Anestesia Regional Con Ecografia

Manuel J. Muñoz Martínez - Gabino Mozo HerreraAlejandro Ortega Romero - Pablo Alonso Hernández

anestesia regional con ecografía

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Anestesia 136p 22/2/07 15:44 Página 01

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2007 ERGONC/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-553-3Depósito Legal: M-10356-2007

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del GrupoBristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productosfarmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridadessanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Con la colaboración de:


Manuel José Muñoz Martínez (coordinador)Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología yReanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Pablo Alonso HernándezAnestesiólogo. Servicio de Anestesiología yReanimación. Hospital Universitario deSalamanca. Salamanca.

Gabino Mozo HerreraAnestesiólogo. Servicio de Anestesiología yReanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Alejandro Ortega RomeroAnestesiólogo. Hospital Monográfico deTraumatología de ASEPEYO. Coslada (Madrid).

Juan Foncuberta GarcíaCirujano Vascular. Servicio Cirugía Vascular.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Ángel Flores HerreroCirujano Vascular. Servicio Cirugía Vascular.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Antonio Orgaz Pérez GruesoCirujano Vascular. Servicio Cirugía Vascular.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Manuel Doblas DomínguezJefe del Servicio de Cirugía Vascular. HospitalVirgen de la Salud. Toledo.

Luis Díaz Jara. AnestesiólogoUnidad del Dolor Crónico. Servicio deAnestesiología y Reanimación. Hospital Virgen dela Salud. Toledo.

Javier de Andrés AresAnestesiólogo. Unidad del Dolor Crónico. Serviciode Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgende la Salud. Toledo.

Clemente Muriel VilloriaAnestesiólogo. Jefe del Servicio deAnestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor.Hospital Universitario de Salamanca.

Autores

EDITORES

COLABORADORES

A mis padres, ambos me enseñaron la importancia del trabajo bien hecho.

A mi Jefe, el Dr. Cortés, siempre me permitió llevarlo a cabo

M.J.Muñoz Martínez


Mar Parra PérezAnestesióloga. Servicio de Anestesiología yReanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Beatriz Romerosa MartínezResidente de Anestesiología y Reanimación.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Paloma Herrador IradierAnestesióloga. Servicio de Anestesiología yReanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Sara Resuela JiménezResidente de Anestesiología y Reanimación.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Nagore Echeverría RodríguezResidente de Anestesiología y Reanimación.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Laura Moreno OrtegaAnestesióloga. Servicio de Anestesiología yReanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Lorena Calvo FrutosResidente de Anestesiología y Reanimación.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Pilar Adán ValeroResidente de Anestesiología y Reanimación.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Raúl Álvarez AguileraAnestesiólogo. Servicio de Anestesiología yReanimación. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Amparo Paniagua MontesResidente de Anestesiología y Reanimación.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

María López GómezResidente de Anestesiología y Reanimación.Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Alberto Cortés UribeJefe del Servicio de Anestesiología, Reanimacióny Unidad del Dolor Crónico. Hospital Virgen de laSalud. Toledo.

Alejandro Ortega RomeroAnestesiólogo. Hospital Monográfico deTraumatología de ASEPEYO. Coslada (Madrid).

Pilar de Diego IsasaAnestesióloga. Hospital Monográfico deTraumatología de ASEPEYO. Coslada (Madrid).


1 Introducción. Cómo leer este libroM.J. Muñoz Martínez

Capítulo 15 Principios físicos de la ecografía

M.J. Muñoz Martínez, Á. Flores Herrero, J. Foncuberta García

Capítulo 221 Bloqueos nerviosos con control ecográfico. Consideraciones prácticas

G. Mozo Herrera, A. Orgaz Pérez Grueso, M. Doblas Domínguez

Capítulo 329 Farmacología aplicada de los anestésicos locales

P. Alonso Hernández, L. Díaz Jara, C. Muriel Villoria

Capítulo 435 Plexo braquial

M.J. Muñoz Martínez, M. Parra Pérez, B. Romerosa Martínez

Capítulo 545 Bloqueo interescalénico

G. Mozo Herrera, P. Herrador Iradier, S. Resuela Jiménez

Capítulo 655 Bloqueo supraclavicular

P. Alonso Hernández, J. De Andrés Ares, N. Echeverría Rodríguez

Capítulo 761 Bloqueo infraclavicular

M.J. Muñoz Martínez, L. Moreno Ortega, L. Calvo Frutos

Capítulo 867 Bloqueo axilar

P. Alonso Hernández, C. Muriel Villoria, P. Adán Valero

Indice


Capítulo 971 Bloqueo individualizado de nervios mediano, cubital y radial

G. Mozo Herrera, R. Álvarez Aguilera, A. Paniagua Montes

Capítulo 1079 Plexo lumbar

M.J. Muñoz Martínez, G. Mozo Herrera, M. López Gómez

Capítulo 1185 Bloqueo del compartimento del psoas

P. Alonso Hernández, M. Parra Pérez, B. Romerosa Martínez

Capítulo 1289 Bloqueo femoral

G. Mozo Herrera, P. Herrador Iradier, S. Resuela Jiménez

Capítulo 1395 Bloqueo del nervio safeno interno

M.J. Muñoz Martínez, L. Díaz Jara, N. Echeverría Rodríguez

Capítulo 1499 Plexo sacro

P. Alonso Hernández, C. Muriel Villoria, L. Calvo Frutos

Capítulo 15105 Bloqueo ciático

G. Mozo Herrera, J. De Andrés Ares, B. Romerosa Martínez

Capítulo 16113 Bloqueo ciático a nivel poplíteo (nervios tibial y peroneo)

G. Mozo Herrera, L. Moreno Ortega, A. Cortés Uribe

Capítulo 17117 Bloqueos para el tratamiento del dolor

A. Ortega Romero, P. De Diego Isasa

Capítulo 18123 Accesos vasculares bajo control ecográfico

P. De Diego Isasa, A. Ortega Romero


La historia de la anestesia regional tal ycomo la conocemos hoy en día es tan antiguacomo la propia historia de la anestesia. En1884, Halsted realiza la primera anestesia tron-cular descrita inyectando una solución decocaína al 4%.

Sin embargo, la popularización de su usoha sido limitada, debido a varios factores talescomo el índice de fracasos, la presión sobrelos tiempos de quirófano o los conocimientosrequeridos para su práctica. La realización deestas técnicas permanece aún en nuestros díasmás como un recurso alternativo que comouna opción anestésica de primera línea. Corro-borando este hecho, en algunas series publi-cadas, los resultados satisfactorios de las téc-nicas regionales muestran resultados tan dis-pares como éxitos del 50-95%.

Hasta hace 20 años, las técnicas regio-nales se basaban en métodos “ciegos” para lalocalización de las estructuras nerviosas, apo-yándose en la aparición de clicks, parestesias,respuestas motoras, etc. El uso de los ultraso-nidos para la realización de bloqueos regiona-les ha cambiado drásticamente esta situación.Ahora no sólo es posible visualizar bajo visióndirecta la estructura nerviosa a bloquear, sinoque también es posible localizar las estructu-ras adyacentes para evitar complicaciones tales

como punciones vasculares o neumotórax y,lo que es más importante, puede observarseen tiempo real la distribución del anestésicolocal alrededor de estas estructuras nervio-sas y modificar dicha distribución con reposi-cionamientos de la aguja para conseguir unmejor bloqueo.

Debido a la juventud de la anestesia regio-nal guiada con ultrasonidos, existen pocos estu-dios controlados que comparen los abordajestradicionales con neuroestimulación con losabordajes guiados por ultrasonidos; sin embar-go, estos estudios comienzan a encontrar gran-des ventajas con respecto a la estimulación,tales como mayor incidencia de éxito en el blo-queo, menor cantidad de anestésico local pre-cisada para su realización o menor tiempo delatencia del bloqueo.

La verdadera revolución en la anestesiaregional guiada por ultrasonidos ha llegado dela mano del desarrollo tecnológico, la apariciónde sistemas más portables y sobre todo conuna gran capacidad de resolución en la ima-gen, ha dado lugar a una creciente populariza-ción en este tipo de técnicas. Como contra-partida, al anestesiólogo se le plantean unanueva serie de retos, entre ellos la familiariza-ción con los sistemas de ultrasonidos y la nece-sidad de un conocimiento más exhaustivo de

Introducción. Cómo leer este libroManuel José Muñoz Martínez


la anatomía profunda de las regiones en las quese va a intervenir.

Este libro intenta dar respuesta a estos dosretos, el conocimiento de las bases físicas enla formación de ultrasonidos y en la represen-tación de las imágenes que de ellos se derivanpueden ser muy útiles en determinadas oca-siones en las que es necesario un ajuste “fino”del ecógrafo para obtener una buena imageno incluso a la hora de interpretar los posiblesartefactos que aparecen en la imagen, que enno pocas ocasiones nos serán de gran ayuda.Por otra parte, el conocimiento de la anatomíaprofunda va a permitir no sólo una mejor rea-lización del bloqueo, sino que, sobre todo, vaa ayudar a evitar complicaciones derivadas dedicho bloqueo.

Con estos dos objetivos en mente y trasaños de experiencia en estas técnicas, los auto-res decidimos plasmar esta experiencia en ellibro que usted tiene ahora entre sus manos.Para conseguir un objetivo didáctico, el librose ha dividido en varias secciones con unaestructura similar. A una primera sección enla que se exponen los principios físicos y aspec-tos prácticos aplicables a estas técnicas, lesiguen las secciones miembro superior y miem-bro inferior. Cada una de estas seccionescomienza con un capítulo que muestra la ana-tomía nerviosa de dicho miembro, para poste-riormente describir en los siguientes capítuloscada uno de los bloqueos.

Tras estas secciones, el lector podrá encon-trar una dedicada a bloqueos guiados por ultra-sonidos en el tratamiento del dolor y un capí-tulo más con las aplicaciones de la ecografíaen la canalización vascular.

Se ha intentado, siempre que ha sidoposible, seguir el mismo esquema expositi-vo en cada capítulo: cada uno de elloscomienza con un breve recuerdo anatómico,siguiendo con la sonoanatomía de la zona a

bloquear, para posteriormente describir la téc-nica y exponer sus indicaciones, contraindi-caciones y complicaciones. Para facilitar elaprendizaje se ha añadido un apartado derespuesta a la neuroestimulación y, por últi-mo, al final de cada capítulo, encontrará unapequeña información bibliográfica sobre losartículos más importantes que se refieren albloqueo expuesto.

De la misma forma, la descripción de lasimágenes ecográficas dentro de cada capítu-lo se ha intentado sistematizar dividiendo cadaimagen en tres zonas delimitadas con distin-tos colores. Dichas zonas, superior (o super-ficial), media e inferior (o profunda) se descri-ben en su totalidad, no ciñéndose únicamen-te al plexo “objetivo”.

El libro que está leyendo ha sido el produc-to de años de trabajo, en ocasiones algo frus-trante, en la mayor parte de ellas apasionante.Sin embargo, creemos que ha merecido lapena. Los autores deseamos que usted sien-ta la misma sensación que cualquiera de nos-otros experimentó al realizar su primer bloqueoguiado con ecografía y que, tras comprobar lasbondades de la técnica, contribuya a la expan-sión en nuestro quehacer diario de las técni-cas de anestesia regional.

2 Anestesia Regional con Ecografía

Figura 1. Sistematización en zonas utilizada en estetexto.


BIBLIOGRAFÍA- Bartussek E, Fatehi S, Motsch J, Grau T. Sum-

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- Bartussek E, Fatehi S, Motsch J, Grau T. Sum-mary on practice of regional anesthesia in Ger-many, Austria, and Switzerland. Part II. Use, suc-cess rates and techniques. Anaesthesist 2004;53(9): 847-855.

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- Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, et al.Ultrasonographic guidance reduces the amountof local anesthetic for three-in-one blocks. RegAnesth Pain Med 1998; 23: 584-8.

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Introducción. Cómo leer este libro 3


INTRODUCCIÓNLa ecografía se basa en la generación y for-

mación de imágenes del interior del cuerpohumano con la utilización de ultrasonidos. Unultrasonido no es más que un tipo especial desonido, concretamente es un sonido cuya fre-cuencia está por encima del rango de frecuen-cias audibles para el ser humano.

Para comprender estos términos es nece-sario avanzar un poco más dentro del fenóme-no ondulatorio. Los sonidos, y por lo tanto losultrasonidos, son fenómenos ondulatorios.Estos fenómenos ondulatorios se producencuando se induce una vibración a una molé-cula. La molécula, al vibrar, se desplaza de suposición de reposo, bien en sentido longitudi-nal (vibración longitudinal) o bien en sentidotransversal (vibración transversal). Cuando unamolécula en su movimiento se encuentra conotra molécula adyacente, le transfiere a estaúltima parte de su energía cinética; esta trans-ferencia de energía hace que la segunda molé-cula comience a vibrar, de esta forma el fenó-meno vibratorio va propagándose por el medio,generando lo que se denomina un fenómenoondulatorio. Parece fácil, por lo tanto, pensarque cuanto más próximas se encuentren lasmoléculas de un medio, más fácil y más rápi-damente interactuarán en su desplazamiento

unas con otras. La proximidad de unas molé-culas a otras en un determinado medio es loque se denomina densidad de ese medio; porlo tanto, cuanto más denso sea un medio, másrápido se propaga el fenómeno ondulatorio, ennuestro caso el sonido. (Tabla I).

Como ya se ha visto, el sonido no es másque un fenómeno ondulatorio, y como tal pue-de definirse como cualquier onda. Una ondase caracteriza por los siguientes parámetros(Fig. 1): • Amplitud (A). Hace referencia a la inten-

sidad del sonido; es la altura máxima quealcanza una onda. La amplitud de una ondasonora se mide en decibelios (dB).

• Longitud de onda (λ). Es la distancia entredos fases consecutivas del ciclo de una

Capítulo 1Principios físicos de la ecografía

Manuel José Muñoz Martínez, Ángel Flores Herrero, Juan Foncuberta García

Tabla I. Distintos valores de densidad y velocidadde propagación del sonido en los tejidos

Tejido Velocidad Densidad(m/s) (g/cm2)

Grasa 1.470 0,97Músculo 1.568 1,04Hígado 1.540 1,055Cerebro 1.530 1,02Huesos 3.600 1,7Agua (20°C) 1.492 0,9982Aire 331 0,0013


onda (por ejemplo, entre dos picos). Semide con las mismas unidades de la longi-tud. En el caso de la ecografía, las longitu-des de onda son tan pequeñas que se sue-len medir en milímetros.

• Frecuencia (f). Es el número de longitudesde onda por unidad de tiempo. General-mente se expresa en hercios (Hz) y sus múl-tiplos (kilohercio, megahercio), que son elnúmero de longitudes de onda que acon-tecen en un segundo.

INTERACCIÓN DE ULTRASONIDOS CONTEJIDOS

La velocidad de propagación de unaonda en un medio (c) es la relación entre elespacio recorrido por la onda por unidad detiempo. En el caso de las ondas, el espaciorecorrido viene dado por la longitud de onda.Como hemos definido la frecuencia como elnúmero de longitudes de onda por unidad detiempo, el producto de la frecuencia por la lon-gitud de onda nos dará la velocidad de propa-gación de una onda en un determinado medio.

C = λ x f

Dado que la velocidad de propagación delsonido en un medio permanece constante,existe una relación inversamente proporcional

entre longitud de onda y frecuencia; así, paraondas con alta frecuencia, la longitud de ondaes pequeña, y viceversa. Se acepta que la velo-cidad de propagación del sonido en los tejidosorgánicos se sitúa en 1.540 metros\seg.

Además de la velocidad de propagacióndel sonido en los distintos medios hay otra seriede efectos físicos importantes que nos ayudana comprender las bases de la ecografía; el pri-mero de ellos es la absorción. Como se ha vis-to previamente, las moléculas, cuando oscilanal vibrar, contactan con moléculas adyacentes;en este contacto se transfiere una parte de laenergía cinética de la molécula que está vibran-do a la que está en reposo, provocando en estaúltima el inicio de la vibración. Sin embargo,esta transferencia de energía no es completa;parte de esta energía cinética se transforma encalor, de forma que el recorrido oscilatorio dela segunda molécula va a ser menor que el dela primera. Este hecho se refleja en el movi-miento ondulatorio como una pérdida de ampli-tud de la onda sonora; la onda se “atenúa”debido a la absorción de la energía. El pará-metro físico que más influencia tiene en laabsorción de una onda sonora es la propia fre-cuencia de la onda, siendo mayor la absorciónen ondas de mayor frecuencia, y viceversa.Además de la frecuencia de la onda, la absor-ción depende de las características del mediopor el que viaja la onda, siendo distinta paracada tipo de tejido, aunque en general se acep-ta que la absorción del sonido en los tejidosorgánicos se sitúa en torno a 1 dB\Mhz cm.

Como se puede apreciar en la tabla II, laabsorción de las ondas sonoras es distinta paracada tipo de tejido. Supongamos el caso deuna onda de 10 MHz viajando por el cerebro;la absorción en este caso sería de 10 dB porcada cm, es decir por cada centímetro en suviaje por el cerebro, la onda sonora perderá ensu amplitud 10 dB.


Longitud de onda

Amplitud

1 segundo

Frecuencia = 2 ciclos/seg = 2 Hz

Figura 1. Frecuencia, longitud de onda y amplitudcaracterizan a cualquier tipo de onda.


Aun siendo importante el fenómeno de laabsorción en ecografía (ya se verá más ade-lante cómo es el principal determinante de laprofundidad de exploración), sin duda los efec-tos físicos que permiten que los ultrasonidospuedan ser utilizados como medio diagnósti-co son la reflexión y la refracción (Fig. 2).

Como se ha visto anteriormente, a medidaque una onda viaja por un determinado mediosu amplitud disminuye y la onda se atenúa envirtud de la absorción. Pero ¿qué ocurre si unaonda sonora pasa de un medio a otro de dis-tinta densidad? Cuando esto ocurre, se pro-duce un cambio en la impedancia a la trans-misión de la onda; esta impedancia (Z) se defi-ne como el producto de la velocidad de la ondapor la densidad del tejido y representa la “resis-tencia” al paso de la onda. Justo en el límitedonde se produce este cambio de impedan-cia, parte de la onda va a reflejarse (fenómenode reflexión), mientras que otra parte de la ondasigue su transmisión por el nuevo tejido don-de sufrirá dos nuevos fenómenos: una partese absorbe y otra se refracta (cambia su ángu-lo de dirección).

a) ReflexiónEn los fenómenos de reflexión podemos

observar varias situaciones completamente dis-tintas. En primer lugar, si la longitud de onda

del ultrasonido incidente es inferior a las dimen-siones del objeto reflectante, podemos encon-trar dos escenarios distintos: 1. La superficie del reflectante es suave y

homogénea. En este escenario se produ-ce una reflexión parcial del ultrasonido haciael transductor junto con una refracción par-cial del ultrasonido, que cambia de direc-ción y viaja al interior del paciente. La sumade la intensidad de ambas porciones (refle-jada y refractada) es prácticamente igual ala intensidad del ultrasonido incidente. Eslo que se denomina “reflexión especular”.Cuando la incidencia de la onda es perpen-dicular al plano donde se produce el cam-bio de impedancia puede calcularse el coe-ficiente de reflexión (R), este nos expre-sa el porcentaje de la onda que va a sufrirla reflexión y se calcula como:

R = [(Z1-Z2)\(Z1+Z2)]2

Para aclarar algo más este punto serámejor ilustrarlo con un ejemplo. Ayudán-donos de la tabla I vamos a calcular el índi-ce de reflexión entre distintos tejidos.Supongamos que la onda sonora que emi-timos pasa del tejido graso al aire; Z2 esla impedancia en el aire que, como se havisto, es el producto de la velocidad por la

Principios físicos de la ecografía 7

Figura 2. Reflexión y refracción.

Tabla II. Absorción de ultrasonidos por distintosmedios.

Tejido Absorción(dB/MHz cm)

Grasa 0,5Músculo 2Hígado 0,7Cerebro 1Huesos 4-10Agua (20°C) 0,002


densidad; sería por lo tanto 33.100 (velo-cidad expresada en cm) por 0,0013, Z2=43. Aplicando el mismo cálculo se hallala impedancia en el tejido graso Z1, Z1=142.000. Por tanto, aplicando la fórmulapara calcular el índice de reflexión, nos daque R= 0,9987; es decir, el 99% de la ondase refleja. Es por este motivo por el queórganos con aire en su interior (intestino,pulmones) no pueden ser bien estudiadoscon ecografía; también éste es el motivopor el que el transductor ha de cubrirsecon gel, para evitar la reflexión total de lasondas ultrasónicas, lo que nos impediríarealizar el estudio ecográfico.Sin embargo, cuando el ángulo de inciden-cia del ultrasonido sobre la superficie espe-cular es distinto de 90º (no perpendicu-lar), la onda reflejada no vuelve hacia el tras-ductor (y, como consecuencia, no es detec-tada por él), sino que se refleja en un ángu-lo igual al ángulo incidente (Fig. 2. α=α’).

2. Si, por el contrario, la superficie del obje-to reflectante es rugosa y heterogénea, enlugar de sufrir una reflexión especular, elultrasonido incidente se refleja en una granvariedad de ángulos, es lo que se denomi-na reflexión difusa (Fig. 3b). En este casola intensidad del ultrasonido incidente esigual a la suma de todos los ecos refleja-dos más el ultrasonido refractado; comono todos los ultrasonidos reflejados lleganal transductor, éste detectará una pérdidade intensidad en la onda reflejada con res-pecto a la emitida. Como contrapartida,existe una mayor probabilidad de que algu-no de los ecos reflejados llegue al trans-ductor y pueda contribuir a la formaciónde la imagen.Estos dos tipos de reflexión (especular y

difusa) tienen lugar siempre que la longitud deonda del ultrasonido incidente sea inferior a las

dimensiones del objeto reflectante. Pero ¿quéocurre si la longitud de onda incidente es supe-rior a las dimensiones del reflectante? En estecaso se da un nuevo fenómeno, el denomi-nado scattering (Fig. 3c). En esta situación losecos resultantes van a reflejarse en multitud deángulos distintos y, como en el caso de la refle-xión difusa, la intensidad del eco detectado porel transductor va a ser inferior a la del ultraso-nido emitido.

El scattering tiene una gran importancia enlas aplicaciones de los ultrasonidos a la visua-lización de tejidos. La mayor parte de la señalvisible en las imágenes formadas por ultraso-nidos es resultante de la interacción de los dis-tintos fenómenos de scattering que ocurren amedida que el pulso de ultrasonidos viaja den-tro del organismo, actuando los tejidos del orga-nismo como auténticas agrupaciones deestructuras productoras de scattering.

b) RefracciónSiempre que un pulso de ultrasonidos cam-

bia de un medio a otro con distinta impedan-cia acústica se produce, no sólo la reflexión delultrasonido, sino que también una parte de laonda se refracta, cambia de dirección y sigueviajando dentro del organismo hasta que seencuentra con un nuevo cambio de impedan-cia acústica y se repite el proceso. Este proce-


Figura 3. Distintos modelos de reflexión. a) Espe-cular, b) Difusa, c) Scattering.


so se repite hasta que la intensidad de la ondase hace cero. La refracción de la onda en elnuevo medio sigue la Ley de Snell:

sen (qt) = (Z2/Z1) x sen (qi)

Donde: sen (qt) es el ángulo de la ondarefractada; sen (qi) es el ángulo de la onda inci-dente; y Z2/Z1 es la relación de impedanciaentre los dos medios.

¿Por qué son tan importantes lo fenóme-nos de la reflexión y refracción? La ecografíase basa en el estudio de las ondas refleja-das (“ecos”). En la ecografía nosotros emiti-mos pulsos de ultrasonidos dirigidos al inte-rior del cuerpo humano; en su camino estosultrasonidos pasan por distintos medios condistintas impedancias (piel, grasa, hígado,vasos sanguíneos, etc.) y en cada cambio demedio se produce un cambio de impedan-cia que da lugar a ecos. Sin embargo, estosecos no tienen la mismas características quela onda original, al reflejarse cambian su ampli-tud, frecuencia y velocidad. En el estudio deestos cambios con respecto a la onda inicialse basa la ecografía.

FORMACIÓN DEL HAZ DE PULSOSLas secuencias de pulsos utilizadas en

ecografía son producidas por dispositivosdenominados transductores. Un transductores cualquier dispositivo capaz de convertiruna forma de energía en otra de otro tipo. Unabombilla, por ejemplo, es un tipo de transduc-tor comúnmente empleado, es capaz detransformar energía eléctrica en energía lumi-nosa y calor. En el caso de los ultrasonidos,los transductores están compuestos por unamatriz de cristales piezoeléctricos; estos cris-tales cuentan con la capacidad de transfor-mar energía eléctrica en mecánica (ultrasoni-dos = ondas de presión), y viceversa. En su

composición, los más frecuentemente emplea-dos son los cristales de titanato de circonitaencajados en una matriz epóxica o de unmaterial similar.

Cuando una onda eléctrica llega a un cris-tal piezoeléctrico, induce un movimiento devibración en éste, siendo capaz de generar unaonda de presión (ultrasonido). Si esta onda eléc-trica se emite en forma de pulsos, se genera-rán pulsos de ultrasonidos. Cada uno de loscristales piezoeléctricos así estimulados emiti-rá un pulso de iguales características en ampli-tud, dirección y frecuencia. El pulso resultan-te final que se transmite al interior del cuerpodel paciente es el resultante del patrón de inter-ferencia de los distintos pulsos aislados de lamatriz piezoeléctrica. Para comprender esteconcepto es mejor verlo con un ejemplo máscotidiano:

Imagine una piedra cayendo en un estan-que; al chocar con el agua se forma un tren deondas concéntricas que se propagarán a lo lar-go de todo el estanque; estas ondas están for-madas por una sucesión de crestas y valles.Imagine ahora que lanza dos piedras simultá-neamente a puntos separados del estanque;cada una de las piedras va a producir un trende ondas con sus picos y valles; ¿qué ocurrecuando ambas ondas se encuentran? Cuan-do dos ondas iguales interfieren, forman unaresultante que es la suma de las dos (patrónde interferencia). La suma puede variar entrelos siguientes valores: - Si las ondas que interfieren están en fase

(picos y valles sincronizados), la onda resul-tante tendrá la misma dirección, la mismafrecuencia y su amplitud será del doble.

- Si su desfase es de 180º (los picos coin-ciden con los valles y los valles con lospicos), se anulan.

- Si su desfase se encuentra entre los dosvalores anteriores, la onda resultante ten-



drá la suma/resta de las amplitudes en cadainstante de las dos ondas que interfieren. El pulso resultante de la activación de varios

cristales piezoeléctricos será, pues, la suma delos distintos pulsos generados por cada cris-tal individualmente de la forma explicada enel ejemplo. El pulso resultante tendrá la mismafrecuencia que el pulso emitido, la misma direc-ción de propagación, pero distinta amplituddependiendo de la suma de los pulsos indivi-duales. Ésta es la base física de lo que consti-tuye el principio de Huygens, según el cualcada una de los cristales piezoeléctricos gene-ra una onda esférica, la sumación y anulaciónde las ondas generadas da lugar al haz de ultra-sonidos que sigue una distribución espacialtípica (Fig. 4).

Cada haz de ultrasonidos generado secompone de varias zonas diferenciadas: - Una zona lejana o zona de Fraunhofer. Es

una zona expansiva compuesta, a su vez,por un lóbulo principal central y lóbulos late-rales; estos últimos son un efecto inde-seado de la expansión radial y contracciónde los elementos piezoeléctricos y dan lugara artefactos en la imagen. El ángulo de dis-persión de la zona lejana es directamenteproporcional a la relación entre la longitudde onda del pulso generado y las dimen-siones del transductor (diámetro) en la for-

ma λ/D, de forma que transductores máspequeños o longitudes de onda grandesproducirán una gran dispersión en estazona, y viceversa.

- Una zona cercana o zona de Fresnel. Esuna zona cilíndrica donde encontramosgrandes variaciones de amplitud. La longi-tud de esta onda también está en relacióncon la longitud de onda del pulso genera-do y el diámetro del transductor en la for-ma (D2-λ2)/λ4.Las implicaciones en la práctica clínica de

los conceptos anteriormente expuestos sonimportantes, puesto que son responsables degran parte de los artefactos que se puedenobservar en la práctica clínica y de la resolu-ción final de la imagen obtenida (véase másadelante).

Para la formación de una imagen ecográ-fica son necesarios múltiples haces de ultraso-nidos, dichos haces se sitúan coplanarmenteunos juntos a otros, dando como resultado laexploración de un sector bidimensional. Depen-diendo de la forma en que los transductoresrealizan esta operación, tenemos distintos tiposde transductores: - Transductores mecánicos con escaneo sec-

torial (Fig. 5a). En estos transductores elconjunto de cristales piezoeléctricos queforman el haz de ultrasonidos es rotado a


Figura 4. Distribución espacial del haz de ultraso-nidos. Figura 5a. Transductor mecánico.


lo largo de un arco, dando lugar posterior-mente a una imagen sectorial de la zonaexplorada. El proceso se completa en apro-ximadamente una décima de segundo.

- Transductores con escaneo electrónico.Representan un avance tecnológico frentea los anteriores, no sólo permiten una mayorrapidez en completar el escaneo comple-to del sector, sino que aportan ventajascomo la posibilidad de enfocar el haz deultrasonidos y generar imágenes compues-tas (ver más adelante). Pueden ser de dostipos: . Transductores de matriz lineal (Fig. 5b).

En ellos, los cristales piezoeléctricos seestimulan en subgrupos de una formasecuencial y todos los cristales del mis-mo subgrupo se estimulan al mismotiempo. Constan de 256 a 512 elemen-tos piezoeléctricos.

. Transductores vectoriales (“phased array”)(Fig. 5c). En estos transductores los sub-grupos de cristales piezoeléctricos no seestimulan al mismo tiempo, sino que exis-te un retardo entre un cristal y otro delmismo subgrupo que hace que el haz deultrasonidos adopte una angulación conrespecto al eje axial del transductor. Estáncompuestos generalmente por 64, 128ó 256 elementos piezoeléctricos.

FORMACIÓN DE LA IMAGENComo se ha visto, la ecografía utiliza los

ultrasonidos, y concretamente sus ecos, parael estudio de los tejidos del organismo. Un ultra-sonido es sólo un tipo especial de onda sono-ra. Su principal característica es que posee unaalta frecuencia, tan alta que no es audible parael ser humano. El límite superior de audicióndel ser humano se sitúa en torno a los 20.000Hz (20 KHz), mientras que los ultrasonidos secaracterizan por presentar frecuencias milesde veces superiores a éstas. En el caso de laecografía, las frecuencias empleadas varíanentre 2,5 y 10 MHz, pero ¿por qué son nece-sarias estas frecuencias tan altas?. La respues-ta a esta pregunta está en la resolución de laimagen. La resolución de una imagen se defi-ne como la capacidad para discriminar dospuntos muy próximos como independientes.

Al ser tridimensional el haz de pulsos emi-tido, se pueden describir resoluciones en lostres planos ortogonales (Fig. 6): - Resolución axial. Es la capacidad de dis-

tinguir dos objetos como independientesen el eje axial, está determinado por la lon-gitud espacial del pulso (SPL). Ésta, a suvez, puede expresarse como la longitud deonda (λ) de cada uno de los ciclos del pul-so multiplicada por el número de ciclos de


Figura 5c. Transductor electrónico vectorial “Pha-sed Array”.

Figura 5b. Transductor electrónico “Linear Array”.


que se compone cada pulso. A mayor SPL,menor resolución axial, y viceversa. Dosobjetos separados por una distancia D sepercibirán como separados si D>SPL/2 (Fig.7a). Las frecuencias altas mejoran la reso-lución axial y ésta permanece constante alo largo del eje axial de todo el haz de ultra-sonidos. Resoluciones axiales típicas sesitúan en el rango de 0,5 mm.

- Resolución lateral. Es la capacidad paradistinguir dos objetos como independien-tes en el plano perpendicular al eje axial delhaz de ultrasonidos. La resolución axial esmayor en la zona más estrecha del haz deultrasonidos. Con los equipos actuales esposible enfocar el haz de ultrasonidos den-tro de la zona de Fresnel. Esto se consiguecon lentes acústicas (curvatura de la super-ficie en la que están dispuestos los crista-

les piezoeléctricos) o de forma electrónica,introduciendo un retardo temporal en la esti-mulación de los distintos cristales piezoe-léctricos de cada subgrupo estimulado (Fig.7b). Al contrario que en la resolución axial,la resolución lateral varía con la profundi-dad de exploración (a medida que varía ladivergencia del haz de ultrasonidos). Reso-luciones laterales típicas en transductoresno enfocados se sitúan en torno a 2-5 mm.

- Resolución elevacional (Fig. 7c). Es la capa-cidad para distinguir dos objetos comoindependientes en el plano elevacional.Depende fundamentalmente del diseño deltransductor (altura). El uso de transducto-res con curvatura fija en el plano elevacio-nal mejora este tipo de resolución; sin


Figura 6. Resolución del haz de ultrasonidos.

Figura 7. a) Resolución axial. b) Resolución late-ral. c) Resolución elevacional.

Tabla III. Resolución y penetración de ultrasonidos con distintas longitudes de onda

Frecuencia del Longitud de Profundidad de Resolución Resoluciónultrasonido (MHz) onda (mm) penetración (cm) lateral (mm) axial

2 0,78 25 3 0,83,5 0,44 14 1,7 0,55 0,31 10 1,2 0,35

7,5 0,21 6,7 0,8 0,2510 0,16 5 0,6 0,215 0,1 3,3 0,4 0,15


embargo, se producen artefactos llamados“efecto del volumen parcial” antes y des-pués de la zona focal.Por lo tanto, los principales determinan-

tes de la resolución del haz de ultrasonidos sonla frecuencia y la distancia focal. Sin embargo,existe un problema: cuanto mayor es la fre-cuencia del ultrasonido ( y por tanto menor lon-gitud de onda), menor es la capacidad de pene-tración en los tejidos. Esto se debe, como yahemos visto, al fenómeno de absorción: cuan-to mayor es la frecuencia del ultrasonido mayores la absorción. De modo que si tomamoscomo valor medio una absorción de 1 dB\MHzcm, para ultrasonidos de 2 MHz la absorciónsería de 2 dB por cada cm; si tenemos encuenta que la amplitud de las ondas emplea-das en ecografía se sitúa en torno a los 100dB, la máxima distancia que puede viajar nues-tro haz de ultrasonidos dentro de un determi-nado tejido es de 50 cm. Ahora bien, el que unultrasonido pueda viajar 50 cm dentro de untejido no quiere decir que podamos estudiarcon ultrasonidos estructuras situadas a 50 cm.Para estudiar una estructura con ultrasonidoslo que se utiliza es el reflejo de las ondas emi-tidas (los ecos), por lo que la profundidad máxi-ma a la que podremos estudiar una estructu-ra con la ecografía será la mitad, en el casoanterior 25 cm.

En el caso de la ecografía, las frecuenciasmás comúnmente empleadas se sitúan entre2 y 10 MHz, lo que nos permitiría estudiarestructuras que se sitúen hasta 2-25 cm deprofundidad en el cuerpo del paciente.

Avancemos un poco más en la formaciónde la imagen. En la ecografía nosotros emiti-mos ultrasonidos en forma de pulsos con unascaracterísticas que conocemos (frecuencia,amplitud y longitud de onda), y analizamos lasondas reflejadas (ecos) que se producen alcambiar de medio la onda que emitimos; pien-

se que en el caso de la ecografía las ondas emi-tidas atraviesan distintos medios: piel, tejidosubcutáneo, pared costal pericardio, miocar-dio, vasos, etc. Cada uno de estos cambiosda lugar a un eco, y el análisis de estos ecoses el que nos va a permitir construir nuestraimagen ecográfica, pero vayamos por partes…

En párrafos anteriores se ha insinuado quela velocidad de propagación del sonido en unmedio es constante y que en el caso de lostejidos se sitúa en torno a 1.540 m/seg. Ima-ginemos que al enviar nuestra onda ultrasóni-ca ponemos en marcha un cronómetro y quevamos tomando tiempos a medida que nosllegan los ecos generados cuando la onda emi-tida pasa por medios de distinta impedancia,un tiempo para cada eco, obteniendo una seriecon los siguientes tiempos 0,00012 seg parael primer eco, 0,00019 seg para el segundo y0,00020 seg para el tercero. Sabemos de físi-ca básica que velocidad = espacio/tiempo, porlo que despejando el espacio tendremos queespacio= velocidad x tiempo. Sabemos la velo-cidad (1.540 metros/seg), sabemos el tiempo(0,00012 seg, 0,00019 seg y 0,00020 seg),por lo tanto podemos calcular la distancia a laque se encuentran las estructuras que hanreflejado nuestra onda, aplicando los datosque hemos obtenido a la fórmula obtendre-mos 0,2 metros, 0,3 metros y 0,4 metros. Fíje-se, sin embargo, que ésta no es la distancia ala que se encuentra del emisor el objeto querefleja la onda. Al medir el tiempo pusimosen marcha el cronómetro al emitir la onda,parándolo por cada eco recibido, por lo tantoel tiempo que hemos medido es el que la ondaha tardado en llegar al objeto más el que hatardado en regresar, es decir la profundidad ala que están los objetos que han reflejado nues-tra onda es la mitad de la que hemos calcula-do, en este caso 0,1 metros, 0,15 metros y0,2 metros (Fig. 8).



Además de la distancia a la que seencuentran las estructuras que reflejan nues-tra onda, podemos saber más de estasestructuras analizando las características delos ecos que producen. En efecto, la ondareflejada no es exactamente igual a la ondaemitida, sino que se producen cambios en sufrecuencia y amplitud, los cambios en la fre-cuencia están relacionados con la dirección yvelocidad del objeto que refleja la onda y loscambios en la amplitud con las característi-cas ecoacústicas de dicho objeto, los obje-tos o estructuras más ecodensos darán ondasreflejadas de mayor amplitud que los menosecodensos.

Con estos datos vamos a construir nues-tro primer análisis ecográfico. Para ello repre-sentaremos en una línea vertical la distancia dela onda reflejada al receptor, y en esta línearepresentaremos la amplitud de la onda refle-jada, de forma que nos quedará un gráficocomo el de la figura 9. Éste es el modo mássencillo de ecografía, lo que hemos hecho estomar una instantánea en un lugar determi-nado del cuerpo humano, en este caso el cora-zón (el lugar por el que atraviesa la onda ultra-

sónica que hemos emitido). Como represen-tamos las amplitudes de las ondas reflejadas,este modo de exploración se denomina modoA (“Amplitude”).

Sin embargo, este modo no parece muypráctico. El siguiente paso es representar cadaonda reflejada no como una amplitud a lo lar-go de la línea, sino como un punto con unaintensidad de brillo proporcional a la amplitud,como en la figura 10. Esto es lo que se cono-ce como ecografía modo B (“Brightness”); elmodo B es la base de la representación de laecografía en modo M y ecografía 2D.


Figura 8. El tiempo que medimos desde que emi-timos la onda hasta que recibimos una onda refle-jada es el tiempo que tarda la onda en ir hasta elobjeto que la refleja y volver, por lo tanto, la distan-cia que se recorre en ese tiempo es el doble de ladistancia a la que se encuentra el objeto que refle-ja nuestra onda.

Figura 9. En el modo A representamos la ampli-tud de cada onda reflejada a la profundidad deter-minada por la mitad del tiempo que tarda en reci-birse la onda reflejada desde que se emitió.

Figura 10. Al sustituir la amplitud por el brillo obte-nemos el modo B, al prolongar la exploración a lolargo del tiempo obtenemos resolución temporal, esel modo M.


Tanto el modo A como el modo B nos dantodavía poca información, ambos nos reflejanlo que ocurre en un lugar de un tejido (en estecaso, el corazón) en un instante en el tiempo,a lo sumo podríamos conocer con estos modoslas características ecodensas de las distintasestructuras cardiacas y calcular dimensionesde cavidades, septo, pared ventricular, etc. Sinembargo, lo que tenemos en ambos casos esuna imagen estática, una instantánea de unlugar del corazón.

Imaginemos ahora que en lugar de unaonda emitimos 100 ondas ultrasónicas porsegundo durante 10 segundos, que por cadauna de las ondas emitidas analizamos y repre-sentamos las ondas reflejadas en una línea ver-tical en modo B, y que cada línea resultante (100líneas en un segundo) la vamos colocando unajunto a otra. Lo que obtenemos al final es unregistro de lo que pasa en una misma zona dela zona explorada, en este caso el corazón (emi-timos nuestras ondas ultrasónicas siempre almismo sitio) a lo largo del tiempo (en este caso10 segundos); éste es el denominado modo Mo modo TM (“Time Motion”), figura 11.

El ejercicio inverso consiste en representaren el mismo instante de tiempo localizacio-nes contiguas. Para ello, en lugar de dirigir elhaz de ultrasonidos a la misma localización, eltrasductor enviará haces de ultrasonidos a loca-lizaciones contiguas y analizará los ecos refle-jados de cada línea de exploración (cada líneaB). Al juntar las distintas líneas de exploraciónen un registro (pantalla o papel) se formará laimagen bidimensional de la zona explorada.

Antes de que los ecos detectados lleguena representar la imagen en pantalla sufren variasmodificaciones en pasos sucesivos. El prime-ro de estos pasos es la compensación deganancia, también llamada “Time-Gain-Com-pensation (TGC)”, “Swept Gain” o “Depth-Gain-Compensation” (DGC). Al llegar los ecos al

transductor, son amplificados inmediatamen-te. Después se amplifica de nuevo la señal reci-bida en función de la profundidad de proce-dencia de dicha señal, amplificando más lasseñales de procedencia profunda (son las quemás amplitud han perdido en su viaje de vuel-ta al transductor), el objetivo es tener una ima-gen uniforme en brillo.

El siguiente de los pasos es la denomina-da compresión de rango dinámico. El rangodinámico es la proporción existente entre laseñal de mayor intensidad y la de menor inten-sidad registradas. Tras la compensación deganancia pueden encontrarse rangos de entorno a los 50-60 dB, esto constituye un ran-go demasiado amplio para ser representadopor lo que se aplica una escala de transforma-ción logarítmica que amplía las señales demenor intensidad y disminuye las de mayorintensidad, reduciendo así el rango.

El siguiente de los pasos es la demodula-ción de la señal, el objetivo de este procesoes el rechazo de señales muy poco intensasque podrían representar ruido.

Otros procesos que se pueden llevar a caboantes de le representación son la optimizacióndel contraste, el aumento de la definición, etc.


Figura 11. En el modo M observamos los cambiosa lo largo del tiempo que ocurren en una zona deter-minada del corazón.


Como se ha visto en el modo M, lo queobtenemos es resolución temporal. En nues-tro ejemplo vemos lo que ocurre en una líneade exploración del corazón durante 10 segun-dos, mientras que en el modo 2D obtenemosresolución espacial, es como si obtuviésemosuna fotografía de ese área explorada. ¿Hayalguna forma de tener resolución espacial ytemporal al mismo tiempo?

Imagine que la exploración anterior (variaslíneas B contiguas) que formaba una “fotogra-fía” estática de la zona explorada, es sustitui-da continuamente por nuevas “fotografías”. Sila sustitución es lo suficientemente rápida, darála sensación de movimiento, de esta formapodremos localizar por su pulsatilidad estruc-turas vasculares, identificar la pleura por susmovimientos, etc. A la velocidad de sustituciónde estas “fotografías” es a lo que en los siste-mas ecográficos se denomina “framerate”.Típicamente el framerate se sitúa en torno a15-40 imágenes/segundo. Para el mismo sec-tor de exploración pueden conseguirse frame-rates más altos, disminuyendo la densidad delíneas (nº de líneas de exploración por ángulode exploración), o disminuyendo la profundi-dad de exploración.

INNOVACIONES EN ECOGRAFÍA 2DFormación de la imagen a partir dearmónicos tisulares

A lo largo de este capítulo se ha visto cómoen la formación de imágenes por ultrasonidosel transductor emite pulsos de ondas con unadeterminada frecuencia; estas ondas al lle-gar a zonas donde existe un cambio de impe-dancia sufren los fenómenos de reflexión,refracción y absorción; el eco generado de estaforma vuelve hacia el transductor y en su cami-no de vuelta sufre de nuevo los mismos pro-cesos anteriormente descritos. El resultadoneto es que cuando la onda reflejada ha llega-

do al transductor, ha perdido gran parte de suamplitud y se ha dispersado debido a la refrac-ción en múltiples direcciones, generando encada una de estas dispersiones nuevas ondasreflejadas y refractadas, dando lugar a lo quese denomina “clutter” o imagen “sucia” conpérdida de contraste. Imagine ahora que lospulsos de ultrasonidos se originasen en el pro-pio organismo y que con el transductor fuése-mos capaces de detectarlos; todas estasmodificaciones solo ocurrirían en el camino devuelta al transductor, mejorando la imagen alreducirse el clutter. Esto es lo que intenta laformación de imágenes con el 2º armónicotisular.

Cuando el pulso de ultrasonidos viaja den-tro de los tejidos del paciente, induce cam-bios dentro de dichos tejidos; al ser una ondade presión, el ultrasonido induce compresio-nes y expansiones en el tejido a medida queincide sobre él (Fig. 12a). Estas modificacio-


Figura 12. a) Cada onda del pulso genera zonas decompresión y expansión. b) La onda sufre fenóme-nos de aceleración en las zonas de compresión ydeceleración en las de expansión, cambiando su fre-cuencia. c) En el balance neto producción/absorciónde armónicos en las zonas medias del haz de ultra-sonidos es donde se encuentran la mayor parte dearmónicos. d) La onda que llega al transductor sedescompone en onda principal + 2º armónico.


nes en los tejidos influyen a su vez en la pro-pia onda de ultrasonidos, de forma que cuan-do el tejido sufre una compresión la onda ace-lera su velocidad (viaja por un medio más den-so) y cuando se expande, se decelera (mediomenos denso). El resultado final es que laonda original con forma sinusoidal ha sidomodificada en otra con bordes más agudos(Fig. 12b), cuya frecuencia es en realidad lasuma de distintas frecuencias. Esta onda dis-torsionada contiene componentes de frecuen-cia que son múltiplos enteros de la frecuen-cia original (la frecuencia emitida por el trans-ductor); a estos múltiplos de frecuencia esa lo que se conoce como frecuencias armó-nicas.

Como se ha visto, las frecuencias armó-nicas generadas son múltiplos enteros de lafrecuencia original; sin embargo, la ampli-tud de estas ondas decrece exponencialmen-te con el número de armónico. De esta for-ma, sólo es útil para la formación de la ima-gen el segundo armónico, ya que el terceroy sucesivos, al tener una amplitud muy baja,desaparecen rápidamente en su viaje al trans-ductor debido al fenómeno de absorción. Estaes también la razón de que los armónicosdetectados se correspondan fundamental-mente con las zonas medias del haz de ultra-sonidos (Fig. 12c); en el haz las zonas máspróximas aún no son capaces de generararmónicos; en las zonas medias se producenla mayor parte de los armónicos que forma-rán la imagen, mientras que en las zonas leja-nas la producción permanece constante, perodebido a la absorción no llegan al transduc-tor.

Una vez la onda llega al transductor es des-compuesta como una suma de dos ondas, unacon la frecuencia de emisión del ultrasonido yla otra con el doble de frecuencia (2º armóni-co), representándose esta última (Fig. 2d).

Formación de la imagen a partir de lacomposición espacial

En este tipo de formación de imagen 2D,la imagen final es el resultado del procesamien-to informático de distintas imágenes tomadasde la misma región anatómica con diferentesangulaciones (Fig. 13), esto se realiza median-te la angulación electrónica de los haces deultrasonidos. Como contrapartida, al requerirtiempo para el procesamiento informático deimágenes el framerate se ve reducido.

Este modo de representar imágenes tienegrandes ventajas con respecto al modo clási-co: las imágenes así obtenidas muestran menosgranulado (speckle), ruido y sombras, se mejo-ra el contraste y la definición de bordes; el resul-tado es una imagen más “limpia”.

Formación de la imagen a partir de laexcitación del pulso codificada

El principal inconveniente de la formaciónde imágenes por ultrasonidos lo constituye elhecho de que para obtener una buena resolu-ción sea necesario una alta frecuencia en lospulsos emitidos, pero que simultáneamente nosea posible una gran profundidad de explora-ción debido a la gran atenuación que sufrenestas altas frecuencias. La formación de la ima-gen por excitación de pulso intenta paliar esteproblema.


Figura 13. “Spacial Compound Imaging”


En la formación de imágenes por utilizaciónde pulsos codificados, los pulsos empleadosson pulsos de alta frecuencia pero de mayorlongitud (SPL alto) que los empleados en elmétodo clásico; esto implicaría una disminu-ción en la resolución axial. Para evitar este fenó-meno se codifican las ondas en cada pulso,generándose ondas con perfiles distintos alsinusoidal. Los ecos generados a partir de estasondas mantienen la misma forma que la ondaoriginal y una vez llegados al transductor sufrenun proceso denominado “compresión del pul-so”, mediante el cual es posible determinar conprecisión la profundidad del objeto que ha gene-rado el eco, formando de esta forma la ima-gen.

ARTEFACTOSA pesar de los avances tecnológicos en los

equipos de ultrasonidos, los artefactos siguensiendo un reto para el ecografista. Los artefac-tos se definen como ecos que aparecen en laimagen pero que no se corresponden, bien enlocalización, bien en intensidad, con las estruc-turas exploradas del paciente. Algunos de losartefactos que se estudiarán ayudan a la inter-pretación de la imagen; sin embargo, en lamayor parte de los casos pueden dar lugar ainterpretaciones erróneas de la imagen.

Cuando el ecógrafo construye una imagenbasándose en los ultrasonidos recibidos lo hacebasándose en una serie de presunciones:

Un pulso de ultrasonidos viaja a través delcuerpo en una línea recta y el eco reflejado porcada una de las estructuras que atraviesa vuel-ve al transductor en la misma dirección perocontrario sentido.

El tiempo total empleado por el pulso des-de que sale del transductor hasta que regresase usa como base para calcular la profundidadde la estructura que ha reflejado el pulso segúnla siguiente ecuación: Distancia = Velocidad x

Tiempo, por lo tanto, profundidad = distancia/2.Además se asume que la velocidad del pulsoen los tejidos es constante y de 1.540 m/seg.

Todos los ecos que llegan al transductor sesuponen que proceden del centro del haz deultrasonidos.

La intensidad del eco representado depen-de de las propiedades acústicas del tejido quelo ha reflejado y de su tamaño, modificado sola-mente por el proceso de “compensación deganancia por el tiempo (TGC)”.

Si hay alguna desviación de estas presun-ciones, el ecógrafo no tiene modo de “saber-lo” y por lo tanto representará una imagen queno se corresponde en posición o intensidadcon la estructura que la ha provocado.

De acuerdo con la clasificación de Krem-kau et al, los artefactos más comúnmentegenerados por ultrasonidos pueden clasificar-se en los siguientes grupos: • Artefactos de resolución:

- Resolución axial.- Resolución lateral.

• Artefactos de atenuación:- Sombra acústica:

. Sombra por refracción (sombra porlímite).

- Realce acústico.• Artefactos de propagación:

- Reverberación:. Cola de cometa (comet tail).

- Refracción:. Imagen en espejo.

Artefactos de resoluciónResolución axial

La resolución axial se refiere a la mínimadistancia a la que dos objetos, situados en elplano axial, han de encontrarse para ser iden-tificados como independientes.

Los actuales equipos de ultrasonidos traba-jan en el rango de resoluciones axiales de 0,5-



2 mm, esto indica que si dos objetos se sitúanen el plano axial a una distancia inferior a ésta,van a ser representados en la pantalla como unobjeto único. De la misma forma, un objeto condimensiones inferiores a esta resolución mínimaserá representado con un tamaño igual a dicharesolución, produciéndose un error en la inter-pretación del tamaño del objeto.

La resolución axial depende fundamental-mente de la longitud del pulso emitido, dichalongitud disminuye con frecuencias de repeti-ción de pulso altas y por lo tanto mejora la reso-lución axial. Para distinguir dos objetos comoindependientes en el plano axial es necesarioque la distancia que los separa a ambos seacomo mínimo la mitad de la longitud del pulso

Resolución lateralLa resolución lateral se define como la capa-

cidad para identificar dos objetos adyacentescomo independientes cuando están situadosperpendicularmente al haz de pulsos. Depen-de fundamentalmente de la anchura del haz deultrasonidos, siendo mayor la resolución a menoranchura del haz. Puede mejorarse la resoluciónlateral con haces de ultrasonidos focalizados,esto se consigue con lentes acústicas o varian-do el tiempo de estimulación de los cristalespiezoeléctricos del transductor en aquellos concapacidad para enfoque electrónico.

De manera análoga a la resolución axial, sila resolución lateral es pobre, dos objetos adya-centes se presentarán en la imagen como unosolo, produciendo un error de interpretación.

Artefactos de atenuaciónSombra acústica

Se produce cuando el haz de ultrasonidosse encuentra una superficie altamente reflec-tante, tanto que prácticamente todo el haz deultrasonidos es reflejado hacia el transductor.En esta situación, se produce una zona libre

de ecos distal a dicha superficie; esta zonase aprecia en la pantalla como un área negradistal a una superficie de alta ecodensidad (muybrillante). A este fenómeno se le denomina som-bra acústica y es típicamente producido porsuperficies altamente reflectantes, como el hue-so, aire, objetos extraños, tales como clips oprótesis y superficies calcificadas.

En la práctica clínica puede ser interesan-te distinguir el origen de este artefacto, o dife-renciar cuándo es producido por aire o cuán-do por superficies óseas. En el primer caso,prácticamente el 99% de los ultrasonidos sonreflejados; sin embargo, a este efecto se le aña-de el de la reverberación producida por el aire,de forma que la sombra acústica aparece conun aspecto “sucio”. Por el contrario, en el casode superficies óseas sólo se refleja un 30% delos ultrasonidos, pero el resto sufre una rápidaatenuación; es por esto por lo que en este casola sombra acústica aparece como un área total-mente negra.

No sólo el fenómeno de reflexión puedecausar una sombra acústica. Si se producenfenómenos de refracción en el borde de unasuperficie oblicua y los haces refractados lohacen a un ángulo tal que no penetren a tra-vés de dicha superficie, se produce tambiénuna sombra acústica.

Por último, es posible encontrar superficiesaltamente reflectantes que no provocan som-bra acústica. Esto ocurre cuando el objetoreflectante tiene unas dimensiones inferiores alhaz de ultrasonidos; en este caso y debido ala expansión distal al punto focal del haz, pue-den encontrarse ecos bajo dichas superficies.

Realce acústicoA medida que un haz de ultrasonidos atra-

viesa distintos tejidos sufre el proceso de ate-nuación. Como se ha visto anteriormente, estaatenuación depende fundamentalmente de la



frecuencia y de las características del tejido. Enocasiones el haz de ultrasonidos atraviesa ensu recorrido estructuras con baja o práctica-mente nula atenuación, en el límite situado entreesta estructura de baja atenuación y otra bajoella con mayor atenuación se produce una ban-da que en la imagen aparece más brillante yque se conoce como realce acústico.

La explicación a este fenómeno viene dadapor la compensación en ganancia que el ecó-grafo aplica a los ecos recibidos, dependien-do del tiempo transcurrido desde que éstos seemitieron, el ecógrafo aplica esta compensa-ción de ganancia por igual a todos los ecosprocedentes de una misma profundidad. Porlo tanto, al existir ecos que han sufrido unamenor atenuación, al ser procesados por elecógrafo se está produciendo una sobrega-nancia y se muestran en pantalla como másbrillantes.

Este fenómeno aparece típicamente cuan-do el ultrasonido atraviesa quistes llenos de flui-do o incluso estructuras vasculares, producién-dose el realce en la superficie situada inmedia-tamente distal a la colección de fluido.

Artefactos de reverberaciónLos artefactos de reverberación compren-

den un grupo de artefactos que comparten unmismo principio, la reflexión múltiple. Cuandoel haz de ultrasonidos en el viaje por el inte-rior de los tejidos se encuentra con una super-ficie que provoca un gran cambio de impedan-cia acústica, la onda reflejada por esta super-ficie contiene una elevada energía, tanta quedicha onda no sólo es captada por el trans-ductor sino que es de nuevo reflejada por ésteal interior del tejido, sufriendo así múltiples refle-xiones entre el transductor y la superficie quela refleja en el organismo. Este ciclo ocurre has-ta que se agota la energía de la onda. Como

el ecógrafo representa las imágenes en funcióndel tiempo transcurrido en el viaje de los ultra-sonidos a través de los tejidos la reflexión ini-cial estará situada en la imagen a una profun-didad correcta. Sin embargo, las reflexionessiguientes lo harán a distancias que son múl-tiplos enteros de la reflexión inicial (reverbera-ciones).

Artefacto de cola de cometaEl artefacto de cola de cometa es un tipo

de reverberación en la cual la reflexión múltiplese produce dentro de los tejidos por dos super-ficies altamente reflectantes y muy próximas.El caso típico es el de una aguja introducida enel tejido, las superficies de la aguja crean rever-beraciones muy próximas que se prolonganhacia la zona inferior de la imagen, originándo-se en la propia aguja.

Artefacto de espejoEl artefacto de espejo ocurre cuando el haz

de ultrasonidos se encuentra con una superfi-cie altamente refractante, esto hace que unaporción del ultrasonido desvíe su dirección,mientras que otra parte sigue su curso en línearecta. La parte del haz de ultrasonidos norefractada formará imágenes reales; sin embar-go, la parte refractada, al incidir con distintoángulo, dará lugar a ecos que se transmiten altransductor en un ángulo distinto, dando lugarasí a una imagen virtual en distinta localizaciónde la real.

BIBLIOGRAFÍA- Szabo TL. Diagnostic Ultrasound Imaging insi-

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EQUIPO DE ULTRASONIDOS.CONFIGURACIÓN

En 1978, Grange et al describen por prime-ra vez el uso de los ultrasonidos para facilitar elbloqueo del plexo supraclavicular. Para ello seayudaron de la localización Doppler de la arte-ria subclavia. Sin embargo, hay que esperarhasta 1994 para encontrar el primer estudiosobre anestesia regional utilizando visualizacióndirecta con ecografía 2D. En esta publicaciónKapral et al se ayudan de la ecografía para larealización de un bloqueo supraclavicular.

El desarrollo tecnológico, con la apariciónde equipos con mayor resolución de imagen ysobre todo más portátiles, ha hecho que la rea-lización de la anestesia regional bajo controlecográfico haya experimentado un gran augeen estos últimos años. La realización de estastécnicas requiere del anestesiólogo no sólo unconocimiento anatómico profundo, sino quetambién le obliga a una comprensión tanto delos principios físicos que rigen la formación deimágenes con ultrasonidos, como de la confi-guración y mantenimiento del material emplea-do para obtener los mejores resultados.

SondaLa principal característica que debe cum-

plir un equipo de ultrasonidos para poder utili-

zarlo en bloqueos regionales está en el rangode frecuencias que puede emplear la sonda.Como ya se ha visto, existe un compromisoentre resolución y capacidad de penetración.Para lograr la visualización de estructuras tanpequeñas como los troncos nerviosos es nece-sario emplear frecuencias de exploración altas.Sin embargo, estas frecuencias son las quesufren una mayor atenuación, y por lo tantomenor penetración. En general suele ser sufi-ciente con sondas que trabajen en rangos defrecuencias de 5-10 Mhz o 8-14 MHz, utilizan-do las frecuencias altas para el miembro supe-rior donde prima una mayor resolución y fre-cuencias bajas en miembro inferior donde loque prima es la profundidad.

En cuanto al tipo de sonda, las más utiliza-das son las sondas con configuración de loscristales en Linear array. En estas sondas laformación del pulso de ultrasonidos se realizaactivando todos los cristales al mismo tiempo,dando lugar a un barrido lineal de la región aexplorar. Las sondas Phased array, por el con-trario, forman el pulso de ultrasonidos con el“disparo” en una secuencia temporal determi-nada de sus cristales. La principal ventaja deeste sistema es la capacidad para definir zonasfocales donde aumenta la resolución lateral, ysu inconveniente es que el barrido que pro-

Capítulo 2Bloqueos nerviosos con control ecográfico.

Consideraciones prácticasGabino Mozo Herrera, Antonio Orgaz Pérez Grueso, Manuel Doblas Domínguez


vocan es sectorial, dando lugar a una imagenmás difícil de interpretar.

Parámetros ajustables del equipo deultrasonidosa) Profundidad de la imagen. Generalmen-

te, los sistemas portátiles utilizados en anes-tesia regional no permiten la selección dela frecuencia de trabajo, sino que se reali-za un ajuste en función de la profundidadde imagen que queramos explorar. Unamayor profundidad de imagen dará lugar auna visión más “panorámica” de la regióna bloquear, permitiendo la visualización deestructuras adyacentes. Por el contrario,una profundidad menor obtendrá una mejorresolución de la estructura nerviosa a blo-quear a expensas de perder la imagen deconjunto. Se aconseja comenzar con unaprofundidad que intente armonizar estosdos aspectos (visión panorámica-visión dedetalle), para luego reducir la profundidadde exploración y obtener una mejor reso-lución sobre la estructura nerviosa.

b) Ganancia. El control ajustable de ganan-cia nos permite modificar el balance de gri-ses de la pantalla, permitiendo una imagenmás clara o más oscura. Por lo general es

posible modificar tanto la ganancia global,como la ganancia en zonas independien-tes de la pantalla, (generalmente zona supe-rior e inferior). Cuando la estructura nervio-sa a explorar se encuentra rodeada de teji-do muscular, una buena práctica suele con-sistir en bajar la ganancia global para obte-ner una imagen algo “oscura”, puesto queel perineuro será, de esta forma, más fácil-mente visualizable. Por el contrario, cuan-do se encuentra rodeada de tejido adipo-so, es mejor aumentar la ganancia paraobtener una imagen más “brillante”.

SONDAS. CUIDADOS YMANTENIMIENTO DE LA ESTERILIDAD

Como en cualquier otro procedimiento inva-sivo, es necesario mantener unas condicionesde esterilidad adecuadas. Para la realizacióndel bloqueo, en general es suficiente con intro-ducir la sonda en una funda o guante estéril.Previamente es necesario depositar una can-tidad suficiente de gel dentro de la funda y evi-tar la formación de burbujas entre la cabeza dela sonda y la funda. Tras desinfectar y prepa-rar un campo estéril en la zona a intervenir losmejores resultados se obtienen aplicando gelestéril sobre dicha zona, aunque hay trabajos


Figura 1. Equipo portátil de ultrasonidos.Figura 2. Ajustes de ganancia global, campo cer-cano, lejano y profundidad de exploración.


que muestran una aceptable visualización apli-cando directamente la sonda recubierta sobrela superficie desinfectada.

Un aspecto importante y frecuentementeolvidado es la limpieza de la sonda. Existenvarios estudios que muestran cómo la cabezade la sonda es capaz de servir como un autén-tico vector de microorganismos, siendo nece-sario una correcta limpieza de ésta. La técni-ca ideal para su limpieza sera aquella que reú-na las siguientes condiciones: - Adecuada capacidad bactericida, viricida

y fungicida.- Tiempo requerido corto.- No existencia de contaminación ambiental.- No dañina para la sonda ecográfica.

Con respecto a la capacidad microbicida,las soluciones alcohólicas, tales como el alco-hol y el isopropil, cumplen varias de las carac-terísticas: son necesarios 10 min para lograr laesterilidad de la sonda; la exposición a las can-tidades y concentraciones utilizadas no supo-ne un riesgo para la salud del personal; y tieneuna buena capacidad microbicida. Sin embar-go, el uso de dichas soluciones es desa-con-sejado por producir degradación en la cubier-ta de goma de la sonda.

Los derivados del amonio cuaternario (p.ej. T-spray) no tienen poder viricida y el tiemporequerido para la esterilización con dichos pro-ductos llega a los 30 min; sin embargo, los ries-gos de la exposición ambiental son escasosy no son dañinos para la mayoría de las son-das.

Aquellas soluciones que contienen glutaral-dehido son adecuadas para la esterilización desondas ecográficas, no dañando sus compo-nentes, el tiempo requerido se sitúa en torno alos 20 minutos y presentan una adecuada capa-cidad microbicida; sin embargo, la exposición aestos productos se ha asociado con riesgospara el personal sanitario que los maneja.

Otros productos, como el ácido peracéti-co, ácido acético, peróxido de hidrógeno y orto-ptalataldehido, son adecuados para la esteri-lización de la mayor parte de las sondas; sinembargo, no existen datos sobre los efectosde su exposición al personal sanitario.

Recientemente se ha estudiado el uso deldióxido de clorina, que parece cumplir todaslas condiciones expuestas; sin embargo, sucomercialización y uso no está extendido.

Como recomendación final, ante la imposi-bilidad de disponer de un método que cumplatodas las condiciones, parece sensato utilizarcualquier medio que, no dañando la sonda,posea una adecuada capacidad microbicidafrente a los agentes esperados, reservando eluso de alcohol para pacientes en alto riesgo(inmunosuprimidos, trasplantados, neonatos,enfermos ingresados en cuidados críticos, etc.).

VISUALIZACIÓN DE NERVIOS CONECOGRAFÍA

Cuando se analiza un corte transversal deun tronco nervioso puede apreciarse cómo lasfibras nerviosas se agrupan en fascículos; cadafascículo está rodeado por el perineuro, mien-tras que el tejido conectivo que se sitúa entrelos axones es lo que se denomina endoneuro.Todos los fascículos se encuentran rodeadospor el epineuro, y éste a su vez separa a unosfascículos de otros (Fig. 3).

Bloqueos nerviosos con control ecográfico. Consideraciones prácticas 23

Figura 3. Sección transversal de un tronco nervioso.


Al estudiar una sección transversal de unnervio con ultrasonidos éste aparece como unaestructura redondeada u ovalada de carácterhipoecoico, rodeada de un límite hiperecoicoy en ocasiones pueden apreciarse pequeñosecos en su interior (Fig. 4). Las zonas hipere-coicas se corresponden con los fascículos ner-viosos, mientras que las hipoecoicas corres-ponden al tejido conectivo del nervio. En unexamen longitudinal (Fig. 5) adquieren un aspec-to “fascicular”, caracterizado por múltiples líne-as continuas hiperecoicas en contraposición al

aspecto “fibrilar” de los tendones; estos últi-mos muestran líneas discontinuas hiperecoi-cas en su interior.

Otra de las características interesantes dela visualización de nervios con ecografía hacereferencia al anisotropismo. Éste, básicamen-te, consiste en que el ángulo e intensidad delultrasonido reflejado por un nervio dependerádel ángulo relativo entre el ultrasonido emitidoy el eje largo del nervio explorado. Por estarazón los trasductores idóneos para la realiza-ción de bloqueos nerviosos son aquellos en losque la emisión de ultrasonidos es lineal (variaslíneas de exploración paralelas), siendo, por elcontrario, poco adecuados los trasductoressectoriales (exploración angular de un sector),tal y como puede apreciarse en la figura 6.

• Los nervios, por lo general, se sitúan entremúsculos adyacentes. Observe bien loslímites entre grupos musculares.

• Realice pequeñas angulaciones del trans-ductor (“cabeceo”), dependiendo del ángu-lo de incidencia del haz de ultrasonidossobre el nervio, la calidad de la imagen esdistinta (“anisotropismo”).


Figura 5. Corte longitudinal del nervio ciático, ima-gen “fascicular”.

Figura 6. Trasductor lineal (izquierda), las líneasde exploración parten paralelas. Trasductor secto-rial (derecha), las líneas de exploración conformanun ángulo con la zona a explorar.

Figura 4. Aspecto ovalado con límite hiperecoicodel nervio ciático en un corte transversal.

PERLAS CLÍNICAS


• Cuando tenga dificultad a la hora de dife-renciar un nervio de otras estructuras seme-jantes, siga los siguientes pasos: - Comprima con el transductor la zona

explorada, las venas se colapsarán.- Recuerde que por lo general tendones y

ligamentos suelen encontrarse por deba-jo de los nervios, más próximos a lasuperficie ósea.

- Mover la extremidad donde estamos rea-lizando el bloqueo puede ayudar a iden-tificar los tendones y diferenciarlos deestructuras nerviosas.

- En ocasiones los ganglios linfáticos pue-den confundirse también con nervios alos que estamos explorando transversal-mente; si desplaza el trasductor y la ima-

gen sospechosa desaparece, con muchaprobabilidad será un ganglio linfático(estructura esférica) y no un nervio(estructura cilíndrica).

VISUALIZACIÓN DE LAS AGUJASEl primer aspecto a considerar antes de

hacer un bloqueo nervioso guiado con ecogra-fía consiste en decidir cuál va a ser el métodode abordaje. Bajo control ecográfico cabe laposibilidad de realizar un abordaje en el “ejelargo” o en el “eje corto” del trasductor (Fig. 7).

Ningún estudio ha demostrado la superio-ridad de un abordaje frente al otro, y cada unode ellos tiene sus ventajas e inconvenientes.La principal ventaja del abordaje en el eje lar-go es la visualización del trayecto de toda la


Figura 7. Distintos tipos de abordaje. Izquierda: abordaje longitudinal o en plano. Derecha: abordajetransversal o fuera de plano.


aguja; sin embargo, el recorrido de la agujapara realizar el bloqueo es tres veces mayor alrealizado cuando se utiliza el eje corto. Por otraparte, el eje corto es similar al abordaje utiliza-do en el bloqueo con estimulación, siendo suprincipal inconveniente la dificultad para obser-var la aguja. Ésta generalmente aparece comouna sombra acústica y puede verse por ladeformación que provoca su paso por los teji-dos. Al usar el abordaje con el eje corto, unode los principales errores que conducen al fra-caso del bloqueo es la excesiva angulación dela aguja con respecto al plano de exploraciónsonográfica. Si la aguja se encuentra muy incli-nada con respecto a este plano, es posible quela imagen de la punta de la aguja que se obser-va en la pantalla en realidad corresponda conuna sección transversal de la aguja, resultan-do en la inyección del anestésico local en unpunto alejado del objetivo (Fig. 8). Por ello, enel abordaje con el eje corto es fundamental elmantener una orientación de la aguja práctica-mente paralela al plano de exploración ecográ-fica.

El siguiente punto a considerar es el tipode aguja a emplear. Algunos autores han

empleado distintas técnicas para mejorar lavisualización de la aguja, tales como “rayar”la punta de la aguja, cubrir la aguja con teflóno introducir guías dentro de la aguja. Recien-temente han aparecido en el mercado agujasrecubiertas de polímeros ecogénicos; estospolímeros sirven de matriz donde se intro-ducen pequeñas esferas de cristal o inclusoburbujas, con el objetivo de crear una grandiferencia entre la impedancia de la aguja y lade los tejidos circundantes. Aunque los estu-dios realizados sobre la visibilidad de los dis-tintos de agujas no han podido encontrar dife-rencias estadísticamente significativas, sí pare-ce que existe una mejor visibilidad de este últi-mo tipo de agujas, seguidas por las recubier-tas con teflón y, en último lugar, las no trata-das.

Independientemente del tratamiento apli-cado a las agujas, existen algunos puntos cla-ve que ayudan a mejorar la visibilidad de éstas: - Las agujas de una mayor sección transver-

sal se visualizan mejor que las de pequeñasección.

- Cuanto más perpendicular se encuentre eltrayecto de la aguja al del haz de ultraso-nidos, mejor es la visualización. Por ejem-plo, en el caso del bloqueo supraclavicularen el que la aguja sigue un trayecto cerca-no a los 90º con respecto al haz, la visua-lización es mejor que en abordajes de ner-vios localizados más profundamente, tal esel caso del nervio ciático, cuyo abordaje porvía anterior nos obliga a utilizar ángulos infe-riores.

- La porción más fácilmente visualizable dela aguja es el bisel de la punta, esto es debi-do a que en su creación se forman peque-ñas muescas irregulares por el corte de lamáquina. Estas irregularidades dan lugar aartefactos de reverberación que indirecta-mente nos indican la punta de la aguja.


Figura 8. La imagen obtenida corresponderá a unasección transversal de la aguja y no a la punta de lamisma.



- Este mismo efecto, la capacidad de gene-rar artefactos que nos ayuden en la locali-zación de la aguja, puede ser utilizado paramejorar la visibilidad del cuerpo de la agu-ja. Esto se consigue creando una superfi-cie irregular en la aguja (p.ej., rayar el cuer-po de la aguja) o introduciendo guías metá-licas en el interior de la misma.

- La aplicación de pequeños movimientos deentrada-salida o movimientos laterales enla aguja al tiempo que la avanzamos haceque los tejidos circundantes se deformenindicándonos la posición de la aguja.

- La aparición de un artefacto de sombraacústica ayuda a la localización del cuerpode la aguja.

- La inyección de pequeñas cantidades deaire o incluso anestésico local agitado conmicroburbujas ayuda a la localización de lapunta de la aguja; sin embargo, los arte-factos creados por estas burbujas pueden

imposibilitar la visualización correcta de laestructura a bloquear por lo que actualmen-te esta práctica no se recomienda.

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CONSIDERACIONES GENERALES- Los anestésicos locales producen pérdida

transitoria de la función sensorial, motoray autonómica.

- Actúan bloqueando la generación y la pro-pagación del potencial de acción, median-te la fijación a canales de Na+.

- Son bases débiles y se dividen en ésteresy amidas.

- Se denomina concentración mínima inhi-bitoria (Cm) a la concentración mínima deanestésico que es necesaria para bloquearun impulso nervioso.

- La Cm depende de: . El tipo de anestésico local.. El tamaño de las fibras a bloquear: a mayor

grosor de la fibra nerviosa, mayor concen-tración se necesitará para bloquearla.

. El pH: a mayor pH (alcalosis) en la zonaa bloquear, menor Cm. El pH ácido anta-goniza el bloqueo.

. El Ca++: a mayor concentración de Ca++,mayor es la Cm. La hipercalcemia, portanto, antagoniza el bloqueo.

. El K+: a menor K+ mayor Cm. La hipopo-tasemia antagoniza el bloqueo.

. La frecuencia de estimulación del nervio:a mayor frecuencia, menor Cm. La aper-tura repetida del canal de Na+ que se pro-

duce con la estimulación facilita el acce-so del anestésico local.

- Teniendo en cuenta los distintos tipos defibras nerviosas, los anestésicos localesproducen bloqueo sensorial diferencial:primero se bloquearán las fibras orto y para-simpáticas (vasodilatación) y las de con-ducción térmica y nociceptiva (analgesiay pérdida de sensibilidad térmica), luego laspropioceptivas, las de sensibilidad táctil yde presión (anestesia) y por último las fibrasmotoras (bloqueo motor).

- Se denomina PKa al pH al cual la con-centración de anestésico local en formano ionizada (liposoluble) y la concentra-ción ionizada (hidrosoluble) son iguales.La forma liposoluble es la que atraviesa lasestructuras perineuronales y la membra-na axonal y, una vez dentro, es la forma ioni-zada la que se une a los receptores. Cuan-to mayor sea la proporción de forma no ioni-zada, el inicio de acción será más rápido(difunde mejor en los tejidos).. Los anestésicos locales son bases débi-

les, tienen un PKa > 7,4. Cuando el anes-tésico se inyecta en un tejido, con un deter-minado pH existirá una proporción deanestésico local en forma ionizada y otraen forma no ionizada. El pH corporal es

Capítulo 3Farmacología aplicada de los

anestésicos localesPablo Alonso Hernández, Luis Díaz Jara, Clemente Muriel Villoria


menor que el PKa, es decir, es más ácido,lo que implica que existen más hidroge-niones libres. Cuando el anestésico localentra en contacto con el tejido, que es másácido, hace que aumente la proporción enforma ionizada y, por tanto, tendrá menorcapacidad para atravesar el perineuro.Cuanto más próximo sea el PKa del anes-tésico al pH tisular (es decir, cuanto menorsea el PKa) implicará que, al contacto conel tejido, habrá mayor proporción de la for-ma liposoluble, y por tanto el inicio deacción será más rápido. Por otro lado, ladisminución del pH tisular (medio más áci-do) alarga el inicio de acción al impedir laformación de anestésico liposoluble no ioni-zado. Esto explica que zonas isquémicaso infectadas (con pH ácido) no respondana anestésicos locales.

. Las soluciones anestésicas comercialesestán en medio ácido (pH 6 a 7) lo quehace que el inicio de acción sea más tar-dío. Esto es más importante con las solu-ciones que contienen epinefrina, que pre-cisan de medios más ácidos (pH 4 a 5)para ser estables. La adicción a estassoluciones de bicarbonato facilita un ini-cio de acción más rápido y una mayorduración del bloqueo (p.ej.: a 10 ml demepivacaína o lidocaína se les puedeañadir 1 mes de bicarbonato y a 10 mlde bupivacaína, 0,1 mEq).

. Con la utilización repetida de anesté-sico local se produce taquifilaxia, quese podría explicar por una acidificaciónprogresiva del lugar de inyección que impi-de la formación de forma no ionizada.

- El inicio de acción de un anestésico local:depende, como se ha dicho, del PKa perotambién de la dosis y de la concentración.

- La duración de acción depende de la lipo-solubilidad, la fijación a proteínas y el meta-

bolismo del fármaco. También de la adiciónde adrenalina y del lugar de inyección.

FARMACOCINÉTICAAbsorción

Depende de: - La dosis: la concentración plasmática es

dosis dependiente. - La vascularización del sitio de inyección:

a mayor vascularización, mayor absorción.IV > traqueal > intercostal > caudal > para-cervical > epidural > plexo braquial > ciáti-co > subcutáneo.

- La adicción de vasoconstrictores disminu-ye la absorción y prolongan la acción de losanestésicos locales.

- Las características físico-químicas del anes-tésico.

DistribuciónDepende de:

- La perfusión tisular: en insuficiencia cardia-ca se puede potenciar el efecto de los anes-tésicos así como el riesgo de toxicidad.

- El coeficiente de partición sangre/gas.- La masa de tejido.

Metabolismo- Ésteres: se metabolizan por la seudocoli-

nesterasa (colinesterasa plasmática). Laduración de acción estará prolongada enlactantes, mujeres embarazadas y perso-nas con colinesterasa atípica.

- Amidas: metabolismo hepático. En cirrosisse altera su eliminación.

TOXICIDAD Y EFECTOS INDESEABLES- Las mezclas de anestésicos locales tienen

efectos aditivos.- Reacciones alérgicas: excepcionales con

las amidas y raras pero más frecuentes conlos ésteres (por su metabolito ácido para-



aminobenzoico). Los ésteres presentan sen-sibilidad cruzada con betún, tintes de peloy algunas tintas. Algunas soluciones de ami-das tienen metilparabeno como aditivo anti-bacteriano que puede dar alergia.

- Las intoxicaciones sistémicas suelen ocu-rrir bien por inyección intravascular inad-vertida (realizar siempre test de aspiración),o por sobredosificación (no sobrepasardosis máxima).

CardiovascularPor efecto directo producen vasodilatación

y bradicardia y por bloqueo de los canales deNa+ disminuyen la contractilidad, alargan elperiodo refractario y aumentan el umbral deexcitación ventricular, el tiempo de conducciónintracardiaco y la amplitud del QRS.- Los síntomas iniciales son hipertensión y

taquicardia por excitación del SNCn pasan-do posteriormente a hipotensión y depre-sión miocárdica y, finalmente, hipotensiónprofunda con bradicardia o alteraciones enla conducción y colapso cardiovascular.

- Tratamiento: suspender infusión de anes-tésico. Oxigenoterapia, apoyo circulatoriocon volumen y vasopresores tipo efedrinae inotropos si es necesario.

- Las arritmias pueden ser difíciles de tratarpero mejoran si el paciente está hemodi-námicamente estable. En algunos textosse sugiere el bretilio como mejor antiarrít-mico que la lidocaína.

- El tratamiento de la parada cardiorrespi-ratoria por anestésicos locales es similara cualquier otra pero puede ser prolonga-da y requerir dosis elevadas de adrenalina.

Neurológico- SNC: los AL cruzan con facilidad la barre-

ra hematoencefálica. Se facilita la intoxica-ción por la acidosis, la hipercapnia, la hipo-

xia, la circulación hiperdinámica y la bajafijación a proteínas del anestésico. La inci-dencia estimada es de 3/10.000 epidura-les y 11/10.000 bloqueos periféricos.. Signos y síntomas por orden de aparición:

1º Acorchamiento lingual y peribucal, sabormetálico, tinnitus, mareo, confusión.

2º Fasciculaciones o espasmos. Convul-siones.

3º Inconsciencia, coma y paro respirato-rio.

. Tratamiento: al primer síntoma, iniciar oxi-genoterapia e indicar al paciente quehiperventile para disminuir el umbral con-vulsivo. Si convulsiona, emplear benzo-diacepinas (midazolam 2-3 mg IV o dia-cepam 5-10 mg IV, repetir dosis si preci-sa), tiopental (50-200 mg IV) o propofol.En intoxicaciones graves, soporte ven-tilatorio y cardiovascular si precisa.

- Nervios periféricos: síntomas neurológicostransitorios tras anestesia raquídea (másfrecuentes con lidocaína a diferentes con-centraciones, fundamentalmente 5%). Sín-drome de cauda equina en anestesia raquí-dea (descrito con lidocaína y tetracaína uti-lizando pequeños catéteres). Posibilidad deneurotoxicidad periférica rara.

InteraccionesEl bloqueo del relajante muscular no des-

polarizante es potenciado por anestésicos loca-les. La administración concomitante de succi-nilcolina y anestésicos tipo éster potencianambos (mismo metabolismo por seudocolines-terasa). Propanolol y cimetidina reducen elmetabolismo hepático y pueden aumentar con-centraciones de anestésico local.

CONTRAINDICACIONESFundamentalmente, cuando exista alergia

al anestésico o a estructuras químicas relacio-

Fisiología aplicada de los anestésicos locales 31


nadas. No se añadirá adrenalina cuando se rea-licen bloqueos periféricos en zonas sin flujosanguíneo colateral como dedos o pene. Tam-poco en la anestesia regional intravenosa ni enarritmias o cardiopatía isquémica u otras car-diopatías donde la adicción de adrenalina seapotencialmente peligrosa.

AMIDASBupivacaínaPresentación

Braun® 0,25%, 0,5%, 0,75%. HiperbáricaBraun® 0,5%. Svedocaín con vasoconstrictor®

(0,25% y 0,5% con 5 µg de epinefrina).

Consideraciones clínicasPKa: 8,1. Comienzo de acción en 4-10

min o hasta 20-30 min por vía epidural y dura-ción 90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueosnerviosos periféricos, como para anestesia yanalgesia intradural y epidural. Produce blo-queo motor diferencial. Es cardiotóxica con uníndice terapéutico pequeño. Al contrario queocurre con la lidocaína, la diferencia de con-centraciones neurotóxicas y cardiotóxicas esescasa por lo que puede aparecer un eventocardiaco sin afectación neurológica previa. Evi-tar en lo posible la concentración del 0,75%(contraindicado en cesáreas).

DosisMáxima única 2 mg/kg sin adrenalina y 2,5

mg/kg con adrenalina.

LevobupivacaínaPresentación

Chirocane® 0,25%, 0,5%, 0,75%.


min, 20-30 minutos por vía epidural y duración90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueos ner-

viosos periféricos como para anestesia y anal-gesia intradural y epidural. Es mucho menoscardiotóxica que la bupivacaína y también pro-duce bloqueo motor diferencial.

DosisIgual que bupivacaína, aunque por su

menor toxicidad podrían emplearse dosismayores (3 mg/kg sin adrenalina y 4 mg/kg conadrenalina).

LidocaínaPresentación

Lidocaína Braun® (1%, 2%, 5%), lidocaínaepinefrina Normon® (2%, en 1 ml 20 mg de lido-caína y 12,5 µg de epinefrina).

Consideraciones clínicasPKa: 7,9. Comienzo de acción en 2-5 min.

Duración: 65-100 minutos según el lugar deinyección. Se utiliza tanto para bloqueos ner-viosos periféricos, como para anestesia y anal-gesia intradural y epidural. También en aneste-sia regional intravenosa. Su uso en anestesiaintradural es controvertido por posibilidad delesión neurológica que puede ocurrir sobre todocon concentraciones del 5%.Débil toxicidadsistémica con índice terapéutico elevado. Tam-bién indicada para prevenir reacción hemodi-námica o respiratoria en la intubación o extu-bación (1,5 mg/kg IV). Puede producir vasodi-latación.

DosisMáxima única 4 mg/kg sin adrenalina y 7


MepivacaínaPresentación

Mepivacaína Braun® (1%, 2%). Scandinib-sa C/ epinefrina® (1% con 10 µg/ml de epine-frina y 2% con 5 ó 10 µg/ml de epinefrina).




Duración: 90-180. Perfil similar a lidocaína conmenor efecto vasodilatador que ésta. Utilizadafundamentalmente en bloqueos periféricos ypara cirugía local. No se debe utilizar en obs-tetricia por su metabolismo lento en feto y reciénnacido.



Prilocaína

PresentaciónCitanest® (0,5%, 1%, 2%, 4%)


Duración: 65-120 minutos según el lugar deinyección. Similar a lidocaína pero 40 vecesmenos tóxica, lo cual la hace de elección enanestesia regional intravenosa. Riesgo de meta-hemoglobinemia (atribuida a su metabolito laortotoluidina) que contraindica su utilización enlactantes y en obstetricia.



RopivacaínaPresentación

Naropín® (0,2%, 0,75%, 1%) Polybag®

(0,2% 100 y 200 ml).


min. Duración: 90-400 minutos. Poco cardio-tóxica. Empleada al igual que bupivacaína ylevobupivacaína en bloqueos nerviosos peri-

féricos, analgesia y anestesia intradural y epi-dural fundamentalmente. Posee también blo-queo diferencial. Tiene acción vasoconstricto-ra intrínseca por lo que no es utilizada conadrenalina.

DosisMáxima única 2,3 mg/kg.

ÉSTERESLos anestésicos locales tipo éster están en

desuso. Su indicación en la actualidad podríaestar limitada a infiltraciones y ocasionalmen-te a bloqueos nerviosos periféricos. Se podrí-an utilizar en caso de alergia conocida a ami-das.

ProcaínaPresentación

Presentaciones al1% y 2%.

Consideraciones clínicasPKa 8,9. Comienzo de acción en 2-5

minutos y duración 30-90 min.

DosisMáximo de 7 mg/kg en dosis única.

TetracaínaPresentación

Anestesia Topi Braun S/A® (1%), C/A® (1mlcon 0,1 mg de adrenalina y 10 mg de tetracaí-na). Lubricante urol Organón®.


minutos y duración 60-90 min. Utilización fun-damentalmente tópica en procesos ORL, parasondaje vesical, broncoscopios… Se absorberápidamente por esta vía, sobre todo en muco-sas. En EEUU ha sido referencia en anestesiaraquídea utilizándose al 1%.

Fisiología aplicada de los anestésicos locales 33


DosisMáxima tópica de 1-1,5 mg/kg. En anes-

tesia raquídea, dosis de 3-20 mg según loca-lización y procedimiento.

Nota: la duración del efecto de los anes-tésicos es orientativa. El efecto analgésicode algunos bloqueos puede durar hasta másde 8 horas.

ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO Y DOSISLa elección de anestésico se hará en fun-

ción de las características de cada uno de ellosarriba descritas. Por ejemplo, si se quiere uninicio rápido y duración corta podríamos elegirla mepivacaína. Si se quiere analgesia residualdurante un largo periodo de tiempo se podríaoptar por la levobupivacaína…

Las concentraciones a elegir estarán tam-bién en función tanto del volumen de anesté-sico que utilizaremos, como de la intención delbloqueo. Por lo general, concentraciones másaltas son empleadas para cirugía y concentra-ciones más bajas para analgesia. Nunca sedeben sobrepasar las dosis máximas indica-das para cada fármaco con el fin de evitar toxi-cidad.

Volúmenes sugeridos para distintos blo-queos: Tabla I.

Estos volúmenes son recomendacionespara bloqueos mediante neuroestimulación. Conla utilización de la ecografía pueden ser reduci-dos de manera importante al ver de forma direc-ta el depósito de anestésico junto al nervio. Así,por ejemplo, el bloqueo interescalénico y elsupraclavicluar están descritos hasta con 10 mlde anestésico local y el 3 en 1 con 20 ml.


Tabla I. Volúmenes sugeridos para distintos blo-queos.

Volumen Tipo de bloqueo recomendado

Interescalénico 20-40 mlSupraclavicular 20-40 mlInfraclavicular 30-40 mlAxilar 40 mlNervio periférico ± 5 ml proximal

miembro superior y 1-2 ml si es distalFemoral 10-15 ml3 en 1 25-30 mlCiático 10-20 mlCiático poplíteo externo 5 mlTibial 5-10mlSafeno 5-10 ml


El plexo braquial está formado por la uniónde las divisiones anteriores de los nervios cer-vicales C5, C6, C7 y C8 junto con la divisiónanterior de T1.

Tras su salida de los agujeros intervertebra-les, las divisiones de C5 y C6 forman inmedia-tamente un tronco, C8 y T1 forman otro tron-co, mientras que la división anterior de C7 seconstituye por sí sola en el tercer tronco nervio-so. Estos tres troncos, superior (C5-C6), medio(C7) e inferior (C8-T1), a su paso bajo la claví-cula se bifurcan en una división anterior y otra

posterior. Las divisiones anteriores correspon-dientes al tronco superior y medio se unen paraformar el cordón lateral, situado lateralmentea la arteria axilar. Las división anterior del tron-co inferior forma por sí solo el cordón medial, yse sitúa en el borde medial de la arteria axilar.Las divisiones posteriores de los tres troncos,superior, medio e inferior, forman el cordón pos-terior que se sitúa tras la arteria axilar.

En el cuello, el plexo braquial se sitúa en eltriángulo cervical posterior, está cubierto por lapiel, el músculo platisma y la fascia profunda;

Capítulo 4Plexo braquial

Manuel José Muñoz Martínez, Mar Parra Pérez, Beatriz Romerosa Martínez

Figura 1. Plexo braquial.


es cruzado anteriormente por el vientre inferiordel músculo omohioideo, los nervios supracla-viculares, la vena yugular y la arteria cervicaltransversa.

El plexo sale entre los músculos escalenosanterior y medio; en su tercio superior, el ple-xo se encuentra por delante de la arteria, mien-tras que el tronco inferior (C8-T1) se sitúa pordetrás de la arteria, clavícula y vasos transver-sos escapulares.

En la axila, el plexo se sitúa lateralmente ala primera porción de la arteria axilar, para enla segunda porción rodearla, situándose un cor-dón medial a la arteria, otro lateral y otro pos-terior, en la zona inferior de la axila da las ramasterminales para el miembro superior.

NERVIOS ORIGINADOS EN EL PLEXOBRAQUIAL

Las ramas originadas del plexo braquialpueden clasificarse en: • Ramas supraclaviculares. Nacen por enci-

ma de la clavícula: - Nervio dorsal escapular.- Nervio supraescapular.- Nervio subclavio.- Nervio torácico largo.- Nervio para el músculo escaleno.

• Rama infraclaviculares. Nacen por deba-jo de la clavícula: - Nervios torácicos anteriores.- Nervios subescapulares.- Nervio toraco-dorsal.- Nervio axilar.- Nervio musculocutáneo y su continua-

ción como nervio cutáneo lateral ante-braquial.

- Nervio cutáneo medial antebraquial.- Nervio cutáneo medial braquial.- Nervio mediano.- Nervio cubital.- Nervio radial.

RAMAS SUPRACLAVICULARES (Fig. 2)Nervio dorsal escapular

Nace de la división anterior de C5, atravie-sa el músculo escaleno medio, pasa por deba-jo del músculo elevador de la escápula, al queinerva para posteriormente llegar hasta el mús-culo romboide.

Nervio supraescapularNace del tronco formado por la unión de

C5 y C6, discurre lateralmente bajo el mús-culo trapecio y el omohioideo, posteriormenteentra en la fosa supraespinosa a través de la


Figura 2. Ramas supracla-viculares.


escotadura supraescapular bajo el ligamentotransverso escapular superior, en este puntoda dos ramas para el músculo supraespino-so y para la articulación del hombro; tras esterecorrido pasa bajo el músculo supraespinosopara llegar a la fosa infraespinosa de la escá-pula donde de nuevo da dos ramas, una parael músculo infraespinoso y otra para la articu-lación del hombro.

Nervio subclavioNace en el punto de unión entre los nervios

cervicales C5 y C6, desciende hacia el múscu-lo subclavio por delante de la arteria subclaviay del tronco inferior del plexo, frecuentemen-te da una rama anastomótica hacia el nerviofrénico.

Nervio torácico largoSe encarga de la inervación del músculo

serrato anterior. Nace de las raíces de C5 y C6,con participación ocasional de C7. La porcióndependiente de las raíces de C5 y C6 atravie-san el músculo escaleno medio, mientras quela porción dependiente de C7 pasa por delan-te de él. El nervio pasa por detrás del plexo bra-quial y los vasos axilares, descansando sobrela cara externa del músculo serrato anterior.

Nervios para el músculo escalenoSon pequeñas ramas que nacen de las raí-

ces de C5, C6, C7 y C8, justo en su salida delos orificios intervertebrales.

RAMAS INFRACLAVICULARES (Fig. 3)Nervios torácicos anteriores

Son dos: - Nervio torácico anterior lateral. Nace en el

cordón lateral del plexo braquial, cruza laarteria axilar para pasar entre arteria y venaaxilar, tras lo cual entra en cara profundadel músculo pectoral mayor. El nervio dauna rama anastomótica para el nervio torá-cico anterior medial.

- Nervio torácico anterior medial. Nace delcordón medial del plexo braquial, pasa trasla arteria y vena axilar, atraviesa la fasciacoracoclavicular y se distribuye por la caraprofunda del pectoral menor; algunas delas ramas terminales lo atraviesan para iner-var el músculo pectoral mayor.

Nervios subescapularesNacen del cordón posterior del plexo bra-

quial y son dos en número: - Nervio subescapular superior. Entra en el

músculo subescapular por su zona superior.

Plexo braquial 37

Figura 3. Ramas infraclavi-culares.


- Nervio subescapular inferior. Es responsa-ble de la inervación de la zona inferior delmúsculo subescapular; tras inervarlo, algu-nas ramas lo atraviesan para llegar tambiénal músculo redondo mayor.

Nervio toracodorsalNace del cordón posterior del plexo bra-

quial, sigue el curso de la arteria subescapulara lo largo de la pared posterior de la axila haciael músculo dorsal ancho, donde continúa untrayecto descendente hasta llegar al borde infe-rior de dicho músculo.

Nervio axilar (nervio circunflejo)Nace del cordón posterior del plexo bra-

quial, se sitúa por detrás de la arteria axilar ypor delante del músculo subescapular, discu-rre caudalmente hacia el borde inferior de estemúsculo, donde realiza un giro para ascen-der cranealmente en compañía de la arteria cir-cunfleja humeral posterior. Pasa por un espa-cio cuadrangular comprendido entre el mús-culo subescapular por encima, el redondomayor por debajo, la cabeza larga del trícepsmedialmente y la cabeza del húmero lateral-mente; en este espacio se divide en sus dosramas: rama anterior y rama posterior.- Rama anterior. Rodea el cuello del húme-

ro, pasa bajo el músculo deltoides y acom-paña a los vasos humerales circunflejosposteriores. Inerva al músculo deltoides ya parte de la piel que lo recubre.

- Rama posterior. Inerva al músculo redon-do menor y a parte del deltoides; tras iner-varlos, atraviesa la fascia profunda y losmúsculos mencionados para pasar a lla-marse nervio cutáneo lateral braquial.Este último inerva la piel que recubre los2/3 inferiores y posteriores del deltoides yla piel que cubre la cabeza larga del trí-ceps.

Nervio musculocutáneoNace del cordón lateral del plexo braquial,

opuesto al borde inferior del músculo pecto-ral menor. Atraviesa el músculo coracobraquialy se sitúa oblicuamente entre los músculosbíceps y braquial, discurriendo hacia el bordelateral del brazo; por encima del codo atra-viesa la fascia, situándose lateralmente al ten-dón del bíceps y discurre caudalmente por elantebrazo, pasándose a llamar nervio cutá-neo lateral antebraquial.

El nervio musculocutáneo inerva los mús-culos coracobraquial, bíceps braquial y granparte del músculo braquial anterior. La ramadel coracobraquial se deriva de la raíz de C7,y se origina justo en el origen del nervio; lasramas del bíceps y músculo braquial se origi-nan una vez que el musculocutáneo ha atra-vesado el músculo coracobraquial y tambiéncontribuyen a la inervación del húmero y de laarticulación del codo.

El nervio cutáneo lateral antebraquial cons-tituye la prolongación del nervio musculocutá-neo en el antebrazo, pasa por detrás de la venacefálica y en el codo se divide en dos ramas:rama anterior y rama posterior.- Rama anterior. Desciende por la cara late-

ral del antebrazo hacia la muñeca, en lamuñeca se sitúa por delante de la arteraradial, desde aquí algunos filamentos atra-viesan la fascia profunda y acompañan a laarteria hasta la cara dorsal del carpo, des-de el carpo se dirige hacia la base del pri-mer dedo, donde acaba en varios filamen-tos. La rama anterior es responsable dela inervación de la piel situada en la caraanterior y lateral de antebrazo y muñeca.Presenta ramas anastomóticas con la ramasuperficial del nervio radial y con las ramascutáneas palmares del nervio mediano.

- Rama posterior. Desciende por el borderadial del antebrazo hacia la muñeca. Iner-



va la piel de los 2/3 inferiores de la cara pos-tero-lateral del antebrazo

Nervio cutáneo medial antebraquialNace del cordón medial del plexo braquial.

En su origen se sitúa medialmente a la arteriaaxilar, cerca de la axila da una rama que atra-viesa la fascia para inervar al tegumento quecubre el bíceps braquial hasta el codo. El ner-vio, tras abandonar esta rama, desciende porel borde cubital del brazo situándose en unaposición medial a la arteria braquial; en la zonamedia del brazo atraviesa la fascia profundajunto a la vena basílica y se divide en dos ramas:rama anterior y rama cubital.- Rama anterior. Pasa por delante de la vena

basílica media y desciende por la parte ante-rior del borde cubital del antebrazo; inerva lapiel que cubre esta zona hasta la muñeca.

- Rama cubital. Pasa oblicuamente por elborde medial de la vena basílica, en el epi-cóndilo medial del húmero el nervio pasa ala zona posterior del antebrazo, descen-diendo por el borde cubital hacia la muñe-ca, inervando la piel de esta zona.

Nervio cutáneo medial braquialEs responsable de la inervación del lado

cubital del brazo. Nace del cordón medial, pasaa través de la axila inicialmente detrás y pos-teriormente medial a la vena axilar, comunicán-dose con el nervio intercostobraquial. Descien-de a lo largo del borde medial de la arteria bra-quial hasta la zona media del brazo, donde atra-viesa la fascia profunda y se distribuye por lapiel del tercio inferior y posterior del brazo has-ta el codo, aquí deja ramas para la inervacióndel epicóndilo medial y olécranon.

Nervio medianoSe extiende por el centro del brazo y ante-

brazo hacia la mano. Se origina con ramas pro-

cedentes de dos cordones, el cordón medial yel lateral, ambos abrazan la arteria axilar y seunen por delante o lateralmente a dicha arte-ria. En su trayecto por el brazo se sitúa al prin-cipio lateralmente a la arteria braquial, a niveldel punto de inserción del músculo coracobra-quial cruza a la arteria por delante y se sitúa enuna posición medial en el codo, quedando asílocalizado tras la fascia bicipital y separado dela articulación del codo por el músculo braquial.En el antebrazo discurre entre las dos cabezasdel músculo pronador redondo y cruza a la arte-ria cubital, quedando separado de dicha arte-ria por la cabeza profunda del pronador redon-do; continúa su trayecto descendente pordetrás del flexor profundo de los dedos hastallegar al ligamento transverso del carpo, unos5 cm por encima de dicho ligamento el nerviose sitúa en una localización más superficial,colocándose entre los tendones de los mús-culos flexor de los dedos y flexor del carporadial. En esta situación descansa por detrásdel tendón del palmar largo, y sólo está cubier-to por piel y fascia. Posteriormente atraviesa elligamento transverso del carpo hacia la mano.

El nervio mediano tan sólo da una rama enel brazo, la destinada al pronador redondo. Anivel del codo deja dos ramas destinadas a laarticulación. En el antebrazo da lugar a trestipos de ramas: ramas musculares, ramas ínte-róseas anteriores y ramas palmares.- Ramas musculares. Se originan en el ner-

vio mediano a la altura del codo e inervantodos los músculos superficiales de la caraanterior del antebrazo excepto al flexor delcarpo cubital.

- Ramas ínteróseas anteriores. Inervan lamusculatura profunda de la cara anteriordel antebrazo excepto la porción cubital delmúsculo flexor profundo de los dedos.Acompaña a la arteria interósea anterior pordelante de la membrana interósea, se sitúa

Plexo braquial 39


entre los músculos flexor largo del 1er dedo,al que inerva en su totalidad y el músculoflexor profundo de los dedos, al que iner-va sólo en su porción radial. Las ramas interóseas acaban por detrás del múscu-lo pronador cuadrado en la articulación dela muñeca.

- Rama palmar. Nace en la parte inferior delantebrazo, atraviesa el ligamento anteriordel carpo y se divide en una rama medial yotra lateral; la rama lateral inerva la piel situa-da sobre la base del 1er dedo y se comuni-ca con la rama anterior del nervio cutáneolateral antebraquial; la rama medial inervala piel de la palma de la mano y se comu-nica con la rama cutánea palmar del ner-vio cubital.En la palma de la mano el nervio estácubierto por la piel y la aponeurosis palmar,situándose inmediatamente por delante delos tendones de los músculos flexores. Trassu salida por debajo del ligamento trans-verso del carpo, el nervio se divide en dosporciones, una lateral y otra medial.. Porción lateral. Da una rama para la iner-

vación de músculos del 1er dedo, losmúsculos abductor corto, oponente y lacabeza superficial del flexor corto; pos-teriormente se divide en tres nervios digi-tales propios, dos de ellos inervan ambascaras del 1er dedo, mientras que la ter-cera se encarga del borde radial del 2ºdedo.

. Porción medial. Da lugar a dos nerviosdigitales comunes; el primero de ellos sedivide posteriormente en otros dos ner-vios digitales propios que inervan el bor-de cubital del 2º dedo y radial del 3º; elsegundo nervio digital común se divideposteriormente en dos nervios digitalespropios que inervan los bordes cubitaldel 3er dedo y radial del 4º.

Cada uno de los nervios digitales pro-pios dan una rama posterior a la alturade la base de las primeras falanges,dichas ramas se anastomosan conramas superficiales del nervio radial einervan los espacios interdigitales. En lapunta de los dedos los nervios digita-les propios se dividen en una rama parael pulpejo del dedo y otra posterior parala base de la uña.

Nervio cubitalEl nervio cubital se sitúa a lo largo del bor-

de medial de la extremidad superior, se distri-buye a los músculos y piel del antebrazo ymano. Nace del cordón medial del plexo bra-quial. Inicialmente se sitúa junto al nervio media-no, medial a la arteria axilar, continuando en lamisma posición junto a la arteria braquial has-ta la mitad del brazo, en este punto atraviesael septo intermuscular medial y se dirige obli-cuamente cruzando la cabeza medial del trí-ceps, tras esto desciende hacia el surco entreel epicóndilo medial y el olécranon acompaña-do de la arteria colateral cubital superior. Enel codo el nervio descansa en la zona poste-rior del epicóndilo medial y entra en el antebra-zo entre las dos cabezas del músculo flexorcubital del carpo. Ya situado en el antebrazo,desciende por el borde cubital y se colocasobre el flexor profundo de los dedos; en sutercio superior está cubierto por el flexor delcarpo cubital, mientras que en su mitad infe-rior se sitúa lateralmente a dicho músculo, que-dando cubierto por la fascia. Aproximadamen-te a 5 cm de la muñeca se divide en una ramaposterior y otra anterior.

En su recorrido el nervio deja una serie deramas, que pueden sistematizarse en: - Ramas articulares. Destinadas a la articu-

lación del codo, nacen en el surco entreepicóndilo medial y olécranon.



- Ramas musculares. Son dos, una para elflexor cubital del carpo y la otra para el bor-de cubital del músculo flexor profundo delos dedos.

- Rama cutánea palmar. Nace en la mitad delantebrazo, desciende junto a la arteria cubi-tal, perfora el ligamento anterior del carpoy acaba en la piel de la palma.

- Rama posterior. Se origina 5 cm por enci-ma de la muñeca, pasa tras el flexor delcarpo cubital, perfora la fascia profunda y,pasando por la cara cubital del dorso de lamuñeca y de la mano, se divide en dosramas digitales dorsales; la primera inervael lado cubital del 5º dedo, la otra inervala cara radial del 5º dedo y la cubital del 4º.

- Rama anterior. Se origina 5 cm por encimade la muñeca, cruza el ligamento transver-sal del carpo por el borde lateral del huesopisiforme, medial y posterior a la arteriacubital, acaba dividiéndose en una ramasuperficial y otra profunda.

- Rama superficial. Inerva el músculo palmarcorto y la piel del borde cubital de la mano.Termina dividiéndose en un nervio digital pro-pio del 5º dedo, destinado a la inervación delborde cubital del 5º dedo; y un nervio digi-tal común que posteriormente se subdivideen dos nervios digitales propios para el bor-de radial del 5º dedo y cubital del 4º.

- Rama profunda. Acompaña a la rama pro-funda de la arteria cubital, pasa entre elmúsculo abductor del 5º dedo y el flexorcorto del 5º dedo, posteriormente perforaal oponente del 5º dedo. Inerva los múscu-los propios del 5º dedo, el músculo aduc-tor del 1º y el flexor corto del 1º.

Nervio radialEl nervio radial es la continuación del cordón

posterior del plexo. Desciende detrás de la pri-mera porción de la arteria axilar de la porción

superior de la arteria braquial, del tendón dorsalancho y del redondo mayor, en este punto giradel borde medial al lateral del húmero, discurrien-do por un surco con la arteria braquiorradial haciala parte anterior del epicóndilo lateral, dondese divide en una rama superficial y otra profun-da. Además de estas ramas, el nervio radial ensu recorrido deja ramas musculares y cutáneas.- Ramas musculares. Inervan los músculos

tríceps, acóneo, braquiorradial, extensorlargo del carpo radial y braquial.

- Ramas cutáneas. Son dos ramas: el ner-vio cutáneo braquial posterior y el nerviocutáneo antebraquial posterior.. Nervio cutáneo braquial posterior. Se ori-

gina en la axila y cruza hacia el bordemedial, inervando la piel de la cara pos-terior del brazo hasta el olécranon.

. Nervio cutáneo antebraquial posterior.Perfora la cabeza lateral del tríceps en suunión al húmero. El nervio se subdivideen dos nuevas ramas; la rama más supe-rior pasa por delante del codo, junto a lavena cefálica e inerva la piel de la mitadinferior del brazo; la rama más inferioratraviesa la fascia profunda por debajode la inserción del deltoides y desciendepor el borde lateral del brazo y codo, parapasar al dorso del antebrazo y la muñe-ca. Inerva la piel que sigue su trayecto.

- Rama superficial. Discurre por el borderadial del antebrazo en su cara anterior, ini-cialmente se sitúa lateralmente a la arteriaradial, bajo el músculo braquiorradial. Porencima de la muñeca el nervio abandonasu trayecto junto a la arteria para pasar bajoel tendón del braquiorradial y, atravesandola fascia profunda, se divide en dos ramas: . Rama lateral. Inerva la piel del borde radial

de la base del primer dedo, uniéndose ala rama anterior del nervio cutáneo ante-braquial lateral.

Plexo braquial 41


. Rama medial. Se anastomosa en la caraanterior de la muñeca con la rama poste-rior del nervio cutáneo antebraquial lateraly en la cara posterior de la muñeca con larama posterior del nervio cubital. Tras lasanastomosis se divide en cuatro nerviosdigitales que se distribuyen de la siguien-te manera: el primero para el lado cubitaldel 1er dedo; el segundo para el lado radialdel 2º; el tercero para el borde cubital del2º dedo y el radial del 3º; y el 4º para el bor-de cubital del 3er dedo y radial del 4º.

- Rama profunda. Se dirige hacia la zonaposterior del antebrazo alrededor del bor-de lateral del radio entre los dos planos defibras del músculo supinador, desciendesobre la membrana interósea, pasándosea llamar nervio ínteróseo posterior, llegan-do hasta la zona posterior del carpo. Eneste punto inerva a las articulaciones y liga-mentos del carpo. Inerva todos los múscu-los del borde radial y cara posterior del ante-brazo excepto al acóneo, braquiorradial yextensor largo del carpo radial.



Plexo braquial 43

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DESCRIPCIÓN ANATÓMICA (Fig. 1)El bloqueo del plexo braquial en el espacio

interescalénico es una técnica proximal. Laanestesia se aplicará sobre las raíces y/o tron-cos nerviosos por lo que la anestesia conse-guida será de distribución metamérica.

El plexo lo forman las divisiones anterio-res de los nervios C5 a T1 con contribucio-nes habituales de C4 y T2. Cuando las raícesnerviosas salen por los orificios intervertebra-les, se dirigen hacia abajo, hacia la primera cos-tilla, y lo hacen rodeadas de una fascia o vai-na aponeurótica. Esta vaina se prolonga has-ta la parte superior del brazo, siendo posible la

existencia de tabiques en la misma que dificul-te la difusión del anestésico. Justo antes de lle-gar a la primera costilla (en el espacio interes-calénico) las raíces anteriores se fusionan entresí para dar tres troncos que, nombrados ensentido cráneocaudal ,son el superior (C5-C6),medio (C7) e inferior (C8-T1).

Los troncos discurren por el llamado espa-cio interescalénico que tiene forma triangular ycuyos límites son: • Lado interno: apófisis transversas de C4-

C8.• Lado externo: surco interescalénico (recu-

bierto por piel en la cara lateral externa del

Capítulo 5Bloqueo interescalénico

Gabino Mozo Herrera, Paloma Herrador Iradier, Sara Resuela Jiménez

Figura 1. Representaciónesquemática del plexo bra-quial a nivel interescaléni-co y sus relaciones anató-micas.


cuello). Formado por los músculos escalenoanterior (originado en los tubérculos anterio-res de las apófisis trasversas C2-C4 e inser-tado en la 1ª costilla por delante de la arteriasubclavia) y escaleno medio (originado en lostubérculos posteriores de las apófisis trans-versas C2-C4 y se inserta en la 1ª costillainmediatamente posterior a los troncos).

• Lado inferior: línea desde la apófisis trans-versa C8 hasta la proyección de la clavícu-la sobre la 1ª costilla.Existe otra serie de elementos que están

anatómicamente relacionados con este espa-cio y que tienen que ser considerados puestoque se pueden afectar al realizar el bloqueo: • Nervio frénico: se sitúa justo por delante

del músculo escaleno anterior. Su estimu-lación produciría contracción del diafragma.

• Nervio espinal o accesorio: inerva el mús-culo trapecio y va posteriormente al plexosobre el escaleno medio.

• Nervio laríngeo recurrente: medial y cau-dal al plexo.

• Nervio dorsal de la escápula: inerva losmúsculos romboides mayor y menor y elelevador de la escápula.

• Nervio torácico largo: inerva el serratoanterior. Éste, junto con el dorsal de la escá-pula, van posteriormente al plexo entreescaleno medio y posterior.

• Nervio supraescapular: inerva el supraes-pinoso y el infraespinoso y a nivel sensitivola parte superior y posterior de las articula-ciones glenohumeral y acromioclavicular.Se origina del tronco superior del plexo bra-quial y desciende externamente al plexo,por debajo del trapecio y del omohioideo.

• Simpático cervical: medial al escalenoanterior. En su parte distal se encuentra elganglio estrellado.

• Arteria vertebral: situada medial y dorsal-mente al plexo. Se origina en la primera por-

ción de la subclavia, pasando por delantede la apófisis transversa de C7, y se intro-duce en el agujero vertebral de C6.

• Arteria subclavia: en contacto con los tron-cos del plexo por encima de la primera cos-tilla. Situada en el tercio medioclavicular. Lostroncos pasan posteriormente a la arteria.

• Vena subclavia: por dentro del escalenoanterior, por encima de la 1ª costilla.

• Cúpula pleural.Tanto el plexo como los músculos escale-

nos se localizan dentro de un área anatómicalimitada por el borde externo del músculo ester-nocleidomastoideo, el borde superior del ter-cio medio clavicular y el borde anterior del mús-culo trapecio. En este área superficialmente sesitúa la vena yugular externa, que debe ser con-siderada para evitar posibles punciones.

SONOANATOMÍA (Fig. 2)En el surco interescalénico, las raíces que

conforman el plexo braquial comienzan a unir-se para dar lugar a los troncos superior, medioe inferior. En esta localización, el plexo braquialse sitúa a una distancia aproximada de piel dealrededor de 1 cm; por lo tanto, para su explo-ración es aconsejable utilizar sondas de alta


Figura 2. Diagrama de un corte transversal del cue-llo a la altura del cartílago cricoides.


frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración (3-4 cm).

Actualmente se describen tres abordajessonográficos para la realización del bloqueointerescalénico, dos transversales y uno longi-tudinal.

Abordaje transversal clásicoPara la realización del bloqueo, el pacien-

te es colocado en decúbito supino con la cabe-za rotada levemente hacia el lado contralateralal bloqueo. En el abordaje clásico utilizaremosla sonda colocándola en sentido transversal,situándola en la línea media del cuello, comen-zando a la altura del cartílago cricoides y angu-

lándola caudalmente con el objetivo de obte-ner un corte transversal a la dirección del ple-xo, este plano de exploración se denomina pla-no axial oblicuo (Fig. 3.). En la imagen obte-nida, y con propósitos didácticos, pueden iden-tificarse tres zonas (Figs. 4 y 5): • Una zona superficial (situada en el área

superior de la pantalla del ecógrafo). Estazona está ocupada principalmente porestructuras musculares, la mayor de ellas ymás superficial corresponde al músculoesternocleidomastoideo; bajo éste apare-cen dos grupos musculares de menor tama-ño: el localizado más internamente corres-ponde al músculo esternotiroideo y, lateral-mente a éste, el músculo esternohioideo.

• Una zona media situada inmediatamentebajo el plano muscular anteriormente des-crito. En la parte más medial se sitúa la luztraqueal y cartílago cricoides; lateralmente ala luz traqueal puede observarse una estruc-tura de ecotextura homogénea correspon-diente al lóbulo tiroideo; junto a éste seencuentran dos estructuras vasculares: a) lamás interna de ellas, redondeada y pulsátilcorresponde a la arteria carótida, y b) la másexterna triangular y fácilmente colapsable alaplicar presión con la sonda de exploraciónse corresponde con la vena yugular interna.

Bloqueo interescalénico 47

Figura 3. Colocación de la sonda en el plano axialoblicuo. Línea media.

Figura 4. Ecografía en la línea media axial oblicua. Figura 5. Ecografía anotada, línea media axial oblicua.


• Una zona profunda (situada en el área infe-rior de la pantalla del ecógrafo). El límiteinferior de esta zona lo marca la apófisistransversa vertebral, que a este nivel secorresponde con C6; por encima de estelímite y bajo la zona media anteriormentedescrita puede identificarse en la zonamedial de nuevo la luz traqueal, a continua-ción y ligeramente posterior a ella puedeapreciarse la luz del esófago; esta última sevisualiza con mayor facilidad si al tiempoque realizamos la exploración ecográfica lepedimos al paciente que realice movimien-tos de deglución; por último, lateralmenteal esófago es posible encontrar el ganglioestrellado.Una vez identificadas estas estructuras, se

desplaza la sonda en sentido lateral y, mante-niendo el mismo ángulo de inclinación, se obtie-ne la imagen correspondiente al plano de explo-ración interescalénico (Fig. 6); con fines didác-ticos, la imagen obtenida puede dividirse denuevo en tres zonas (Figs. 7 y 8): • Zona superficial. Ocupada casi en su tota-

lidad por el borde externo del músculoesternocleidomastoideo, éste aparececomo una estructura triangular con su vér-tice apuntando lateralmente.

• Zona media. Situada bajo el músculo ester-nocleidomastoideo, en este plano puedenapreciarse los músculos escaleno anterior(situado más medialmente) y escalenomedio (situado más lateralmente); entreambos músculos se sitúa el surco interes-calénico donde localizaremos las raíces delplexo braquial. Éstas aparecen como imá-genes ovaladas o redondeadas, hipoecoi-cas (oscuras en la imagen), con borde hipe-recoico (blanco) y frecuentemente con unpunteado en su interior, correspondiente afibras nerviosas individuales. Con la sondasituada a nivel del cartílago cricoides, las


Figura 6. Colocación de la sonda en el plano axialoblicuo. Interescalénico.

Figura 8. Ecografía anotada del espacio interesca-lénico.

Figura 7. Ecografía del espacio interescalénico.


raíces nerviosas del plexo se disponen enlínea y se corresponden con: C5, la mássuperficial (superior en la imagen); C6 y C7,la más profunda (inferior en la imagen).En ocasiones no es posible identificar lastres raíces anteriormente descritas, estopuede deberse a las siguientes razones: - Anisotropismo. El anisotropismo es una

característica ecográfica de la explora-ción de nervios y otras estructuras (p.ej.,tendones) que consiste en diferencias enla visualización de la estructura explora-da ocasionada por el ángulo de inciden-cia de los ultrasonidos sobre dichaestructura. Para solucionar este proble-ma, “cabecee” ligeramente el transduc-tor, angule levemente en dirección cau-dal y craneal hasta obtener la mejor ima-gen (recuerde, las raíces deben versecomo ovales o redondas anecoicas ensu interior y con un borde hiperecoico).

- Exploración del surco interescalénico porencima del nivel C6 (cartílago cricoides).En esta situación generalmente sólo apa-recen una o dos raíces del plexo, que rápi-damente desaparecen al deslizar la sondaen sentido craneal. Para solucionarlo, des-place caudalmente la sonda ecográfica.

- Exploración del surco interescalénico pordebajo del nivel C6 (cartílago cricoides).Esta situación es fácilmente identificablepor aparecer en la imagen las estructu-ras nerviosas arracimadas en un grupo,dando un aspecto de “racimo de uvas”.Para solucionarlo, desplace cranealmen-te la sonda ecográfica.

• Zona inferior. Situada inmediatamente bajolos músculos escalenos, en la imagen pue-den identificarse recorriendo en sentidomedial hacia lateral: el vientre del músculolargo del cuello, generalmente situado bajoel músculo escaleno anterior; lateralmente

a éste la arteria vertebral, una imagen redon-deada, hipoecoica y pulsátil. Es importan-te diferenciarla bien de las estructuras ner-viosas (también redondeadas e hipoecoi-cas aunque no pulsátiles), ya que frecuen-temente se sitúa en línea e inferior a ellas enla imagen; en caso de duda puede utilizar-se el modo de exploración Doppler colorque mostrará el flujo pulsátil de la arteria, noapareciendo este flujo si se exploran las raí-ces nerviosas. Lateralmente a la arteria, seaprecia el proceso transverso de la 6ª vér-tebra cervical y por último lateralmente aesta vértebra es posible encontrar en oca-siones el músculo elevador de la escápula.

Abordaje transversal “alternativo”.Descrito por Jack Vander Beek, consiste

en un barrido ecográfico en el sentido caudo-craneal, en lugar del barrido medio-lateral dela técnica “clásica”.

Con el paciente en la misma posición: decú-bito supino, cabeza ligeramente rotada al ladocontralateral al bloqueo, se sitúa la sonda en lafosa supraclavicular, justo posteriormente a laclavícula (Fig. 9) y se angula en sentido caudalhasta encontrar la arteria subclavia (Figs. 10 y11).


Figura 9. Colocación de la sonda en el espaciosupraclavicular.


A este nivel, la arteria subclavia aparececomo una imagen hipoecoica pulsátil en la zonainferior de la pantalla (situación anatómica pro-funda),”descansando” sobre la primera costilla,que aparece como una línea hiperecoica dejan-do una sombra acústica tras ella; bajo la 1ª cos-tilla se localiza la cúpula pleural. Lateralmentea la arteria se encuentra la inserción en la prime-ra costilla del músculo escaleno medio, mien-tras que medialmente a la arteria se encuentrael músculo escaleno anterior. Identificadas estasestructuras, el siguiente objetivo es localizar elplexo braquial a nivel supraclavicular; éste adop-ta una forma arracimada, rodeado de una vai-na hiperecoica, manteniendo las raíces y tron-

cos a este nivel su imagen ecográfica de estruc-tura ovalada hipoecoica con borde hiperecoico.De nuevo es muy útil el movimiento de “cabe-ceo” de la sonda para optimizar la visualización.El plexo a este nivel se localiza en la imagen late-ral a la arteria subclavia y un poco por encimade ella (más superficial anatómicamente).

Tras identificar el plexo braquial, se pro-cede a realizar el barrido de la sonda en direc-ción craneal (Figs. 12 y 13), con rápidos movi-mientos de vaivén craneocaudal, fijando la aten-ción en el plexo braquial. Estos movimientosmuestran cómo cambia la disposición del ple-xo braquial en su recorrido por el cuello, pasan-


Figura 11. Ecografía anotada del abordaje supra-clavicular.

Figura 10. Ecografía en el abordaje supraclavicular.

Figura 13. Ecografía anotada del espacio interes-calénico.

Figura 12. Ecografía del espacio interescalénico.


do de ser una estructura “arracimada” a unadisposición más lineal en el surco interescalé-nico. La exploración finaliza cuando se identi-fican las raíces en el surco interescalénico,generalmente esto ocurre en una posiciónsupraclavicular “alta” o interescalénica “baja”.

Este abordaje está especialmente indica-do en pacientes con alteraciones anatómicasprevias en el cuello (cirugía, radioterapia, vien-tres musculares delgados, etc.).

Abordaje sagitalDescrito para la valoración anatómica del

plexo braquial, es el más difícil de realizar y tie-

ne relativo interés desde el punto de vista delanestesiólogo.

En la descripción inicial de este abordaje, lasonda se sitúa en sentido longitudinal, justo trasel vientre externo del músculo esternocleido-mastoideo (Fig. 14). Sin embargo, la realizaciónde este abordaje es más sencillo si, partiendodel abordaje interescalénico, se rota la sonda90º; tras esto se “cabecea” la sonda en sentidomedial-lateral sin perder de vista las raíces ner-viosas, hasta que aparecen los procesos trans-versos de las vértebras cervicales (Figs. 15 y 16).De esta manera es posible visualizar con el ecó-grafo el origen en los agujeros vertebrales de lasraíces del plexo braquial. En la imagen obteni-da es posible visualizar de nuevo tres zonas: • Zona superficial. Localizada en la parte

superior de la pantalla, es un plano fun-damentalmente muscular, encontrándosemás superficialmente el músculo esterno-cleidomastoideo y bajo éste el músculoescaleno anterior.

• Zona media. Ocupada por las raíces delplexo braquial justo a su salida de los orifi-cios vertebrales y rodeadas por las apófi-sis transversas vertebrales.

• Zona profunda. Localizada en la parte infe-rior de la pantalla. En ella pueden visuali-


Figura 14. Colocación de la sonda en el abordajelongitudinal.

Figura 16. Ecografía anotada del abordaje longi-tudinal.

Figura 15. Ecografía longitudinal del cuello.


zarse los cuerpos de las vértebras cervi-cales.La identificación de una estructura tubu-

lar pulsátil entre dos raíces nerviosas del ple-xo se corresponde con la arteria cervical pro-funda que sirve como marca anatómica entrelas raíces C7 (encima de la arteria) y C8 (pordebajo).

Realización del bloqueoUna vez identificado el plexo a nivel interes-

calénico, se introduce la aguja lateral al trans-ductor con una leve inclinación caudal (recuer-de que la distancia de piel al plexo se sitúa entorno a 1 cm), la aguja se avanza bajo visualiza-ción directa en plano con el transductor hastaque entra en el surco interescalénico y se sitúaadyacentemente a una de las raíces nerviosas.Tras una suave aspiración, se procede a la inyec-ción del anestésico local (10-20 ml); bajo visióndirecta puede confirmarse la difusión del anes-tésico local dentro del surco interescalénico. Sig-nos positivos de buena difusión del anestésicolocal son la separación de los músculos esca-lenos, la adopción de una posición menos line-al de las raíces nerviosas y el realce ecográficodel borde de las raíces del plexo.

A nivel interescalénico es importante teneren consideración la aparición de dos variantesanatómicas. La primera de ellas es la locali-zación de la raíz de C5 anterior al músculoescaleno anterior y no en el surco interesca-lénico, esta situación ocurre en un 3% de loscasos y no suele ser causa de bloqueo fallidopor la difusión del anestésico local. Sin embar-go, en otras ocasiones es posible encontrar lasraíces de C5 y C6 bien separadas o fusiona-das, atravesando el músculo escaleno anterior.Esto ocurre hasta en un 13% de los casos y

suele ser motivo de bloqueo fallido, por lo quees importante bloquearla individualmente. Laimagen producida es la de una imagen redon-deada, anecoica con pequeños ecos en suinterior, situada cerca del centro del músculo.

En ocasiones podemos encontrar imáge-nes ovaladas anecoicas en el interior del mús-culo escaleno medio, éstas suelen correspon-derse con los nervios torácico largo y dorsalescapular.

REPUESTA A LA NEUROESTIMULACIÓNLas contracciones que se localizarán son

habitualmente respuestas del tronco superior(contracción del deltoides, del bíceps, supina-dor largo o extensores), aunque también delmedio (contracción del tríceps). Se podrían con-siderar adecuadas las contracciones del pec-toral mayor (C6-C8).

No deben ser consideradas como buenasrespuestas producidas por estimulación de ner-vios que discurren fuera del plexo, como el fré-nico (movilización del diafragma) o el supraes-capular (estímulo del supra e infraespinoso).Una estimulación en el territorio del cubital indi-ca que la aguja está demasiado profunda yhabría que retirarla.

INDICACIONES• Fundamentalmente para analgesia y anes-

tesia del hombro y parte proximal del bra-zo.

• En casos de cirugía de larga duración ointención analgésica puede ser necesariala colocación de un catéter.A nivel interescalénico, el plexo se encuen-

tra organizado en raíces/troncos, siendo másfrecuente en este acceso el bloqueo del tron-co superior con menor extensión del bloqueohacia el tronco medio e inferior. De esta forma,los nervios más comúnmente afectados seránaquellos que dependan del tronco superior y


PERLAS CLÍNICAS


del medio, ambos participan en la formacióndel cordón lateral (divisiones anteriores) y delcordón posterior (divisiones posteriores). Losnervios originados del cordón lateral son la por-ción lateral del nervio mediano y el nervio mus-culocutáneo, mientras que los originados delcordón posterior son el nervio axilar y el nervioradial.

Sin embargo, el tronco menos afectado esel tronco inferior, cuya división anterior formaen su totalidad el cordón medial, contribuyen-do con su división posterior a la formación delcordón posterior. Los nervios originados en elcordón medial son la porción medial del nerviomediano, el nervio cubital, el nervio cutáneoanterior del brazo y el nervio cutáneo medialantebraquial.

Si se observa la distribución en dermato-mas de los distintos troncos y cordones (Fig.17), puede apreciarse cómo los nervios origi-nados en el cordón lateral (divisiones anterio-res de tronco superior y medio) inervan solo laporción lateral del antebrazo en su cara ante-rior (n. musculocutáneo). Los originados en elcordón posterior (divisiones posteriores del tron-co superior, medio e inferior) inervan gran par-te del hombro (n. axilar y radial) y gran parte dela cara posterior del antebrazo y brazo (n. radial).Por último, los originados en el cordón medial(división anterior del tronco inferior) son respon-sables de gran parte de la inervación del bor-de medial de antebrazo y brazo (nervios cubi-tal, cutáneo anterior del brazo y cutáneo ante-braquial del antebrazo), tanto en su cara ante-rior como en la posterior.

Esta distribución explica por qué con lastécnicas clásicas de bloqueo interescalénico(parestesia, electroestimulación) la distribucióndel bloqueo se sitúa sobre todo en el territo-rio de los troncos superior y medio (los mássuperficiales), siendo poco adecuado el blo-queo para analgesia/anestesia de antebrazo

y mano. Sin embargo, el uso de la ecografíapermite una mayor precisión en el bloqueo. Esuna buena práctica intentar bloquear en pri-mer lugar el tronco del que depende la inerva-ción de la zona objetivo a anestesiar/analge-siar mediante la recolocación de la aguja en elsurco interescalénico bajo visión ecográficadirecta. Así, si se desea realizar una técnicasobre el hombro, es necesario “asegurar” elbloqueo del tronco axilar y radial) y el bloqueopor extensión de la zona inferior del plexo cer-vical (raíces C3-C4: nervio supraclavicular, raí-ces C5-C6: nervio supraescapular). Por el con-trario, si lo que se desea es realizar una técni-ca sobre el brazo o antebrazo, es necesario“asegurar” el bloqueo del tronco inferior (cor-dón medial: nervios cubital, cutáneo anteriory cutáneo antebraquial) y el bloqueo por exten-sión de los nervios originados en las primerasraíces torácicas (sobre todo el nervio intercos-tobraquial: T2).

COMPLICACIONES• Difusión perimedular: produce bloqueo

espinal y requiere soporte ventilatorio. Aspi-rar previamente a la inyección y comprobarla no salida de LCR.


Figura 17. Dermatomas dependientes del plexobraquial.


• Toxicidad sistémica: bien por inyecciónintravascular (realizar test de aspiración pre-vio) o por absorción del anestésico.

• Síncope vasovagal: por reacción de Bezold-Jarisch (hipotensión y bradicardia extremajunto con posible apnea). Ocurre por bloqueosimpático cervical y dificultad para el retornovenoso facilitado por la posición quirúrgica(sedestación). Suele aparecer a los 30-60min del bloqueo. Se trata con efedrina, atro-pina si precisa y relleno vascular.

• Parálisis frénica ipsilateral: es constanteen el bloqueo interescalénico. Traduce unadifusión cefálica por encima de C6.

• Alteraciones de la fonación: disfonía sihay afectación del recurrente (rara), bloqueodel nervio laríngeo superior con anestesiade hemifaringe (más frecuente). Si persis-te alteración fonatoria, pensar en afecta-ción anatómica del nervio y vigilar.

• Síndrome de Horner: por afectación delganglio estrellado. Si persiste, sospecharafectación anatómica del ganglio comohematoma.

• Neumotórax: excepcional.• Disfunciones neurológicas diferidas:

habitualmente transitorias.

Nota: Consideraciones y peculiaridades:

• No realizar bloqueos bilaterales ni a pacien-tes con patología respiratoria.

• No realizar en alteraciones de la hemos-tasia.

• Puede requerir bloqueo del plexo cervicalsuperficial (inerva sensitivamente la piel querecubre el hombro en su parte superior yanterior). Para esto se realizará una infiltra-ción de 5-10 ml de anestésico en abani-co en la zona del borde lateral posterior delmúsculo esternocleidomastoideo, en elpunto medio de una línea imaginaria queuna la mastoides y la clavícula.

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DESCRIPCIÓN ANATÓMICALa fosa supraclavicular está limitada por el

borde externo del músculo esternocleidomas-toideo, el tercio medio clavicular y el borde ante-rior del trapecio.

Cuando los troncos del plexo braquialabandonan el espacio interescalénico forman6 divisiones, 3 anteriores y 3 posteriores. Conel bloqueo supraclavicular, el anestésico sedepositará bien en la parte distal de los tron-cos o bien en la parte proximal de las divisio-nes.

El plexo braquial se dirige desde el espaciointerescalénico hacia la axila correspondiente.Pasa por encima de la 1ª costilla, entre las inser-ciones de los músculos escalenos anterior ymedio y por debajo de la clavícula. Cuando elplexo discurre entre la primera costilla y la claví-cula es cuando se encuentra más agrupado ycontinúa rodeado de una vaina aponeurótica.Mantiene íntima relación con la arteria subcla-via, situándose superior y externamente a la mis-ma. La vena subclavia se sitúa por encima de la1ª costilla y por dentro del escaleno anterior.

Capítulo 6Bloqueo supraclavicular

Pablo Alonso Hernández, Javier De Andrés Ares, Nagore Echeverría Rodríguez

Figura 1. Representaciónde las ramas supraclavicu-lares del plexo braquial.


En la parte inferior del plexo estará la pri-mera costilla y la cúpula pleural. Esta últimaestá recubierta por la fascia de Simplón y sesitúa inferointernamente al plexo. Mantiene ínti-ma relación con el borde interno de la 1ª cos-tilla. Hay que recordar que la cúpula pleuralderecha está más elevada que la izquierda.

Otros elementos importantes a consideraren la realización de este bloqueo son el ner-vio frénico que discurre por la cara anterior delescaleno anterior, el nervio laríngeo recurren-te y el simpático cervical.

SONOANATOMÍAPara la obtención de la imagen ecográfi-

ca del plexo braquial a nivel supraclavicularcoloque la sonda ecográfica en la fosa supra-clavicular, paralelamente a la clavícula y con elborde tocando la cara interna de ésta y angu-lando hacia el interior del tórax (Fig. 4).

La “estructura guía” a localizar es la arteriasubclavia. Ésta se identifica como una imagencircular pulsátil hipoecoica; una vez la hayaidentificado, desplace la sonda en sentidomedial o lateral hasta posicionar la arteria en elcentro de la imagen, de esta forma obtendrála imagen ecográfica que incluye al plexo bra-quial rodeado de distintas estructuras. Tenga

en cuenta que, aunque en la imagen hablemosde una zona medial y otra lateral, en el pacien-te estas posiciones son anteromedial y poste-rolateral, de la misma forma que lo que en laimagen aparece como superficial y profundosería superficial anterior y profundo posterior.De esta forma y de un modo didáctico, la ima-gen obtenida puede dividirse en tres zonas(Figs. 3, 5 y 6):• Zona superior. En esta zona puede distin-

guirse una capa más superficial ocupadapor la piel y el tejido celular subcutáneo,inmediatamente bajo esta capa e encuen-tra medialmente el músculo platisma y late-ralmente el músculo omohioideo.

• Zona media. Delimitada medialmente porel músculo escaleno anterior (inserción enla primera costilla) y lateralmente por elmúsculo interescaleno medio (también seinserta en la primera costilla). Entre ambosmúsculos se encuentran las estructurasvasculonerviosas, medialmente y junto ala inserción de músculo escaleno anteriorse encuentra la arteria subclavia, mientrasque lateralmente a ésta (posterior en elsujeto) y algo más superficial en la imagense encuentra el plexo braquial; éste apa-rece como 4-6 estructuras redondeadas


Figura 3. Representación esquemática de una sec-ción del cuello a nivel supraclavicular.

Figura 2. Relación del plexo con los elementos vas-culares y musculares en el espacio supraclavicular.


hipoecoicas en su interior con borde hipe-recoico, agrupadas dando una imagen en“racimo de uvas”. A este nivel, el plexo queen el espacio interescalénico lo formabanlos troncos superior, medio e inferior,comienza a dividirse para dar lugar a 3 divi-siones anteriores y 3 divisiones posterio-res; esta división ocurre sobre el bordelateral de la primera costilla, por lo que enla imagen lo que estaremos viendo serántroncos/divisiones. Inmediata y lateralmen-te a la localización del plexo braquial seobserva la inserción del músculo escale-no medio.

En ocasiones es posible observar la venasubclavia en su corte transversal; ésta apa-rece como una estructura redondeada hipo-ecoica, no pulsátil y con imágenes seme-jantes a “pequeñas cuerdas” en su interiorque se corresponden con estructuras val-vulares. Su localización anatómica es ante-rior a la inserción del músculo escalenoanterior (y, por lo tanto, medial a dicho mús-culo en la imagen) y en la mayor parte delas ocasiones se encuentra ocultada por laclavícula.

• Zona inferior. Se localiza justo bajo la arte-ria subclavia; la forman la primera costillaque deja una sombra acústica bajo ella y lacúpula pleural, fácilmente identificable porla presencia de artefactos en “cola decometa” y por su movilidad con la inspira-ción profunda del paciente.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICAPara la realización del bloqueo supraclavi-

cular el paciente se posiciona tumbado conla cabeza girada levemente hacia el lado con-tralateral al bloqueo y con el brazo paralelo ypegado al cuerpo. La sonda se sitúa justo porencima de la clavícula en una orientación para-lela a ésta y en algo menos de 90º de inclina-

Bloqueo supraclavicular 57

Figura 4. Colocación de la sonda en el abordajesupraclavicular.

Figura 6. Ecografía anotada del espacio supracla-vicular.

Figura 5. Ecografía del espacio supraclavicular.


ción hacia el interior del tórax. El plano así obte-nido se denomina plano coronal oblicuo, conel objetivo de obtener una sección transversade la arteria subclavia.

En esta localización, el plexo braquial sesitúa a una distancia aproximada de piel deaproximadamente 1 cm; por lo tanto, para suexploración es aconsejable utilizar sondas dealta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración(3-4 cm).

Una vez identificado el plexo y el resto deestructuras circundantes, se introduce la agujapor el extremo lateral de la sonda, avanzando enuna angulación aproximada de 20º con respec-to a la piel y paralelamente al trasductor, visuali-zando así la aguja en todo su recorrido. El plexobraquial se encuentra a una distancia de pielde aproximadamente 2 cm y frecuentementepuede verse rodeado por una estructura similara una vaina que lo mantiene agrupado. Tras intro-ducir la punta de la aguja en el interior del plexoy aspiración suave, se inyecta lentamente la solu-ción de anestésico local. Un signo de buena dis-tribución del anestésico local es el desplazamien-to periférico de las divisiones/troncos que con-forman el plexo a este nivel y el reforzamiento delborde hiperecoico de éstas, siendo aconsejablela reposición de la aguja si se observa una dis-tribución asimétrica del anestésico local.

• No sobrepase en la imagen el límite inferiorde la arteria, el plexo suele encontrarse late-ralmente y algo anterior a ésta.

• Para identificar la pleura, indique al pacien-te que haga inspiraciones forzadas antesde realizar el bloqueo; el desplazamientolateral y posterior (hacia atrás) en el cuello,así como la búsqueda de artefactos “encola de cometa” (típicos de la pleura parie-tal), ayudan a identificar la pleura.

RESPUESTA AL NEUROESTIMULADORLas respuestas motoras que se pueden

considerar como adecuadas son la abduccióndel brazo (n. axilar), flexión del codo con supi-nación (n. musculocutáneo), flexión de la muñe-ca, dedos o pronación del antebrazo (n. media-no) o extensión de brazo, antebrazo o muñe-ca (n. radial). Con una sola respuesta puedeser suficiente puesto que a este nivel el plexova muy agrupado.


tesia por debajo del hombro.• Útil cuando el hombro y el codo no pueden

moverse.• En casos de cirugía de larga duración o

intención analgésica puede ser necesariala colocación de un catéter.Debido al agrupamiento del plexo a este

nivel, si se produce una distribución uniformedel anestésico local, se alcanza el bloqueo entodos los territorios nerviosos dependientes delplexo braquial con una efectividad superior al80%. Para que la distribución del anestésicosea uniforme, es fundamental la inyección len-ta de la solución y observación directa ecográ-fica de dicha distribución.

Debido a la limitada distribución craneal delanestésico local en este abordaje, la técnicasupraclavicular no es útil para la realización detécnicas analgésicas/anestésicas sobre el hom-bro, ya que gran parte de la inervación de éstedepende de nervios procedentes del plexo cer-vical en sus raíces inferiores (raíces C3-C4: ner-vio supraclavicular, raíces C5-C6: nerviosupraescapular).

El bloqueo del plexo braquial vía supracla-vicular comparte las mismas indicaciones quelos abordajes infraclavicular y axilar, y compa-rado con éstos presenta algunas ventajas rese-ñables:


PERLAS CLÍNICAS


• En el bloqueo supraclavicular, utilizando unainyección única es posible realizar un blo-queo completo de todos los territorios ner-viosos del antebrazo y brazo con una dis-tribución uniforme del anestésico local. Sinembargo, en el abordaje axilar los nervioscutáneos medial del brazo y antebrazo,musculocutáneo y axilar ya han abandona-do la vaina neurovascular (por este moti-vo y a pesar de utilizar altos volúmenes deanestésico local, es posible encontrar blo-queo incompleto en el territorio del nerviomusculocutáneo hasta en el 25% de lospacientes sometidos a bloqueo del plexobraquial vía axilar).

• Comparado con el bloqueo infraclavicu-lar, el acceso supraclavicular presenta unamayor incidencia de bloqueos efectivos delterritorio radial con la técnica de única pun-ción (bloqueo incompleto en el 18% de losaccesos infraclaviculares frente a 0% en elcaso de los supraclaviculares). Esto es debi-do a que el cordón posterior (origen del ner-vio radial) es el más difícil de bloquear en elabordaje infraclavicular; sin embargo, cuan-do en el abordaje infraclavicular se utilizabloqueo selectivo de los distintos cordo-nes, estas diferencias desaparecen entreambos abordajes (bloqueo en territorioradial 90%-95%).

COMPLICACIONES• Neumotórax: clásicamente se describe

como de aparición tardía, por lo que seaconsejaba no realizar este tipo de blo-queo en cirugía ambulatoria. Por esta posi-ble complicación se aconseja este bloqueosólo cuando el infraclavicular o el axilar nosean posibles. No obstante, la visualiza-ción directa de la pleura durante el blo-queo debe disminuir esta posible compli-cación.

• Toxicidad sistémica: bien por inyecciónintravascular (realizar test de aspiración pre-vio) o por absorción del anestésico.

• Punción arterial subclavia.• Parálisis frénica ipsilateral.• Alteraciones de la fonación: disfonía si

hay afectación del recurrente (rara).• Síndrome de Horner: por afectación del

ganglio estrellado. • Disfunciones neurológicas diferidas:


Nota: Consideraciones y peculiaridades:

• Dada la posible aparición de neumotóraxen las horas posteriores al bloqueo, puedeno ser una buena opción en cirugía ambu-latoria.

• Contraindicada su utilización en pacien-tes con patología respiratoria o parálisisrecurrencial contralateral y alteraciones dela hemostasia.

• Puede ser preciso el bloqueo concomitan-te del nervio intercostobraquial si se prevéun uso prolongado del manguito de isque-mia. Este nervio surge de las raíces D2-D3y aporta parte de la sensibilidad de la carainterna del brazo. Se bloquea en el huecoaxilar por encima de la arteria en el tejidosubcutáneo.

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Bloqueo supraclavicular 59


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DESCRIPCIÓN ANATÓMICACuando el plexo braquial pasa por el bor-

de externo de la primera costilla y debajo de laclavícula, tras abandonar el espacio interesca-lénico, los troncos superior, medio e inferior for-man 6 divisiones, 3 anteriores y 3 posterio-res. Estas divisiones rápidamente se fusionanpara formar 3 cordones (los cordones se deno-minan lateral, posterior y medial según su rela-ción con la arteria axilar, que es la continuaciónde la arteria subclavia al pasar por debajo dela clavícula).

- Cordón lateral: de las divisiones anterioresde los troncos superior y medio.

- Cordón medial: división anterior del troncoinferior.

- Cordón posterior: de las divisiones poste-riores de los tres troncos.El lateral y el medial inervan componentes

flexores de la extremidad y el posterior, losextensores.

Los cordones y la arteria se dirigen hacia elbrazo y pasan por debajo del músculo sub-clavio y pectoral menor. En el borde externo del

Capítulo 7Bloqueo infraclavicular

Manuel José Muñoz Martínez, Laura Moreno Ortega, Lorena Calvo Frutos

Figura 1. Espacio infracla-vicular. Relaciones muscu-lares de los cordones delplexo braquial.


pectoral menor se dividen en los ramos termi-nales axilar, musculocutáneo, radial, mediano,cubital y los nervios exclusivamente sensitivoscutáneo medial del brazo y del antebrazo. Deéstos, los que antes abandona el plexo son elmusculocutáneo, el axilar o circunflejo y los sen-sitivos cutáneo medial del brazo y antebrazo.

SONOANATOMÍAA su paso bajo la clavícula, el plexo bra-

quial, que en este punto está conformado porlas divisiones anteriores y posteriores, comien-za a formar los tres cordones: medial, lateraly posterior.

Se distinguen dos regiones fundamental-mente para realizar un bloqueo infraclavicular,el abordaje medioclavicular (transversal) y elparacoracoideo (sagital).

Abordaje medioclavicularInicialmente se ha tomado como referen-

cia para este abordaje la región descrita porKilka et al en su descripción del bloqueo infra-clavicular vertical (VIP). En este punto, el abor-daje se realiza en el punto medio de la línea queune el yúgulum y la cara ventral del acromion.Sin embargo, estudios posteriores con ultra-sonidos, como los de Greher y Neuburger, handemostrado que esta referencia es sólo válidaen el 20% de los pacientes; no obstante. pue-de definirse este punto como el punto inicial deexploración, para posteriormente desplazarla sonda en sentido lateral o medial hastaencontrar el punto de referencia que lo cons-tituye la arteria subclavia.

Para realizar este abordaje, se coloca lasonda paralela e inferiormente a la clavícula,angulando ligeramente el transductor en sen-tido craneal (Fig. 2). En la imagen obtenida denuevo identificaremos tres zonas (Figs. 3 y 4):superior o superficial (anterior), media, e infe-rior o profunda (posterior).


Figura 2. Colocación de la sonda en el abordajeinfraclavicular medioclavicular.

Figura 4. Ecografía anotada en el abordaje medio-clavicular.

Figura 3. Ecografía en el abordaje medioclavicu-lar.


• Zona superior. Es una región ocupada ente-ramente por estructuras musculares, lamayor de ellas, más superficial, con for-ma triangular y su vértice dirigiéndose late-ralmente es el músculo pectoral mayor.Inmediatamente bajo el pectoral puedeencontrarse el músculo subclavio.

• Zona media. En esta zona es donde seencuentra el paquete vásculo-nervioso;medialmente se encuentra la vena subclavia,siendo posible en ocasiones visualizar la entra-da en ella de la vena cefálica; lateralmente ala vena puede encontrarse la arteria subcla-via fácilmente identificable por su pulsatilidad;

el plexo, formado por los cordones medial,lateral y posterior, se localiza rodeando la arte-ria, situándose el cordón medial entre arte-ria y vena, el cordón lateral externo a la arte-ria. El cordón posterior, al ser más profundoes el que se identifica con más dificultad, sien-do en ocasiones necesario el “cabeceo deltransductor” para su localización.

• Zona inferior. Ocupada por la pleura.

Abordaje coracoideoEn el abordaje coracoideo, el punto de refe-

rencia para el inicio de la exploración ecográ-fica lo constituye el surco deltopectoral (Fig. 5),la región explorada de esta forma es la mismaque la descrita por Kapral et al en su aborda-je infraclavicular lateral.

En la imagen obtenida, se distinguen denuevo tres zonas: superior (superficial o ante-rior), media, e inferior (profunda o posterior). Eneste caso, los límites laterales de la imagen noconstituyen las zonas medial y lateral de laexploración sino que representan las zonas cra-neal (ocupada por el cordón lateral) y caudaldel paciente (ocupada por la vena axilar). Paraobtener una imagen en posición anatómicadeberá rotar las figuras 6 y 7, 90º en el senti-do contrario a las agujas del reloj.

Bloqueo infraclavicular 63

Figura 5. Colocación de la sonda en el abordajecoracoideo.

Figura 7. Ecografía anotada de la región infracla-vicular en el abordaje coracoideo.

Figura 6. Ecografía de la región infraclavicular en elabordaje coracoideo.


• Zona superior (anterior). Es de nuevo unplano muscular en el que se localizan elmúsculo pectoral mayor (más superficial)e, inmediatamente bajo éste, el músculopectoral menor.

• Zona media. Ocupada por el paquete vás-culo-nervioso. Localizada más caudalmen-te (zona izquierda de la imagen) se encuen-tra la vena axilar; a continuación, y leyen-do la imagen de izquierda a derecha (ensentido caudo-craneal anatómicamente),se encuentra la arteria axilar, y entre la arte-ria y vena el cordón medial del plexo bra-quialñ; inmediatamente posterior a la arte-ria puede verse el cordón posterior, mien-tras que el cordón lateral queda más a laderecha de la imagen (superior a la arteria).

• Zona inferior (posterior). Es otro plano mus-cular, ocupado en su práctica totalidad porel músculo subescapular.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICAAbordaje medioclavicular

En este abordaje, el paciente es colocadoen decúbito supino, con la cabeza ligeramen-te rotada hacia el lado contralateral al bloqueoy el brazo pegado al cuerpo o en una ligeraabducción de 30º; en ocasiones suele ser útilpara lograr una mejor exposición del plexo colo-car un rodillo bajo los hombros del paciente.Una vez colocado, se sitúa la sonda con suborde lateral pegado a la coracoides y su bor-de superior inmediatamente inferior a la claví-cula, angulando la cabeza del transductor 15º.

Tras localizar el plexo, tomando como refe-rencia inicial la arteria subclavia, se introducela aguja lateral al transductor, en una angula-ción de aproximadamente 40º. El abordaje late-ral al transductor presenta la ventaja con res-pecto al medial de ser más fácilmente evitableslas estructuras vasculares y estar más cerca-no a la localización del plexo.

Si se localiza el cordón posteriorm es unabuena práctica infiltrar éste en primer lugar, yaque el desplazamiento del resto de estructu-ras se realizará en sentido anterior (superior enla imagen), quedando así más expuestas y sien-do más fácilmente visualizables.

Abordaje coracoideoEn el abordaje coracoideo, el paciente se

sitúa en decúbito supino, con la cabeza rota-da hacia el lado contralateral al bloqueo y elbrazo en abducción de 90º. Algunos autoresaconsejan una abducción mayor (110º), acom-pañada de rotación externa y flexión de 90º delcodo, esta posición aportaría como ventajasuna mayor separación del plexo de la pleuray una mayor exposición.

Colocado el paciente, se sitúa la sonda enel plano sagital en el vértice del surco deltopec-toral. El punto de entrada de la aguja se sitúasuperior a la sonda de ultrasonidos; introducien-do la aguja en un ángulo de 45º, se dirige haciael cordón medial, situado entre la vena y arte-ria axilar; tras la infiltración de aproximadamen-te 5 ml de anestésico local, se retira levemen-te la aguja y se angula para situarse entre la arte-ria y el cordón lateral, depositando en este pun-to otros 5 ml de anestésico; posteriormente seavanza la aguja hasta situarla entre la arteria axi-lar y el cordón posterior, infiltrando en este pun-to de nuevo 5 ml de anestésico local.

RESPUESTA A LA NEUROESTIMULACIÓN• A nivel medioclavicular se pueden apli-

car las mismas consideraciones que parael bloqueo supraclavicluar.

• A nivel coracoideo: - En general las respuestas mejores son

las distales.- Cordón lateral: flexión del codo y prona-

ción del antebrazo como respuestas pro-ximales y flexión de los dedos como dis-



tales. En posición anatómica el 5º dedomovimiento lateral.

- Cordón medial: desviación cubital de lamuñeca y flexión de la mano. En posi-ción anatómica el 5º dedo movimientomedial.

- Cordón posterior: contracción del deltoi-des (circunflejo), extensión supinación dela muñeca (radial). En posición anatómi-ca el 5º dedo movimiento posterior.

- La contracción de los pectorales no esuna respuesta válida (aguja demasiadoexterna).


tesia desde el tercio medio del brazo has-ta los dedos. Podría servir incluso para ciru-gía del tercio superior del brazo.

• Útil cuando el hombro y el codo no puedenmoverse.

• En casos de cirugía de larga duración ointención analgésica puede ser necesariala colocación de un catéter.

La visualización del plexo braquial con cual-quiera de los abordajes a nivel infraclaviculares difícil, especialmente en el abordaje medio-clavicular, donde por la posición del plexo elcordón posterior en ocasiones no es visualiza-ble. Esto mismo ocurre en el abordaje coracoi-deo: en éste, y debido a la localización másposterior del cordón, es el menos visible de lostres. La dificultad para encontrar el cordón pos-terior hace que los territorios inervados por éste(Tabla I) queden bloqueados de una forma par-cial o no bloqueados. Por el contrario, las zonasque presentan una mayor calidad en el bloqueocon el abordaje infraclavicular son aquellasdependientes del cordón lateral (Tabla II).

Para la colocación de catéteres, la locali-zación de elección es junto al cordón posterior.La difusión anterior del anestésico local asegu-ra un cierto grado de bloqueo de los otros doscordones. La presencia de la arteria axilar comouna auténtica barrera de separación entre loscordones medial y lateral, hace que la difusióndel anestésico local depositado en cualquierade estas localizaciones se vea impedida, sien-

Bloqueo infraclavicular 65

Tabla I. Inervación sensitiva dependiente del cordón posterior.

Área sensitiva Vía nerviosa

Articulación glenohumeral. Nervio axilar (C5).

Piel sobre la mitad de la zona inferior del N. cutáneo lateral superior (procedente del deltoides. N. axilar).

Piel en la región central del deltoides. Rama anterior del N. axilar.

Piel sobre la superficie extensora del tercio N. cutáneo posterior (rama del N. radial).superior del brazo.

Piel sobre la porción lateral del tercio superior N. cutáneo lateral del brazo (rama del N. radial).del brazo.

Piel situada sobre la cara extensora del N. radial. antebrazo y muñeca.

Membrana interósea. Nervio interóseo posterior (rama del N. radial).

Periostio de cúbito y radio. Cara extensora Nervio interóseo posterior (rama del N. radial).de las articulaciones del carpo.


do así poco aconsejables estas localizacionespara la colocación de catéteres.

COMPLICACIONES• Neumotórax: raro.• Toxicidad sistémica: bien por inyección

intravascular (realizar test de aspiración pre-vio) o por absorción del anestésico.

• Punción arterial subclavia.• Punción de la vena cefálica: descrita en

el abordaje medioclavicular, es una compli-cación frecuente con las técnicas de neu-roestimulación, llegando a alcanzar al 30%de los pacientes.

• Parálisis frénica ipsilateral: muy infrecuen-te pero posible por extensión supraclavicu-lar (precaución en paciente respiratorio gra-ve).

• Alteraciones de la fonación: disfonía sihay afectación del recurrente (rara).

• Síndrome de Horner: muy raro.• Disfunciones neurológicas diferidas:


Notas: • El acceso más proximal es muy útil para la

colocación de un catéter para analgesia.

• Al igual que en el caso del bloqueo supra-clavicular, puede ser necesaria la aneste-sia del nervio intercostobraquial (ver capí-tulo anterior).

BIBLIOGRAFÍA- Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH. Infraclavi-

cular plexus-blockade. A new method for Anes-thesia of the upper extremity. An anatomical andclinical study. Anaesthetist 1995; 44: 339-44.

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Tabla II. Inervación sensitiva dependiente del cordón lateral.

Área sensitiva Vía nerviosa

Articulación acromioclavicular. N. pectoral lateral (C6, C7, C8).Ligamentos coracoclaviculares. N. supraescapular (tronco superior).

Articulación del hombro. N. musculocutáneo.

Borde lateral del antebrazo. N. cutáneo lateral del antebrazo (rama del N. musculocutáneo).

Zona anterior de la articulación del la N. interóseo anterior (rama del N. mediano).muñeca y del carpo.


DESCRIPCIÓN ANATÓMICAEl hueco axilar está constituido por los mús-

culos pectoral mayor, bíceps, coracobraquial,tríceps y dorsal ancho. En la parte profunda sesitúa la cabeza y la diáfisis del húmero. Dentrode este hueco discurre la arteria y vena axilary el plexo braquial. A este nivel, el plexo ya estádividido en nervios terminales por lo que su esti-mulación corresponde a los mismos.

La vaina aponeurótica va a desaparecer yalgunos nervios, como el musculocutáneo y elcircunflejo, ya la han abandonado. Dentro de la

vaina se encuentran la arteria, la vena y los ner-vios mediano, cubital, radial y cutáneo medialdel brazo, si bien existen numerosos tabiquesformando un espacio multicompartimental. Elnervio cutáneo medial del antebrazo suele ir porfuera de la vaina aunque a veces se localiza den-tro de la misma. El intercostobraquial, que pro-cede de las raíces de T2 y T3 y que contribuyea la sensibilidad de la cara interna del brazo, vaparalelo a la vaina pero por fuera de ella.

En general, en un corte transversal obser-varíamos el nervio mediano por encima de la

Capítulo 8Bloqueo axilar

Pablo Alonso Hernández, Clemente Muriel Villoria, Pilar Adán Valero

Figura 1. Anatomía del ple-xo braquial en la axila.


arteria, el cubital por dentro de la misma y elradial por debajo de ella. El musculocutáneodiscurre en el músculo coracobraquial. No obs-tante, existen numerosas variaciones anatómi-cas. La vena se situaría por dentro y superior-mente a la arteria axilar.

SONOANATOMÍATal vez el aspecto más importante a la hora

de realizar este bloqueo sea la de lograr unacorrecta orientación espacial en la imagen. Lasonda se coloca en relación transversa al ejelongitudinal del brazo y tan próxima a la axilacomo sea posible. Con la sonda en esta situa-

ción, la zona superior de la imagen correspon-de a la cara medial del brazo, mientras que lazona inferior es la posterior.

En la axila el compartimiento neurovascu-lar está localizado en el surco bicipital interno(Figs. 4 y 5); este surco separa la musculatu-ra flexora (bíceps y coracobraquial) de la exten-sora (músculo tríceps). Dentro de este surcoencontramos el principal punto de referenciapara la realización del bloqueo, la arteria axilar,esta se identifica como una imagen redonde-ada hipoecoica y pulsátil, lateral a ella en la ima-


Figura 2. Colocación del paciente y la sonda eco-gráfica para la realización del bloqueo axilar.

Figura 3. Diagrama que muestra la relación de losnervios mediano, cubital y radial con las estructurasmusculovasculares de la axila. El rectángulo azulrepresenta la colocación de la sonda.

Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-trar las distintas estructuras anatómicas de la axila.

Figura 4. Imagen ecográfica de los nervios media-no, cubital, radial y musculocutáneo en la axila.


gen (inferior a la arteria anatómicamente) seencuentra la vena o venas axilares; ésta en oca-siones no es visible por estar colapsada debi-do a la presión del transductor. En el surco bici-pital entre la arteria y la vena axilar suele encon-trarse el nervio cubital; en la imagen suele apa-recer como una estructura oval hipoecoica.Medialmente a la arteria en la imagen (superiory anterior anatómicamente) se encuentra el ner-vio mediano, mientras que el nervio radial selocaliza debajo de la arteria (posterior anatómi-camente). El nervio musculocutáneo se loca-liza a este nivel entre los músculos bíceps ycoracobraquial, mientras que en secciones eco-gráficas más próximas al codo en el terciomedio del brazo puede encontrarse atravesan-do el músculo coracobraquial.

Dependiendo de la zona explorada las posi-ciones relativas de los nervios cubital, media-no y radial con respecto a la arteria axilar, pue-den sufrir importantes variaciones: • En la zona más proximal de la axila (inter-

sección del músculo pectoral mayor con elbíceps), el nervio cubital se encuentra confrecuencia (59%) anteromedialmente a laarteria axilar (Fig. 6, sector 2). El nervio radialse localiza más frecuentemente (38%) enla zona posteromedial a la arteria (Fig. 6,

sector 3). El nervio mediano presenta dospicos de frecuencia en su localización,ambos anteriores a la posición de la arte-ria (Fig. 6, sectores 1 y 8). En esta zona,la distancia de piel a los tres nervios se sitúaaproximadamente a 0,6 cm.

• En la zona del tercio medio del brazo, elnervio radial no es visible en la proximidadde la arteria en el 80% de los pacientes, enocasiones ni siquiera es visualizable porencontrarse tras el húmero. En el 30% delos casos tampoco es posible visualizar losnervios mediano y cubital en la proximidadde la arteria; sin embargo, cuando se visua-lizan éstos mantienen una posición similar,aunque más alejada de la arteria, que en laexploración proximal. En esta zona la dis-tancia de piel a los tres nervios se sitúaaproximadamente a 0,7 cm.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICAEl bloqueo se realiza con el paciente en

decúbito supino, la cabeza en posición neutray la extremidad superior en abducción de 90º,rotación externa y el codo flexionado 90º o enextensión. La sonda se coloca transversalmen-te al eje largo del brazo, a la altura de la unióndel pectoral mayor y deltoides (Fig. 3).

Una vez localizadas las estructuras nervio-sas, se procede en primer lugar al bloqueo delnervio radial, para ello se introduce la aguja enplano con el transductor y por su borde supe-rior, seguidamente se dirige hacia la zona pos-terior de la arteria radial. Una vez bloqueado elnervio radial, se retira la aguja hacia el espesordel bíceps. El siguiente paso consiste en blo-quear el nervio mediano, situado anteriormen-te a la arteria, para ello volvemos a avanzar laaguja y, una vez infiltrado y aprovechando eldesplazamiento provocado por el depósito deanestésico local, progresamos aún más la agu-ja, pasando anteriormente a la arteria (en la ima-

Bloqueo axilar 69

Figura 6. Posiciones relativas de los nervios media-no, cubital y radial con respecto a la arteria axilar.


gen encima de la arteria) hacia el espacio quedelimitan arteria y venas axilares, donde seencuentra el nervio cubital. Por último, se reti-ra la aguja casi completamente, modificandosu angulación para dirigirse hacia el nervio mus-culocutáneo situado entre bíceps y coracobra-quial.

RESPUESTA A LANEUROESTIMULACIÓN• Las respuestas por nervios son:

- Musculocutáneo. Flexión y supinacióndel antebrazo.

- Mediano. Flexión de muñeca, del 2º y3er dedo y pronación del antebrazo.

- Cubital. Contracción del flexor cubital,del 4º y 5º dedo y aducción del pulgar.

- Radial. Extensión de los dedos y tam-bién de muñeca y antebrazo.

• En este bloqueo, debido a los tabiques dela vaina aponeurótica, es más eficaz la loca-lización de múltiples respuestas.

INDICACIONES• Fundamentalmente para anestesia y anal-

gesia de mano, antebrazo y codo.Tradicionalmente, con el uso del neuroes-

timulador los territorios con peor calidad en el

bloqueo se localizaban en el área inervada porel nervio radial y musculocutáneo. Sin embar-go, la utilización de ultrasonidos y la visualiza-ción directa de ambos nervios muestra efica-cias cercanas al 100% en la mayor parte de losestudios.

COMPLICACIONES• Toxicidad sistémica: bien por inyección

intravascular (realizar test de aspiración pre-vio) o por absorción del anestésico.Traumatismos anatómicos.

• Punción vascular: si se produce, realizarcompresión para evitar el hematoma.

• Disfunciones neurológicas diferidas: habi-tualmente transitorias.

BIBLIOGRAFÍA- Denzil W, Hawkinberry II, Broaman L. An intro-

duction to ultrasonic guided axillary brachial ple-xus neuroblockade. Techniques in RegionalAnesthesia and Pain Management 2004; 8: 149-54.

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DESCRIPCIÓN ANATÓMICAEn general los bloqueos de nervios de for-

ma individualizada se realizarán en tramos pro-ximales (tercio superior, medio o distal de bra-zo y tercio proximal de antebrazo); no obstan-te, pueden ser bloqueados a lo largo de todosu trayecto. Aquí se describen zonas para elbloqueo de los nervios mediano, cubital y radial,que son de fácil acceso con el ecógrafo.• Nervio mediano: desciende por la parte

medial del húmero junto a la arteria hume-ral, llegando hasta el codo donde se sitúa

por dentro del tendón del bíceps y de laarteria humeral. Continúa por la línea mediadel antebrazo pasando entre las insercio-nes humeral y cubital del músculo prona-dor redondo, cruza a la arteria cubital pordelante y se introduce en el túnel carpia-no pasando por debajo del ligamento anu-lar del carpo. Se puede bloquear en: - Canal humeral: en la unión del tercio

medio y superior del brazo. Visto anató-micamente, este canal está limitadoanteriormente por el bíceps y su apo-

Capítulo 9Bloqueo individualizado de

nervios mediano, cubital y radialGabino Mozo Herrera, Raúl Álvarez Aguilera, Amparo Paniagua Montes

Figura 1. Representaciónde los nervios mediano,cubital y radial en su trans-curso por el brazo. Se sigueel recorrido del nervio media-no en el antebrazo.


neurosis; en la parte posterior por el trí-ceps braquial; en profundidad por elcoracobraquial o el braquial, dependien-do de la altura del corte y la parte medialdel tríceps; y medialmente por fascia,tejido celular subcutáneo y piel. El ner-vio mediano va junto a la arteria hume-ral en su parte anteroexterna, por delan-te de la vena humeral.

- Codo: el bloqueo se realiza en la fosacubital, que se encuentra por delante dela articulación del codo. En su partesuperficial está la piel, el tejido celularsubcutáneo y una fascia que contienelos nervios sensitivos cutaneomedial delantebrazo y cutaneolateral del antebra-zo (rama terminal del musculocutáneo),así como venas superficiales. Más pro-fundamente, el nervio mediano se sitúaentre el músculo pronador redondo y elmúsculo braquial, por dentro de la arte-ria braquial. Todo el paquete vásculo-nervioso va por dentro del tendón delbíceps.

• Nervio cubital: desciende por la cara inter-na del brazo junto a la arteria humeral pordebajo de la misma. Se separa de la arte-ria en el tercio inferior del brazo y se haceposterior. En el codo pasa por el canal epi-

trocleo-olecraniano, entre las insercionesdel músculo cubital anterior. Desciende porel antebrazo, por su cara medial, situadoentre los músculos cubital del carpo, flexordigital superficial y flexor digital profundo.En la muñeca, acompañado de la arteriacubital, pasa lateralmente al pisiforme y for-ma dos ramas, una mixta palmar y otra sen-sitiva dorsal. Se puede bloquear en: - Canal humeral: el nervio va inferiormen-

te a la arteria humeral. (Ver arriba la des-cripción del canal humeral).

- Tercio distal del brazo: en este punto selocaliza muy superficialmente y por deba-jo del músculo tríceps, medial al cóndi-lo medial humeral.

- Antebrazo: en la cara interna del terciosuperior. El nervio se sitúa entre los mús-culos cubital del carpo, flexor digitalsuperficial y flexor digital profundo. En laparte más superficial está la piel, tejidocelular subcutáneo y fascia. A este nivelse puede encontrar también la vena basí-lica superficialmente.

• Nervio radial: cuando abandona la axilase dirige hacia abajo, haciéndose poste-rior. Va por detrás y por fuera del brazo,contorneando el húmero en el canal detorsión. Pasa entre el músculo tríceps, se


Figura 2. Sección media enel brazo que muestra losnervios mediano, cubital yradia


sitúa inmediatamente detrás del húmeroy posteriormente, en el tercio inferior delbrazo, atraviesa el tabique intermuscularexterno. Entonces se hace más superfi-cial, localizándose en la parte anteroex-terna del brazo, entre los músculos bra-quial y braquiorradial. En el pliegue delcodo, el nervio discurre por el canal bici-pital externo que lo forman por dentro elbíceps y el braquial anterior y por fuera elsupinador largo. Se divide en dos ramosa la altura de la cabeza del radio. Unarama anterior sensitiva que desciende porel antebrazo por debajo del músculo bra-quiorradial y por encima del supinador,junto a la arteria radial. Esta rama se hacesubcutánea en la parte inferior del ante-brazo. Y otra rama profunda motora quedesciende en la parte posterior del ante-brazo entre el músculo supinador, iner-vando diversos músculos como el propiosupinador o los extensores. Se puede blo-quear en: - La cara anterolateral externa del tercio

distal del brazo, antes de dividirse en ner-vio radial superficial y profundo. Se loca-liza entre los músculos braquiorradial ybraquial.

REALIZACIÓN DEL BLOQUEOEn general los bloqueos de nervios de for-

ma individualizada se realizarán en tramos pro-ximales (tercio medio y distal del brazo o ter-cio proximal del antebrazo).

En estas zonas los nervios se encuentranmuy superficialmente y se muestran en la ima-gen ecográfica como estructuras ovaladas deli-mitadas por una zona hiperecoica en su peri-feria, siendo el interior hipoecoico con un pun-teado de ecos.

NERVIO MEDIANOAnatomía de superficie

El nervio mediano es fácilmente localiza-ble en la fosa antecubital, a este nivel se sitúamedialmente a la arteria braquial; ésta, a suvez, se encuentra medialmente al tendón delbíceps braquial.

Para localizar al nervio mediano a lo lar-go de todo su recorrido en el antebrazo esútil señalar dos puntos de referencia. El pri-mero de ellos lo constituye el nervio media-no a su paso por la fosa antecubital; si se divi-de esta fosa en tres partes iguales, el nerviomediano puede ser localizado en la unión deltercio medio con el tercio interno. El segun-do de los puntos se localiza en la muñeca, al

Bloqueo individualizado de nervios mediano, cubital y radial 73

Figura 3. Anatomía de superficie del nervio media-no.

Figura 4. Colocación de la sonda para el abordajedel N. mediano.


unir los dedos 1º y 5º; la línea situada entrela eminencia tenar e hipotenar queda exage-rada; la intersección de esta línea con lamuñeca constituye el segundo punto de refe-rencia.

En el antebrazo, el nervio mediano discu-rre en una línea que une los dos puntos de refe-rencia anteriormente señalados (Fig. 3).

Bloqueo del nervio medianoEl transductor se colocará transversal-

mente al brazo o antebrazo. El punto de refe-rencia lo constituye la arteria humeral, el ner-vio aparece como una imagen ovalada pró-

xima al húmero y situado entre dos planosmusculares, el músculo bíceps y el tríceps(Figs. 6 y 7).

NERVIO RADIALAnatomía de superficie

En esta ocasión, el punto de referencia seencuentra situado en la cara lateral del 1/3 dis-tal del brazo. En la zona media del brazo el ner-vio rodea al húmero, pasando por la tuberosi-dad deltoidea. Este área corresponde a unazona situada a unos 3 cm de la inserción dis-tal del deltoides en la cara lateral del brazo (Fig.8), esta inserción se expone más fácilmente


Figura 7. Ecografía anotada del nervio mediano enla región proximal del antebrazo.

Figura 6. Ecografía del nervio mediano en la regiónproximal del antebrazo.

Figura 5. Seccióntransversal proximaldel antebrazo.


si el paciente realiza una extensión y rotacióninterna del brazo.

Bloqueo del nervio radialEn el abordaje del nervio radial, cobra espe-

cial importancia la correcta localización del pun-to de referencia antes mencionado, distalmen-te a este punto el nervio se divide en nervioradial superficial y profundo. Una vez localiza-do, se coloca la sonda en sentido transversalal eje largo del húmero (Fig. 9); en la imagenobtenida puede apreciarse un corte transver-sal del nervio radial discurriendo entre los mús-culos braquiorradial y braquial anterior (Figs.11 y 12). En estrecha relación con el nervio

se encuentran el húmero (posterior al nervio) yel tendón del músculo bíceps (anterior).

Es importante constatar que las estructu-ras que aparecen en la imagen como superio-res en realidad son laterales en la anatomía delpaciente, mientras que las situadas inferior-mente en la imagen se corresponden conestructuras más mediales; así, el húmeroadquiere una forma puntiaguda cuando sevisualiza la paleta humeral.

NERVIO CUBITALAnatomía de superficie

En el tercio superior del brazo el nervio cubi-tal se encuentra dentro del paquete neurovas-


Figura 8. Anatomía de superficie del nervio radialen la zona distal del brazo.

Figura 9. Colocación de la sonda para el abordajedel nervio radial.

Figura 10. Sección trans-versal del brazo a nivel dis-tal.


cular, acompañando a los vasos humerales.Aproximadamente en la zona media del brazoabandona este trayecto para dirigirse hacia lacara posterior del epicóndilo medial, situándo-se así medialmente al olécranon en el surcocondíleo.

Para describir la anatomía de superficie delnervio cubital se utilizarán de nuevo dos pun-tos: el primero de ellos es el surco condíleo; elsegundo lo constituye el aspecto lateral delhueso pisiforme en la muñeca; la línea que unelos dos puntos, recorriendo la cara interna delantebrazo, representa el transcurso del ner-vio cubital en el antebrazo (Fig. 13).

Bloqueo del nervio cubitalAunque la zona donde más fácilmente se

visualiza el nervio cubital es el surco condíleo,no es aconsejable realizar el bloqueo en estepunto por las altas probabilidades de lesiónnerviosa que puede asociar. Una vez localiza-do el surco, se coloca la sonda 2 cm por enci-ma en la cara posterior del brazo; la sondadebe quedar en una posición transversal conrespecto al eje largo del húmero. En la imagenobtenida puede observarse el nervio cubitaljusto a su entrada en el surco condíleo cubier-to anteriormente por el músculo tríceps (Figs.16 y 17).


Figura 12. Ecografía anotada del nervio radial en lazona distal del brazo.

Figura 11. Ecografía del nervio radial en la zona dis-tal del brazo.

Figura 14. Colocación de la sonda para el bloqueodel nervio cubital.

Figura 13. Anatomía de superficie del nervio cubi-tal.


Otro punto de localización es en la caraanterointerna del antebrazo entre los mús-culos flexor de los dedos superficial y pro-fundo.

RESPUESTA A LANEUROESTIMULACIÓN• Mediano: flexión de la muñeca, flexión pre-

dominante de 2º y 3er dedos o pronacióndel antebrazo.

• Cubital: flexión predominante de 4º y 5ºdedos. Flexión cubital de la muñeca. Aduc-ción del pulgar

• Radial: extensión antebrazo, muñeca odedos. Supinación del antebrazo.

INDICACIONES• Cirugía o analgesia de los territorios depen-

dientes de estos nervios.• Reforzar bloqueos tronculares en los que

el bloqueo de alguno de estos nervios hayasido incompleto.

COMPLICACIONES• Fundamentalmente disfunciones neuroló-

gicas o punciones arteriales.

BIBLIOGRAFÍA- Jamadar D, Jacobson J, Hayes C. Sonographic

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Figura 17. Ecografía de la cara posterior del brazodonde se muestra el nervio cubital.

Figura 16. Ecografía de la cara posterior del bra-zo donde se muestra el nervio cubital.

Figura 15. Seccióntransversal del brazo.


- Gray A, Schafhalter-Zoppoth I. Ultrasound Gui-dance for Ulnar Nerve Block in the Forearm.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003;28(4): 335-339.

- Thain L, Downey D. Sonography of peripheralnerves: Technique, Anatomy, and Pathology.Ultasound Quarterly 2002; 18(4): 225-245.



FORMACIÓN DEL PLEXO LUMBAR El plexo lumbar en el 75% de las ocasio-

nes se forma a partir de los ramos anterioresde las cuatro primeras raíces lumbares (L1-L4);sin embargo, es posible encontrar variantes enlas que el plexo se forma a partir de cinco raí-ces (D12-L4) en el 20% de los casos, e inclu-so de seis raíces (D12-L5) en el 5% de loscasos. Tras abandonar los agujeros de conjun-ción, los ramos anteriores discurren en el espe-sor del músculo psoas entre sus planos ante-rior y posterior. Los distintos ramos y sus anas-tomosis dan lugar a los nervios dependientesdel plexo lumbar.• Ramo anterior de la primera raíz lumbar:

tras abandonar el agujero de conjunciónrecibe una anastomosis procedente delduodécimo nervio intercostal. Tras estaanastomosis se divide en tres fascículos;dos, que continúan la dirección del tron-co principal, constituyen los abdominoge-nitales mayor y menor; el tercero, descen-dente, se une al ramo anterior de la segun-da raíz lumbar.

• Ramo anterior de la segunda raíz lum-bar: después de haber recibido la anas-tomosis procedente del fascículo de la pri-mera raíz, da tres fascículos; los dos pri-meros son fascículos colaterales, la femo-

rocutánea y la genitocrural; el tercero, des-cendente, se une al ramo anterior de la ter-cera raíz lumbar. De este último fascículonace una nueva rama para formar la por-ción superior del nervio obturador.

• Ramo anterior de la tercera raíz lumbar:tras dar lugar a un fascículo destinado alnervio obturador, continúa caudalmente for-mando el nervio femoral.

• Ramo anterior de la cuarta raíz lumbar:se divide en tres fascículos; fascículo ascen-dente, que se une al nervio crural; fascícu-lo medio, que constituye la porción princi-pal del nervio obturador; fascículo descen-

Capítulo 10Plexo lumbar

Manuel José Muñoz Martínez, Gabino Mozo Herrera, María López Gómez

Figura 1. Plexo lumbar.


dente, que se dirige hacia el ramo anteriorde la quinta raíz lumbar y formando con ésteel tronco lumbosacro o nervio de Jehring.

NERVIOS ORIGINADOS EN EL PLEXOLUMBAR

Los nervios procedentes del plexo lumbarse clasifican en:• Nervios colaterales. Que, a su ve,z se cla-

sifican en:- Nervios colaterales cortos: destinados a

los músculos intertransversos, cuadradolumbar y psoas.

- Nervios colaterales largos: son el nervioabdominogenital mayor, nervio abdomi-nogenital menor, nervio femorocutáneoy nervio génitocrural.

• Nervios terminales. Son el nervio obturadory el nervio femoral.

Nervios colateralesLos nervios colaterales cortos inervan

localmente la musculatura del cuadrado lum-bar, psoas y músculos intertransversos y sonde escasa relevancia en la anestesia regional.

Los nervios colaterales largos son los ner-vios abdominogenitales mayor y menor, el ner-vio femorocutáneo y el nervio genitocrural. Porsu mayor trascendencia pasan a detallarseseguidamente.

Nervio iliohipogástrico (abdominogenitalmayor)

El nervio iliohipogástrico nace de la ramaanterior de la raíz L1. Atraviesa el psoas por suparte superior y se dirige externamente pasan-do por la cara anterior del músculo cuadradolumbar; en su trayecto continúa por la caraanterior de la aponeurosis del músculo trans-verso, a la que atraviesa para pasar entre elmúsculo transverso y el oblicuo menor, paradar lugar a dos ramas terminales, rama abdo-minal y rama genital. • Rama abdominal: se sitúa por encima de

la cresta ilíaca, continúa su trayecto para-lelamente al arco crural, llega a la vaina delmúsculo recto mayor y se divide para darramos terminales que inervan sobre todoel músculo recto mayor y la piel situadasobre él.

• Rama genital: atraviesa el oblicuo menor,discurre entre los oblicuos mayor y menorpara introducirse en el conducto inguinal.Al salir de este conducto da ramificacio-nes para la piel del pubis, del escroto enel hombre y de los labios mayores en lamujer.

Nervio ilioinguinal (abdominogenitalmenor)

Nace de la rama anterior de la raíz L1. Siguesu trayecto por debajo del nervio iliohipogás-trico para dividirse cerca de la espina ilíaca ante-rosuperior, en dos ramos, un ramo abdomi-nal y un ramo genital. Ambos con distribuciónparalela a sus homólogos procedentes del ner-vio abdominogenital mayor.


Figura 2. Ramas derivadas del plexo lumbar.


Nervio femorocutáneoNace de la rama anterior de la raíz L2.

Emerge del psoas para cruzar el músculo ilía-co y sale de la pelvis entre las dos espinas ilí-acas anteriores. Tras salir de la pelvis, pene-tra en el espesor de la fascia lata, saliendo deella por fuera del sartorio, para hacerse subcu-táneo. A este nivel da sus ramas terminales:una rama glútea y una rama femoral.• Rama glútea: se dirige externamente y cru-

za el músculo tensor de la fascia lata; trascruzarlo se distribuye en numerosas ramasterminales para la piel de la región glútea.

• Rama femoral: se dirige caudalmente has-ta la rodilla, dando en su trayecto ramifica-ciones para la piel de la región anteroexter-na del músculo.

Nervio genitocruralEl nervio genitocrural nace de la rama ante-

rior de la raíz L2. Tras salir del psoas, discurrea lo largo de su cara anterior, sigue una trayec-toria caudal pasando por delante de las arte-rias ilíacas común y externa, y posteriormen-te se divide en sus ramas terminales: rama geni-tal y rama crural.

• Rama genital: se dirige hacia el orificio abdo-minal del conducto inguinal. En este pun-to da ramas para el músculo transverso yel oblicuo menor. Después de esto recorreen toda su extensión el conducto ingui-nal, sale por su orificio cutáneo y se distri-buye por la piel del escroto en el hombre ypor la del labio mayor en la mujer.

• Rama crural: se dirige, con la arteria ilíacaexterna, hacia el anillo crural, sale de la pel-vis por la parte externa de la línea crural ypenetra en el triángulo de Scarpa. Tras per-forar la aponeurosis que cubre al triángu-lo (aponeurosis superficial) llega al tejidocelular subcutáneo, aquí da ramas termi-nales, que se distribuyen por la piel de laparte anterior y superior del muslo.

Nervios terminalesNervio obturador

El nervio obturador nace del plexo lumbarpor la unión de ramas procedentes de lasramas anteriores de las raíces L2, L3, L4. Trassu nacimiento, cruza la articulación sacroilíacay la bifurcación de la arteria ilíaca común, con-tinúa su trayecto por la cara interna de la pel-

Plexo lumbar 81

Figura 3. Ramas colatera-les del plexo lumbar.


vis, penetrando en el conducto subpúbico yentrando en el agujero obturador donde acom-paña a los vasos obturadores; aquí el nervio sedispone en un plano vertical en el que se dis-tinguen craneocaudalmente nervio, arteria yvena obturadores. El nervio obturador comien-za a dar sus ramas en el conducto subpúbico,estas ramas son la rama colateral y las ramasterminales, compuestas estas últimas por lasramas terminales superficiales y profundas.• Rama colateral: es el nervio del obturador

externo, destinado para el músculo del mis-mo nombre.

• Ramas terminales: constituidas por dosramas, una anterior o superficial y otra pos-terior o profunda.- Ramos superficiales: emergen por el ori-

ficio anterior del conducto subpubiano,situándose bajo el músculo pectíneo ydelante del obturador externo. Se divideen cuatro ramos, de los cuales tres estándestinados a los músculos aductormediano, aductor menor y el recto inter-no, y el cuarto ramo es cutáneo y se dis-tribuye por la piel de la cara interna del

muslo llegando en ocasiones hasta larodilla.

- Ramos profundos: emergen atravesan-do el músculo obturador externo. Se des-liza entre los músculos aductor menor ymayor, dividiéndose en la cara anteriorde éste en varios ramos, que distingui-remos en musculares (destinados al mús-culo aductor mayor y obturador externo)y articulares (distribuidos en dos grupos,superiores para la articulación de la cade-ra e inferiores destinados a la cara pos-terior de la articulación de la rodilla).

Nervio crural o femoral El nervio crural es la más voluminosa de

las ramas del plexo lumbar, destinado a losmúsculos de la cara anterior del muslo y a lapiel de la parte anteroexterna del miembro infe-rior.

Nace de las ramas anteriores de las raíceslumbares L2, L3, L4. Sale del psoas por su par-te externa, y entonces se coloca entre los mús-culos psoas e ilíaco, por donde discurre hastallegar al arco femoral, en donde termina dan-do una serie de ramas. Pueden clasificarse enramas colaterales y ramas terminales.• Ramas colaterales. A su vez se clasifican en

internas, destinadas al músculo psoas, yexternas, destinadas al músculo ilíaco ymúsculo pectíneo.

• Ramas terminales.Se disponen en dos pla-nos, plano anterior (nervios musculocutá-neo externo y musculocutáneo interno) yplano posterior (nervio del cuádriceps y ner-vio safeno interno).- Nervio musculocutáneo externo: se sitúa

entre el músculo psoas ilíaco y el sarto-rio. Da lugar a ramos musculares desti-nados al músculo sartorio y a tres ramoscutáneos, los ramos perforantes supe-riores que inervan la piel de la región ante-


Figura 4. Ramas terminales.


rior del muslo hasta la cara anterior de larótula; los ramos perforantes medios,destinados a la piel de la cara anteroin-terna del muslo; y ramos perforantes infe-riores o nervio accesorio del safeno inter-no; este último se divide en una ramasafena que sigue el recorrido de la venadel mismo nombre y en una rama arte-rial femoral.

- Nervio musculocutáneo interno: tras suorigen se subdivide en multitud de ramasque atraviesan la vaina de los vasosfemorales, terminando los ramos mus-culares, en los músculos pectíneo y aduc-tor mediano, y los ramos cutáneos, en lapiel de la parte interna y superior del mus-lo.

- Nervio del cuádriceps femoral: tras su ori-gen se divide en cuatro ramos, uno paracada uno de las cuatro porciones delmúsculo cuádriceps. Estos ramos son:el ramo del recto anterior; ramo del vas-to externo, del que además se despren-de una rama para la articulación de larodilla; ramo del vasto interno, encarga-do también de gran parte de la inerva-ción perióstica del fémur; y ramo del mús-culo crural, que envía ramificaciones a lasinovial de la rodilla.

- Nervio safeno interno: desde su origen sedirige caudalmente por la parte externade la vaina de los vasos femorales. Seintroduce luego en esta vaina, en el pun-to de unión del tercio superior con el ter-cio medio del muslo, y entonces discu-rre sobre la cara interior de la arteria femo-ral. Durante su trayecto da comúnmenteramas articulares para la rodilla y ramascutáneas para la zona inferior y posteriordel muslo. Dos filetes cutáneos, los cua-les perforando la aponeurosis femoral entreel sartorio y el recto interno, vienen a dis-tribuirse por la piel inferior y posterior delmuslo. Tras salir de la vaina vascular, sedispone bajo el músculo sartorio, dandolugar a dos ramas terminales a nivel delcóndilo interno del fémur: la rama rotu-liana, encargada de la inervación de la pielsobre la rótula; y la rama tibial. Ésta secoloca al lado de la vena safena interna,con la cual desciende verticalmente has-ta la parte interna del pie. En el trayectode la rama tibial se desprenden un grannúmero de ramas que se distribuyen porpiel de la mitad interna de la pierna, ramaspara la articulación tibiotarsiana y ramascutáneas que se ramifican a lo largo delborde interno del pie.

Plexo lumbar 83



Tabla I.

Nervio Raíz Inervación Respuesta a la Inervación Ramos motora neuroestimulación sensitiva articulares

Iliohipogástrico T 12-L 1 Oblicuo interno y Pared abdominal Pared abdominal Noexterno abdominal anterior inferior. CuadranteTransverso lateral superior deabdominal nalgas

Ilioinguinal L1 Oblicuo interno Pared abdominal Parte de los Noabdominal anterior genitales. Parte

inferior y medialdel ligamentoinguinal

Genitofemoral L1-L2 Cremáster Ascenso testicular Parte inferior a Nomitad del lig.inguinal. Cordónespermático

Femorocutáneo L2-L3 No Cara anterolateral Nolateral y posterior del

muslo,terminaciones enplexo prepatelar

Femoral L2-L4 Sartorio. Cara medial del Cara anteromedial NoRamo anterior Pectíneo muslo inferior. del muslo

Aducción del muslo

Femoral L2-L4 Cuádriceps Extensión de la Muslo anterior. Cadera yRamo posterior rodilla, ascensión Cara medial de rodilla

patelar la pierna desdela tibia a la caramedial del pie(nerv. safeno)

Obturador L2-L4 Grácilis, aductor Aducción del muslo Cara posterior y Cadera ycorto y largo, con rotación lateral medial del muslo, rodillapectíneo, de la cadera cara medial deobturador externo la rodilla (variable)


DESCRIPCIÓN ANATÓMICAEl plexo lumbar está formado por los ramos

anteriores de los nervios L1-L4, con aportaciónocasional de T12 y L5; en su trayecto haciala extremidad inferior discurre dentro del mús-culo psoas (Fig. 1). El músculo psoas, en uncorte transversal, adopta una forma piramidal,con su cara posterior fija a la cara anterior delas apófisis transversas, su cara anterior fija alborde lateral de los cuerpos vertebrales y dis-cos intervertebrales, y su cara lateral cubiertapor una aponeurosis que se continúa hacia lafascia ilíaca.

Los nervios originados del plexo lumbarson:

- N. femorocutáneo lateral.- N. obturador.- N. genitofemoral.- N. femoral.- N. ilioinguinal e iliohipogástrico.- Ramas musculares.Dentro del músculo psoas, el plexo ocu-

pa en el plano anteroposterior el espacio loca-lizado en la unión de los 2/3 anteriores con el1/3 posterior del músculo. En un sentido medio-lateral, el N. femoral ocupa una posición cen-

Figura 1. Representaciónesquemática del músculopsoas y sus relaciones ana-tómicas.

Capítulo 11Bloqueo del compartimento del psoas

Pablo Alonso Hernández, Mar Parra Pérez, Beatriz Romerosa Martínez


tral, quedando el N. obturador medial a éstey el N. femorocutáneo en posición lateral.

SONOANATOMÍAEl plexo lumbar en su abordaje posterior

se encuentra a una profundidad de aproxima-damente 6 cm; esta profundidad constituye ellímite de exploración de las sondas de altaresolución (7-10 MHz), por lo que, para la rea-lización de este bloqueo, son necesarias son-das con frecuencias de emisión en torno a3-5 MHz.

En el abordaje tradicional con neuroesti-mulación, el lugar de punción se localiza a la

altura del espacio L3-L4. Este abordaje evitaen gran medida la punción del polo renal infe-rior; sin embargo, los abordajes en el espacioL2-L3 logran una mejor distribución del blo-queo. Con el abordaje guiado con ultrasoni-dos es posible visualizar directamente y entiempo real el riñón, por lo que el punto de pun-ción para este abordaje se localizará en elespacio L2-L3.

Tras localizar el espacio de punción colo-que la sonda en sentido transversal al eje de lacolumna y unos 4 cm lateralmente a ella. En laimagen obtenida diferenciaremos las siguien-tes zonas (Figs. 4 y 5):


Figura 2. Colocación del paciente para la realiza-ción del bloqueo.

Figura 3. Diagrama que representa una seccióntransversal del compartimento del psoas.

Figura 4. Imagen ecográfica del compartimento delpsoas.

Figura 5. Imagen ecográfica anotada del compar-timento del psoas.


• Zona superior (superficial). Ocupada en sutotalidad por la musculatura prevertebral.El músculo erector de la espina.

• Zona media. Con un límite superficial (supe-rior en la imagen) constituido por el mús-culo cuadrado lumbar (lateral) y la apófisistransversa vertebral (medial), y un límite pro-fundo (inferior en la imagen), dibujado porel peritoneo que aparece como una líneabrillante. Entre ambos límites y en sentidolateromedial se describen en primer lugarel polo renal inferior, medial a este el mús-culo psoas y en una posición más medialaún el cuerpo vertebral, fácilmente identifi-cable por la sombra acústica que proyec-ta en la imagen.

• Zona inferior (profunda). Difícilmente visible,está ocupada en su mayor parte por gasintestinal.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICAPara la realización de este bloqueo es nece-

sario que el paciente se encuentre en decúbi-to lateral con la extremidad a bloquear en posi-ción superior y con la rodilla y cadera en flexiónde 50°.

La sonda se coloca en posición transver-sa, a unos 4 cm de la línea media. Tras iden-tificar en la imagen el músculo psoas, se intro-duce la aguja lateralmente al transductor, conuna angulación aproximada de 60°; posterior-mente se avanza con cuidado evitando el polorenal hasta llegar con la punta de la aguja alespesor del músculo psoas, la localización ide-al se sitúa en la unión de los 2/3 anteriores delmúsculo con el 1/3 posterior.

Posteriormente se inyecta la solución deanestésico local. El bloqueo compartimentaldel psoas es volumen-dependiente, siendonecesario usar volúmenes superiores a los 20ml para lograr un bloqueo efectivo.

RESPUESTA AL NEUROESTIMULADORPara conseguir un bloqueo efectivo es

necesario encontrar respuesta procedente dela estimulación del nervio femoral (contraccióndel cuádriceps). Respuestas consistentes enaducción de la cadera suelen reflejar estímulodel nervio obturador y, por lo tanto, hacen nece-saria la recolocación medial de la aguja. Estí-mulos en el territorio del nervio ciático indicanuna posición demasiado caudal de la aguja.

INDICACIONESFundamentalmente para:

• Cirugía de todo el miembro inferior, asocia-do al bloqueo del nervio ciático.

• Cirugía de cadera.• Cirugía en cualquiera de los territorios iner-

vados por ramas del plexo lumbar (N. geni-tofemoral, obturador, femorocutáneo late-ral, ilioinguinal e iliohipogástrico).

COMPLICACIONES• Punción vascular.• Punción renal. Más frecuente en el lado

derecho (riñón más bajo).• Punción peritoneal.• Extensión subaracnoidea. Fácilmente evi-

table si se observa la localización de la pun-ta de la aguja.

• Extensión epidural. Se produce por difu-sión del anestésico local a través de losagujeros de conjunción.

BIBLIOGRAFÍA- Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral

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Bloqueo del compartimento del psoas 87


DESCRIPCIÓN ANATÓMICAEl nervio femoral desciende por el grueso

del músculo psoas mayor emergiendo por suborde externo y descendiendo entre los mús-culos psoas e ilíaco, dirigiéndose caudalmen-te hacia el ligamento inguinal.

A su paso bajo el ligamento inguinal, el ner-vio femoral se sitúa bajo la fascia ilíaca y que-da separado del paquete vascular femoral porel arco iliopectíneo. Inmediatamente tras supaso bajo el ligamento inguinal, el nervio femo-ral se divide en 7 ramos distribuidos en 2 pla-nos:

• Plano superficial. Da lugar a las siguien-tes ramas: - N. cutáneo anterior lateral. Inerva el mús-

culo sartorio y piel anterolateral de mus-lo y rodilla.

- N. cutáneo anterior medial. Inerva el mús-culo pectíneo, la articulación coxofemo-ral y piel anteromedial del muslo.

• Plano profundo. Compuesto por lassiguientes ramas: - Nervio safeno. Es un nervio sensitivo

puro, inerva la cara medial del muslo ypierna, llegando hasta el maléolo tibial y

Figura 1. Representaciónesquemática del nerviofemoral y sus relacionesanatómicas.

Capítulo 12Bloqueo femoral

Gabino Mozo Herrera, Paloma Herrador Iradier, Sara Resuela Jiménez


parte medial del pie. El nervio desciendepor el muslo junto con el fascículo parael vasto medial, y por debajo de la rodi-lla se sitúa junto a la vena safena mayor.

- Nervio para el músculo cuádriceps. Dalugar a varios fascículos para los múscu-los recto anterior, vasto lateral, vasto inter-medio y vasto medial.

El bloqueo a nivel inguinal (paravascular oiliofascial) del nervio femoral es un bloqueo tron-cular, que a veces (por difusión bajo la fasciailíaca) y, de forma imprevisible, puede englobarademás al nervio obturador y/o al nervio femo-rolateral (bloqueo “2 en 1” ó “3 en 1”).

SONOANATOMÍALa sonda plana de 10-15 MHz y una pene-

tración en torno a 4 cm es adecuada para estebloqueo.

Para la obtención de la imagen ecográfi-ca del nervio femoral a nivel inguinal coloquela sonda en un eje transversal al recorrido lon-gitudinal del nervio femoral, situándola sobreuna línea imaginaria que une la espina ilíacaanterosuperior con la sínfisis del pubis (Fig. 2).La “estructura guía” a localizar es la arteriafemoral (hemos de ver una única arteria femo-ral, la común, si vemos dos es que ya se ha

dividido en superficial y profunda y coloca-remos un poco más proximalmente la sondapues la arteria femoral común es la mejor indi-cadora del nervio femoral). Ésta aparece comouna estructura oval hipoecoica y pulsátil. Late-ralmente a la arteria femoral se encuentra elnervio femoral, adoptando una forma triangu-lar en la sección transversal y es fácilmenteidentificable por ser una estructura hiperecoi-ca (suele verse como una agrupación de susdistintas ramas en las que ya está divididodesde el nivel subinguinal, con pequeñas imá-genes hipoecoicas circulares separadas porbandas hiperecoicas). Hay que tener en cuen-ta que, debido a la anisotropía, pequeñasangulaciones de la sonda variarán el aspectosonográfico de las estructuras a identificar,por lo que probaremos distintos ángulos sutil-mente hasta conseguir la mejor imagen e iden-tificación.

De esta forma y de un modo didáctico, laimagen obtenida puede dividirse en tres zonas(Figs. 3, 4 y 5): • Zona superior. De superficial a profundo

formada por la piel, tejido celular subcutá-neo, fascia lata y músculo sartorio (depen-diendo de la altura de la sección) y fasciailíaca.

90 Anestesia Regional

Figura 2. Colocación de la sonda ecográfica y delpaciente para la realización del bloqueo.

Figura 3. Diagrama que representa una seccióntransversal del nervio femoral en la región inguinal.


• Zona media. A unos 1,5-3 cm de profun-didad desde la piel (variable dependiendodel panículo adiposo). Ocupada por elpaquete vásculo-nervioso femoral, forma-do de medial a lateral por los linfáticos (hipo-ecoicos), vena femoral (hipoecoica y fácil-mente compresible con la presión de la son-da, en ocasiones medialmente puede ver-se la vena safena mayor), arteria femoral(hipoecoica, pulsátil y no compresible) y elnervio femoral (hiperecoico, con aspecto“fascicular” y separado del resto de estruc-turas por el arco iliopectíneo). El paqueteestá flanqueado por masas musculares,internamente el músculo pectíneo, exter-namente el psoas iliaco.

• Zona inferior. Ocupada por la masa delmúsculo psoas iliaco y cuádriceps femoral.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICAPara la realización de este bloqueo es nece-

sario que el paciente se encuentre en decúbi-to supino, con la extremidad a bloquear enextensión y ligera rotación externa. El aneste-siólogo se coloca de pie en el mismo lado delmiembro a bloquear.

Una vez obtenida la mejor imagen del ner-vio con un corte transversal de éste e identifi-

cadas todas las estructuras con seguridad,podemos realizar la punción accediendo conla aguja desde el borde más externo de la son-da (e imagen), en sentido longitudinal a ésta.Aconsejamos este acceso por visualizar la agu-ja en todo su trayecto, identificando bien la pun-ta y siendo menor el riesgo de punción vascu-lar. Cuanto menor sea la angulación de la agu-ja y más paralela sea su trayecto a la superfi-cie de la sonda, mejor se identificará.

El acceso transversal, centrando el nervioen la imagen y accediendo con la aguja porel borde inferior de la sonda, en su punto cen-tral, también es óptimo y seguro dada la cer-canía de las estructuras a la piel.

Es importante asegurarse mediante la visióndirecta de que el anestésico infiltrado no que-de por encima de la fascia ilíaca o en el com-partimento vascular por encima de la cinta ilio-pectínea. Intentaremos que el anestésico rodeetotalmente al nervio (a veces apreciaremos ima-gen de separación e infiltración del anestésicoentre los distintos ramos en los que ya se hadividido el nervio femoral) reposicionando laaguja (retirando la aguja y volviendo a aproxi-marse bajo visión directa ecográfica, sin reali-zar nueva punción cutánea, y previa aspiraciónantes de infiltrar) si ello es necesario.

Bloqueo femoral 91

Figura 4. Imagen ecográfica del plexo femoral enla región inguinal.

Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-trar las estructuras que acompañan al nervio femoral.


Clásicamente, los volúmenes a administrareran unos 40 ml (para intentar el bloqueo “3 en1”, del nervio femoral, femorocutáneo lateraly obturador, excepcionalmente conseguido)o hasta 15 ml si pretendemos sólo el bloqueodel nervio femoral. Con visión directa de unacorrecta distribución del anestésico volúmenesmenores serán igual de efectivos.

Este abordaje es óptimo para la colocaciónde catéteres para infusión continua perineura-les en el nervio femoral o en el compartimentoiliofascial.

• La colocación de la aguja demasiadomedial (próxima a la arteria) es una de lascausas de fallo del bloqueo; en esta posi-ción en ocasiones puede atravesarse elligamento iliopectíneo, quedando el anes-tésico local inyectado en el compartimen-to vascular en lugar de rodear el nerviofemoral.

• En su salida bajo el ligamento inguinal elnervio femoral comienza a dar ramas ter-minales, estas primeras ramas son ramasmotoras y suelen dirigirse lateralmentehacia el músculo sartorio. Con el uso delneuroestimulador es relativamente frecuen-te encontrar respuestas motoras en la zonamás externa del nervio femoral, mientrasque pueden no encontrarse respuestasmotoras en la zona central. A pesar deesto, no se ha demostrado que la calidaddel bloqueo sensitivo sea mejor cuando elbloqueo se produce en el área lateral delnervio; por el contrario, la posición óptimade la aguja se localiza en la zona centralde este.

RESPUESTA AL NEUROESTIMULADORConseguiremos con la menor estimulación

posible (deseable < 0,5 mAmp) la contracciónde los vastos y recto femoral con el ascensopatelar (componente profundo). Si aparece lacontracción del sartorio (componente super-

92 Anestesia Regional

PERLAS CLÍNICAS

Figura 6. Dermatomasafectados por el bloqueo delnervio femoral (en verde).También se representandermatomas dependientesde las otras ramas del ple-xo lumbar.


ficial) no suele ser válido por indicar una posi-ción de la aguja demasiado superficial. La con-tracción del vasto lateral indica posición lateralde la aguja, y posición medial si la contracciónes del masto medial o pectíneo.

INDICACIONESFundamentalmente para:

• Fractura de fémur, cirugía de rodilla.• Analgesia pre y postquirúrgica (catéter con

perfusión continua/PCA) de fractura defémur, cirugía de rodilla, cadera, heridas/pro-cedimientos sobre partes blandas del mus-lo o zona de la pierna y pie inervada porel safeno.

• Combinado con bloqueo del nervio ciático(junto con el cutáneo femoral posterior yfémoro cutáneo lateral y opcionalmente

obturador) se consigue anestesia de todala pierna.

COMPLICACIONESConsiderar cuidadosamente este bloqueo

(y siempre con control ecográfico) si hay pró-tesis vascular en la región femoral (riesgo dedaño de la prótesis).

La principal complicación es la inyecciónintravascular inadvertida

BIBLIOGRAFÍA- Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound gui-

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Bloqueo femoral 93


DESCRIPCIÓN ANATÓMICA El nervio safeno interno es el ramo más

largo y grueso y más distal del nervio femo-ral, exclusivamente sensitivo. El nervio safe-no se desgaja del femoral ya en el triángulofemoral, a nivel inguinal. Discurre desdeentonces por el plano profundo, junto con elnervio del músculo vasto medial o interno, delmúsculo cuádriceps. Por el muslo circula porel conducto de Hunter, bajo el músculo sar-torio, por la cara interna de la vena y arteriafemoral. En el extremo inferior del conducto,a nivel del epicóndilo interno del fémur, dejalos vasos femorales y perfora la fascia lata,entre los tendones del sartorio y recto inter-no, dando una rama infrarotuliana y descen-diendo por la cara interna de la rodilla, cercade la vena safena interna. Durante su reco-rrido emite ramos cutáneos para la cara inter-na del muslo, rodilla y pierna, hasta el malé-olo tibial, y en algunos casos hasta el pie ensu parte medial.

Su bloqueo específico es usado comocomplemento al bloqueo ciático a nivel poplí-teo para conseguir una anestesia total pordebajo de la rodilla, y una mejor tolerancia almanguito de isquemia, cuando éste se colocaen la pantorrilla.

SONOANATOMÍA Y REALIZACIÓN DELBLOQUEO

El paciente se coloca en decúbito supinocon la rodilla a bloquear en ligera flexión.

La sonda se colocará en la cara medial dela rodilla, por debajo del tendón del sartorio,para conseguir una sección transversal de la

Figura 1. Representación esquemática del nerviosafeno interno.

Capítulo 13Bloqueo del nervio safeno interno

Manuel José Muñoz Martínez, Luis Díaz Jara, Nagore Echeverría Rodríguez


vena safena interna (a este nivel en íntima rela-ción con el nervio safeno interno). Aproxima-damente sobre la línea que une la tuberosidadtibial con el gemelo interno.

En la imagen ecográfica identificaremos treszonas:• La zona superficial (superior en la imagen).

Está constituida por tejido celular subcutá-neo y su límite más profundo lo constitu-ye la vaina aponeurótica de la pierna.

• Zona media. Ocupada por dos gruposmusculares, el músculo gracilis y el mús-

culo sartorio. Entre ambos y superficialmen-te con respecto a la fascia lata que los recu-bre se localiza la vena safena en un planomás anterior y el nervio safeno acompa-ñándola en un plano posterior.

• Zona profunda (inferior en la imagen). Ocu-pada por el músculo vasto interno.En nuestra experiencia no siempre es

identificable el nervio safeno a este nivel, porlo que la vena safena interna será nuestrareferencia.


Figura 2. Colocación de la sonda ecográfica y delpaciente para la realización del bloqueo.

Figura 3. Diagrama que representa una seccióntransversal del nervio safeno en la zona inferior delmuslo.

Figura 4. Imagen ecográfica del nervio safeno inter-no.

Figura 5. Imagen ecográfica modificada para mos-trar las estructuras que acompañan al nervio safe-no interno.


• Dado que la principal referencia la consti-tuye la vena safena interna, una forma demejorar su localización es colocar un com-presor en la raíz del muslo para aumentarsu tamaño.

INDICACIONES Y COMPLICACIONESEl bloqueo del nervio safeno interno está

recomendado como asociación al bloqueo ciá-tico o al bloqueo poplíteo con el objetivo delograr anestesia/analgesia en la pierna, por lotanto sus indicaciones se encuentran en ciru-gía vascular, ortopédica y podiátrica.

La complicación más frecuente es la deaparición de hematoma por la perforación dela vena safena en la punción, esta complica-ción se minimiza con el uso de ultrasonidos.

BIBLIOGRAFÍA- Benzon H, Sharma S, Calimaran A. Comparison

of the Different Approaches to Saphenous Ner-ve Block. Anesthesiology 2005; 102: 633-8.

- Visan A, Bartoc C, Hadzic A, Vloka J. Cutane-ous nerve blocks of the lower extremity. Techni-ques in Regional Anesthesia and Pain Manage-ment 2003; 1 (7): 26-31.

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Bloqueo del nervio safeno interno 97

PERLAS CLÍNICAS

Figura 6. Dermatomas correspondientes al nerviosafeno.


FORMACIÓN DEL PLEXO SACROEl plexo sacro es una estructura nerviosa

de forma triangular cuya base se encuentra enla columna vertebral y el vértice en el orificioisquiático mayor. Está formado por la unión deltronco lumbosacro y las divisiones anterioresde las raíces sacras S1, S2, S3. Esta última raízda dos ramas, una superior que se incorporaa formar el plexo sacro y una inferior que seanastomosa con el plexo pudendo, aseguran-do la unión entre ambos plexos. Por su parte,el tronco lumbosacro es el encargado de ase-gurar la unión entre plexo lumbar y plexo sacro,

está constituido por la división anterior de laraíz L5 y parte de la división anterior de la raízL4. El tronco en su trayecto sale por el bordemedial del psoas y desciende por la pelvis has-ta encontrarse con el primer nervio sacro.

En su situación el plexo sacro se encuen-tra apoyado en la cara posterior de la pelvis,situándose entre el músculo piriforme y la fas-cia pélvica; delante del plexo se encuentran losvasos hipogástricos, el uréter y el sigma.

Todos los nervios que forman parte del ple-xo sacro, con la excepción del tercer nervio sacro,se dividen en dos porciones, una ventral y otradorsal, de la reunión de las distintas porciones seoriginan los nervios dependientes del plexo sacro.

NERVIOS ORIGINADOS EN EL PLEXOSACRO

Los nervios dependientes del plexo sacropueden sistematizarse en: • Nervios colaterales. Son los siguientes

nervios: - Nervio del músculo obturador interno.- Nervios de los músculos gemelos supe-

rior e inferior.- Nervio del músculo piriforme.- Nervio glúteo superior e inferior.- Nervio cutáneo posterior del muslo o

femorocutáneo posterior.

Capítulo 14Plexo sacro

Pablo Alonso Hernández, Clemente Muriel Villoria, Lorena Calvo Frutos

Figura 1. Plexo sacro.


• Nervios terminales. Constituidas por lasramas terminales del nervio ciático, el ner-vio tibial y el peroneo común.

NERVIOS COLATERALESNervio del músculo gemelo inferior

Se origina de la reunión de las divisionesanteriores de los nervios lumbares L4 y L5 jun-to con la raíz sacra S1; abandona la pelvis através del orificio ciático mayor bajo el múscu-lo piriforme, descendiendo posteriormente fren-te al nervio ciático, el músculo gemelo y el ten-dón del músculo obturador interno, dandoramas para estos músculos y ramas articula-res para la articulación de la cadera.

Nervio del músculo gemelo superiorSe origina de la unión de las divisiones ante-

riores de las raíces L5, S1 y S2. Abandona lapelvis a través del orificio ciático mayor pordebajo del músculo piriforme; nada más aban-donar la pelvis da una rama para el músculogemelo superior, posteriormente cruza la espi-na ilíaca para reentrar en la pelvis a través del

orificio ciático menor y dirigirse hacia la carapélvica del músculo obturador interno.

Nervio del músculo piriformeSe origina de la división posterior de S2, en

ocasiones también se encuentra participaciónde la división posterior de S1; se introduce enel músculo piriforme para inervarlo a través desu cara posterior.

Nervio del glúteo superiorSe origina de las divisiones posteriores de

L4, L5 y S1. Abandona la pelvis a través delorificio ciático mayor por encima del músculopiriforme, en su trayecto se acompaña de losnervios glúteos superiores y se divide en dosramas, una superior y otra inferior. La ramasuperior que acompaña a la división superiorde la arteria glútea superior acabando en el glú-teo menor. La rama inferior acompaña a la divi-sión inferior de la arteria glútea superior, atra-viesa y da ramas para el glúteo menor y glúteomedio, acabando en el músculo tensor de lafascia lata.

100 Anestesia Regional en Ecografía

Figura 2. Nervios originados en el plexo sacro. Figura 3. Nervios colaterales.


Nervio del glúteo inferiorSe origina de las divisiones dorsales de L5,

S1 y S2, abandona la pelvis a través del orifi-cio ciático mayor por debajo del músculo piri-forme, pronto se divide en varias ramas, des-tinadas a la inervación de la cara profunda delmúsculo glúteo mayor.

Nervio femorocutáneo posteriorEs el responsable de la inervación de la piel

situada en el periné, las zonas posteriores delmuslo y pierna. Se origina de las divisiones pos-teriores de S1 y S2 junto con las divisionesanteriores de S2 y S3, abandona la pelvis a tra-vés del orificio ciático mayor por debajo delmúsculo piriforme, desciende bajo el múscu-lo glúteo mayor acompañando a la arteria glú-tea inferior, continúa su trayecto descendentepor la cara posterior del muslo, situándose pordebajo de la fascia lata, pasa posteriormentesobre la cabeza larga del bíceps femoral paraentrar en la zona posterior de la rodilla, desdeaquí desciende hasta la zona media de la pier-na y se comunica con el nervio sural.

Todas sus ramas terminales son cutáneasy se distribuyen en tres áreas: área glútea (dis-tribuyéndose sobre la piel que cubre la zonainferior y lateral del gluteo mayor), el periné (iner-vando el escroto en el hombre y labios mayo-res en la mujer) y la zona posterior de muslo y

pierna (inervando la piel que cubre el área pos-terior y medial del muslo, fosa poplítea y zonaposterior y superior de la pierna).

NERVIOS TERMINALES La rama terminal del plexo sacro está repre-

sentada por el nervio ciático y sus ramas ter-minales: el nervio tibial y el nervio peroneocomún.

El nervio ciático inerva casi la totalidad dela piel de la pierna y los músculos de la zonaposterior del muslo, pierna y pie. Constituye elnervio más grande del organismo, teniendo ungrosor incluso de 2 cm y está formado por lareunión de todas las ramas que forman el ple-xo sacro.

El nervio ciático sale de la pelvis a tra-vés del orificio ciático mayor pasando bajo elmúsculo piriforme; tras su salida, el nerviociático desciende entre el trocánter mayor delfémur y la tuberosidad isquiática, aquí se sitúaapoyado sobre la cara posterior del isquiumy de los músculos obturador interno, cuadra-do femoral y gemelos; en este área el ner-vio ciático se encuentra acompañado por elnervio femorocutáneo posterior y la arteriaglútea inferior, y se encuentra cubierto por elmúsculo glúteo mayor. A lo largo de su tra-yecto descendente, el nervio ciático descan-sa sobre el músculo aductor mayor y está

Plexo sacro 101

Figura 4. Nervios termina-les.


cruzado oblicuamente por la cabeza larga delbíceps femoral.

El nervio ciático, a la altura del tercio infe-rior del muslo, se divide en sus dos ramas ter-minales: el nervio tibial y el peroneo común;esta división en algunas ocasiones ocurre enun punto más craneal, llegando incluso a des-cribirse casos donde el nervio ciático se dividejusto en su origen en el plexo sacro.

Las ramas procedentes del nervio ciáticose clasifican en: • Ramas colaterales. Son ramas muscu-

lares (destinadas a los músculos bícepsfemoral, semimembranoso, semitendinosoy aductor mayor) y articulares (destinadasa la articulación de la cadera).

• Ramas terminales. Los nervios tibial yperoneo común.

Nervio tibialSe origina de las divisiones anteriores de las

raíces L4, L5, S1, S2 y S3. En su trayecto des-ciende por la parte posterior del muslo, piernay entra en el talón, donde se divide en dos ramasterminales, los nervios plantares medial y lateral.

En el muslo, el nervio se sitúa en su caraposterior, acompaña inicialmente a la arteriapoplítea para luego cruzarla y situarse en el cen-tro del triángulo poplíteo; posteriormente entraen la pierna pasando bajo el arco del sóleo.

En la pierna se encuentra cubierto en lamitad superior de su recorrido por los mús-culos de la pantorrilla, mientras que en su par-te inferior el nervio sigue un recorrido mássuperficial, situándose bajo la piel y las fasciassuperficial y profunda. En su trayecto más infe-rior, el nervio se sitúa paralelamente al bordemedial del tendón calcáneo.

A lo largo de su trayecto, el nervio da lassiguientes ramas colaterales: • Ramas articulares. Usualmente son tres

e inervan las articulaciones de la rodilla. Jus-

to por encima de su bifurcación en el talónel nervio deja una rama para la articulacióndel tobillo.

• Ramas musculares. Son de 4 a 5 y se ori-ginan en dos zonas: una primera zona sesitúa en la porción del nervio que discurreentre los músculos gemelos, las ramas ori-ginadas aquí inervan los músculos geme-los, plantar, sóleo y poplíteo; la segundazona se encuentra en el tercio inferior de lapierna, en este punto se originan ramasdestinadas a los músculos sóleo, tibial pos-terior, flexor largo de los dedos y flexor lar-go del primer dedo.

• Nervio cutáneo sural medial (nerviocomunicante tibial). Desciende entre lasdos cabezas de los gemelos y en la zonamedia-posterior de la pierna atraviesa lafascia profunda para unirse con el ramoanastomótico del nervio peroneo común,de esta unión se forma el nervio sural.

• Nervio sural. Formado por el nervio cutá-neo sural medial con una rama anastomó-tica del nervio peroneo; el nervio discurrecaudalmente junto al margen lateral del ten-dón calcáneo y situándose junto a la venasafena menor, entre el maléolo lateral y elcalcáneo, pasa bajo el maléolo lateral y for-mando el nervio cutáneo lateral dorsal parainervar la cara lateral del pie.

• Ramas calcáneas mediales. Inervan lapiel del talón y cara medial del pie.Las ramas terminales del nervio tibial se

dividen en: • Nervio plantar medial. Se origina bajo el

ligamento anular interno, pasa bajo el mús-culo abductor del 1er dedo y aparece entreeste músculo y el flexor corto de los dedos.Da lugar a ramas cutáneas (distribuidaspara la planta del pie), musculares (desti-nadas a el abductor del primer dedo, fle-xor corto de los dedos y flexor corto del pri-



mer dedo), articulares (para las articulacio-nes del tarso y metatarso), una rama parael primer dedo del pie (inerva la cara medialde este dedo) y tres ramas para el resto delos dedos (del 2º dedo al borde medial del4º dedo).

• Nervio plantar lateral. Se origina bajo elligamento anular interno, pasa junto con laarteria lateral plantar hacia la cara lateral delpie, situándose entre el flexor corto de losdedos y el músculo cuadrado plantar; traspasar junto al abductor del 5º dedo se divi-de en una rama superficial y otra profunda.La rama superficial inerva al 4º y 5º dedo, elmúsculo flexor del 5º dedo y los músculosinteróseos del 4º espacio intermetatarsal.La rama profunda inerva al aductor del 1er

dedo, y a los interóseos metatarsales excep-to los correspondientes al 4º espacio.

Nervio peroneoSe origina de las divisiones posteriores de

L4, L5, S1 y S2. Desciende oblicuamente a lolargo de la fosa poplítea hacia la cabeza delperoné, donde se encuentra en estrecha rela-ción con el borde medial del músculo bícepsfemoral y la cabeza lateral del gemelo. El ner-vio rodea la cabeza del peroné, pasando entreésta y el músculo peroneo largo; tras este reco-rrido se divide en sus ramas terminales: losnervios peroneo superficial y profundo. Antesde dividirse, el nervio da varias ramas colate-rales: ramas articulares y el nervio cutáneo surallateral.

Descripción de las ramas colaterales delnervio peroneo:• Ramas articulares. Habitualmente son tres

y están destinadas a inervar la rodilla. Laprimera rama se origina en ocasiones en eltronco ciático, mientras que la tercera (recu-rrente) se origina en el punto de división delnervio peroneo común y asciende con la

arteria recurrente tibial anterior hacia la zonafrontal de la rodilla.

• Nervio cutáneo sural lateral. Inerva la pielde la cara posterior y lateral de la pierna.Una de sus ramas, la rama anastomóticaperonea, nace a la altura de la cabeza delperoné, cruza la cabeza lateral del múscu-lo gemelo y se une a el nervio cutáneo suralmedial para formar el nervio sural.Descripción de las ramas terminales del

nervio peroneo: • Nervio peroneo profundo. Se origina en

la bifurcación del nervio peroneo común.Entre el peroné y la zona superior del mús-culo peroneo largo pasa oblicuamente bajoel extensor largo de los dedos hacia la par-te frontal de la membrana interósea; en lazona media de la pierna el nervio acompa-ña a la arteria tibial anterior, en este puntoda ramas musculares para los músculostibial anterior, extensor largo de los dedosy extensor del primer dedo, así como ramasarticulares para la articulación del tobillo.Tras descender por la pierna, el nervio lle-ga al tobillo donde se divide en una ramamedial y otra lateral:- Rama lateral. Cruza el tarso, situándo-

se bajo el músculo extensor corto de losdedos, inerva las articulaciones del tar-so y metatarso del 2º, 3er y 4º dedos.

- Rama medial. Acompaña a la arteria dor-sal del pie y en el primer espacio interdi-gital se divide en dos nervios dorsalesdigitales destinados al primer y segundodedos. Antes de su división, la ramamedial origina pequeñas ramas destina-das a la inervación de la articulaciónmetatarsofalángica del 1er dedo.

• Nervio peroneo superficial. Inerva losmúsculos peroneo corto y largo, así comola piel de la mayor parte del dorso del pie.Se sitúa entre el músculo peroneo y el

Plexo sacro 103


extensor largo de los dedos, a los que iner-va, posteriormente atraviesa la fascia pro-funda en el tercio inferior de la pierna y sedivide en los nervios cutáneo dorsal medialy cutáneo dorsal intermedio.- Nervio cutáneo dorsal medio. Pasa por

delante de la articulación del tobillo. Es

responsable de la inervación del aspec-to medial del primer dedo y de los dedos2º y 3º.

- Nervio cutáneo dorsal intermedio. Pasapor la zona lateral del dorso del pie. Esresponsable de la inervación del 3º, 4ºy 5º dedo.


Tabla I.

Nervio Raíz Inervación Respuesta a la Inervación Ramos motora neuroestimulación sensitiva articulares

Glúteo L4-S2 Piriforme, gemelos, Nalgas con rotación Zona medial Caderaobturador interno, lateral de cadera alta de nalgascuadrado femoral

Ciático-tibial L4-S3 Bíceps femoral, Extensión de la Zona medial y Rodilla ysemitendinoso, rodilla. lat. del talón, tobilloaductor mayor, Flexión de la rodilla, planta del piepoplíteo, flexión plantar ygastrocnemio, sóleo, de los dedos flexores del pie del pie

Ciático- L4-S3 Bíceps femoral, Flexión de rodilla, Cara anterior de Rodilla yperoneo peroneos, inversión del pie, la pierna distal y tobillo

extensores dorsiflexión del pie dorso del pie, del pie y dedos y tobillo 1er dedo

Sural (safeno L4-S3 No Dorso y cara Noposterior) externa de la

zona posteriorde pierna, tobillo,talón y 5º dedo

Femorocutáneo S1-S3 No No Cuadrante distal Noposterior y medial de las

nalgas y periné, muslo posteriorhasta fosa poplítea


DESCRIPCIÓN ANATÓMICANervio ciático (L4-L5, S1-S2)

Es la principal rama del plexo sacro (de unos2 cm de diámetro). Abandona la pelvis por elagujero ciático mayor tras pasar por debajo delmúsculo piramidal (en el 2% de casos lo perfo-ra). A continuación se inclina externamente pordetrás del glúteo mayor, donde se apoya sobrela superficie posterior del isquión y el nervio parael cuadrado crural. Por su lado interno va acom-pañado por el nervio cutáneo posterior del mus-lo y la arteria y nervio glúteo inferior. Al alcanzarun punto en la mitad de la distancia entre la

tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, girahacia abajo sobre los géminos, el tendón delobturador interno y el cuadrado crural (que loseparan de la articulación de la cadera), y dejala nalga para entrar en el muslo por debajo delborde inferior del glúteo mayor. El nervio ciáti-co desciende entonces cerca de la línea mediadel dorso del muslo, situándose sobre el aduc-tor mayor y es cruzado oblicuamente por la por-ción larga del bíceps crural. Inmediatamente porencima del vértice de la fosa poplítea estácubierto por los bordes contiguos del bícepscrural y el semimembranoso.

Capítulo 15Bloqueo ciático

Gabino Mozo Herrera, Javier De Andrés Ares, Beatriz Romerosa Martínez

Figura 1. Representaciónesquemática del nervio ciáti-co y sus relaciones anatómi-cas (el músculo glúteo mayorno está representado).


Aunque el punto de división en sus dosramas principales (tibial y peroneo) es varia-ble (el 90% lo hacen en el vértice del huecopoplíteo, el otro 10% por debajo del músculopiriforme), en todo caso ambos ramos cami-nan juntos hasta el hueco poplíteo. Las fibrastibiales circulan más interna y superficialmen-te que las peroneas.

Nervio fémoro-cutáneo posterior (o cutáneo posterior femoral) (S1-S3)

Después de dejar la pelvis bajo el músculopiramidal, en la nalga desciende por debajo delmúsculo glúteo mayor, sobre la cara postero-interna del nervio ciático (junto con arteria y ner-vio glúteo inferior). Inerva la piel de la parte infe-rior de la nalga. En el muslo va por fuera (super-ficial) de la fascia lata, ya separado del nervio ciá-tico, y termina en ramas cutáneas para periné,escroto/labios mayores y cara posterior del mus-lo y hueco poplíteo (tener en cuenta su extensacobertura sensitiva cutánea si la intervención oel manguito de isquemia afectan a esta zona parabloquear específicamente). Excepto si se realizaun bloqueo parasacro o un bloqueo glúteo o infra-glúteo “alto” no se bloquea el nervio femorocu-táneo post junto con el nervio ciático, por lo querequiere un bloqueo específico, más superficial.

En el muslo, el nervio femorocutáneo pos-terior se bloqueará con la misma punción quepara bloquear el ciático, pero de forma super-ficial, antes de perforar la fascia lata, por enci-ma de los planos musculares, dejando unos 6ml de anestésico local.

SONOANATOMÍA Y REALIZACIÓN DELA TÉCNICA

Son varias las vías para realizar un bloqueodel ciático en la zona glútea-subglútea y raízdel muslo.

Dada la mayor profundidad a la que seencuentra el nervio ciático a este nivel se acon-

seja una sonda curva de 2-5 MHz, al menospara localizar inicialmente las estructuras, aun-que luego utilicemos la plana de 5-10 MHz pararealizar la punción. Al aumentar la profundidadde trabajo, la definición de las estructuras espeor y mayor la anisotropía, pero el considera-ble grosor del ciático (unos 2 cm, con seccióntransversal característicamente en forma dehuso) y su clara hiperecogenicidad ayudan con-siderablemente su identificación. Además, unavisión longitudinal del nervio, conformando uncordón “filoso” hiperecoico grueso (Fig. 2), nosconfirmará la identidad de la estructura.

En nuestra opinión, con control ecográficoel abordaje isquiático o subglúteo es senci-llo, rápido, seguro y permite el bloqueo del ner-vio femorocutáneo posterior con la misma pun-ción, estando además a este nivel el ciáticorelativamente cerca de la piel. Por lo tanto seráéste el bloqueo más ampliamente expuesto acontinuación. No obstante, comentaremos tam-bién el bloqueo por vía laterotrocantérea y porvía anterior.

Bloqueo a nivel isquiático o subglúteoUno de los inconvenientes de este acceso

es la necesidad de decúbito prono del pacien-te, o al menos decúbito lateral (con la extremi-dad a bloquear elevada).


Figura 2. Ciático en sección longitudinal.


El anestesiólogo se colocará, bien en bipe-destación o bien sentado al lado de la extremi-dad a bloquear.

Para lograr una correcta visión ecográficadel nervio ciático a este nivel en principio noprecisamos movilización o posición específicade la pierna.

El nervio ciático abandona la zona glútea paraentrar en el muslo entre la tuberosidad isquiáti-ca y el trocánter mayor. Trazando una línea queuna estos dos puntos, 3-4 cm distalmente al pun-to medio de ella (a nivel o inferior a la hendidura

subglútea) está el punto de punción clásico,entrando perpendicularmente a la piel.

La sonda se colocará a nivel de la hendi-dura subglútea, en sentido transversal al eje dela pierna (Fig. 3). También podemos ascenderla sonda hasta la línea del trocánter mayor a latuberosidad isquiática, consiguiendo un cortemás alto (mayor probabilidad de bloquear simul-táneamente junto con el ciático al cutáneofemoral posterior, que a este nivel aún van jun-tos a la misma profundidad, aunque el ciáticomás externamente).

Imagen ecográfica (Figs. 5 y 6): el nerviociático aparecerá a una profundidad variable(dependiendo del muy variable grosor del paní-culo adiposo y grupos musculares a este nivel)de entre 3 a 5 cm, como una imagen bien defi-nida (dado el grosor de este nervio, mayor de1 cm), hiperecogénica, oval y quizás con patrónpuntiforme, rodeado de grupos musculareshipoecoicos (que filtran los ultrasonidos, dis-minuyendo la calidad de la imagen) y flanquea-do más en profundidad por las estructuras óse-as (borde hiperecoico y sombra hipoecoica) dela tuberosidad isquiática medialmente y el tro-cánter mayor lateralmente.

Bloqueo ciático 107

Figura 3. Colocación de la sonda ecográfica y delpaciente para la realización del bloqueo subglúteo.

Figura 4. Diagrama querepresenta una seccióntransversal del nervio ciáti-co en la región subglútea.(decúbito supino).


Dividiendo la imagen en tres zonas, dis-tinguiremos (a nivel subglúteo “alto”):• Zona superficial: piel y tejido celular subcu-

táneo (y fascia lata más distalmente).• Zona media: compuesta básicamente por

la masa del músculo glúteo mayor.• Zona profunda (a unos 4 ó 5 cm): ocupa-

da por el nervio ciático, hiperecoico y conaspecto fusiforme, apoyado sobre la masahipoecoica del músculo cuadrado femoral.Si colocamos la sonda más distalmente

sobre el nervio ciático, podremos distinguir losmúsculos semitendinoso y semimembranoso


Figura 7. Colocación de la sonda ecográfica y delpaciente para la realización del bloqueo laterotro-cantéreo.

Figura 8. Diagrama querepresenta una seccióntransversal del nervio ciáti-co en la región lateral.(decúbito supino).

Figura 5. Imagen ecográfica del nervio ciático en laregión subglútea.

Figura 6. Imagen ecográfica modificada para mos-trar las estructuras que acompañan al nervio ciático.


mediales, el bíceps femoral encima y lateral yel aductor mayor por debajo y medial.

Puncionaremos 1 cm por debjo de la son-da, por el centro de ésta, una vez colocadoel nervio ciático en el cetro de la imagen eco-gráfica, o bien de forma longitudinal entran-do con la aguja por el extremo más externode la sonda.

El nervio femorocutáneo posterior se blo-queará con la misma punción, pero de formasuperficial, antes de perforar la fascia lata, porencima de los planos musculares con unos 5ml de anestésico.

Clásicamente, el volumen aconsejado esde 20 a 30 ml, procurando que el AL se dis-tribuya rodeando completamente el nervio, paralo cual reposicionaremos la aguja lo necesario.

Bloqueo a nivel laterotrocantéreoUna buena opción en pacientes con movi-

lidad limitada al poder realizarla con el pacien-te en supino con mínima lateralización sobre laextremidad sana (que se puede conseguir, porejemplo, con un cojín bajo la nalga a bloquear).Se coloca la sonda transversalmente al eje dela pierna y al recorrido del ciático, unos 2 cmpor debajo del trocánter mayor. Aparecerá elnervio ciático a unos 3 cm de profundidad bajo

el glúteo mayor, quedando la imagen del fémurpor encima.

El bloqueo del femorocutáneo posterior esinconstante a este nivel.

Bloqueo por vía anterior Con el paciente en supino, se realiza una rota-

ción externa moderada del muslo (45° aprox.)flexionando algo la rodilla. Colocamos la sondatransversalmente al eje de la pierna a unos 8 cmdistalmente al pliegue inguinal, en la cara internadel muslo, al nivel del trocánter menor. El ciáticoaparecerá a unos 7 cm de profundidad bajo elmúsculo aductor mayor y posterior y medial altrocánter menor, con su característica forma ova-


Figura 9. Imagen ecográfica del nervio ciático en laregión lateral.

Figura 10. Imagen ecográfica del nervio ciático enla región lateral.

Figura 11. Colocación de la sonda ecográfica y delpaciente para la realización del bloqueo anterior.


lada hiperecoica. La punción más favorable pro-bablemente sea de forma longitudinal al eje dela sonda desde su extremo medial.

Normalmente no conseguiremos bloqueare nervio femoral cutáneo posterior.

No es un buen abordaje para colocar uncatéter de infusión continua en el ciático.

• Recordar que la arteria glútea acompañaal nervio ciático desde su salida por deba-jo del piramidal a lo largo de la nalga bajo

el músculo glúteo mayor. Peligro de pun-ción intravascular.

• Una sonda curva de 5-10 MHz nos facili-tará la localización inicial del ciático.

• Una forma de localizar el ciático es buscar-lo distalmente en la zona media de la caraposterior del muslo o incluso en el huecopoplíteo, y una vez localizado ir ascendien-do con la sonda sin perderlo de la imagenhasta la zona más alta donde queremosrealizar el bloqueo.

• Comprimir la sonda con fuerza contra lasestructuras ayudará a minimizar la profun-


Figura 13. Imagen ecográfica del nervio ciático enla región anterior.

Figura 14. Imagen ecográfica anotada del nervio ciá-tico en la región anterior.

Figura 12. Diagrama querepresenta una seccióntransversal del nervio ciá-tico en la región anterior.(decúbito supino).

PERLAS CLÍNICAS


didad del ciático, mejorando su visión y faci-litando el bloqueo.

• Utilizar las estructuras óseas (trocántermayor, tuberosidad isquiática, espina isquiá-tica y trocánter menor, característicamen-te con reborde hiperecoico y sombra hipo-ecoica) como guía de localización del ciá-tico en su proximidad.

RESPUESTA AL NEUROESTIMULADORContracción de los músculos del compar-

timento posterior de la pierna y flexión plantaren caso de estimular el componente tibial másinterno y superficial, contracción de los mús-culos del compartimento anteroexterno de lapierna, con dorsiflexión y eversión del pie encaso de estímulo preferente del componente

peroneo más lateral y profundo. Es deseableconseguir neuroestimulación de ambos com-ponentes y bloquearlos.

El nervio femorocutáneo posterior es un ner-vio sensitivo, consiguiendo con el neuroestimu-lador únicamente parestesias en la zona iner-vada por él (periné, escroto, cara posterior demuslo y hueco poplíteo). Si la punción se realizaa nivel glúteo o subglúteo “alto”, la contraccióndel músculo glúteo mayor probablemente nosasegure la localización del femorocutáneo pos-terior, al situarse este nervio en el mismo espa-cio que el nervio glúteo inferior, indicándonos laprofundidad de la infiltración para bloquearlo.

INDICACIONES• Cirugía del pie y tobillo y/o control del dolor

periquirúrgico (posibilidad de dejar el caté-ter a nivel subglúteo).

COMPLICACIONES• Tener en cuenta las dosis totales de AL si

asociamos bloqueos de nervios del plexolumbar (femoral, femorocutáneo lateral,obturador).

• Posibilidad de inyección intraneural. Hay-que estar atentos a la distribución del anes-tésico, a la presión de infusión y a la clíni-ca desencadenada en el paciente al infiltrar(dolor lancinante).

BIBLIOGRAFÍA- Chan V, Nova H, Abbas S et al. Anesthesiology

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Figura 15. Zonas afectadas por el bloqueo subglú-teo del nervio ciático. Todas las ramas se afectan siel bloqueo es alto.


DESCRIPCIÓN ANATÓMICAEn el 90% de los casos el nervio ciático se

bifurca en sus 2 ramos terminales principa-les, tibial y peroneo, en el vértice del huecopoplíteo (aunque las fibras de ambos ya estándiferenciadas desde el nacimiento). En el res-to la bifurcación es anterior (incluso infrapira-midal) pero ambos ramos discurren juntos has-ta el hueco poplíteo, siendo en todo caso subloqueo a este nivel factible con una sola pun-ción.

Con control ecográfico se pueden indivi-dualizar las dos ramas y la separación progre-siva de ambas en el hueco poplíteo.

Inmediatamente por encima del vértice dela fosa poplítea el nervio ciático está cubiertopor los bordes del bíceps crural (externo) ysemimembranoso (interno). A este nivel la arte-ria y vena poplítea (la primera más interna y pro-funda) circulan en profundidad y medialmenterespecto al ciático.

Ya en la fosa poplítea, el nervio tibial (ociático poplíteo interno) (de L4-L5 y S1 a S3)se hace más superficial, primero externamen-te a los vasos poplíteos (arteria poplítea y venapoplítea, que están más profundas que el ner-vio) para luego cruzar la fosa poplítea oblicua-mente hasta el borde interno del paquete vas-cular y desaparecer en la pierna entre los vien-

tres de los músculos gemelos y plantar delga-do, situándose por debajo de éstos. El nerviotibial consta de las siguientes ramas principa-les: muscular (gemelos, plantar delgado, poplí-teo, sóleo, tibial posterior, flexor largo comúnde los dedos y flexor largo del dedo gordo),articular (rodilla, tobillo y articulaciones tibiope-roneas superior e inferior), sural (o safeno exter-no), calcánea y plantares interna y externa, yramitas óseas y vasculares.

Capítulo 16Bloqueo ciático a nivel poplíteo

(nervios tibial y peroneo)Gabino Mozo Herrera, Laura Moreno Ortega, Alberto Cortés Uribe

Figura 1. Vista posterior de la región poplítea dere-cha con sus nervios.


El nervio peroneo (o ciático poplíteoexterno) (de L4-L5 y S1-S2) desciende, prime-ro a lo largo del lado externo de la fosa poplíteacubierto por el borde interno del bíceps crural,pasando luego entre el tendón del bíceps y laporción externa de los gemelos para alcanzar eldorso de la cabeza del peroné, rodeándola exter-namente por el cuello del peroné entre las dosporciones del músculo peroneo lateral largo,donde se divide en dos ramos, nervios perone-os superficial (o musculocutáneo) y profundo (otibial anterior). Antes de dividirse emite filamen-tos articulares (rodilla y articulaciones tibiopero-neas superior e inferior), nervio cutáneo externo(piel y fascias de zona exterior y posterior de lapierna superior) y rama safenoperonea (se unea la rama safenoexterna del tibial).

SONOANATOMÍALocalizamos el triángulo del hueco poplí-

teo. Su base está formada por el pliegue deflexión de la rodilla (o línea entre ambos cóndi-los femorales). El lado interno o medial por lostendones de los músculos semitendinoso ysemimembranoso. El lado externo o lateral porel tendón del músculo bíceps femoral, confor-mando el vértice superior del triángulo la con-fluencia de los músculo semitendinoso y semi-

membranoso por un lado, con la porción largadel bíceps femoral. La bisectriz de este trián-gulo (con ligera inclinación hacia el vértice late-ral o externo) la define el eje vásculo-nervioso,formado de medial a lateral y de profundo asuperficial, por la arteria poplítea, vena poplí-tea (junto a la 1ª) y algo más separado externay superficialmente el nervio ciático (probable-mente ya dividido en ramo ciático poplíteo inter-no o tibial, más medial y profundo, y ciáticopoplíteo externo o peroneo, más lateral y super-ficial) (Fig. 3).

La sonda la colocaremos en sentido trans-versal al eje mayor de la pierna en el vértice deltriángulo del hueco poplíteo anteriormente des-crito para conseguir una imagen que represen-te una sección transversal del nervio ciático ydel paquete vascular (Fig. 2).

Debido a la anisotropía y la mayor profun-didad de las estructuras, es difícil conseguiruna imagen nítida de los elementos vascularesy nerviosos a la vez, al estar en planos diferen-tes (pequeños movimientos o angulaciones dela sonda modifican el aspecto de vasos o ner-vios).

En la sección ecográfica a conseguir vere-mos el nervio ciático, que centraremos en laimagen (en ocasiones se pueden individualizar


Figura 3. Sección anatómica del vértice del huecopoplíteo izquierdo en supino.

Figura 2. Colocación de la sonda en el vérticepoplíteo.


los dos ramos terminales, tibial y peroneo), conforma oval-redondeada, bien definido e hiper-ecoico y a una profundidad variable de 1,5 a 3cm. El nervio está superficial y externamente ala vena poplítea (colapsable con presión deltransductor). Más profunda e internamente sepodrá individualizar la arteria poplítea, pulsátil(el nervio ciático está a 1-2 cm de ella, mássuperficial y lateral).

Por encima del nervio podremos individua-lizar a uno y otro lado las masas musculareshipoecoicas del semimembranoso y semiten-dinoso (interno o medial) y bíceps femoral (late-ral o externo). (Figs. 4 y 5)

Desde el punto de vista didáctico, si dividi-mos la imagen en tres zonas según su profun-didad, podemos identificar: • Zona más superficial: piel y tejido celular

subcutáneo.• Zona media (2 cm de profundidad aprox.):

ocupada por el nervio ciático hiperecoicoy redondeado con un calibre de 1 cm apro-ximadamente. Entre las masas hipoecoi-cas de los músculos bíceps femoral (late-ral) y semimembranoso (medial). Muy fre-cuentemente (sobre todo si deslizamos lasonda distalmente) podremos identificar yala división en el nervio tibial, interno, y elpoplíteo más externo.

• Zona más profunda: a unos 3-4 cm y algomedialmente respecto al nervio apareceráel paquete vascular, con la vena más super-ficial, y la arteria poplítea.Una forma de individualizar los nervios tibial

y poplíteo es mandar hacer al paciente flexiónplantar y dorsal del pie, y veremos en la ima-gen ecográfica cómo se separan ambos fas-cículos claramente.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICALa colocación del paciente idealmente será

en decúbito prono, con el pie apoyado en unaalmohada, para conseguir ligera flexión de larodilla.

El anestesiólogo se colocará en pie o sen-tado frente a la extremidad a bloquear.

Probablemente en decúbito lateral sobre laextremidad sana o en la posición de litotomía(similar a la del abordaje posterior de Raj parael ciático) sea factible realizar el bloqueo con-siguiendo buenas imágenes ecográficas. En elacceso lateral la imagen ecográfica no es bue-na.

Aunque hay descritos múltiples puntos debloqueo a nivel poplíteo, nos referiremos al pun-to más superior que nos permita bloquearambas ramas, tibial y peronea, con una solapunción.

Bloqueo ciático a nivel poplíteo (nervios tibial y peroneo) 115

Figura 4. Ecografía del vértice poplíteo. Figura 5. Ecografía anotada del vértice poplíteo.


El sitio de punción será lo más alto posible,a unos 10 cm de la base del triángulo y a laaltura del vértice superior de éste, colocandola sonda aproximadamente 1 cm por encima;si puncionamos de forma transversal al eje dela sonda, o bien siguiendo su eje longitudinalentrando por el lado más externo (para ale-jarnos del paquete vascular).

El volumen aconsejado clásicamente es de20 a 40 ml de AL, aunque consiguiendo unadistribución del AL que rodee totalmente (impor-tante) el nervio ciático o sus dos ramos termi-nales conseguiremos el bloqueo con volúme-nes cercanos a los 15 ml.

• Intentaremos asegurar una correcta dis-tribución del anestésico local rodeandototalmente (“distribución circunferencial”)ambos ramos del nervio ciático si quere-mos una cobertura anestésica de todos losterritorios.

• Podemos identificar el ciático por encimade la fosa poplítea e ir descendiendo lasonda sin perder la imagen del nervio has-ta encontrar el punto de división en susdos ramos terminales en el vértice de lafosa.

• Unas venas varicosas en la región poplíteapueden deformar la imagen ecográfica delnervio y su localización habitual.

RESPUESTA AL NEUROESTIMULADORFlexión plantar del pie o tobillo al estimular

preferentemente el ramo tibial, movimientos delos dedos del pie, flexión dorsal o eversión delpie en caso de estimulación preferente del ramoperoneo. No confundir la estimulación directade las fibras de los músculos que están por enci-ma del nervio (bíceps femoral, especialmente).

INDICACIONESCirugía del pie y tobillo, o analgesia periqui-

rúrgica (complementada con bloqueo del ner-vio safeno interno). Es una buena localizaciónpara dejar un catéter perineural con infusióncontinua.

COMPLICACIONESLas habituales de cualquier bloqueo, como

infusión intraneural o intravascular (más proba-ble si hay venas varicosas en la zona).

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PERLAS CLÍNICAS


El uso de la ecografía en la guía de los blo-queos para el tratamiento del dolor es muyreciente y el número de trabajos publicados eneste campo es escaso. En este capítulo se pre-sentan las posibles áreas de aplicación y susventajas frente a las técnicas a ciegas emple-adas o con otros métodos de imagen.

Todos los bloqueos descritos en este libroson aplicables para el tratamiento del dolor agu-do y crónico (bloqueo terapéutico) o para loca-lizar la causa responsable de dolor (bloqueodiagnóstico). Además, la ecografía nos ayudaa precisar el lugar óptimo para colocar un caté-ter y el punto diana para poder realizar una neu-rólisis. La ecografía nos puede mostrar el ner-vio a diferencia de la radioscopia donde sólonos guiamos por referencias óseas o la distri-bución de contraste. La resonancia magnéti-ca (RM) y la tomografía axial (TAC) tambiénlogran localizar el nervio pero el acceso a estosmétodos de imagen es más difícil. La ecogra-fía no expone ni al paciente ni al personal médi-co a la radiación y permite, gracias al efectoDoppler, visualizar los vasos. Por otro lado, pre-senta la limitación de su menor resolución amayor profundidad, la dificultad para identifi-car estructuras detrás de partes óseas y losproblemas para visualizar agujas finas en blo-queos profundos.

BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADOEl bloqueo del ganglio estrellado es una téc-

nica ampliamente extendida con múltiples apli-caciones, aunque sus dos principales indica-ciones han sido el tratamiento y diagnóstico deinsuficiencias vasculares y de los síndromesdolorosos de la extremidad superior. El ganglioestrellado pertenece a la cadena simpática quese origina desde los segmentos torácicos másaltos en el cuello y se extiende hacia la base delcráneo. Normalmente no tiene ramificacionesy se compone de tres ganglios (superior, medioe inferior). El ganglio simpático inferior estácomúnmente unido con los primeros gangliostorácicos y juntos forma el ganglio estrellado, anivel de C7. De entre los diferentes abordajespara bloqueo del ganglio estrellado, la aproxi-mación a nivel de C6 es la más utilizada. La sen-cilla identificación de la apófisis transversa deC6 presenta ventajas sobre la punción a nivelde C7 por ser a este nivel más fácil la punciónde la arteria vertebral, ya que discurre anteriora la apófisis transversa de C7, pudiendo pasarel anestésico al territorio del sistema basilar. Eltubérculo anterior de la sexta vértebra cervicales prominente; conocido como tubérculo deChassaignac, se palpa fácilmente en el cuelloa nivel del cartílago cricoides. Tanto la arteriavertebral como los nervios espinales cervicales

Capítulo 17Bloqueos para el tratamiento del dolor

Alejandro Ortega Romero, Pilar de Diego Isasa


pasan por detrás de este tubérculo. Anterior ala cadena simpática cervical discurre la glándu-la tiroidea y los grandes vasos (carótida y yugu-lar interna), medialmente la faringe y laringe conel nervio recurrente laríngeo entre ellas. Por suporción inferior el ganglio estrellado se encuen-tra con las cúpulas pulmonares.

La mayoría de las complicaciones deriva-das del bloqueo del ganglio estrellado se debena la proximidad a estas importantes estructu-ras (inyección intravascular o intrarraquídea,neumotórax, punción esofágica), por lo que esnecesario, para una correcta técnica, la iden-tificación precisa del lugar de punción y un

correcto conocimiento de las estructuras ana-tómicas próximas.

La ecografía revela todas aquellas estructu-ras que debemos evitar para no dañarlas y per-mite localizar el tubérculo de la apófisis trans-versa de C6 como punto diana, aunque no selogre ver ecográficamente el ganglio estrella-do. Observe en la imagen (Fig. 2) cómo el esó-fago se sitúa por detrás de la laringe pero tam-bién encima de la apófisis transversa. En las imá-genes ecográficas dinámicas en tiempo real sepuede ver cómo (sobre todo en el lado izquier-do), al realizar la deglución, el esófago se des-


Figura 1. Referencias para el bloqueo del ganglioestrellado.

Figura 2. Diagrama que muestra un corte transver-sal a través de C6.

Figura 3. Imagen ecográfica de la laringe (a nivel delcricoides).

Figura 4. lLa zona a nivel de la apófisis de C6 (TR:tráquea, AC: arteria carótida). Flecha indicando elpunto diana para el bloqueo del ganglio estrellado.


plaza a lo largo de toda la apófisis transversa,aumentando el riesgo de punción esofágica enel abordaje clásico. Podemos controlar la distri-bución del anestésico local y disminuir las dosisdel mismo y, aunque no existe un número deestudios que lo pruebe, es razonable pensar quelas complicaciones podrían disminuir con la pun-ción guiada con ultrasonidos.

BLOQUEO DE LOS NERVIOSINTERCOSTALES

Los bloqueos de los nervios intercostalesse realizan para una gran variedad de proce-

sos dolorosos, tanto a nivel de dolor agudopostoperatorio como el crónico. Casi un 50%de los pacientes tras toracotomía desarrollandolor crónico. En estos pacientes, los bloqueosdiagnósticos intercostales y la posterior neu-rólisis con frío o radiofrecuencia pueden ser unescalón terapéutico en caso del fracaso del tra-tamiento conservador. Mediante la técnica clá-sica de bloqueo intercostal se palpa el bordeinferior de la costilla y se avanza la aguja has-ta realizar contacto óseo; posteriormente seresbala la aguja por este borde posterior cau-dalmente y se avanza 2 a 5 mm para introdu-

Bloqueos para el tratamiento del dolor 119

Figura 5. Colocación del paciente para el bloqueointercostal.

Figura 6. Esquema del paquete vascular y nervio-so a nivel intercostal.

Figura 7. Imagen ecográfica que muestra el espaciointercostal entre dos costillas y la relación con la pleu-ra. Doppler color que muestra la arteria intercostal.

Figura 8. Imagen ecográfica anotada que mues-tra el espacio intercostal entre dos costillas y la rela-ción con la pleura.


cirla en el espacio intercostal para inyectar unos5 cc de anestésico local.

La guía ecográfica a nivel intercostal nosaporta la gran ventaja de poder visualizar lapleura y todo el espacio intercostal donde debedifundir el anestésico local. Presenta, no obs-tante, la limitación de que no se puede ver elnervio intercostal por la sombra acústica querealizan las costillas. Es posible de este mododisminuir las dosis de anestésico local a 2 cc,al observar cómo se rellena todo el espaciointercostal y evitar el riesgo de neumotórax.Existen trabajos que logran ver ecográficamen-te la bola de hielo que se forma a nivel inter-costal al realizar crioablación, pudiéndose reo-rientar la aguja si se observa la formación delhielo en una localización anatómica errónea.

BLOQUEO DE NERVIOS INGUINALESLos bloqueos de los nervios ilioinguinal e

iliohipogástricos son realizados de forma habi-tual sin la ayuda de las técnicas de imagen,especialmente en las técnicas de analgesia pos-toperatoria pediátricas tras cirugía de herniainguinal. Las complicaciones de la técnica a cie-gas descritas son el bloqueo del nervio femo-ral o perforación intestinal. El dolor crónico trascirugía de hernia inguinal varía según las revi-

siones entre un 15% a un 53% de los casos.Las explicaciones sobre los mecanismos deeste dolor no son claras pero es posible queintervenga el dolor neuropático de los nerviosilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral.

Con sondas de alta frecuencia es posiblevisualizar los nervios ilioinguinal e iliohipogás-tricos entre los músculos oblicuos o entre eloblicuo externo y el músculo transverso, segúndiferentes variaciones anatómicas. Con 1 ó 2cc de anestésico local es suficiente para el blo-queo de los nervios inguinales. Desafortuna-damente, no siempre se pueden ver ecográfi-camente los nervios inguinales en adultos y elnervio genitofemoral es más difícil localizarlopor su trayecto más profundo y en íntima rela-ción con la cresta ilíaca.

BLOQUEOS FACETARIOS LUMBARES Una causa común de dolor lumbar es la

afectación de las articulaciones facetarias. Elúnico test validado para este diagnóstico es elbloqueo del ramo medial de la raíz posteriorque inerva la articulación facetaria. El controlpor escopia es el método habitual para el abor-


Figura 9. Colocación de sonda para bloqueo denervios inguinales.

Figura 10. Imagen ecográfica modificada para mos-trar la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), los mús-culos oblicuo interno (MOI) y externo (MOE) y mús-culo transverso (MT). Las flechas indican la localiza-ción de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.


daje de los bloqueos facetarios. La guía conecografía permitiría prescindir de las radiacio-nes y poder realizar estos bloqueos en pacien-tes embarazadas. Recientemente se ha des-crito un método para la realización de los blo-queos facetarios con guía ecográfica que esta-blece en cortes ecográficos axial y longitudinallos puntos diana para guiar la aguja y bloquearlos ramos mediales de L2-L4 (5). Este trabajo,realizado en cadáveres, consigue más de un90% de éxitos para depositar el anestésico

local al nivel adecuado, presentando limitacio-nes para lograr el bloqueo del ramo medial deL5 y poder detectar una inyección intravas-cular. Son necesarias sondas de baja frecuen-cia (2 a 6 MHz) y ecográficamente no pode-mos distinguir los ramos mediales por lo quese establecen marcas óseas como puntos dia-na para su bloqueo. Este método ha sido eva-luado en un estudio clínico con 101 pacien-tes con dolor facetario, consiguiendo un altoporcentaje de éxito pero remarcando la nece-

Bloqueos para el tratamiento del dolor 121

Figura 11. Imagen ecográfica del corte axial a nivel del ángulo superior entre la apófisis transversa y el pro-ceso articular de L3, que muestran los puntos diana donde administrar el anestésico local para el bloqueodel ramo medial. AE: apófisis espinosa; PA: proceso articular; AT: apófisis transversa; Flechas: indican el tra-yecto y la punta de la aguja.

Figura 12. Imagen ecográfica del corte longitudinal a nivel del ángulo superior entre la apófisis transversay el proceso articular de L3, que muestran los puntos diana donde administrar el anestésico local para elbloqueo del ramo medial. AT: apófisis transversa; Flechas: indican el trayecto y la punta de la aguja.


sidad de una mejor detección de la inyecciónintravascular para poder ser tan seguro comola técnica clásica con escopia.

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INTRODUCCIÓNLa canalización vascular es una parte

importante de nuestro trabajo como aneste-siólogos. Se estima que en Estados Unidosse canalizan más de un millón de vías centra-les al año, generalmente realizadas con téc-nicas de referencias anatómicas. Las tasasde fallos son del 10,1 al 19,4% y las compli-caciones del 5,4 al 11%, incluyendo la muer-te, dependiendo tanto de factores del realiza-dor como del paciente. La comparación entretrabajos no es fácil, debido a que no existencriterios estándar respecto a qué constituyeuna complicación o un caso difícil. Hatfield yBodenham publicaron una lista de criteriosque nos permiten anticipar los accesos veno-sos difíciles:- Referencias anatómicas difíciles de identi-

ficar y/o utilizar (obesos, edema local, etc.).- Lugares de acceso limitados por la presen-

cia de otros catéteres, infecciones, etc.- Dificultades previas durante la cateteriza-

ción (más de tres intentos en un lugar, másde dos lugares intentados, etc.).

- Complicaciones previas (punción arterial,neumotórax, daño neurológico, etc.).

- Anormalidades vasculares conocidas- Coagulopatía (INR > 2; APTT > 1,5; plaque-

tas < 50.000).

- Paciente incapaz de aguantar la posiciónen supino.Tanto en estos casos como en aquellos que

no presentan estas características, los ultraso-nidos (US) ofrecen evidentes ventajas de lasque hay bastante documentación científica,como son la identificación de los vasos, susvariantes anatómicas y alteraciones, y visuali-zación del resto de estructuras anatómicas cer-canas.

En el año 2001 fueron publicadas por la“Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)” sus recomendaciones para la prácti-ca segura de técnicas sanitarias; una de estas11 recomendaciones era la “utilización de laguía ecográfica en tiempo real para la canali-zación de vías centrales”.

Posteriormente, se publica en Reino Unidopor el “National Institute for Clinical Excellence(NICE)” en el año 2002, una guía para la prác-tica habitual, basada en 20 estudios rando-mizados incluidos 3 en niños, en la que se reco-mienda la utilización de ultrasonidos en tiem-po real como el método de elección para lainserción de catéteres venosos centrales a nivelde la yugular interna tanto en adultos como enniños en situaciones electivas, con poca evi-dencia para la colocación de vías centrales aotros niveles, aunque también se recomienda.

Capítulo 18Accesos vasculares bajo control ecográfico

Pilar De Diego Isasa, Alejandro Ortega Romero


Asimismo, se recomienda que todo personalque canaliza vías centrales tenga una adecua-da formación en ecografía, no recomendandola cateterización sólo con eco Doppler.

Estas recomendaciones no han sido uni-versalmente aceptadas, sobre todo en la par-te pediátrica, señalando sus críticos que losestudios manejados tenían poco número depacientes y que en dos de ellos sus realizado-res no tenían mucha experiencia, y presentan-do una tasa mayor de éxitos con la técnica dereferencias anatómicas, pero pese a esto esmayor el número de especialistas y trabajosque consideran su utilidad.

Leyvi y cols. publicaron un estudio compa-rativo en niños entre la guía ecográfica y lasreferencias anatómicas en yugulares internas,mostrando una mayor tasa de éxitos de la eco-grafía, con un número similar de complicacio-nes traumáticas.

En el año 2003, Hind y cols. publicaron unmetaanálisis que revisaba 18 trabajos en losque se realizaba la canulación de vías centra-les con eco bidimensional y/o Doppler; en éstosse manifiesta una mayor tasa de éxitos en unprimer intento, más rápido acceso y menorescomplicaciones con relación a la yugular inter-na en adultos, con limitada evidencia para lasvenas subclavia y femoral. En el caso de niños,tres estudios confirman mayor tasa de éxitospara yugular interna. Respecto al Doppler deforma individual, sólo ha demostrado su efica-cia en el caso de yugular interna en adultos.Este estudio pone de manifiesto que la eco-grafía bidimensional es un método más rápidoy seguro de canalizar vías centrales que lasreferencias anatómicas y, a su vez, más eficazque la utilización de Doppler.

Comparando ecografía bidimensional yDoppler en la canulación de yugular interna conrespecto al índice de masa corporal, Schum-mer y cols. han publicado la utilidad de ambos

sistemas con un porcentaje de éxito del 95%,siendo superior la ecografía bidimensional enel caso de índice de masa corporal superior a30. Pese a las evidentes ventajas, la punciónarterial fue de un 1,5%, ya que a veces es com-plicado el control preciso de la profundidad dela aguja.

Los ultrasonidos pueden emplearse tantode forma “estática o indirecta”, es decir, visua-lizando estructuras anatómicas previamente ala punción, como “dinámica o directa”, es decir,visualizando y canalizando en tiempo real. Seha publicado un estudio comparativo entreambos sistemas y el método de referenciasanatómicas, mostrando la ecografía en cual-quiera de sus formas su superioridad a las refe-rencias anatómicas y, entre ambas formas demanejo ecográfico, la forma “dinámica” sobrela “estática”, aunque de más difícil realización.La utilización de ecografía implicó un mayornúmero de éxitos con menos intentos y enmenos tiempo. Milling y cols. sugieren queyugulares internas con un calibre inferior a 5mm de diámetro (que en su estudio represen-tan un 4,3% de los casos) suponen una con-traindicación relativa para la canalización, lasde 5 a 10 mm (25%) deberían canalizarse conun método dinámico.

ANATOMÍA VASCULAR APLICADAInicialmente realizaremos un reconocimien-

to anatómico de la zona para seleccionar elvaso de características mejores a canalizar.Colocaremos el transductor, tanto para obte-ner un corte transversal de las estructuras ana-tómicas, como longitudinal.

Los US nos indicarán su presencia, núme-ro, posición, relaciones anatómicas en cuello,área clavicular, axila, fosa antecubital, muñe-ca, triángulo femoral y otras localizaciones, asícomo válvulas, anormalidades de tamaño y for-ma, trombos, etc.



Generalmente no es difícil distinguir arte-rias de venas. En una visión transversa, las arte-rias son redondeadas, pulsátiles, no compre-sibles con presión; las venas son menos redon-deadas, varían su tamaño con la respiración,maniobras de Valsava y posición de Trende-lemburg, y son fácilmente compresibles cuan-do se aplica presión con el transductor. Ade-más, podemos distinguirlas por la distinta señalde Doppler como luego comentaremos.

Puede haber una discrepancia en el tama-ño de la yugular interna derecha e izquierda,variando en tamaño uno de los lados o inclu-so estando ausente. No se recomienda la cate-terización en el caso de vasos menores de 5mm (yugulares internas), presencia de trombosintraluminales y localización de la vena en posi-ción anterior a la arterial; se recomienda bus-car otros accesos para evitar efectos secun-darios.

En el caso de la vena subclavia, la presen-cia de la clavícula limita el acceso con US. Esmás sencilla una canalización lateral, de vasosaxilares, con las ventajas de reducir el riesgode punción pleural y arterial dada la mayorseparación de los vasos, aunque no es des-cartable el riesgo de daño neurológico transi-torio, 1%, dada la cercanía del plexo.

Las venas antecubitales son una buenaopción en el caso de no poder canalizar otrasvías. Sandhu y Sidhu recomiendan su visuali-zación primero en transversal y su canalizacióncon una visión longitudinal del vaso, para evi-tar malposiciones. Es posible canalizar la venabasílica en la parte interna, en estrecha rela-ción con la arteria humeral y nervio mediano ola vena cefálica, en cara externa y más super-ficial. En ambos casos recomiendan su pun-ción lo más cranealmente posible para evitarmovimientos del catéter con la flexoextensióndel codo. No publican ningún caso de dañoneurológico.

La canalización de los vasos femorales esuno de los accesos más frecuentementeempleados. Hughes y cols. describen los hallaz-gos anatómicos en 50 pacientes, siendo la arte-ria más superficial que la vena y encontrándo-se la arteria sobre la vena frecuentemente, loque explica la alta tasa de punciones arterialesno deseadas, 10%, al intentar canalizar la venafemoral con técnica de referencias anatómicas.

Estos autores demuestran, contrariamen-te a algunos textos anatómicos, que la arteriafemoral común y la arteria femoral superficialse sitúan sobre la vena femoral de forma fre-cuente, sobre todo hacia el ápex del triángulo

Accesos vasculares bajo control ecográfico 125

Figura 1. Corte transversal y longitudinal de los vasos del cuello (ME: músculo esternocleidomastoideo; VYI:vena yugular interna; AC: arteria carótida; TR: tráquea).


femoral, lo que les lleva a recomendar la cana-lización, tanto de la vena como de la arteria, lomás cercana posible al ligamento inguinal.

La mayor parte de estudios se han realiza-do con vías centrales más que con accesosarteriales, pero todas las ventajas respecto ala canalización venosa son aplicables. Levin ycols. realizaron un estudio de cateterización dela arteria radial, en el que indican su facilidad yun aumento del número de éxitos en la cana-lización al primer intento.

UTILIZACIÓN DE ULTRASONIDOS (US)EN ACCESOS VASCULARES

Como hemos señalado anteriormente, losUS pueden ser utilizados de tres formas: - Empleándose para marcar las estructuras

anatómicas estimando la profundidad deéstas, realizando después la punción sinvisión en tiempo real.

- Punción en tiempo real por un solo anes-tesiólogo.

- Punción en tiempo real por dos anestesió-logos o técnica de “tres manos”, en la queuna persona maneja la sonda y la otra rea-liza la punción o introduce la guía.De éstas, es la segunda la más recomen-

dada, pero también es la más difícil de realizar.

Lo más frecuente es que se realice la técnicacon la ayuda de una persona, lo que haceimprescindible una buena coordinación y másdifícil mantener la esterilidad. Milling y cols. hanpublicado un estudio comparando la técnicade una sola persona o dos, encontrando queambas son equivalentes respecto al porcenta-je de éxitos.

En la canalización vascular se emplea laecografía en modo B bidimensional, ademásdel Doppler si disponemos de ello.

Los vasos son fácilmente identificablescomo estructuras redondeadas, hipoecoicas(negras) debido a que la sangre transmite com-pletamente los US.

Las arterias son pulsátiles, no compresi-bles; las venas son no pulsátiles, fácilmentecompresibles y se distienden con maniobrasde Valsalva y aumento de la precarga.

En la canalización vascular es de especialutilidad la ecografía Doppler, ésta se basa enel cambio de frecuencia de un haz ultrasóni-co reflejado hacia la fuente que lo originó alencontrar un objeto en movimiento, en estecaso las células rojas sanguíneas. La frecuen-cia aumenta si el objeto se mueve hacia la fuen-te y decrece si se está alejando de ella; el mayorcambio de frecuencia tiene lugar cuando el hazultrasónico está viajando a lo largo de la mis-ma trayectoria que el objeto que está siendoexaminado.

El aparato de US es capaz de representaresta información como señal auditiva (audioDoppler) o visual, sea en forma gráfica o encolor. El Doppler color expresa los datos decambio de frecuencia convirtiéndoles a unespectro en color, lo que codifica la informa-ción cinética y direccional. El beneficio de tenerambos tipos de información es la principal ven-taja de la ecografía en Doppler color; las des-ventajas son su extremada sensibilidad al ángu-lo de incidencia del haz ultrasónico que puede


Figura 2. Corte transversal de los vasos femora-les (AF: arteria femoral; VF: vena femoral).


condicionar artefactos. Para mejorar esta limi-tación se ha desarrollado el Doppler power opotencia.

El Doppler power se diferencia del Dopplercolor en que expone en color información dela amplitud (power) de la señal Doppler, másque de la frecuencia. Es menos ángulo depen-diente, y mucho más sensible al flujo lento, per-mitiendo visualizar vasos más pequeños. Sumayor desventaja es la pérdida de la informa-ción acerca de la velocidad y la dirección, aun-que ya existen power Doppler direccionalespara compensar esto.

Actualmente es posible apreciar el flujovascular en modo B en escala de grises (BFlow)

Colocación del transductor. Situaremos eltransductor para obtener un corte transversaly longitudinal de los vasos y estructuras ana-tómicas cercanas. Para realizar la punción vas-cular se suele situar el transductor en trans-versal y la aguja en perpendicular respecto aleje largo del transductor, es decir, en “trans-versal”, con lo que se visualiza un punto quedebe corresponder a la punta de la aguja. Esimportante calcular un ángulo de punción quenos permita introducir la guía metálica sin difi-cultad.

Una vez aspirada sangre, se cambia hacialongitudinal la posición del transductor, de for-ma que, al introducir la guía metálica y el caté-ter, se pueda seguir su recorrido en el interiordel vaso.

Existen unos dispositivos de guía de agu-jas que se colocan en el transductor predeter-minando la dirección y ángulo de punción, deforma que el anestesiólogo sólo tiene que intro-ducir la aguja para alcanzar una profundidad.Dependiendo de la casa comercial, son de unsolo uso estéril o no, en este caso hay quecubrirlos. Se pueden ajustar al transductor parapunción transversal o longitudinal.


Figura 3. Colocación del transductor transversal ypunción de la aguja en transversal.

Figura 4. Guía metálica en longitudinal.

Figura 5. Cable y transductor cubiertos.


Es imprescindible la colocación de un cam-po estéril de trabajo. Se necesita cubrir conuna funda de plástico o látex, tanto el trans-ductor como el cable. Los transductores nopueden esterilizarse ni contactar directamentecon algunas sustancias.

LIMITACIONESEl aprendizaje de la técnica, que conlleva no

sólo el manejo del ecógrafo sino una correctacoordinación “manos-ojos” para lograr la técni-ca ideal de canalizar en tiempo real una sola per-sona, dado que aunque la sola visualización nospueda parecer útil, sus tasas de fracaso son muysimilares a las de referencias anatómicas (33%).

La mayor limitación de los ultrasonidos esque la presencia de una vena de forma eviden-te no garantiza el paso de un catéter. Las estre-checes y obstrucciones de las grandes venasson más comunes de lo que generalmente pen-samos.

Las punciones arteriales no deseadas, conincidencias del 1,5 al 2%, debido a no contro-lar de forma precisa la punta de la aguja, sobretodo en venas superpuestas a arterias. Proba-blemente esto se pueda evitar con los US entres dimensiones.

El daño neurológico, cuyos datos son prác-ticamente inexistentes, y que se publica del 1%y transitorio en las canalizaciones de la venaaxilar.

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