Cardiopatia isquemica

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CARDIOPATIA ISQUEMICA

La cardiopata isqumica es un trastorno en el cual, parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxgeno; surge de manera especfica cuando hay un desequilibrio entre el aporte de oxgeno y la necesidad de l por dicha capa muscular.

La causa ms frecuente de isquemia del miocardio es el ataque ateroesclertico de una arteria epicrdica coronaria.

Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

AteroesclerosisLa ateroesclerosis sigue siendo la causa principal de muerte y discapacidad prematura en sociedades desarrolladas.

Para el ao 2020 las enfermedades cardiovasculares, en particular la ateroesclerosis, constituirn la principal causa global del ataque total por enfermedades.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006


La aterosclerosis coronaria comienza a formarse a menudo antes de los 20 aos y que puede ser extensa incluso siendo asintomtico.

La fase sintomtica se caracteriza por molestias torcicas.

Una vez en la fase sintomtica, el paciente puede presentar un curso estable o progresivo, retroceder al estadio asintomtico o sufrir una muerte sbita.

CARDIOPATAS ISQUMICAHarrison, Principios de Medicina Interna, 18 Edicin

INICIO DE LA ATEROESCLEROSIS



CARDIOPATAS ISQUMICA

EpidemiologiaLa EAC es la principal causa de muerte en la sociedad occidental.

La prevalencia en EE.UU fue de7.6% en 2006 (American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics 2009 Update).

De los 16.8 millones de personas con EAC, 7,9 millones debutaron con un IM Y 9.8 millones con una angina de pecho.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Segn los datos obtenidos en el Framingham Heart Study, el riesgo de EAC sintomtica despus de los 40 aos es del 49% en varones y 32% en mujeres.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

EpidemiologiaLa EAC fue responsable de 35.3% de todas las muertes que ocurrieron en EE.UU en 2005.

Se estima que 785,000 norteamericanos sufrirn un primer IM y 470,000 tendrn una recada de IM en 2009. Otros 195,000 sufrirn un IM silente.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

FACTORES DE RIESGO PARA ATEROTROMBOSISEstados hipercoagulablesDiabetesObesidadGenticos HiperlipidemiaHipertensinInfeccin?EdadSexoEstilo de vida: tabaquismo, dieta,falta de ejercicio.Aterosclerosis

Manifestaciones aterotrombticas(IAM, EVC isqumica, EAP, muerte vascular)American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl 2):II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729;Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262

Factores de Riesgo Cardiovascular:NO MODIFICABLES:Edad.Sexo.Menopausia.Herencia.Antecedentes personales de enferm. coronaria.Diabetes Mellitus.Resistencia a la insulina.Hipertrofia ventricular Izquierda.Harrison Principios de Medicina Interna, 18 edicin, cap. 226 pg. 1585.

Factores de Riesgo Cardiovascular: MODIFICABLES: Tabaquismo. Hipertensin Arterial. Aumento del LDL-colesterol. Disminucin del HDL-colesterol. Obesidad. Sedentarismo. Alcohol. Alteraciones de la coagulacin.

DEFINICINLa angina estable es un sndrome clnico caracterizado por malestar en el pecho, mandbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o estrs emocionaly remite con el descanso o con la administracin de nitroglicerina.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Angina crnica estable: fisiopatologa y formasde manifestacin clnicaLa angina de pecho estable es la expresin clnica ms comn de la cardiopata isqumica crnica sintomtica y la manifestacin inicial de la enfermedad coronaria en ms de la mitad de los pacientes.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Caractersticas clnicas:Varn mayor de 50 aos o mujer mayor de 60 aos.Sensacin de asfixia, opresin, pesadez o dolor precordial. Puede durar 2-5 minutos.Se alivia con el reposo.Examen fsico dentro de limites normales

Angina Estable.Harrison, Principios de Medicina Interna, 18 Edicin

Angina Estable.Se debe a un aumento de la demanda del consumo de O2 que no puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocrdico que, alcanzado el umbral de isquemia, ocasiona dolor.Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina.El desencadenante mas comn es el esfuerzo.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 18 Edicin

Algoritmo de la evaluacin inicialde pacientes con sntomas clnicos de angina.

Algoritmo de la evaluacin inicialde pacientes con sntomas clnicos de angina.

Clasificacin de la gravedad de la anginasegn la Canadian Cardiovascular Society

Pruebas de Laboratorio.Electrocardiograma en reposo.Electrocardiograma de esfuerzo.Coronariografia.Estudios por imgenes de la perfusin miocrdica de esfuerzo.


Electrocardiograma en reposo.Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.Depresin o elevacin del segmento ST en reposo.Inversin de la onda T que sugiere isquemia miocrdica.


Prueba de EsfuerzoLa prueba ms utilizada, tanto para el diagnstico de la cardiopata isqumica como para establecer su pronstico.

Consiste en el registro electrocardiogrfico de 12 derivaciones antes, durante y despus del ejercicio, por lo general en una banda sin fin.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

La prueba suele interrumpirse: sntomas de molestias torcicas, disnea importante, mareos, fatiga o depresin del segmento ST superior a 0.2 mV (2 mm), disminucin de la presin arterial sistlica superior a 10 mmHg. taquiarritmias ventriculares.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Un resultado positivo en la prueba de esfuerzo indica que la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria es de 98%.

La enfermedad oclusiva limitada a la arteria coronaria circunfleja puede dar una prueba de esfuerzo falsa negativa porque el ECG de superficie de 12 derivaciones no representa de manera correcta la parte posterior del corazn, perfundida por esta arteria.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo angina en reposo en 48 h un ritmo inestable estenosis artica grave miocarditis aguda insuficiencia cardaca no controlada hipertensin pulmonar endocarditis infecciosa activa. IAM en los 2 das PreviosBraunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Pruebas de Esfuerzo con estudios radiolgicosPre excitacin (Sndrome de Wolf Parkinson-White)HVIBRIRetraso de la conduccin intraventricularEfectos de la digoxinaCambios del Segmento ST o la onda T en reposo.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Gammagrafa de perfusin Miocrdica.Talio 201 o Tecnecio 99m Ejercicio o estrs farmacolgico.

EcocardiografaResonancia Magnetica




Arteriografa coronaria

Este mtodo de diagnstico perfila la luz de las coronarias y se utiliza para detectar o excluir obstruccin coronaria graveBraunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Indicaciones1) pacientes con angina crnica y estable pero con sntomas pronunciados a pesar del tratamiento mdico y que son elegibles para someterse a revascularizacin

2) individuos con sntomas molestos y dificultades en el diagnstico, ya que es necesario confirmar o descartar el diagnstico de cardiopata isqumica;Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Indicaciones3) pacientes con angina de pecho posible o conocida que han sobrevivido a un paro cardiaco. 4) enfermos con angina o datos de isquemia en las pruebas incruentas con datos clnicos o de laboratorio de disfuncin ventricular.

5) pacientes con riesgo de padecer problemas coronarios por sus signos de isquemia pronunciada en las pruebas incruentas, no obstante la presencia o gravedad de los sntomas


Individuos con dolor retroesternal indicativo de angina de pecho, pero con una prueba de esfuerzo negativa o no diagnstica, y que requiere un diagnstico definitivo para orientar su tratamiento mdico, reducir el estrs psicolgico, planificar su carrera o familia o a causa de su seguro mdico.

Pacientes que han sido hospitalizados en varias ocasiones por sospecha de un sndrome coronario agudo pero en los que no se ha podido establecer el diagnstico y es importante definir la presencia o ausencia de cardiopata.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Individuos con profesiones en las que son responsables de la seguridad de otras personas (p. ej., pilotos, bomberos, policas) con sntomas cuestionables, pruebas incruentas sospechosas o positivas y en quienes existe duda razonable sobre el estado de sus coronarias.

Enfermos con estenosis artica o miocardiopata hipertrfica y angina en quienes el dolor torcico quiz es causado por una cardiopata isqumica.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Varones mayores de 45 aos y mujeres mayores de 55 aos que se van a someter a ciruga de corazn, como una sustitucin o reparacin valvular y que manifiestan o no datos de isquemia miocrdica.

Pacientes de alto riesgo despus de un infarto de miocardio por recidiva de la angina, insuficiencia cardiaca, extrasstoles ventriculares frecuentes o signos de isquemia en la prueba de esfuerzo.Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Individuos con angina de pecho, cualquiera que sea su intensidad, en quienes las pruebas incruentas revelan riesgo alto de sufrir episodios coronarios.

Pacientes en los que se sospecha un espasmo coronario u otra causa no ateroesclertica de isquemia miocrdica (p. ej., anomalas de las arterias coronarias, enfermedad de Kawasaki).Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.2006

Electrocardiograma de esfuerzo.Nueva depresin del segmento ST > 1 mm.Nueva depresin del segmento ST > 2mm en mltiples variaciones.Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos.Disminucin de la PAS con el ejercicio.Desarrollo de IC o arritmias ventriculares con el ejercicio.Retraso > 5 min. en volver al nivel basal.


Objetivos del tratamientoMejorar el pronstico mediante la prevencin del infarto de miocardio y la muerte- Reducir la progresin de la placa aterosclertica- Estabilizar la placa- Prevenir la trombosis en caso de disfuncin endotelial o ruptura de placa

Minimizar o abolir los sntomasEuropean Society of Cardiology (ESC) 2006

Plan teraputico:1) explicar al paciente el problema y asegurarle que es posible elaborar un plan de tratamiento.

2) identificar y atender los cuadros que agravan el problema.

3) segn se necesite, recomendar la realizacin de adaptaciones de la actividad.European Society of Cardiology (ESC) 2006

4) corregir los factores de riesgo, lo que disminuir la aparicin de resultados coronarios adversos.

5) administrar farmacoterapia contra la angina.

6) tener en cuenta la posibilidad derevascularizacin.European Society of Cardiology (ESC) 2006

Controlar Dislipidemia. Control intensivo de la dislipidemia (LDL menores de 70 mg/100ml).

Alivio a largo plazo de la angina. Reducir las necesidades de revascularizacin. Disminuir la incidencia de infarto de miocardio y por ltimo la muerte.European Society of Cardiology (ESC) 2006

Combinacin de dieta con poco contenido de cidos grasos saturados, ejercicio y prdida de peso.

Las estatinas pueden reducir el colesterol de las LDL (25 a 50%), incrementar el colesterol de las HDL (5 a 9%) y disminuir los triglicridos (5 a 30%).

Para aumentar el colesterol de las HDL y reducir los triglicridos, tambin pueden utilizarse la niacina o los fibratos.European Society of Cardiology (ESC) 2006

Tratamiento farmacolgico recomendado para mejorar el pronstico (1) Frmacos antitrombticosAspirina a dosis bajas (75 mg/d (a todos los pacientes sin contraindicaciones (por ejemplo, hemorragia gastrointestinal activa, alergia o intolerancia a la aspirina) Clase I, nivel A

- Clopidogrel como alternativa en pacientes que no toleran aspirina. Clase IIa, nivel B

European Society of Cardiology (ESC) 2006

Frmacos hipolipemiantes- Tratamiento con estatinas para todos los pacientes con enfermedad coronaria. Clase I, nivel A.

- Dosis elevadas de estatinas en pacientes de alto riesgo, con enfermedad coronaria comprobada. Clase IIa, nivel B.

- Tratamiento con fibratos en pacientes con HDL bajo y triglicridos elevados que son diabticos o tienen sndrome metablico. Clase IIb, nivel B.

- Fibratos o cido nicotnico concomitantemente con estatinas en pacientes de alto riesgo con HDL bajo y triglicridos elevados. Clase IIb, nivel C

European Society of Cardiology (ESC) 2006

Tratamiento farmacolgico recomendado para mejorar el pronstico.IECA (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina)- Pacientes con otras indicaciones de IECA (por ejemplo hipertensin, insuficiencia cardiaca). Clase I, nivel A- Todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria probada. Clase IIa, nivel B

BETABLOQUEANTES- Pacientes con infarto de miocardio previo o insuficiencia cardiaca. Clase I, nivel A

Tratamiento farmacolgico para reducir sntomas e isquemia.IA- Menos efectos secundarios con agentes selectivos del receptor B1- Ajustar dosis para sntomas y frecuencia cardiaca- Reduce la frecuencia de sntomas y mejora la tolerancia al ejercicio- Puede empeorar angina vasoespsticademanda de oxgeno por frecuencia cardiaca, contractibilidad, presin sangunea-bloqueantes

IC Formulacin oral o transdrmica Asegurar un periodo libre de nitratoNitratos de accin prolongadaIC Administracin sublingual ProfilaxisVenodilatacin, llenado diastlico, presin intracardiaca, perfusin subendocrdicaNitratos de accin rpidaRecomendacionesComentariosAccinFrmaco

Tratamiento farmacolgico para reducir sntomas e isquemia.) Activa los canales de potasioEfectos vasodilatadores similares a nitratosIC Nicorandil mortalidad IM y hospitalizacin por angina No disponible en todos los pasesAbridor de los canales de potasioIA- Reduce la frecuencia de sntomas y mejora la tolerancia al ejercicio- Eficacia comparable a betabloqueantes- Muy efectivos en angina vasoespstica Clase heterognea Vasodilatacin sistmica y coronaria por inhibicin de flujo de calcio por los canales tipo-L Verapamilo y diltiazem contractibilidad miocrdica, frecuencia cardiaca y conduccin AVLas dihidropiridinas son ms vasoselectivasBloqueadores de los canales de calcio RecomendacionesComentariosAccinFrmaco

Indicaciones para la -bloqueo y Drogas de Estados Unidos aprobados por la FDAIndicaciones para la -bloqueoAprobados por la FDA DrogasLa cardiopata isqumicaAngina de pechoAtenolol, metoprolol, nadolol, Isquemia silenciosapropanolol.

IAM, fase temprananingunoIAM seguimientoAtenolol, metoprololIsquemia perioperatoriaPropanolol, timolol, metoprolol, carvedilol, bisoprolol y atenolol

Drugs for the Heart, 7th Edition




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Ciruga de revascularizacin coronariaPrincipales indicaciones: sintomticas y pronsticasEl beneficio sobre el pronstico es secundario a la reduccin de la mortalidadAnatoma coronaria que tiene mejor pronstico que el tratamiento mdico:- Estenosis significativa del tronco comn- Estenosis significativa proximal de las tres arterias coronarias principales- Estenosis significativa proximal de dos arterias principales, incluyendo una estenosis grave de la descendente anterior proximal- Enfermedad de tres vasos con disfuncin ventricular izquierdaReduce los sntomas de angina e isquemia en pacientes con enfermedad coronariaMortalidad operatoria total del 1-4%

Intervencionismo coronariopercutneo (ICP)Se puede realizar un ICP en uno o ms vasos, con elevados porcentajes de xito, utilizando stent recubiertos o no y con el tratamiento adyuvante adecuado- Riesgo de mortalidad 0,3-1%Tanto el ICP como la ciruga de revascularizacin se pueden considerar opciones efectivas para el tratamiento de los sntomas en pacientes sin indicadores de alto riesgoComparado con el tratamiento mdico:- El ICP no mejora la supervivencia en pacientes con angina estable- El ICP es mejor para reducir los eventos que afectan negativamente la calidad de vida del paciente





1.General.anamnesis y exploracin fsica para descartar enfermedad valvular, anemia, hipertensin, enfermedad tromboemblica, tirotoxicosis e insuficiencia cardaca.Compruebe los factores de riesgo para la enfermedad arterial coronaria (tabaquismo, hipertensin arterial, los lpidos en sangre, diabetes, obesidad).Debe dejar de fumar.Compruebe dieta.2.Medicamentos profilcticos.Dar aspirina, estatinas y los inhibidores de la ECA.Control de la PA.3.Intermitentes nitratos de accin corta,como sea necesario para controlar el dolor.La terapia de combinacin con -bloqueantes (a veces BCC) la prctica estndar.4.Profilaxis con nitratos de accin prolongadase encuentran actualmente en cuestin (disfuncin endotelial).Si se utiliza, dar en dosis excntricas conocidas para evitar la tolerancia.Intermitentes nitratos de accin corta se pueden agregar.5.Frmaco antianginoso Primaria.-Bloqueador si infarto previo o insuficiencia cardaca.De lo contrario nivel de evidencia slo C.[73]Puede usar CCB (preferiblemente verapamilo como en INVEST[57]o diltiazem o dihidropiridinas de accin prolongada).6.La terapia triple.nitratos de accin corta ms -bloqueantes (preferiblemente ms BCC de accin prolongada de dihidropiridina como en la accin[20]).Cuidado con la combinacin de verapamilo o diltiazem con -bloqueantes (verLa figura.1-4).Est atento a la hipotensin.


Tabla 2-5-Proyecto de Paso-Care para la angina de esfuerzo

Braunwalds Cardiologia.7 Edicin.20067.Considere la posibilidad de nuevos frmacos:. Agentes metablicos o ivabradinaranolazina tiene licencia para su uso en combinacin con amlodipino, -bloqueantes, o nitratos.La trimetazidina se utiliza a menudo en Europa de una manera similar o como un frmaco primario.Perhexilina es ampliamente utilizado en Australia y Nueva Zelanda.La ivabradina para reducir la frecuencia cardiaca se est convirtiendo en disponible.8.ICP con stentpuede intentar en cualquier etapa en pacientes seleccionados, especialmente para muy sintomtico enfermedad de un vaso.9.Considere la posibilidad de una ciruga de bypassdespus de la falta de respuesta a la terapia mdica, ni para lesin cauce principal hacia la izquierda o para la enfermedad de tres vasos, sobre todo si se reduce la funcin del VI.A pesar de la respuesta a la terapia mdica no elimina la necesidad para la investigacin.10.Error de nitrato.Esto puede ocurrir en cualquiera de los pasos anteriores.Considere la posibilidad de tolerancia a los nitratos o empeoramiento de la enfermedad o el mal cumplimiento.

ECA, enzima convertidora de angiotensina, BP, la presin arterial, CCB, bloqueador de los canales del calcio; LV, ventricular izquierda, PCI, intervencin coronaria percutnea.

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