ni con las Palabras su Estado de Animo. Sufren de Gastritis, Úlceras Dig., etc.

Extrovertido: Expresan con lujos de detalle mediante la Palabra y los Gestos lo que le acontece

Ciclotímico: varía entre el Introvertido y el Extrovertido

VII.- CRECIMIENTO y DESARROLLO: En el Estudio del paciente debemos observar la Armonía entre el Crecimiento y el Desarrollo en relación con la Edad, Sexo y Raza. Promueven el Crecimiento y el Desarrollo los siguientes factores:

Factores Genéticos: Raza, Herencia Factores Endocrinos: Lób. Ant. De la Hipófisis, Gl. Tiroides, Timo Y Gl. Sexuales. Factores Medio-ambientales: Clima, Condiciones Socio-económicas, Estilo o modo de vida, Alimentación,etc.

Si al evaluar estos 2 parámetros observamos que se asemejan al promedio habitual para los individuos de igual sexo, raza y edad, informaremos: “Respecto al Crecimiento y Desarrollo es acorde con el sexo, la raza y su edad”.

Las Alteraciones en el Crecimiento y Desarrollo pueden ser en más o en menos:

1) Aumento de la Estatura - Armónico: Constitucional, Hereditario o Familiar, es el Gigantismo Simple (Gigantismo >2 m) - Disarmónico - Acromegalia (Hiperhipofisario): Predominio de la Cara, Manos y Pies - Eunucoide (Hipogonadal por déficit de Gonadotropina Hipofisaria): el

crecimiento Predomina en los miembros, acompañado de la falta de los Caracteres Sexuales 2º

2) Disminución de la Estatura - Armónico: Constitucional o Congénita (Enanismo < 1.20 m) - Disarmónico - Por Malformación Esquelética: Acondroplastía - Por Enf. Generales: Raquitismo, Cifoescoliosis acentuada

3) Aumento del Desarrollo: Macrosomía Precoz: Afectan principalmente a las Mujeres que presentan Elevada Estatura con desarrollo precoz de Genitales y Caracteres Sexuales 2º para la edad, pero como sus Cartílagos sufren Osificación precoz quedan Enanos y habitualmente mueren antes de llegar a la edad adulta por un Tumor en genitales

4) Disminución del Desarrollo: Microsomía

VIII.- ESTADO de NUTRICIÓN: Semiológicamente esto se evalúa considerando el Peso del individuo (en relación a la Talla, Edad, Sexo, Habito Constitucional y Raza), el Grosor y Distribución de su Panículo Adiposo (TCS) y el Trofismo de la Masa Muscular. Nutrición Medicinal: Normas LSRO FASEB (1990):

La Mayoría de las Enf. Agudas o Crónicas pueden afectar el Estado de Nutrición Los pacientes desnutridos tienen 2 – 20 veces más riesgos padecer complicaciones La desnutrición afecta el pronóstico de cualquier enfermedad Una correcta evaluación del estado de nutrición le lleva al médico sólo 5 min.

Nutrición en Argentina: Según el Centro de Estudios de Nutrición Infantil (CENI) los niños de nuestro país se alimentan mal, por lo que presentan 4 problemas nutricionales:1.- Desnutrición Aguda: (está disminuyendo) Se manifiesta por déficit de peso para la talla, edad y sexo2.- Desnutrición Crónica: (está incrementándose) Se expresa por la baja estatura del niño que no guarda relación con la edad3.- Desnutrición Oculta: (en incremento) se da por carencia de micronutrientes y remanifiesta por bajo rendimiento escolar. Por ej. en Bs. As. el 60% de los niños ingieren la cantidad mínima de Vit. C; La Anemia por déficit de Hierro que afecta directamente el Desarrollo Intelectual y el Futuro Desempeño Escolar es más prevalente entre los 8-24 meses de vida a menos que se recurra a los Alimentos Fortificados; El déficit de Iodo es la principal causa de Deficiencia Mental por ello se continua con la Ley de Iodación de la Sal de Mesa y General4.- Sobrepeso y Obesidad: (en aumento) se da por una pésima educación alimentaria y malos hábitos nutricionales Desnutrición en Tucumán: En el Hospital de Niños de nuestra provincia, el 68 % de los Internados están Desnutridos; teiendo la mayoría de ellos entre los 6 meses y 1 año de vida, lo que agrava su pronostico. De estos, el 35 % presenta desnutrición de 1º Grado (la más Leve, con un déficit del 15 % del Peso Teórico), el 19 % padece la de 2º Grado (Intermedia con una perdida entre el 15-30 %de PT) y el 14 % tienen desnutrición de 3º Grado o Kwashiorkor (con perdida del 40 % PT y con Edema Generalizado por la Hipoproteinemia).

Se denomina PESO TEORICO de un individuo, al que le corresponde teniendo en cuenta su Talla, Edad, Sexo, Raza y Hábito; existen numerosas Tablas de Peso Teórico basados en la Talla, Edad y Sexo, pero a nuestro criterio lo más importante, en el momento del Ex Físico es la Impresión del Observador refiriendo si éste está:

- Hipernutrido - Normonutrido - Desnutrido

Como guía práctica podemos usar la Formula de Broca aplicable sólo para Adultos de Habito Mediano y Talla entre 1,50-1,80 metros, con el paciente desnudo, en ayunas y sin presentar Edema, Quiste o Cáncer:

NORMOLINEOS, el Peso Teórico = cm. que superan el m. de Estatura + (1Kg. c/10 años a partir de los 30 años)* LONGILINEOS = Peso Teórico menor al 10% BREVILINEOS = Peso Teórico mayor al 10%

* El agregado de 1 Kg. c/10 años se debe al menor contenido líquido del organismo por el envejecimiento.

Los VN del Peso Corporal Total (PCT) son variables y difíciles de precisar, existiendo 3 procedimientos para la Evaluación exacta de la cantidad de Tejido Adiposo:

a) Relación Peso – Talla – Edad – Sexo y Complexión Físicab) Índice de Masa Corporal (IMC)

< 15: Desnutrición Caquexia Peso (en Kg) menos de 19 = Bajo Peso

IMC = ------------------------ 19 – 25 = Normal (Saludable)Talla 2 (en metros) 25 – 30 = Sobrepeso

más de 30 = Obesidad35-40: Obesidad tipo I>40: Obesidad Mórbida

c) Espesor del Pliegue Subcutáneo Tricipital, Subescapular y Abdominal (corresponde al Examen Físico General). Normalmente debe ser de:

- Hasta 2cm en el varón- Hasta 3 cm en la mujer

Las variaciones en el PCT, en el Estado de Nutrición, están referidas a su: Aumento o Exceso de Peso: Sobrepeso y Obesidad Disminución o Pérdida de Peso (PP): Adelgazamiento, Desnutrición, Consunción y Caquexia

a.- Aumento de Peso: Consiste en el Balance positivo entre la ingesta de calorías y el gasto calórico, lo que se traduce en un exceso de tej. adiposo y en un IMC situado por encima del 25 (lo cual ya implica un riesgo para la salud del individuo). Obviamente, aquí la maniobra del pliegue cutáneo supera los 2 cm en el varón y los 3 cm en la mujer. El aumento o Exceso de peso puede obedecer a:- de la Masa Liquida intersticial (depositada en el TCS en forma de EDEMA): Se observa en todo caso de retención de Agua como en la Insuficiencia Cardiaca, GNA (Glomerulonefritis Postestreptococica), Sd Nefrótico, Toxemia del Embarazo y Cirrosis Hepática; como también en Oclusiones de Troncos Venosos Gruesos Ej.: Tromboflebitis Femoroilíaca, Insuficiencia de las Válvulas Venosas de los Miembros Inferiores (Varices) y en los Bloqueos Linfáticos (Filariasis).

- Material Sólido o sea en los Tejidos : Se presenta en la Disminución de la Actividad Física con igual ingesta (Reposo) o por Aumento de la Ingesta Ej.: Hiperorexia y Polifagia que llevan a la Obesidad. En el Crecimiento algunas Enf. Endocrinas como ser la Acromegalia, o bien por Metabolismo bajo en la Enf. Adiposogenital, Hipotiroidismo, Lesiones Hipotalámicas (Obesidad Postencefálica), etc. +El SOBREPESO se da cuando el peso de un sujeto se halla por encima de las curvas normales establecidas para su edad, sexo y talla o cuando su IMC se sitúa entre 25 y 30+ La OBESIDAD constituye un Sd determinado por la cantidad exagerada de tej. Adiposo en el organismo; lo cual determina un IMC superior a 30. Como ya dijimos puede deberse a varias causas entre ellas:

- Alteraciones Hormonales ( Hipotiroidismo, Hipogonadismo, Enf, de Cushing, etc.)- Alteraciones Hipotalámicas y Genéticas- Alteraciones psíquicas primarias e idiopáticas

Analicemos algunas causas, según el Tipo de Obesidad:- Obesidad Constitucional o Familiar: Por Hiperplasia de los Adipositos. La capacidad de en el N° de Adipositos existe solo durante un limitado periodo en los primeros años de vida por lo que la Sobrealimentación en éste período son consecuentes de la Futura Obesidad que puede llegar a ser Severa por el aumento del Tamaño de los Adipositos ya existentes.- Obesidad 1ª, Idiopática, Exógena o por Cebamiento (Gordos c/Culpa): Siempre consecuencia de un Prolongado Balance Calórico Positivo, es la más común y frecuente pudiendo ser causada por:

a) Un Ingreso Calórico Excesivo en términos absolutos Hiperfagia e Hiperalimentación.b) Un Gasto Calórico Muy Limitado (Sedentarismo, Falta de Ejercicio) en presencia de un Ingreso Calórico Normal.c) La Combinación de ambos Factores: Es lo más común donde a la Hiperalimentación se suma el Sedentarismo, esto lleva al aumento del Tamaño de los Adipositos (No así en su N°) por lo que pueden sufrir Obesidad Moderada (Hipertrofia) y no Severa. A éstos deben sumarse Factores Genéticos, Psicológicos, Sociales, Económicos y Culturales ya que es imposible detectar una causa determinada.- Obesidad 2ª o Endógena (Gordos s/Culpa): Son los menos frecuentes y son de Naturaleza Neuroendocrinas, por: A) Hipotiroidismo: Debido a su menor Metabolismo Basal o Requerimiento Calórico disminuido. Solo una minoría de Hipotiroideos son Obesos y una proporción aún menor de Obesos son Hipotiroideos.B) Insulinoma: Por la acción Lipogénica y Anabólica de la Insulina y al hecho de que los episodios de Hipoglucemia ceden con la ingesta de H de C.C) Sobreinsulinización: Los Diabéticos Insulinodependientes aumentan de peso al ser sobredosificados.D) Sd de Cushing: Obesidad Centrípeta que predomina en el tronco con Abdomen Prominente y Extremidades Delgadas, además de presentar Facies de Luna Llena y Dorso de Búfalo por acumulación de Grasa Cervical y Supraclavicular.E) Alt. Hipotalámicas: Sd de Babinski-Frolich (por Tumoración, Trauma o Enf. Inflamatoria) donde la Obesidad es tipo Feminoide, Hipoplasia Genital, Infantilismo, Poliuria y Polidipsia.F) Alt. Genéticas - Sd de Laurence-Moon-Biedi: Obesidad, Hipoplasia Genital, Retinitis Pigmentaria, Retardo Mental, Malformaciones Craneanas y a veces Polidactilia o Sindactilia. - Sd de Morgagni: Hiperosteosis Frontal interna, Hirsutismo (exceso de pelo) y Obesidad. - Sd de Prader-Willi: Hipotonía, Hipogonadismo, Retardo Mental y Obesidad.G) Hipogonadismo Primario y la Poliquistosis Ovárica pueden acompañarse de Obesidad.

b.- Perdida de Peso: Es el balance negativo entre la ingesta de calorías y el gasto calórico. Esto refleja una pérdida de masa tisular o una pérdida de Líq. Corporal (sobre todo si la variación de peso es brusca y rápida). Una pérdida superior a 10Kg se traduce en cambios corporales manifiestos. La PP suele ser manifestación clínica de diversas patologías y puede estar determinada por alguno de estos factores:

- Reducción en la Ingesta, ya sea de forma Voluntaria (Ayuno, dieta hipocalórica) o Involuntaria (Ca. Esofágico, Sd Pilórico)

◊ Por Líquidos- Se pierde más líquido que el ingerido ej. Vómitos; Diarreas; Transpiración Profusa; Resorción de un Edema Gral.; Crisis Diuréticas en la Glomérulo Nefritis Aguda; Sd Nefrótico; Insuficiencia Cardiaca (en el periodo de recuperación por Tto. Adecuado); Crisis Poliúrica de la Enf. de Addison y de la Insuficiencia Corticosuprarrenal; Poliuria de la Diabetes Sacarinas (con Glucosuria y Acidosis); Transfusión de Sangre en la Hipoproteinemia, etc.

Aumento de la Actividad Física sin el correspondiente incremento de la ingesta, Inapetencia en gral., Aumento del Metabolismo por Fiebre, Hipertiroidismo, Ciertos Blastomas (Linfomas), Leucemia, Diabetes Sacarinas, etc.

◊ Por Material Sólido Falta de Absorción de alimentos por: Deficiencias Digestivas (Aquilia Gástrica, Insuficiencia Pancreática e Ictericia Obstructiva), Disminución de la Superficie (Resecciones Intestinales Amplias), Transito Acelerado (Diarreas Crónicas), etc.

La PP es una manifestación clínica de varios procesos patológicos y a demás presenta varias categorías:+ ADELGAZAMIENTO: Pérdida del 10 % del peso corporal; se asocia con cambios acentuados en el aspecto físico y puede conducir a Sg de desnutrición de grado variable + DESNUTRICIÓN: Es la pérdida de un 10 – 25 % del peso corporal. (Puede ser de Grado I , Grado II y Grado III).+ EMACIACIÓN (DELGADEZ): Cuando la Pérdida de peso corporal total es considerable, más del 25% (sin pérdida de fuerzas)+ CONSUNCIÓN (CONSUMIDO): Es cuando la emaciación se acompañada de pérdida de fuerza. Gralmente, en estas condiciones, la PP es muy marcada y supera al 30% del peso corporal total y el sujeto presenta astenia, fatiga, atrofia muscular, anorexia, somnolencia, esterilidad, depresión, amenorrea (en las mujeres), etc.+ CAQUEXIA (Delgadez Extrema o Terminal): También considerada como grado máximo de desnutrición (Grado IV) Ocurre cuando la Pérdida de Peso supera el 40 % del peso corporal total. A los St y Sg señalados en la consunción se suman Inmunodepresión, Anemia e Hipoproteinemia marcada. Puede tener origen Endocrino (Hipertiroidismo, Enf. de Adisson); puede darse frente a Neoplasias o como parte de un Sd Paraneoplásico; puede ser desencadenada por infecciones crónicas o graves (sepsis); ICG; Patologías Orofaríngeas, Gastrointestinales, Factores Socioeconómicos; enfermedades psiquiátricas y hasta por el uso irracional de medicamentos (anfetaminas, anorexígenos, digitálicos, etc.)

Son Múltiples las causa productoras de PP:a) Enf. Endocrinas:

- Enf. Addison (Insuficiencia Suprarrenal): Presenta Pigmentación Bronceada de la piel (Melanodermia), Anorexia (por Déficit de Cortisol), Astenia, Adinamia, Postración Grave, Anemia Progresiva, Hipotensión Arterial, Alt. del Ionograma, Diarrea y Trastornos Digestivos.- Panhipopituitarismo: Hipopituitarismo generalizado por ausencia o lesión de la Hipófisis que lleva a la Hipofunción Gonadal e Insuficiencia Tiroidea y Suprarrenal. Presenta N° manifestaciones como: Enanismo, Regresión de los Caracteres Sexuales 2º, perdida del Libido, PP, Fatiga, Bradicardia, Hipotensión, Depresión, etc. Cuando predomina la Caquexia se llama Enfermedad de Simmonds o Caquexia Hipofisaria que presenta Adinamia, Senilidad Precoz, Atrofia Cutánea, etc. - Hipertiroidismo: Presenta del Metabolismo Basal, Bocio, Manos Calientes y Húmedas, Mirada Brillante, Exoftalmia, Nerviosismo, Temblores, Taquicardia, Trastornos del SNA y del Metabolismo de la Creatinina, Polifagia (pero debido al exagerado Gasto Calórico se observa PP)- Diabetes Mellitus: La PP responde a distintas causas: a) Poliuria por Diuresis Osmótica debido a la Glucosuria; b) Perdida de Energía por la Glucosuria y c) Perdida +/- completa de la Oxidación de Glúcidos, menor síntesis y mayor catabolismo de las Grasas y Proteínas por el Déficit de Insulina. El paciente refiere Polifagia, Poliuria y Polidipsia por estimulación del CS.

b) Neoplasias: La PP debida a Tumores es muy frecuente, presentándose de forma Insidiosa, s/causa aparente y como un único St. El Ap. Digestivo es el sitio más frecuente del Cáncer Oculto. En otras situaciones puede mostrar una constelación de St que integran el Sd Paraneoplasico que pueden ser orientadores para la búsqueda del Tumor Primitivo.

c) Patologías Orofaringeas: Las causas más frecuentes son la Carencia de Piezas Dentarias y las Prótesis Móviles o en Malas Condiciones. Las Enf. Dolorosas Orales, las Hipovitaminosis, las Colagenopatías, las producidas por Medicamentos (Gingivitis por Hidantoinatos) y Metales Pesados, las Candidiasis Orales, etc. son causa frecuentes de PP. Agregamos además los Trastornos Neurológicos (IX, X y XI) y las Miopatías.

d) Enf. Gastrointestinales: Mala Absorción Intestinal o Pancreática con Esteatorrea e Hipovitaminosis; Diarreas Crónicas por Parásitos o Enf. Inflamatorias, Disfagias y la Enf. por Reflujo Grave, así como las Hepatopatías Agudas y Crónicas.

e) Enf. Infecciosas: La Anorexia y el del Metabolismo serían las causas desencadenantes tanto en las Infecciones Crónicas (TBC, Micosis, Endocarditis Bacteriana, Abscesos Amebianos, etc.) como en las Agudas por Microorganismos altamente patógenos (Sepsis).

f) Enf. Psiquiátricas: Presente en los estados Depresivos y Esquizofrénicos (Anorexia Nerviosa) siendo más frecuente en Adolescentes y Mujeres Jóvenes.

g) Uremias: La Anorexia es uno de los principales Sn de la IRC que contribuye a la marcada PP en el Enf. Renal.

h) Caquexia Cardiaca: En la Insuficiencia Cardiaca Severa se presenta Caquexia atribuible a varios factores: a) Metabolismo debido al incremento del Trabajo de los Músculos Intercostales y al mayor Consumo de O 2 por el Corazón Hipertrofiado y b) Anorexia, Nauseas, Vómitos y Plenitud permanente por Congestión Esplácnica, agregándose la disminuida Absorción Intestinal por la misma causa.

i) Factores Socioeconómicos: La desnutrición es un problema frecuente y creciente en los Países Subdesarrollados, también en Ancianos que viven solos y en individuos que siguen Dietas Incompletas tomadas por Profesionales, Modo o por un Habito Tóxico (Alcoholismo, Drogadicción, etc.).

j) Medicamentos: Digitálicos, Anfetaminas, Anorexígenos, etc.

Constitucional, Addison, Diabetes, Panhipopituitarismo, Hipertiroidismo, Neoplasia, Delgadez Sd Paraneoplásico, Patologías Orofaríngea, Enf. GI, Enf, Infecciosas, Regímenes ESTADO DE Alimentarios, Anorexia Nerviosa, Caquexia Cardiaca, Medicamentos NUTRICIÓN Obesidad Constitucional: Gordo c/Culpa = Hiperalimentación Gordo s/Culpa = Insulinoma, Cushing, Alt. Hipotalámica, Alt. Genética, Hipogonadismo

IX.- ESTADO de HIDRATACIÓN: Concluir sobre si el Paciente está Normohidratado o Deshidratado resulta de examinar secuencialmente la Humedad de la Lengua y Cavidad bucal (al solicitar al paciente que pase un dedo por las Mucosas, el cual debe salir Húmedo y Brillante), Realizar la Maniobra de Pinza en los Pliegues del Dorso de la Mano (en Niños, Adultos Jóvenes y Adolescentes) o en el Abdomen (en los Ancianos) donde normalmente Cae Rápidamente, pero su permanencia o caída tardía indica deshidratación; además en los Niños que fácilmente se deshidratan puede observarse Hundimiento de los ojos (Enoftalmia)