Anestesia regional: Anestesia espinal y epidural

Camila Vera SepúlvedaInterna de 6° Medicina

Internado electivo de anestesiología y reanimación

Viernes 20 de Julio 2012

IntroducciónAnestesia regional • Abolición de impulsos dolorosos desde cualquier

región del cuerpo por interrupción temporal de la conducción nerviosa sensitiva y/o motora, sin que el paciente pierda la conciencia.Infiltración local

• Producción de anestesia regional por infiltración directa de la incisión, herida o lesión.

Bloqueo de campo• Producción de anestesia regional al crear un muro de

anestesia alrededor del campo operatorio.

Bloqueo nervioso• Producción de anestesia regional creada por

inyección directa en o alrededor del nervio(s) que inerva(n) el área envuelta.

Clasificación anestesia regional

Infiltración

• Percutánea• Intradérmica• Subcutánea• Intramuscula

r• Intravascula

r

Bloqueo nervioso periférico

• Bloqueo menor• Nervios

únicos• Bloqueo

mayor• Plexo(s)• Múltiples

nervios

Bloqueo nervioso central

• A. epidural• A. espinal

Clasificación anestesia regional

PROCEDIMIENTO

CONCENTRACIÓN

VOLUMEN TIEMPO DE INICIO

DURACIÓN

Infiltración Baja Según área Muy rápido Moderada

Bloqueo menor

Baja-intermedia

Pequeño Rápido Larga

Bloqueo mayor

Intermedia El más grande

El más lento La más larga

A. epidural Alta Grande Lento Moderada-larga

A. espinal Más alta Muy pequeño Rápido Corta-larga

Capítulo 1: Anestesia regional en GALLARDO, J. Manual de anestesia regional. Ed. Mediterraneo. 2006

Tabla 1. Diferencias en los requerimientos de anestésico local, según el tipo de anestesia regional

• Cirugías bajo el ombligo – Hernioplastías– Cirugía gineco-obstétrica– Cirugía traumatológica– Cirugía urológica– Cirugía periné y genitales– Cirugía EEII

• Contraindicación a anestesia general• Rechazo a anestesia general• Analgesia post operatoria• Tratamiento de dolor crónico

Indicaciones a. regional central

Ventajas v/s desventajas a. regionalVentajas

• Buena relajación muscular y pérdida de respuestas reflejas

• Estabilidad hemodinámica y respiratoria• Evita complicaciones del manejo de la vía aérea• Reduce estrés Qx al bloquear estímulos dolorosos aferentes

• Mejor recuperación con menor dolor postoperatorio

• Disminuye la TVP y el sangrado intra-operatorio• Menor tiempo de recuperaciónDesventajas• Mayor incidencia de falla de la técnica• Mayor tiempo en realización de la técnica

• Preferencia del paciente de permanecer dormido

ANESTESIA ESPINAL

Anatomía• Columna vertebral:

– 33 vértebras, forma de doble C– Decúbito dorsal: más alto L4 y

más bajo T5

• Canal raquídeo: – Médula espinal: hasta L1-L2 (40-

45 cm)– Cauda equina y filum terminale– LCR:

• 140 ml (35 ml E. subaracnoideo)• Plexos coroideos ⇾ senos venosos• Presión en posición horizontal: 60-80

mmH2O

Anatomía• Planos:– Piel– Grasa subcutánea– Ligamento supraespinoso– Ligamento interespinoso– L. amarillo– Duramadre– Aracnoides– Piamadre

• Espacio epidural: – Agujero occipital al hiato sacro– Ancho aumenta de cefálico a caudal (lumbar: 3-6 mm)

• Espacio subaracnoídeo: – Contiene el LCR– Continuidad con ventrículos y cisternas cerebrales

Espacio subaracnoideo

Espacio epidural A. Epidural

A. EspinalEspacio subdural (virtual)

Fisiología: generalidades

• Secuencia:1) Bloqueo simpático

(vasodilatación periférica y aumento T°)

2) Pérdida de la sensación de dolor y T°

3) Pérdida de la propiocepción4) Pérdida de la sensación de

tacto y presión5) Bloqueo motor

• Bloqueo diferencial: – Simpático > Sensitivo > Motor

fibras A gamma y B ⇾ fibras A alfa y C(propiocepción y simpáticas)(motoras y dolor)

Zonas a intervenir Nivel

Extremidades inferiores T12

Cadera T10

Vagina/útero T10

Vejiga/próstata T10

Extremidades inferiores con torniquete

T8

Testículos/ovarios T8

Intra-abdominal baja T6

Otras intraabdominales T4

Fisiología: generalidades

Tabla 2. Niveles mínimos sugeridos para la anestesia espinal

Fisiología: bloqueo visceral

Cardiovascular• Bloqueo simpático: vasodilatación y 2ª

hipotensión (T5-S1)• Máxima hipotensión: 25 minutos y persiste más que

anestesia• Tto: expansión de volumen y vasopresores (efedrina,

fenilefrina)• Factores que influyen en hipotensión:

• Nivel de bloqueo simpático• Posición del paciente (retorno venoso)• Hipovolemia o deshidratación previa• Presencia de hipertensión y/o enfermedad coronaria• Embarazo

• Bloqueo T1-T4: bradicardia y disminución GC• Tto: vagolíticos (atropina)

• Bloqueo T8: simpatectomía parcial con vasodilatación EEII

• Consumo de O2 miocárdico disminuye

Fisiología: bloqueo visceralPulmonar• Prácticamente indemne• Puede haber bloqueo m. intercostales y abdominales

anterioresGastrointestinal• Predominio vagal: peristalsis activa• Bloqueo superior T9: náuseas y vómitos

Tracto urinario• Se mantiene flujo renal y diuresis• Abolición tono muscular vesical pero tono esfínter

conservado: retención urinaria por bloqueo S2-S4

Metabolismo y endocrino• Inhibe secreción catecolaminas por médula suprarrenal al

bloquear el dolor y disminuir el estrés quirúrgico.

Contraindicaciones

Absolutas

• Rechazo de parte del paciente

• Incapacidad para quedarse quieto durante punción

• Coagulopatía clinica• Colapso circulatorio

de cualquier origen• Infección del sitio de

punción• Hipertensión

intracraneal

Relativas

• Coagulopatía de laboratorio y/o ingesta de fármacos antiagregantes o anticoagulantes

• Hipovolemia• Falta de experiencia

del operador• Enfermedad

neurológica preexistente

• Dolor lumbar crónicoCapítulo 32: Anestesia regional, espinal-epidural en Herrera, O. ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA. Ed. Mediterraneo. 2008

Técnica

•Consentimiento informado

•Ex. físico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulación)

•Premedicación (benzodiacepina)

Evaluación del pcte

•En pabellón quirúrgico equipado

•Monitoreo: PA, oximetría y ECG

•Precauciones asépticas (riesgo absceso peridural)

Preparación y

equipo

•Trocares espinales: 22G a 27G con estilete interior y con introductor•P

unta bisel (Quincke-Babcock-Greene)

•Punta cónica (Whitacre-Sprotte) ⇾ menor cefalea

Trocares

Técnica

•Posición: máxima flexión, sentado o decúbito lateral

•Vía medial o paramedial

•Reparo anatómico•Ej. línea

Tuffier a nivel crestas iliacas ⇾L3-L4

•Aislamiento del campo e inyección de a. local

•Insertar introductor con leve inclinación cefálica y esperar cambio de resistencia, retirar mandril y esperar salida LCR.

•Conectar jeringa con solución anestésica previa aspiración y retirar el trocar.

Punción e inyección anestésic

a

Fármacos

•Hipobáricos: inusual, zonas más elevadas

•Hiperbáricos:•M

ás usada, zonas más declives, fijación en 20 min

•Anestésico local + glucosa (no >8%)

•Isobáricos: fármaco permanece en sitio de punción

Según baricidad

•Corta: lidocaína (60 a 90 minutos)

•Larga: tetracaína, bupivacaína, chirocaína (2-5 hrs)

Según duración

•Anestésicos locales

•Vasoconstrictores

•Opioides intratecales

Tipos

Fármacos: anestésicos locales

Tabla 3. Dosis usadas en anestesia espinal hiperbárica

Tabla 4. Comparación de los distintos analgésicos locales

Capítulo 8: Anestesia espinal en MANUAL DE ANESTESIA REGIONAL. Ed. Mediterraneo. 2006

Fármacos: adrenalina• Acción:

– Anestésica local in vivo e in vitro– Prolonga la anestesia espinal e incrementa la

intensidad del bloqueo por estimulación receptores alfa 2 pre-sinápticos

– Tiende a prevenir el incremento en el flujo sanguíneo de la médula espinal provocado por el anestésico local, manteniendo flujo constante

• Dosis:– 100-200 gammas adrenalina intratecal asociadas a

lidocaína 5% y/o bupivacaína 0,5%T10 (mg)

T4 (mg) Duración (min)

S/ Epinefrina

Duración (min)

C/ Epinefrina

Lidocaína 5% 50 – 60 75 – 100 60 75 -100

Bupivacaína 0,75%

8 -10 12 – 20 90 - 120 100 - 150Tabla 5. Duración efecto con o sin uso de epinefrina en anestesia espinal hiperbárica

Fármacos: opioides• Acción:

– Sobre receptores mu, delta y kappa de la médula, produciendo analgesia actuando en el asta doral e inhibiendo la transmisión del dolor en forma pre y post-sináptica

– Producen: mejoría y aumento duración del bloqueo, analgesia post-operatoria y sedación.

• Dosis:Dosis Duración

(hrs)

Morfina 0,1-0,2 mg

12-24

Fentanilo 20-40 µg 2-5

Sulfentanil 10 µg 1,5-2Tabla 6. Dosis usadas de opioides en anestesia espinal

Consideraciones clínicasDistribución del anestésico local en LCR• Nivel de inyección• Volumen de la solución• Baricidad de la solución• Posición del paciente• Volumen del espacio subaracnoídeo (obesos,

embarazadas, tumores intra-abdominales)• Producción de turbulencias en el LCRDuración de la anestesia• Anestésico usado• Concentración inicial de la droga• Vasoconstrictores

ComplicacionesGeneralidades• Bloqueo regional más peligroso: 85% PCR, 50%

muertes y 50% lesiones neurológicas

Complicaciones• Hipotensión (mayor 30%)• Cefalea post punción:

• 12-48 hrs, postural, fronto-occipital, mujeres jóvenes y pctes obstétricas

• Bloqueo alto inapropiado• Neumoencéfalo• Neuropatías• Síntomas neurológicos transitorios• Hematoma• Infección• Retención urinaria• Nauseas y vómitos

ANESTESIA EPIDURAL

Introducción• Anestesia regional en el espacio epidural.• Tipos:– Simple – Continua: se instala un catéter flexible que se

avanza al menos 3-4 cm en el espacio epidural• Características:

– Anestesia se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el LCR, actuando sobre las raíces y médula espinal (cuff dural)

– Se utilizan volúmenes mayores de anestésicos (hasta 20-30 ml)

– Bloqueo sensitivo/motor:• Mayor latencia• Bloqueo menos predecible en altura• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

Anestesia espinal

• Técnica más sencilla

• Tasa de punciones fallidas menor

• Mejor bloqueo motor

• Inicio de acción más rápido (5-10 min)

• Requiere menor dosis de anestésicos locales

Anestesia epidural

• Posible analgesia sin bloqueo motor

• Cualquier nivel de la columna

• Posibilidad de infusión continua para analgesia post-operatoria

Introducción

• Combinada con anestesia general • Cx cervical, torácica y lumbar• Intervenciones quirúrgicas

prolongadas • Analgesia obstétrica (trabajo parto y

cesárea) • Tto crónico o postoperatorio del dolor

Indicaciones anestesia epidural

• Delimitación: – Anterior : cara

posterior de cuerpos vertebrales y discos + lig. vertebral long. Post.

– Posterior : lig. amarillo

– Lateral : pedículos vertebrales y agujeros de conjunción

• Contenido: – Estructuras vasculares

y tejido adiposo

Anatomía• Desde agujero magno a hiato sacro

Técnica

•Consentimiento informado

•Ex. físico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulación)

•Premedicación (benzodiacepina)

Evaluación del pcte

•En pabellón quirúrgico equipado

•Monitoreo: PA, oximetría y ECG

•Precauciones asépticas (riesgo absceso peridural)

Preparación y

equipo

•Trocares Tuohy: 18 G o 16 G con estilete interior y con introductor, de 8-9 cm, con marcas cm a cm•P

unta roma con “curvatura de Huber”

•Jeringas de baja resistencia: vidrio o plástico

Trocares

Técnica•Posición: máxima flexión,

sentado o decúbito lateral•Vía medial o paramedial•Reparo anatómico

•Ej. línea Tuffier a nivel crestas iliacas ⇾L3-L4

•Aislamiento del campo e inyección de a. local

•Introducción del trocar hasta anclarlo en los ligamentos supra e interespinoso, se retira estilete y se conecta jeringa de baja resistencia.

•Técnica de la pérdida de resistencia: avanzar trocar a intervalos hasta sentir cambio de resistencia a la inyección de NaCl 0,9% o aire.

•Retirar jeringa ⇾ aspiración negativa ⇾ inyección anestésico local/colocación catéter

Punción e inyección anestésic

a

Latencia (min)

S/ Epinefri

na

C/ Epinefrin

a

Lidocaina 2% 15 80 – 120 120 – 180

Bupivacaína 0,5-0,75%

20 165 – 225 180 – 240

Ropivacaína 0,75-1% 15 – 20 140 – 180 150 – 200

Levobupivacaína 0,5-0,75%

15 – 20 150 – 225 150 – 240

Fármacos: anestésicos locales

Tabla 7. Latencia y duración del anestésico local por vía epidural con volúmenes de 20-30 ml

Consideraciones clínicasFactores que afectan el bloqueo epidural• Nivel de inyección y tamaño de las raíces nerviosas• Edad: jóvenes requieren volúmenes mayores• Peso• Talla: sólo tallas extremas• Volumen, concentración y dosis del anestésico local• Presión del espacio ED (embarazo, ascitis, tumores

intra-abdominales)• Posición: efecto mínimo• Velocidad de inyección: no varía significativamente

Duración de la anestesia• Anestésico usado• Concentración inicial de la droga• Vasoconstrictores

ComplicacionesDerivadas de la técnica• Fracaso completo• Fracaso parcial o anestesia unilateral• Punción dural (0,16-1,3%)

Derivadas del bloqueo• Hipotensión• Bloqueo alto inapropiado (alta dosis, SD)• Neuropatías• Hematoma• Infección

ANESTESIA COMBINADAESPINAL Y EPIDURAL

• Asociación de técnicas, 1 sólo procedimiento• Permite suplementar dosis• Manejo postoperatorio• Se recomienda en pctes. de alto riesgo CV y

de hipotensión y en pctes. obstétricas críticas• Técnicas: “aguja a través de aguja” y “doble

punción”

Ventajas

Anestesia regional: Anestesia espinal y epidural

Camila Vera SepúlvedaInterna de 6° Medicina

Internado electivo de anestesiología y reanimación

Viernes 20 de Julio 2012