Anestesia Regional En Oftalmología

8/13/2019 Anestesia Regional En Oftalmologa

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Anestesia Regional En Oftalmologa

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 2: 211-215 ARTICULO DE REVISION

Olmedo Garcs Cabal*

Conferencia dictada en el XXI Congreso Colno de Anestesiologa - Cali 1995

RESUMEN

Existe un inters creciente entre los anestesilogos por adiestrarse en las tcnicas de laanestesia regional oftalmolgica. Al mismo tiempo el surgimiento de entidades oftalmolgicasespecializadas y el auge de la ciruga ambulatoria permiten que los anestesilogos entren a

desempear este rol. Hacemos nfasis en que los bloqueos oculares no estn exentos deriesgos y complicaciones y que hay que obtener una buena formacin para minimizar laincidencia de eventos que pongan en peligro la visin. Presentamos el protocolo de manejoperibulbar y que consta de: valoracin preanestsica, sedacin, monitorizacin, condicionesquirrgicas que deben conseguirse, descripcin de la tcnica y relacin de complicaciones.

SUMMARY

There is a trend in surgery towards the creation of specialized ophthalmologic clinics andsurgery centers. The ambulatory surgery is playing a very important role and is demanding theanesthesiologist to do the preanesthesic preparation and ocular blocks. As we know, ocularblocks are also suceptible to risks and complications and we need to be well trained to minimizethe incidence of sight-threatening complications. We present the protoColombia of integralmanagement of our patients with peribulbar anesthesia and it is composed of preanesthesiaassessment, sedation, vigilance, necessaries surgical conditions, techniques and description ofcomplications.

Anestesia Regional En Oftalmologa

El 65% de los pacientes sometidos a ciruga oftalmolgica son mayores de 60 aos y

de stos el 80% estn afectados por enfermedades que comprometen su estadofsico. Esto hace que la anestesia regional (retrobulbar o peribulbar) sea buen recursopara su manejo, pero su administracin, aunque generalmente considerada comosegura, no est exenta de riesgos y complicaciones que pueden ser oculares osistmicas. Lo anterior amerita la presencia del anestesilogo en el escenario de laciruga oftalmolgica, aunque se este utilizando anestesia regional. Pero de ordinariosu funcin se reduce a monitorizar el paciente y rara vez administra los bloqueos.

Respecto a las complicaciones oculares, se han hecho muchas sugerencias paratratar de reducir su incidencia, sin desarrollar una tcnica estandarizada que laselimine. La literatura sobre el tema sugiere que un factor de riesgo de perforacinescleral es la administracin de anestesia ocular por no oftalmlogos.1A pesar de

estos informes existe un inters creciente entre los anestesilogos por entrenarse enlas tcnicas de la anestesia ocular aunque los programas de residencia en anestesia
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no proporcionan este entrenamiento formalmente. En EE.UU. solamente un 23% lotiene y en Colombia tal vez ninguno.2En realidad casi no existe el propsito de iniciareste entrenamiento por razones como: temor a aumentar las complicaciones, pocointers en los anestesilogos por el conocimiento de la anatoma orbitaria y por lacomprensin apropiada de las complicaciones y de los eventos que pueden llevar auna ciruga de curso insatisfactorio.

En muchas partes tambin los oftalmlogos han mostrado inters en que seananestesilogos los que administren los bloqueos a sus pacientes, siendo esto muyevidente en los centros ambulatorios, los cuales corren mucho ms eficientementecuando quien coloca el bloqueo es alguien diferente al oftalmlogo. Pero para asumircon xito este papel, se debe rechazar la simplificacin y buscar una buena formacinque permita mantener baja la incidencia de complicaciones que comprometen lavisin.2

Seleccin De La Anestesia

En la Clnica de Oftalmologa de Cali se maneja bajo anestesia general slo un 20%de los pacientes, siendo sta reservada fundamentalmente para cirugas en nios,para cirugas que se supone van a tener ms de tres horas de duracin, enendoftalmitis o infecciones orbitarias y para los pocos pacientes que rechazan laanestesia regional despus de habrseles explicado minuciosamente elprocedimiento. Tambin se opta frecuentemente por anestesia general en ciruga deestrabismo en todas las edades y en pacientes con miopa muy alta a quienes se lesva a practicar procedimientos vitreorretinales. Las principales intervencionesoftalmolgicas susceptibles de manejarse bajo anestesia regional son: Ciruga decatarata, trabeculectoma, insercin de lente intraocular, vitrectoma, yretinopexia.

El prototipo de las cirugas oftalmolgicas es la ciruga de catarata y es tambin la queplantea ms exigencias desde el punto de vista anestsico. Por lo tanto a partir de losparmetros de sta se pueden establecer las variaciones.

Proceso Anestsico

Para la ciruga de catarata se deben conseguir las siguientes condiciones quirrgicas:

Dilatacin pupilar, anestesia, akinesia y tono adecuado. Todo lo anterior en unpaciente tranquilo, colaborador y en equilibrio cardiovascular y respiratorio.

Para conseguir esta ltima condicin considerada fundamental para un fin exitosoprocedemos en la siguiente forma:

Valoracin preanestsica. Todos los pacientes son citados para valoracinpreanestsica por lo menos 24 horas antes de la ciruga y los que presentanenfermedades generales son valorados por el internista, fundamentalmente. Fuera deestablecer el estado fsico del paciente se le ilustra sobre todo el proceso anestsico yse le garantiza que no se va a tener ninguna experiencia desagradable, especialmentedolor. Por lo general se prescribe hidroxicina 25 mg. la noche previa y 25 mg. doshoras antes de la ciruga.


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Sedacin. En todos los casos se canaliza una vena. Para colocar el bloqueoadministramos Pentotal a dosis de 2 mg/kg. de peso. Segn el vigor del pacienteadicionamos Midazolam (rara vez ms de 1 mg) y Fentanyl (hasta 50 g). Cuando haycontraindicacin para el Pentotal lo sustituimos por Propofol 1 mg/kg. de peso. Hayque evitar la sedacin excesiva. Si el bloqueo es insuficiente la nica alternativa essuplementarlo pues administrar medicamentos endovenosos no hace sino empeorar lasituacin.

Monitorizacin. Los pacientes son monitorizados de rutina con oxmetro de pulso ymonitor de signos vitales. Las complicaciones generales estn latentes en pacientescon funcin cardiovascular lmite as se manejan con anestesia regional. Son factoresdesencadenantes de complicaciones cardiovasculares el estrs, el decbito y drogasvasoconstrictoras y arritmognicas utilizadas en forma de colirios. Hemos tenido cincocasos de edema pulmonar detectado tempranamente gracias a la oximetra.

En el transoperatorio el paciente debe mantenerse cercano a la normotensin (presindiastlica por debajo de 90 mm. de Hg) y frecuencia cardaca (FC) por debajo de 85

por minuto. Cifras superiores, especialmente de FC, se han encontrado asociadas aldesastroso evento de la hemorragia expulsiva.(3) La hipertensin arterial tambinfavorece sangrados hacia la cmara posterior en las cirugas vitreorretinales.

Como antihipertensivos utilizamos Nifedipina sublingual (por lo general 10 mg) cuandola FC es baja, o Metroprolol (Betaloc) titulado mg a mg cuando la FC es elevada y nohay contraindicaciones para suministrar betabloqueadores. Tambin utilizamosEnalapril (Renitec) que no tiene efectos significantes sobre la FC.

Dilatacin Pupilar

Una pupila cerrada en ciruga de catarata complica la ejecucin de la capsolotoma, laremocin de los restos de la corteza del cristalino y la colocacin del lente intraocularen la cmara posterior. Esto significa un aumento del riesgo de complicacionesintraoperatorias como la prdida del vtreo. Es necesario, entonces, conseguir lamxima dilatacin pupilar posible antes de la operacin con agentes anticolinrgicos ysimpaticomimticos. Para mantener la dilatacin durante la ciruga se utiliza adrenalinadentro de la cmara, a travs de la solucin de irrigacin. En nuestro caso consiste en0.5 mg de adrenalina diluido en 500 ml de solucin Hartmann. Es de anotar que laadrenalina utilizada en esta forma no tiene efecto sistmico y por lo tanto no esnecesario restringirla en virtud de problemas cardiovasculares. A pesar de la utilizacin

de esos frmacos a veces no se logra conseguir midriasis (pacientes que han sufridoprocesos inflamatorios o que reciben colinrgicos por glaucoma) o se produce miosisinducida por el trauma quirrgico que se considera en parte debida a la liberacin deprostaglandinas. Por tal motivo al set tradicional de medicamentos dilatadores se haadicionado tratamiento tpico previo con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) queinhiben la sntesis de prostaglandinas y que por lo tanto reducen la miosisintraoperatoria.4

La dilatacin de la pupila es responsabilidad del anestesilogo y se inicia dos horasantes de la ciruga.

Prescribimos Tropicamida (Mydriacyl) al 1% una gota cada 15 minutos; Flurbiprofen

(Ocufen) al 0.03% una gota cada media hora. Inmediatamente antes del bloqueoinstilamos una gota de Fenilefrina al 2.5%. Este medicamento as aplicado se absorbe
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y por lo tanto ejerce una accin sistmica. De all que su uso deba ser muy cuidadosoen pacientes con afecciones cardiovasculares serias.

Tener la precaucin de no dilatar pupilas de pacientes que van a someterse a cirugade glaucoma exclusivamente. Por el contrario, es aconsejable administrar una gota depilocarpina para contrarrestar la dilatacin inducida por el bloqueo. No se administraanestsico tpico porque ejerce toxicidad sobre el epitelio y tiende a opacificar lacrnea dificultando el desarrollo de la ciruga.

Anestesia Y Akinesia

Existen dos tcnicas bsicas para la anestesia ocular: la tradicional retrobulbar(1884- Hernn Knapp) y la mucho ms reciente peribulbar(1973 - Charles Kelman, 1982 -David B. Davis y Mark Richard Mandel). A pesar de haber practicado durante variosaos la anestesia retrobulbar y de habernos familiarizado mucho con ella, desde 1990

utilizamos bsicamente el bloqueo peribulbar, el cual aprendimos de la descripcinhecha por Davis y Mandel.(5) Consideramos que la gran ventaja de sta reside en lamenor probabilidad de trauma directo del nervio ptico porque el anestsico sedeposita por fuera del cono muscular con una aguja ms corta que la utilizada en elbloqueo retrobulbar. Tiene algunas ventajas adicionales como la ausencia deamaurosis la cual nos dice si un bloqueo es realmente peribulbar) (6) y que requierebloqueo adicional del facial para obtener akinesia del orbicular. Entre las desventajaspodemos mencionar que con frecuencia produce quemosis de la conjuntiva y que esun poco ms lenta la instauracin del bloqueo sensitivo y motor.

Bloqueo Peribulbar. Tcnica

Aguja:Utilizamos una aguja de punta aguda calibre 25 de 1 pulgada de longitud. Estaaguja es de fcil consecucin en el mercado nacional y es de bajo costo. Algunosautores recomiendan utilizar agujas de bisel corto y romo para disminuir la posibilidadde dao a las estructuras oculares u orbitarias. Estas agujas con especificacionesespeciales deben ser importadas y el costo es importante. Lo que si no se recomiendaes la utilizacin de agujas ms largas; inclusive una aguja un poco ms corta puedeser adecuada.

Anestsicos:Marcana al 0.75% + Lidocana al 2% en igual proporcin. No utilizamos

Epinefrina porque el beneficio no es importante y s puede ser nociva en pacientes conenfermedad vascular. A la mezcla anestsica agregamos Hialuronidasa 3.75 unidadespor ml de solucin. Tambin se puede utilizar Marcaina al 0.5%, pero la duracin delbloqueo es menor. Cuando se administra un bloqueo para retinopexia por implante y/ovitrectoma la mezcla anestsica que utilizamos es Marcaina 0.75% + Lidocana al 4%.

Tcnica:Ojo en posicin primaria. Se administra una primera inyeccin de 3 a 5 mlinsertando la aguja en toda su extensin a travs de la piel del prpado, sobre elreborde orbitario inferior en la unin del tercio externo con los dos tercios mediales(cuadrante inferotemporal). Se dirige la aguja paralela al piso de la rbita y hacia elvrtice. Acto seguido se administra una segunda inyeccin de 3 a 5 ml en el cuadrantesuperonasal (bajo el reborde orbitario superior, en la unin del tercio interno con losdos tercios externos). Se dirige la aguja inicialmente hacia el techo de la rbita, aveces hasta tocarlo, y luego al pasar el ecuador del globo, se contina su trayecto en


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forma paralela al mismo y hacia el vrtice. Conviene que las dos inyecciones seanconsecutivas porque la demora entre una y otra a veces produce un disbalancetemporal en los msculos extraoculares ocasionando desviaciones del ojo quedificultan mucho la ciruga. En este momento iniciamos la compresin ocular medianteun baln plstico con contenido de mercurio que ejerce una presin difusa en parteatenuada por su apoyo sobre el reborde orbital, a diferencia del baln de Honan queejerce su presin apoyndose nicamente sobre el globo. El baln es retirado cada 3 a5 minutos aproximadamente para chequear motilidad, dilatacin y tono y por endefacilitar la irrigacin del ojo. Si a los 10 minutos persisten algunos movimientosoculares administramos una tercera inyeccin de 2 3 ml en el cuadrante inferonasal.En ocasiones es muy evidente un movimiento residual de rotacin del ojo hacia abajoy afuera el cual se debe a la actividad del msculo oblicuo superior. En estos casos elrefuerzo se coloca en el cuadrante superonasal. El tiempo de compresin por logeneral es de 20 minutos en promedio. Antes de colocar el baln aseguramos el cierrede los prpados mediante cinta para evitar la abrasin de la crnea. Hay que tenermucho cuidado cuando la compresin se realiza sobre ojos que tienen filtrantes(ciruga de glaucoma) funcionando por el riesgo de borramiento de la cmara; inclusive

es mejor realizar masaje digital muy controlado. Si hay alguna actividad palpebral, queno es lo comn, se recomienda aplica 1 ml de solucin anestsica en el espesor delorbicular superior o inferior, segn sea el caso.

El volumen total depende del tamao de la rbita. En algunas ocasiones hemos tenidoque utilizar hasta 16 ml. La inyeccin debe ser lenta y mientras se inyecta debevigilarse por presin digital el aumento del tono ocular para no ocasionar un aumentoexagerado. Como recomiendan Davis y Mandel un buen signo para detener lainyeccin es el borramiento del pliegue del prpado superior.5,6

Esta es la prctica corriente en la mayora de los casos. En ocasiones nosencontramos con pacientes de cara robusta, con abertura palpebral limitada y en los

que el globo muestra muy poco desplazamiento dentro de la rbita posiblemente porun gran contenido de grasa. En estos casos la rbita acepta muy poco volumenanestsico y con la inyeccin inferotemporal es suficiente para la anestesia y laakinesia del globo, no as para el orbicular, al cual hay que hacerle un bloquecomplementario, corrientemente bajo la tcnica de Van Lint. Adems en ocasiones esdifcil conseguir hipotona en estos ojos y por ello puede ser preferible utilizaranestesia retrobulbar que requiere mucho menor volumen (3 a 4 ml) y bloqueoindependiente del fcil o inclusive optar por la anestesia general.

Si se trata de pacientes con glaucoma las inyecciones deben ser de menor volumen (2a 3 ml) y espaciadas, realizando suave masaje digital para evitar que la elevacin de lapresin deteriore an ms la funcin del nervio ptico. Davis y Mandel manifiestan quetambin puede hacerse comprensin utilizando la mitad de la presin que seacostumbra en ojos corrientes.

Hipotona

Como describimos antes, el nico medio que utilizamos en todos los casos paraobtener el tono ocular adecuado es la compresin mediante el baln de mercurio omasaje digital. En las contadas ocasiones en las cuales la disminucin de la presinintraocular no es satisfactoria con la compresin utilizamos Manitol a dosis de 0.25 a

0.5 gr/kg. de peso. De todas maneras nos preocupa la diuresis intraoperatoria y elcausar deshidratacin cerebral y trastornos de volemia en pacientes ancianos y
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ambulatorios. Anotamos que nunca colocamos sonda vesical antes de la ciruga y quemuy rara vez nos ha tocado hacerlo en el transcurso de la operacin.

En trabeculectoma, sola o combinada con cristalinectoma, utilizamos hidrocloruro deapraclonidina al 1% (Iopidine) una gota a los 60 y 30 minutos antes de la iniciacin dela ciruga.

El tono ocular lo monitoreamos con el Tonmetro aplantico de Barraquer que nosinforma de la PIO en tres rangos: >20 mm Hg, 15 a 20 mm Hg y < 15 mg Hg. Elobjetivo es pasar al quirfano un paciente con una PIO menor de 15 mg Hg.

Si no se han conseguido condiciones ptimas para la ciruga en los cuatro puntos quetratamos, y muy especialmente en cuanto a tono, debe informarse al cirujano. Y sinuestra experiencia nos indica que hay riesgo de complicaciones por deficiencia delbloqueo debemos cancelar por nuestra cuenta el procedimiento.

Complicaciones

Complicaciones Oculares

Perforacin del globo: Ms probable en miopes altos que tienen ojos grandes conescleras delgadas y en pacientes que han sido sometidos a ciruga de retina concolocacin de bandas e implantes esclerales. Siempre se debe tratar de averiguar lalongitud axial que es un dato que aporta la biometra en los pacientes que van asometerse a cristalinectoma con insercin de lentes intraocular. Hay que ser muycautelosos cuando esta medida es superior a 25 mm. Se sospecha perforacin si hay

hipotona marcada o disminucin del reflejo rojo. Las complicaciones resultantes deperforacin del globo pueden ser desprendimiento de retina y severa hemorragiaintraocular. En nuestra experiencia tenemos un caso de perforacin escleral.6,7

Isquemia retinal o del nervio ptico:Complicacin asociada al bloqueo retrobulbarpor trauma directo del nervio ptico por la aguja pero no descartable completamenteen la anestesia peribulbar ya que la elevacin de la presin orbitaria por el volumen dela inyeccin pueden causar isquemia en un ojo con funcin circulatoria lmite. Ennuestra institucin hemos visto un caso de isquemia del polo posterior con anestesiaperibulbar.6,7.

Complicaciones que no amenazan la visin:Incluyen Ptosis, Diplopia y hematomas

peribulbares y preseptales.

Complicaciones Sistmicas

Eventos como paro respiratorio, depresin respiratoria, depresin del SNC yconvulsiones fueron reportados en series de bloqueos retrobulbares. Su incidencia esmnima cuando se practica anestesia peribulbar con agujas cortas. Nosotros no hemostenido ningn caso de estos.

BIBLIOGRAFIA


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1. Hay H. Flynn HW. Hoffmann JI. Needle Penetration of the Globe during Retrobulbar and Peribulbar Injections.Opththalmology 98:1017-1024, 1991.

2. Miller-Meeks MJ. Bergstrom T. Karp KO. Prevalent Attitudes Regarding Residency Training in OcularAnesthesia. Ophthalmology 101:1353-1356, 1994.

3. Speaker MG. Guerreiro PN. Met JA. A case-control study of risk factores for Intraoperative suprachoroidalexpulsive hemorrhage. Ophthalmology 98:202-210, 1991.

4. Gimbel HV. Effect of treatment with topical nonsteroidal antiinflamatory drugs without Intraoperativeepinephrine on the maintenance of mydriasis during cataract surgery. Ophthalmology 96:585-588, 1989.

5. Davis DB. Mandel MR. Peribulbar Anesthsia: A review of technique and complications. Ophthalmol Clin NorthAm 3:101-109, 1990.

6. Davis DB. Mandel MR. Anesthesia for Cataract Extraction. Internat Ophthalmol Clin 34:13-30, 1994.7. Hamilton RC. Gimber HV. Javitt JC. The prevention of complications of regional anesthesia for

Ophthalmology. Ophthalmol Clin North Am 3:111-122, 1990.

Anestesia En Oftalmologa

REV. CHIL. ANEST. 1998; 27: 2: 89-111 REVISION BIBLIOGRAFICA

Dra. Carmen Gloria Silva T*

La anestesia para ciruga oftalmolgica requiere de una serie de consideracionesparticulares que el anestesilogo debe manejar. Esas exigencias incluyen adecuadocontrol de la presin intraocular (PIO), un hbil manejo de la situacin ojo abierto-estmago lleno, conocer a cabalidad la interaccin de drogas, evitar reflejo culo-cardaco y minimizar la hemorragia.

La ciruga oftlmica tiene la particularidad de ser de edades extremas (prematuros,con patologas congnitas y nonagenarios que se someten a ciruga de catarata conpatologas degenerativas y arteriosclerosis sistmicas).

A menudo la patologa ocular es el resultado de enfermedades sistmicas comodiabetes, sida, hipertensin arterial. La ciruga es cuidadosa, prolongada, condelicadas tcnicas microscpicas en un rgano ricamente inervado y altamentereflexgeno donde el rol del anestesilogo es vital para obtener un campo operatorioinmvil y libre de dolor.

El anestesilogo est siempre ubicado a distancia de la cara del paciente, con un difcilacceso a la va area, en un ambiente de oscuridad lo que sin duda obliga a

proporcionar una anestesia segura.

En el Hospital Clnico de la U de Chile en el ltimo quinquenio se realizaron alrededorde 1.000 cirugas oftlmicas mayores por ao. El 90% de ellas en pacientes adultos.Dentro del grupo quirrgico de adultos el 60% correspondi a ciruga de cataratas. Ennios el mayor nmero fue ciruga de estrabismo.

Presin Intraocular

El adecuado control de la PIO1,2,3constituye un autntico reto para el anestesilogo,que impone un buen conocimiento de los determinantes fisiolgicos de la presin
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intraocular y la repercusin de diversos frmacos y tcnicas anestsicas en esteparmetro esencial.

La presin intraocular (PIO) se define como la presin ejercida por el contenido ocularen las paredes del globo.

En la prctica comn, la PIO se valora indirectamente por tonometra, midiendo lapresin virtual necesaria para deformar el globo ocular, o tensin de la pared delglobo.

Los valores normales de la PIO son de 16

5 mm Hg, con variaciones circadianas del orden de 2 a 3 mm Hg, mximas al inicio dela maana.

Se considera patolgico todo valor superior a 25 mm Hg. Las variaciones normalesson el reflejo de numerosos factores como el ritmo circadiano de la secrecin de

corticosteroide, la dilatacin pupilar unida al sueo, o una eventual hipoventilacinnocturna.

Determinantes fisiolgicos de la PIO

La PIO est determinada principalmente por:

La presin extrnseca ejercida sobre las paredes del globo ocular. La compliance de las paredes del globo, ms exactamente la esclertica.

El volumen de los distintos elementos contenidos en el globo ocular.

1. La presin extrnseca en condiciones fisiolgicas resulta esencialmente de lacontraccin de la musculatura extraocular (msculos oculomotores y orbicularde los prpados). Basta un simple parpadeo para elevar la PIO alrededor de 10mm Hg y uno forzado puede aumentarlo 50 mm Hg.

Existen causas de variacin de la presin extrnseca en el curso de la cirugaoftalmolgica: inyeccin intraorbitaria, hematoma intraorbitario, cerclaje oescotadura de un desprendimiento de retina, tumor orbitario, manipulacionesdel globo por el cirujano o involuntarias por el ayudante, incluso por unamscara facial mal ajustada.

2. La compliance de la esclertica es muy reducida y no vara en formasignificativa con el tiempo. Este factor no tiene un rol apreciable en lasvariaciones de la PIO en un mismo paciente.

3. Los factores que afectan el volumen intraocular son preponderantes en lasvariaciones de la PIO (Figura 1). Responden a 3 parmetros:

El volumen del humor acuoso. El volumen sanguneo de la coroides. El volumen del cuerpo vtreo.


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Situacin de las distintasestructuras del globo ocular.AIC, ngulo iridocorneano;FCC, fibra circular del msculociliar; MDP, msculo dilatadorde la pupila; Z, znula; C,crnea; CA, cmara anterior;

CR, cristalino; ME, msculoesfnter; AICL, ngulo iridociliar;CC, cuerpo ciliar; CP, cmaraposterior; R, retina; PNO, papiladel nervio ptico; COR,coroides; ECL, esclertica.

Humor acuoso

El volumen del humor acuoso (HA) est regido por un equilibrio dinmico. El equilibrioentre produccin y drenaje es el primer elemento del control fisiolgico de la PIO. Unaumento de PIO puede resultar de un aumento de produccin y/o de un descenso deeliminacin de este componente.

El HA es un lquido transparente con un pH de 7,1 a 7,2. Su volumen esaproximadamente de 0,3 ml, repartidos en el segmento anterior del ojo.

La mayor parte del HA es secretado por las clulas endoteliales de los procesosciliares. Se trata de una secrecin activa, que consume ATP y pone en juego diversasenzimas como la anhidrasa carbnica y la citocromo-oxidasa. El HA atraviesa la pupilapara llegar a la cmara anterior (Figura 2).

En la produccin del humor acuoso la ms importante influencia es ladiferencia en la presin osmtica entre el humor acuoso y el plasma.


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Humor Acuoso (Produccin)

Presin Intraocular = K (PO aq - PO pl) + PC

PO aq = Presin osmtica humor acuoso

POPI = Presin osmtica plasmtica

PC = Presin capilar

Esto explica que un pequeo cambio en la concentracin de soluto de plasma puedemarcadamente influir en la formacin del humor acuoso y es la razn por la que se usamanitol (solucin hipertnica) para disminuir la PIO.

La mayor parte de HA es filtrado enseguida a travs de las mallas de la trabcula oespacio de Fontana, situado en el ngulo iridocorneal. Llega al canal de Schlemm, quedrena en las venas epiesclerales, despus en las venas oftlmicas superiores e

inferiores hasta el seno cavernoso.

El drenaje del HA en la trabcula es esencial para el control de la PIO. El dbito atravs de la trabcula est regido por la ley de Poiseuille.

Humor Acuoso (Drenaje)

A = Volumen de salida por unidad de tiempo r = Radio de espacios de FontanaPIO = Presin intraocularPV = Presin venosan = ViscosidadI = Longitud de espacios de Fontana

El principal factor de regulacin de este dbito para un mismo ojo es, de hecho, laseccin del espacio de Fontana. Cuando el ngulo iridocorneal se cierra, las mallas dela trabcula se ajustan, la resistencia al paso de fluido aumenta y el dbito deeliminacin disminuye. Los agentes miticos, contrayendo los msculos ciliares,contribuyen a separar estas mallas y a disminuir la PIO. Los agentes midriticos tienenel efecto inverso. Adems, una elevacin de la PIO, debida por ejemplo a una

compresin extrnseca, facilita la filtracin del humor acuoso en la trabcula, lo queproduce un descenso secundario de la PIO. Por ltimo, la secrecin de humor acuosodepende de la anhidrasa carbnica y puede ser inhibida por acetazolamida.

Volumen Sanguneo Coroideo (VSC)

La coroides es una zona muy vascularizada. Existen numerosos factores que sonsusceptibles de variar el VSC, entre ellos la presin arterial, la temperatura y sobretodo la presin venosa central y la PaCO2' Por lo tanto, se comprende que lassustancias y las tcnicas anestsicas puedan interferir de una manera considerable enla PIO.


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Un aumento brutal de presin arterial (PA) provoca un aumento transitorio de la PIO,hasta que el incremento de la eliminacin de HA lo compensa. El flujo sanguneocoroideo est provisto de una autorregulacin similar a la autorregulacin cerebral, quelimita considerablemente los efectos de la PA sobre la PIO. As en los lmites normales(presin de perfusin ocular comprendida entre 90 y 130 mm Hg), un descenso de PAno se traduce en una variacin notable de la PIO. Cuando la PA sistlica desciende a50-60 mm Hg, la PIO se acerca a 0, en razn al descenso de volumen sanguneocoroideo y al cese de la produccin de humor acuoso. En sentido inverso, el flujosanguneo intraocular es dependiente de la PIO. Cuando el valor de la PIO se acercaal de la PA, la presin de perfusin intraocular linda con el 0 y la irrigacin de la retinaest amenazada. Para los aumentos ms moderados de la PIO, superiores a lapresin venosa, las venas intraoculares pueden cerrarse y aumentar las resistenciasvasculares y reducir el flujo sanguneo intraocular.

El volumen sanguneo coroideo y la PIO son dependientes de forma lineal de lapresin venosa central (PVC). Una disminucin de retomo venoso ceflico provoca demodo inmediato un aumento de la PIO, sea cual fuere la causa (mal posicin de la

cabeza, vmitos, maniobra de Valsalva, posicin de Trendelemburg, paciente que tosecon intubacin o lucha contra el respirador, ventilacin controlada en presin positiva,presin positiva espiratoria, etc.). Todas estas condiciones pueden encontrarse en elcurso de una anestesia general. Una simple tos puede aumentar la PIO de 30-40 mmHg.

La PIO tambin depende de la ventilacin y de los cambios gaseosos. Entre 4,5 y 9,1kPa, un aumento de PaCO2 produce un aumento lineal de PIO. Esta relacin tambines vlida cuando la PaCO2 disminuye. La acidosis respiratoria aumenta la PIO, a lainversa que la alcalosis respiratoria. Estos efectos interfieren en el volumen sanguneocoroideo, en la produccin y en la eliminacin del humor acuoso. Sin embargo larelacin PIO/PaO2 no es lineal. La oxigenoterapia hiperbrica es responsable de una

vasoconstriccin coroidea con una elevacin de la PIO y de la presin de perfusinocular. La alcalosis o la acidosis metablica, sean cuales fueren las causas, tienensobre la PIO el efecto inverso de una acidosis o de una alcalosis respiratoria.

La hipotermia, aunque aumenta la viscosidad del humor acuoso, disminuye la PIO, conmotivo del descenso de produccin del HA y de la vasoconstriccin.

Por ltimo, hay que sealar la particular fragilidad de los vasos coroideos, ya quepuede ocurrir una hemorragia en caso de aumento brutal del gradiente de presin atravs de su pared. Esto tambin puede encontrarse en un pico hipertensivo con elglobo abierto, o con un descenso exagerado de la PIO por la abertura del globo. En

ausencia de contrapresin intraocular, esto puede terminar en una hemorragiaexpulsiva gravsima, que ocasiona por regla general la prdida del ojo.

Volumen Del Cuerpo Vtreo

El cuerpo vtreo es un gel acuoso provisto de una fina estructura fibrilar. Su volumenpuede ser reducido por la deshidratacin al aumentar la presin osmtica del plasma.Se han propuesto numerosos tratamientos, hoy se prefiere la administracin demanitol al 15-20%, en dosis de 1,5 g por kg. de peso.


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Control central de la PIO

Este control es complejo y mal entendido, pues resulta difcil la separacin entre losefectos sobre la musculatura extraocular o los msculos pupilares, sobre el dbito delhumor acuoso y los efectos producidos por las variaciones hemodinmicas.Experimentalmente, la estimulacin del canclala, en el gato hace variar directamente

la PIO. Es probable que por este mecanismo las sustancias -2 adrenrgicas, como laclonidina disminuyan la PIO.

Presin Intraocular Y Anestesia1

I. Factores hemodinmicos

La hipotensin arterial intencionada, responsable de un descenso del volumensanguneo coroideo, ha sido recomendada durante mucho tiempo como un medio dedisminuir la PIO. De hecho, para una presin arterial sistlica de 50 a 60 mm Hg, laPIO linda con el 0 debido a un paro de la produccin de humor acuoso. En realidad,para los mecanismos de autorregu1acin del flujo sanguneo coroideo, este fenmenoslo tiene una incidencia mnima en clnica. La hipotensin arterial controlada noaparece, en la prctica, como un medio de eleccin para controlar la PIO.

A la inversa, la PIO es claramente dependiente de la PVC. Toda situacin susceptiblede aumentar la PViC debe ser evitada o minimizada: tos, vmitos, falta deacoplamiento del paciente al respirador, bucking, por el tubo endotraqueal,hipervolemia aguda, ventilacin en presin positiva teleespiratoria (PEEP), etc. Delmismo modo, la posicin proclive moderada representa una pequea ayuda de inters

no desdeable. Por ltimo, debe hacerse con gran cuidado la colocacin del paciente,para evitar toda molestia al retorno venoso ceflico, ligado a una extensin excesivadel cuello y/o a una compresin por un instrumento quirrgico.

II. Factores Ventilatorios

Bajo anestesia general, la mantencin en ventilacin espontnea no est desprovistade resonancia en la PIO, ya que la hipoventilacin alveolar siempre es posible. Lautilizacin de pulsioximetra y de un capngrafo permite detectar precozmente estacomplicacin. Sin embargo, siempre es preferible, si se realiza una anestesia general,optar por la ventilacin controlada. El uso de agentes halogenados, por su efectobroncodilatados, contribuye a reducir las presiones de insuflacin del respirador. Laspresiones demasiado elevadas podran constituir una alteracin al retorno venosoceflico. El uso de un capngrafo permite adaptar mejor las condiciones ventilatorias.

Bajo anestesia locorregional, toda sedacin profunda est descartada con el fin deevitar cualquier riesgo de hipoventilacin. La administracin de sedacin debe sersiempre prudente. Debe ser siempre un complemento y no emplearse para intentarcompensar el fracaso o la insuficiencia de una anestesia locorregional. Bajo sedacin,debe aportarse siempre oxgeno suplementario. La vigilancia por pulsioximetra esobligatoria.
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III. Premedicacin

Las benzodiacepinas pueden considerarse los agentes utilizados con mayorfrecuencia por su triple efecto sedante, ansioltico y amnsico. Estos agentes tienenreputacin de descender la PIO por accin central, pero este dato es causa decontroversia. En realidad, parece que las benzodiacepinas bajan la PIO cuando seadministran por va intravenosa. Este efecto es siempre de corta duracin (de 8 a 15min) y no se encuentra despus de la administracin oral.

Recientemente se han propuesto los agonistas ( -2-adrenrgicos como agentes depremedicacin, antes de la ciruga oftlmica, basndose en sus propiedades sedantesy analgsicas. La clonidina, a dosis de 100 a 300 g por va oral, reduce tambin demodo significativo la PIO. Por comparacin, entre un grupo de pacientes que recibenuna premedicacin de diazepam, la clonidina proporciona una sedacin y un efectoansioltico de mejor calidad, y un descenso de la PIO sin efectos adversos mayores,especialmente en los planos ventilatorio y hemodinmico. Hay autores que preconizanel uso sistemtico de clonidina antes de la ciruga del globo ocular.

A veces, la metoclopramida se propone en la premedicacin, como profilaxis de losvmitos provocados por algunos tipos de ciruga, como la estrabolgica. Administradapor va intravenosa a dosis de 10 mg, este antagonista dopaminrgico de accincentral aumenta la PIO alrededor de 5 mm Hg, durante una media de 30 min. Otrosneurolpticos, como el droperidol, estn desprovistos de accin conocida sobre la PIO.

Por ltimo, los anticolinrgicos (atropina, glucopirrolato y escopolamina) cuyo empleosistemtico como premedicacin debera estar proscrito, no parecen tener efectosdeletreos sobre la PIO. Esto ya no es cierto si los anticolinrgicos se emplean enaplicacin local a nivel ocular, ya que de esta forma provocan la aparicin de midriasis

y un aumento de la PIO.

IV Agentes de induccin

Todos los agentes anestsicos tienen reputacin de disminuir la PIO, con la excepcinde la ketamina. Esta disminucin resulta de la relajacin de la musculatura periocular,de la depresin dienceflica, del aumento de reabsorcin del humor acuoso y deldescenso de la presin venosa central.

Los barbitricos actan esencialmente a nivel central, pero tambin se ha demostradouna facilitacin en la eliminacin del humor acuoso. El tiopental disminuye la PIO, 5mmHg de media, al igual que el metohexital. El etomidato, a pesar de una tendencia agenerar movimientos musculares inoportunos, disminuye la PIO menos de 1 mindespus de la administracin por va intravenosa, sin modificacin de la presinarterial. Para dosis de 0,25 a 0,3 mg/kg., esta disminucin es superior a la provocadapor el tiopental. La disminucin de la PIO es contempornea de la disminucin de lapresin intracraneal. El propofol provoca un descenso de la PIO ms acentuada que eltiopental y tambin disminuye la elevacin de la PIO secundaria a la administracin desuccinilcolina. Esta disminucin se acompaa a veces de una inoportuna disminucinde la presin arterial.

La ketamina, poco usada en anestesia para ciruga oftlmica, es clsicamenteresponsable de una elevacin de la PIO, tanto despus de una inyeccin intramuscularcomo intravenosa. Seguramente se debe a la contraccin de los msculos


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extraoculares y/o a su accin central y/o a un aumento de la presin arterial y delvolumen sanguneo coroideo. Despus de una premedicacin fuerte asociando eldiazepam y la petidina, o despus de la inyeccin de flunitracepam, la ketamina nomodificar la PIO, y en el nio incluso podr disminuirla.

V. Opiceos

Todos disminuyen moderadamente la PIO, en razn de su efecto mitico, que facilitael drenaje del humor acuoso por la trabcula. Sin embargo, el efecto proemetizante dela morfina, as corno el carcter poco lgico de la ciruga oftlmica limitan por reglageneral su uso. Mostafa y cols, han demostrado que el alfentanil disminuye ms la PIOque el fentanil cuando se inyectan estos agentes en el curso de una anestesia estable.

VI. Agentes Halogenados

Los anestsicos halogenados tienen la reputacin de disminuir la PIO por diversosmecanismos: accin central directa, relajacin de la musculatura extraocular yaumento del drenaje del humor acuoso. En ventilacin controlada y en normocapnia,los halogenados (halotano, enflurano e isoflurano) disminuyen la PIO de modo dosis-dependiente. El halotano provoca un descenso de la PIO, independiente de lasvariaciones de presin arterial, que cesa al interrumpir la administracin.Experimentalmente, en animales, el halotano aumenta el flujo sanguneo retiniano ydisminuye el flujo sanguneo coroideo, determinante esencial de la PIO, de mododosis-dependiente entre 0,5 y 1,5 MAC. El enflurano disminuye igualmente la PIO. Sinembargo, con el enflurano, as como con el isoflurano, est descrito un efecto techopara concentraciones superiores a 1 %, mientras que la presin arterial bajaparalelamente de modo dosis-dependiente, desde la concentracin de 0,7%. Por elcontrario, no se encuentra relacin dosis-efecto en lo que concierne al descenso de laPIO provocado por el isoflurano y el halotano. Por ltimo, Craig y Cook1confirmaronque el isoflurano (0,75%) produce un descenso de PIO similar al halotano (0,5%), conel consiguiente descenso ms importante de la presin arterial.

VII. Relajantes Musculares

Aunque estos agentes se usen comnmente para facilitar la intubacin traqueal,conviene sealar que el aumento de PIO que por lo general se les asocia, quizs estms unido a la secuencia laringoscopa-intubacin que a su propio efecto.

Los relajantes musculares no despolarizantes disminuyen o no modifican la PIO, peroeste efecto slo ha sido claramente demostrado con la d-tubocurarina y el vecuronio.Para Schneiderl, el atracurio y el vecuronio no tienen efecto sobre la PIO en lospacientes anestesiados con tiopental y que reciben protxido de nitrgeno. Por elcontrario, Mirakhur y cols encuentran un descenso de PIO significativo, pero deintensidad dbil con el vecuronio. Maharaj y cols1no hallan modificaciones de la PIOdespus de la administracin de pancuronio o de atracurio en una anestesia estable.Por ltimo, para Levery y co el atracurio no modifica la PIO. El principal inters de losrelajantes no depolarizantes es que permite, en ciruga oftlmica reglada, evitar elempleo de los curares despolarizantes para la intubacin traqueal. Las dosis
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propuestas son entonces 1,5 veces las dosis habituales. En cuanto a los antagonistasde los relajantes, no modifican la PIO.

Los curares despolarizantes (succinilcolina) aumentan significativamente la PIO. Esteaumento sera debido a la contraccin de las fibras tnicas de la musculaturaextraocular. Esta nocin est invalidada por Kelly y cols1 en 1993, en un trabajo en elque comparan las PIO del ojo sano y del ojo antes de ser enucleado, en 15 pacientes.De hecho, el aumento del volumen sanguneo coroideo parece un factor nodespreciable en la gnesis del aumento de la PIO. Este aumento es moderado (de 6 a8 mmHg) y es de duracin relativamente breve, ya que la PIO vuelve a su valor inicialen menos de 6 min. En ciruga reglada, este efecto ya est agotado en el momento dela incisin quirrgica. El riesgo de extrusin de los rganos intraoculares parece deentrada ms terico que prctico. De todos modos, la controversia persiste sobre ladificultad de separar la inyeccin de succinilcolina de los otros acontecimientos en unainduccin de secuencia rpida. La intubacin parece que tiene en este contexto unaparte de responsabilidad ms importante que la succinilcolina por s misma.

El problema est as en la induccin de la anestesia despus de un traumatismoperforante del globo. El empleo de la succinilcolina representa en este caso unacontraindicacin clsica. Sin embargo, esta actitud debe ser matizada, por el hecho deltriunfo que representa la succinilcolina para la intubacin del enfermo con el estmagolleno. Adems, en grandes series de traumatismos oculares que han sidorelacionadas, la administracin de succinilcolina no ha sido el origen de la agravacinde las lesiones. Sin embargo, se han propuesto numerosos mtodos con el fin delimitar la elevacin de la PIO debida a la succinilcolina, pero su efectividad escontrovertida. Esto pasa en la precurarizacin con un curare no despolarizante, de laself-taming dose, pequea dosis de succinilcolina administrada antes de la dosis decurarizacin, lidocana intravenosa a dosis de 1 a 2 mg/kg. Igualmente, se han

propuesto los betabloqueadores (propranolol), los agonistas ( 2-adrenrgicos(clonidina), los inhibidores del calcio (nifedipino) y los inhibidores de la anhidrasacarbnica (acetazolamida). El nifedipino en premedicacin sublingual ha dado pruebasde su eficacia, a costa de un descenso paralelo de la presin arterial. Del mismomodo, la reinyeccin de propofol concomitantemente a la succinilcolina parece eficazcon un descenso relativamente importante de la presin arterial. Por ltimo,numerosos autores proponen la utilizacin de los relajantes musculares nodespolarizantes, asociando la tcnica de precurarizacin y el aumento de las dosisinyectadas (x 1,5). En estas condiciones, es imperativo verificar con cuidado lasposibilidades de intubacin, con el fin de no correr el riesgo de una intubacinimposible en presencia de un estmago lleno y de una curarizacin prolongada.

VIII. Intubacin Traqueal

La laringoscopa y la intubacin representan por s mismas una causa no despreciablede elevacin de la PIO (de 12 a 20 mm Hg). Este brutal aumento resulta directamentede la respuesta simptica cardiovascular, secundaria a la intubacin. Se han tomadodiversas medidas para atenuar o prevenir este aumento de la PIO: reinyeccin de lamitad de dosis de propofol o de tiopental, premedicacin con sufentanil (de 0,05 a 0,15mg/kg.), nifedipino sublingual (10 mg), clonidina por va, oral (0,3 mg), derivadosnitrados por va nasal o betabloqueadores, as como lidocana en aerosol. La lidocanaendovenosa en dosis de 1,5 a 2 mg/kg. slo parece ser efectiva parcialmente. De

todos modos, sea cual fuere la solucin adoptada, la anestesia profunda antes de la


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exposicin gltica y de la intubacin laringotraqueal es una medida esencial paralimitar o prevenir la aparicin de una hipertensin intraocular.

IX. Mscara LarngeaEn los ltimos aos se ha propuesto la mscara larngea 4 en lugar de la intubacintraqueal para evitar los efectos de esta ltima sobre la PIO. Esta medida es eficaz. Sinembargo, la atencin debe centrarse en las consecuencias potencialmente dramticasde un desplazamiento secundario transitorio de la mscara. Por este hecho, serecomienda la mayor prudencia en el empleo de la mscara larngea.

X. Ventilacin Mecnica

La ventilacin mecnica se impone en ciruga oftlmica, cuando se realiza unaanestesia general. Se necesita una anestesia suficientemente profunda para evitartoda desincronizacin entre el enfermo y el respirador para obtener presiones deinsuflacin bajas. El empleo de un capngrafo permite obtener la adaptacin necesariaen el mantenimiento de una normocapnia o una ligera hipocapnia.

XI. Anestesia Locorregional

Los anestsicos locales no tienen efecto propio sobre la PIO. Las tcnicas de

anestesia locorregional ms corrientes (anestesia peribulbar y retrobulbar) tienen encomn un descenso de la PIO. La compresin preoperatoria del globo ocular se usacon mucha frecuencia en anestesia regional en ciruga del segmento anterior. Estacompresin est contraindicada en los ojos recin operados o portadores de unimplante intraocular. Incrementa de manera transitoria la PIO. El aumento de lafiltracin del humor acuoso que resulta produce, al cesar la compresin, un descensode la PIO que facilita la actuacin quirrgica. La relajacin concomitante de lamusculatura extraocular participa quizs en el descenso de la PIO. Durante laanestesia locorregional se deben evitar varios factores de elevacin de la PIO:ansiedad, agitacin, tos, sedacin excesiva con hipoventilacin e hipercapnia.

Evaluacin Preanestsica

La visita preanestsica es de mucha importancia en estos pacientes que a menudopresentan patologas sistmicas agregadas que pueden dar complicacionesperioperatorias. La mayor parte de esta ciruga se realiza en forma ambulatoria, lo queno es razn pata que esta valiosa evaluacin no se realice. En ella se deben cumplirlos siguientes objetivos:

1. Crear una buena relacin mdico-paciente: los pacientes presentan muchaansiedad y temor ante el procedimiento y su resultado. Se les debe explicar en

forma simple las etapas de la ciruga y solucionar las dudas que plantean. En el


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caso de una anestesia locorregional conviene desdramatizar la nocin depinchazo en el ojo.

2. Manejo patologa asociada: las ms frecuentes son HTA, Diabetes mellitus,LCFA y cardiopata ATE. Estas deben estar compensadas, con full terapia. Susexmenes preoperatorios actualizados de menos de 4 semanas de antigedad.

3. Consignar claramente el ojo que se opera.4. Recordar al paciente los parches oculares post operatorios.5. Considerar la opinin del paciente en la eleccin del tipo de anestesia (general,

local o tpica).6. Premedicacin preoperatoria: el uso de sedantes slo si es estrictamente

necesario.

Sin duda la visita preanestsica es de vital utilidad para disminuir la ansiedadpreoperatoria y as bajar los requerimientos de terapia farmacolgica antiestrs.

Respecto a los medicamentos antihipertensivos y drogas cardiovasculares se debemantener la terapia y administrarse incluso su dosis matinal el da de la ciruga. Slo

los inhibidores de la ECA deben suspenderse 12-24 h antes de la ciruga(dependiendo de su cintica) y ser reemplazados por un inhibidor del calcio.

La aspirina debe suspenderse 8-10 das antes de la intervencin, y los anticoagulantesorales 4 das previos y sustituidos por heparina de bajo peso molecular.

Los pacientes con diabetes Mellitus deben suspender los hipoglicemiantes orales elda de la ciruga y durante el ayuno mantener una infusin de solucin glucosada al5%. El aporte de insulina depender de los valores de la glicemia sangunea.Idealmente deben operarse a primera hora.

El da de la ciruga el paciente debe ir a pabelln abrigado, en ayunas, con vejigavaca, y con exmenes preoperatorios actualizados. Con sus prtesis auditivas ydentales, esto especialmente til en el caso que el paciente reciba anestesialocorregional donde es muy importante tener la colaboracin del paciente.

Cuidado Intraoperatorio

Cualquiera sea el tipo de anestesia que el paciente reciba la monitorizacin debe sersegn standard internacional: ECG continuo (V5 modificado, DII). PA no invasiva,oximetra de pulso, estimulador de nervio perifrico, capngrafo.

La monitorizacin debe ser debidamente chequeada y asegurada antes de la ciruga,porque el paciente permanecer distante, cubierto e inmvil bajo el microscopio, conincapacidad de acceder a l en forma rpida y oportuna una vez iniciada laintervencin.

En caso de anestesia locorregional debe aportarse oxgeno suplementario conmascarilla con flujo alto (10 Its) para asegurar adecuada eliminacin de CO2.

Tipos De Anestesia En Ciruga Oftalmolgica


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Contamos con 3 tipos de anestesia a disposicin de esta ciruga.

1. Anestesia general2. Anestesia locorregional

Bloqueo retrobulbar Bloqueo peribulbarBloqueo subtenoniano

3. Anestesia tpica

Cada una con ventajas y desventajas que detallaremos a continuacin.

El criterio de seleccin va a depender del tipo de ciruga, del paciente y su patologade base, de la infraestructura disponible y la preferencia del cirujano.

Anestesia General

La anestesia general es vista por un gran nmero de cirujanos oftalmlogos como laideal para ciruga intraocular. La aquinesia ocular es garantizada y la PIO puede sercontrolada con hiperventilacin del paciente. Presenta igual morbimortalidad queanestesia local; no presenta diferencia en disfuncin cognitiva en comparacin con laanestesia local, salvo una discreta mayor incidencia de nuseas y vmitospostoperatorios. La tcnica anestsica no tiene incidencia alguna en la mortalidad,slo el estado preoperatorio del paciente est considerado determinante. El 90% delos fallecimientos ocurren en pacientes ASA III

La anestesia general evita los riesgos de la anestesia local y es tambin la preferidapor muchos pacientes.

Es importante destacar que la hipertensin arterial no ocasiona problema alguno parala anestesia general, simplemente, conviene sustituir los inhibidores de la enzima deconversin con un inhibidor del calcio y controlar alzas hipertensivas.

En ausencia de necrosis miocardaca reciente (6 meses) o de angina inestable, lainsuficiencia coronaria no es contraindicacin de anestesia general. La insuficienciarespiratoria crnica de las bronconeumopatas crnicas obstructivas debe incitar aproponer una anestesia general. En efecto, la turgencia venosa ceflica, la obstruccinbronquial y los riesgos de tos intempestiva hacen difciles las condiciones para operarbajo anestesia locorregional.

El asma bronquial nos obliga a evitar la intubacin traqueal, pero la anestesia generalqueda como posible con la condicin de que sea profunda y evite los frmacosconsiderados liberadores de histamina. La diabetes no es un problema en cirugaoftalmolgica: perfusiones reducidas y reinicio rpido de la alimentacin. La hipertemiamaligna, la porfiria y las miopatas necesitan una tcnica anestsica meditada yadaptada y en ningn caso deben ser razones para contraindicar formalmente unaanestesia general.


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Conducta Prctica De La Anestesia General

Instalacin Del Paciente

El acceso a la cabeza del paciente es imposible durante la ciruga por lo que la va

area debe ser asegurada. El pabelln se encuentra generalmente a oscuras, lo quehace ms dificultoso los intentos de modificar la monitorizacin o la posicin delpaciente una vez iniciado el procedimiento.

Evitar hiperextensin de cuello para no producir molestia al retorno venoso lo quecondiciona aumento de la stasis venosa coroidea. Colocar cabeza en ligera flexin enposicin proclive moderada (< 10)

La monitorizacin intraoperatoria es la habitual: electrocardiograma, medida noinvasiva de la presin arterial y oximetra de pulso. El capngrafo es indispensable enel caso de ventilacin a circuito cerrado.

Induccin

La induccin se realiza con propofol a dosis de 2-2,5 mg/kg.

El uso del propofol en oftalmologa es particularmente beneficioso, estudios muestranque disminuye (30-40%) la PIO basal y es ms eficiente en atenuar el aumento de PIOsecundario a succinilcolina e intubacin.

Adems no produce Hipertemia Maligna, cuadro que tiene una mayor incidencia en

pacientes sometidos a ciruga de estrabismo, permite una rpida recuperacinpsicomotora y tambin una menor incidencia de nuseas y vmito postoperatorio.Tiene desventajas, como la apnea, hipotensin arterial, la produccin de mioclonas ydolor a la inyeccin; lo que se atena con una infusin lenta, usando la dosis mnimanecesaria, con una adecuada sobrecarga de volumen previo a la induccin, utilizandovena gruesa y lidocana 2% (1-2 ml).

Uso de opiceos a dosis baja: alfentanyl (10 g/kg.) o fentanyl (2 g/kg.). La ciruga noes de gran requerimiento de morfnicos, adems, se relaciona una mayor incidencia denuseas y vmitos postoperatorios cuando se usan dosis mayores de estos frmacos.

La instilacin repetida de colirios midriticos y la adicin de adrenalina al lquido deperfusin intraocular compensan el efecto mitico de los morfnicos.

El relajante muscular debe utilizarse siempre en este tipo de anestesia, del tipo nodespolarizante a dosis convencionales para facilitar el manejo de la va area yasegurar una buena relajacin de la musculatura ocular.

Intubacin

La va area debe ser asegurada idealmente con mscara larngea, la que ha sido, sin

duda, un gran aporte de esta rea por su escaso efecto en la PIO 7,8.Nos evita la


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laringoscopa e intubacin y asociada a propofol nos proporciona una menor incidenciade vmitos postoperatorios.

La intubacin con tubo espiral es una alternativa cuando existe contraindicacin deluso de mscara larngea. Debe tenerse en cuenta que este procedimiento seacompaa de una elevacin moderada de la PIO, sin consecuencia sobre el ojointacto, pero potencialmente peligrosa sobre un ojo perforado o sobre suturas ocularesrecientes. Por ello, la laringoscopa e intubacin deben realizarse siempre en un planoprofundo de anestesia con ptima relajacin muscular.

Mantencin

Esta etapa puede ser con anestsicos inhalatorios (isofluorano, sevofluorano) y O2,50% o mediante infusin continua de anestsicos endovenosos (propofol 100g/kg./min) asociado a opiceos de vida media corta (alfentanyl).

Debemos asegurar un bloqueo neuromuscular profundo por lo cual es necesariomonitorizar en forma estricta la actividad de la placa neuromuscular.

Extubacin

El despertar debe ser suave y gradual. No iniciarlo hasta que el cirujano finalice laintervencin. Debe antagonizarse el bloqueo neuromuscular residual con neostigmina,la que como ya dijimos, no tiene efecto sobre la PIO.

La mscara larngea es bien tolerada por los pacientes, no produce tos y se retira conel paciente despierto y colaborador. Se extrae Inflada de ese modo se arrastransecreciones y se evita la necesidad de aspiracin (maniobra que con frecuenciaproduce tos).

En caso de uso de tubo endotraqueal ste debe retirarse al inicio de la fase derecuperacin con el fin de evitar la tos, de consecuencias negativas sobre suturasoculares recientes. Esta actitud terica no siempre es posible y las exigencias deseguridad del paciente son a veces incompatibles con una extubacin precoz.

La lidocana (1,5-2,0 mgr/kg., IV) se ha propuesto para atenuar los efectoshipertensivos sistmicos y oculares de la extubacin.

Indicaciones Postoperatorias

La realimentacin se realiza a las 2 o 3 horas de finalizada la ciruga conrgimen liviano.

Reposo relativo evitando actividades que producen valsalva. El dolor es leve a moderado (EVA < 4). La prescripcin de AINES es

habitualmente suficiente.


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Anestesia Locorregional En Ciruga Oftalmolgica

Una variedad de procedimientos oftalmolgicos, incluyendo la ciruga de catarata,sobre todo facoemulsificacin con incisin corta, trabeculectoma, ciruga de prpado,incluso vitrectoma y desprendimiento de retina, se pueden realizar en forma seguracon anestesia regional y sedacin, calmando la ansiedad sin comprometer lacapacidad de comunicarse y cooperar. Este tipo de anestesia proporciona escasoscambios fisiolgicos, tiene menor incidencia de nuseas y vmitos en comparacincon anestesia general y permite un adecuado control de motilidad ocular. La anestesialocorregional (ALR) debe ser considerada prioritariamente en los pacientes de edadavanzada.

Tipos de anestesia locorregional1,5,6

Bloqueo Retrobulbar

Se utiliza desde 1884 originalmente se realizaba con cocana. Actualmente se utilizaun pequeo volumen (2-3 cc) de anestsico local que se deposita en el cono de losmsculos extraoculares en el globo elevado y aducido.

La tcnica consiste en la introduccin de una aguja percutnea fina y afilada de 30 mmde espesor, desde un punto de entrada infero-temporal hacia el pex de la rbita(Figura 3). Se recomienda la inyeccin a travs del fornix de la conjuntiva luego deaplicar proparacana tpica (1-2 gotas)

Bloqueo Retrobulbar

Debe adems bloquearse el nervio facial para evitar la contraccin del msculoorbicular. Para ello existen distintos abordajes desde la salida del crneo por elagujero estilomastodeo (Figura 4). Esta etapa resulta dolorosa para la mayora de lospacientes.
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Abordajes nervio facial.

La latencia del bloqueo es corta, no eleva la PIO en forma importante.

Complicaciones Del Bloqueo Retrobulbar2,7

Tiene descrita una serie de complicaciones que, aunque poco frecuentes, puedencomprometer la vida del paciente de no ser detectadas y tratadas oportunamente.

Aparecen dentro de 10 y 15 minutos siguientes a la inyeccin:

Reacciones vagales: muy frecuentes se producen incluso precozmente durante larealizacin del bloqueo por manipulacin del globo ocular.

Tambin, ms tarda se caracterizan por bradicardia, hipertensin, paro sinusal,diaforesis, nuseas.

Perforacin del globo ocular: Este accidente dramtico tiene por consecuencia laprdida de visin o disminucin importante de ella. Es muy importante para elpronstico el diagnstico precoz. El factor esencial de riesgo es el alargamiento de laamplitud axial del ojo. Los miopes son los ms expuestos a este accidente, en tantoque presentan una fragilidad escleral y a veces un estafiloma posterior. Tambin laenoftalmia y cirugas previas por desprendimiento de retina son factores de riesgo.

Hemorragia retrobulbar: se observa en 1 de cada 700 bloqueos. El ojo se observatenso y protruido con quemosis y eventualmente aparicin de sangre subconjuntival.Debe postergarse la ciruga alrededor de un mes (tiempo necesario para lareabsorcin del hematoma), y realizarse compresin suave por 20-30 minutos,observacin de la arteria retinal si su flujo es impedido es necesaria la cantotomalateral o paracentesis de la cmara anterior. Puede gatillarse el ROC incluso horasdespus de realizado el bloqueo debido a que la sangre es extravasada al cono

muscular, por lo que es necesario mantener monitorizacin de ECG un tiempoprudente.


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Difusin del anestsico local hacia el SNC: a lo largo de la vaina del nervio pticoincidencia 1 x 750 bloqueos, se ve entre los 2-40 minutos postinyeccin pudiendollegar incluso a la anestesia trocoenceflica que produce apnea con necesidad deventilacin mecnica.

Esto ocurre por comunicacin entre la vaina del nervio ptico y espaciosubaracnoideo, pudiendo llegar por esta va el anestsico hasta estructurasmesenceflicas.

Existen reportes con graves depresiones del SNC luego del bloqueo retrobulbardependiendo de la cantidad del anestsico local y del lugar donde el anestsico localacte.

Es as como podemos observar temblor, amaurosis contralateral, prdida conciencia,apnea, hemipleja, hiperreflexia. El bloqueo del 8 al 12 par craneal resultan en sordera,vrtigo, vaglisis, disfagia, afasia y prdida de la potencia de los msculos del cuello.

Presentados estos signos el anestesilogo debe estar preparado para proporcionarresucitacin cardiovascular si es necesario.

Si estas complicaciones se tratan en forma oportuna y adecuada se recuperanrpidamente.

Si existe demora en el diagnstico y tratamiento pueden resultar en muerte.

Para prevenir estas complicaciones es importante cuidar la posicin del globo ocularcuando ocurre el bloqueo y la caracterstica de la aguja.

La posicin del globo superonasal durante la puncin inferotemporal (posicinAtkinson) coloca al nervio ptico ms prximo a la punta de la aguja, la cual puedeatravesar la envoltura de la vaina menngea del nervio ptico haciendo que elanestsico local difunda al SNC. Cuando el ojo mira indiferente o inferonasal el nervioptico es menos vulnerable.

Es importante evitar la penetracin profunda en la rbita para prevenir estascomplicaciones. El largo mximo recomendado de la aguja es 31 mm (1,25 pulgada).

Prevencin De Las Complicaciones

Descansa en el respeto a cierto nmero de reglas de buena prctica:

1. Conocimiento de la anatoma del ojo y su contenido.2. Dominio de las diferentes tcnicas de ALR.3. Adecuacin entre la indicacin quirrgica, el estado del paciente y la tcnica de

ALR.4. Respeto de las contraindicaciones.5. Comprobacin de la historia del paciente, principalmente de la biometra ocular.6. Monitorizacin cardiorrespiratoria, oxigenacin, acceso venoso perifrico,

material de reanimacin preparado para su uso y disponibles.

7. Aguja fina indolora.8. Reducir el nmero de punciones.


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9. Evitar las zonas vasculares y musculares.10. Preferir el cuadrante inferoexterno.11. Preferir la va transconjuntival.12. Sedacin transitoria (propofol).13. No sobrepasar los 31 mm de profundidad.14. Prueba de aspiracin, no hay que inyectar en caso de resistencia aumentada.15. Inyeccin lenta (2 min), prudente y fcil.16. Contacto permanente con el paciente.17. Vigilancia del paciente durante la inyeccin.

Bloqueo Peribulbar

Es ms fcil, ms seguro y menos doloroso que el retrobulbar, porque no se entra alcono muscular y no se necesita bloqueo de nervio facial en forma separada. La puntade la aguja no debera pasar ms all del ecuador del globo ocular, as!, el anestsico

local se coloca fuera del cono muscular en la cavidad orbitaria, disminuyendo el riesgode inyeccin intraocular o intradural y la hemorragia intraconal y evitando el dao delnervio ptico (Figura 5).

Bloqueo peribulbar

Tiene mayor incidencia de fracaso y mayor latencia que el bloqueo retrobulbar. Seutiliza mayor volumen (8-10 cc) lo que hace que el ojo protruya y se elevesustancialmente la PIO. Para atenuar este aumento en la PIO se coloca un balnneumtico compresivo sobre el globo ocular (Baln de Honan) que permite quedisminuya la elevada PIO y que difunda el anestsico local en el espacio orbitario.

El baln de Honan est provisto de una vlvula de seguridad regulada a 30 mm de Hg.La compresin debe mantenerse durante 10 minutos, y est contraindicada en un ojorecin operado o portador de un implante.

Para el bloqueo se utiliza una mezcla de anestsicos locales, lidocana y bupivacana,lo que nos proporciona las ventajas de c/u de ellos y nos evita utilizar una mayor masa


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de droga que si usramos slo uno de ellos en forma exclusiva. A la mezcla se leagrega hialuronidasa, enzima proteoltica, destinada a favorecer la difusin delanestsico dentro del tejido conectivo orbitario.

Tambin con esta tcnica se han reportado complicaciones como hemorragiaperibulbar y perforacin de globo ocular.

Durante el tiempo de colocacin del baln de Honan, debe monitorizarse la frecuenciacardaca porque la compresin ocular puede desencadenar reflejo culo-cardaco.

Inyeccin subtenn8

Es un abordaje anterior que elimina el riesgo de la inyeccin ciega como perforacindel nervio ptico y hemorragia retrobulbar, adems minimiza el riesgo de perforacindel globo ocular.

Esta forma de anestesia periocular es usada ocasionalmente como suplementoanestsico para extraccin de catarata, transplante de crnea, reparacin deestrabismo adulto, pterigion y ciruga de glaucoma.. La tcnica consiste en la inyeccinde 2 ml de anestsico local con hialuronidasa en el cuadrante supero temporal delglobo ocular 5 a 15 mm desde el margen limbal en el espacio subtenon. Lasestructuras anestesiadas son los nervios ciliares largos y cortos y el ganglio ciliar,proporcionando anestesia a la crnea, iris y cuerpo ciliar, preservando la funcin delnervio ptico. Se utiliza aguja 30G de pulgada.

Anestesia Tpica8

Ultimamente para evitar complicaciones y acortar el perodo de recuperacin losoftalmlogos han retomado procedimientos anestsicos populares en 1900, me refieroal uso de agente tpicos particularmente indicado cuando la incisin quirrgica serealiza a travs de crnea clara.

La seleccin del paciente es muy importante y debe limitarse a personas cooperadorasque puedan controlar sus movimientos oculares, ya que esta tcnica proporcionaanalgesia superficial sin aquinesia.

Est contraindicada en pacientes con pupila pequea que pueden requerir significativamanipulacin de iris o que necesitan larga incisin corneal. Este tipo de anestesiapuede requerir sedacin con infusin continua de propofol.

Se utiliza lidocana al 4% o 5% tpica (goteo) una hora previa. En el intraoperatoriolidocana 1% intracameral. Es importantsimo el dominio tcnico del cirujano.

Contraindicaciones De Anestesia Regional

Representan, de hecho, las indicaciones de la anestesia general. Dependen, al igualque las indicaciones: del paciente, del cirujano, de la ciruga y del anestesilogo1.
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El Paciente

El nio es el candidato tipo para la anestesia general. El adulto que rechaza la

anestesia regional o que desea anestesia general, siempre debe ser respetado, salvorazones mdicas formales. Son clsicas las contraindicaciones:

1. Insuficiencia respiratoria grave (que no es tampoco un buen caso para laanestesia general) basada en el riesgo de tos incontrolada perioperatoria.

2. Imposibilidad, tanto de contacto (enfermo pusilmine, senil, dbil mental,parkinsoniano, etc.) como de comunicacin (paciente sordo o extranjero que noentiende el idioma, etc.).

3. Riesgo de agitacin que puede ser un caso lmite.4. Existencia de tics importantes (el bloqueo complementario del nervio facial a

menudo da un resultado inconsistente).5. Alteraciones de la hemostasia, congnitas o adquiridas.

6. Alergia verdadera -rarsima- a los anestsicos locales.7. Monoftalmos.

La Intervencin

Algunas son contraindicaciones o malas indicaciones:

1. Exploraciones en el nio.2. Operaciones largas del segmento posterior (desprendimiento de retina,

vitrectoma).3. Operaciones sobre los dos ojos en la misma sesin.4. Infeccin local.5. Globo recientemente operado y heridas del globo, situaciones que

contraindican la compresin ocular.6. Enucleacin.7. Ojo portador de un implante.8. Queratoplasta.9. Ciruga de las vas lagrimales (dacriocistorrinostoma).10. Glaucoma agudo.

El Cirujano

1. Si rechaza la ALR, situacin que no es tan excepcional.2. Si es lento o no est acostumbrado a IaALR.

El Anestesilogo

La nica contraindicacin es la ausencia de conocimiento de las tcnicas de anestesia

locorregional, pero esta eventualidad debera desaparecer.


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Salvacin En Oftalmologa

Los pacientes son generalmente aosos con mltiples problemas mdicos asociados

como hipertensin arterial, enfermedad coronaria, arritmia, enfisema pulmonar,diabetes mellitus, artritis. Ellos necesitan la misma preparacin preoperatoria ymonitorizacin intraoperatoria que la anestesia general. Los pacientes con artritisdeben posicionarse cmodamente y dejarlos confortables.

Todos deben tener aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial ymantenerse tibios. Mantener aporte de volumen con una infusin de cristaloides adosis de mantencin evitando sobrehidratacin ya que el reflejo de miccin es unacausa frecuente de incomodidad.

Los pacientes deben permanecer durante este tipo de anestesia cooperadores,conscientes y libres de dolor, para lo cual se recomienda no hacer sedacin pesada

con variedad de narcticos, tranquilizantes e hipnticos por el efecto farmacolgicoimpredecible que stos pueden tener en pacientes aosos, adems del riesgo dedepresin respiratoria, obstruccin de la va area, hipotensin, alteraciones mentalesy prolongado tiempo de recuperacin.

El paciente no debe dormirse, porque durante el sueo puede moverse (sobresalto).

Por otro lado, una sedacin inadecuada tambin debe ser evitada, la taquicardia ehipertensin arterial son indeseables especialmente en pacientes con cardiopatacoronaria. El uso de propofol endovenoso en bolus 15-20 mg (dosis no mayor de 0,3-0,5 mg/kg.) tiene un efecto sedante y proporciona amnesia para la inyeccin de laanestesia local, tiene un rpido inicio de accin y corta duracin, adems de un efectoantiemtico.

En caso necesario puede requerirse su uso en infusin continua durante elprocedimiento a dosis entre 10 y 40 g/kg./min.

Suplemento con narcticos no es necesario con anestesia regional ya que la analgesiaest proporcionada por el bloqueo y los narcticos aumentan el riesgo de vmitospostoperatorios, adems producen prurito nasal molesto en paciente despierto, miosispor inhibicin cortical del ncleo de Edinger Westphal y depresin respiratoria.

Si se usa alfentanyl 2,5-5 g/kg. para la colocacin de bloqueo en pacientes

hiperalgsicos debe asociarse algn antiemtico como droperidol 20 g/kg. ometoclopramida 0,15 mg/kg. endovenosos.

Respecto al uso de droperidol, ampliamente usado hasta hace algunos aos, se hamantenido su empleo para casos muy justificados en los que se necesita de un efectoneurolptico. Debe utilizarse siempre en pacientes con adecuada analgesia ya que delo contrario podemos encontramos ante un paciente aparentemente tranquilo coninmovilidad catalptica pero con dolor y angustia. Su uso ya no es difundido porquejunto con sedacin puede producir reacciones distnicas y prolonga en formaconsiderable el tiempo de recuperacin.

Situaciones Especficas


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Reflejo Oculocardaco

Definicin E Incidencia

El reflejo oculocardaco (ROC)1,8es relativamente variable. Se considera que existe

cuando en el curso de una estimulacin del ojo o de sus anexos se observa undescenso de la frecuencia cardaca al menos del 10 o el 20% y/o la aparicin dealteraciones varias del ritmo cardaco. La frecuencia es variable entre el 16 y 90%, loque obedece a diferentes definiciones y a una incidencia variable segn la tcnicaanestsica y quirrgica considerada. La incidencia de paro cardaco en ciruga deestrabismo es de 1 x 2.200 en cambio en la ciruga de catarata es casi nula.

Vas Anatm ic as

El ROC es un reflejo trigmino-vagal. La va aferente toma prestadas las fibrasparasimpticas de los nervios ciliares cortos y largos hasta el ganglio de Gasser,despus la rama oftlmica del V par craneal hasta el ncleo sensitivo del V par,

situado en el piso del IV ventrculo. La conexin entre las vas aferente y eferentequizs pasa, por la sustancia reticular. La va eferente nace en el ncleo del nerviovago en el piso del IV ventrculo, despus sigue la fibra simptica del X par cranealhasta las estructuras miocrdicas y nodales.

Estmulo s Desen cadenant es

Son numerosos los estmulos que pueden desencadenar el ROG El ms conocido esla presin excesiva sobre el globo ocular. El ms frecuente es la traccin sobre losmsculos oculomotores, sobre todo si la traccin es sbita, intensa y prolongada. Elmsculo recto interno aparece como el ms sensible. La incidencia del ROC estrelacionada con la fuerza de la traccin y con el grosor del msculo estimulado.

Las cirugas ms reflexgenas son la de estrabismo y la de desprendimiento de retina.En ambos casos la diseccin y la traccin aplicada a los msculos extrnsecos esmxima.

Tambin existen factores favorecedores como el mayor tono vagal en nios yadolescentes, la ansiedad, pacientes con tratamiento 8 bloqueador. El ROC puedetambin favorecerse por la hipoxia, hipercapnia y la acidosis.

Entre los factores desencadenantes est el glaucoma agudo, los hematomasintraorbitrarios, las inyecciones retrobulbares o intraoculares, los traumatismos de

rbita y cara.

Consecuencias

La respuesta observada con mayor frecuencia es una bradicardia sinusal. Puedenaparecer diversas alteraciones de la conduccin, como: paro sinusal, bloqueosinoauricular, bloqueo auriculoventricular u otras alteraciones del ritmo.

El ROC es agotable, puesto que la repeticin de estmulos conduce a una atenuacinde las respuestas. EL ROC generalmente cede en algunos segundos al cesar elestmulo.

Tratamiento


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La prevencin se basa ante todo en manipulaciones lentas, suaves y progresivas delojo por el cirujano.

Una anestesia profunda participa en esta prevencin. El tipo de halogenado no pareceinfluir en la aparicin del ROC. En cuanto al relajante muscular se observa menorincidencia con aquellos con propiedades vagolticas (alcuronio, pancuronio). Se debeevitar la hipoxia y retencin de CO2 situaciones que se relacionan a una mayorfrecuencia de aparicin del ROC.

Los bloqueos (peribulbar y retrobulbar) evitan la aparicin del ROC, pero ste puedeaparecer en la realizacin del procedimiento.

La utilizacin de anticolinrgicos en forma preventiva es controvertida (atropina iv0,007 mg/kg.). Esta prctica debe reservarse para aquellos pacientes o cirugas conalto riesgo de ROC, como la ciruga de estrabismo en el nio. En los dems casos, laatropina debe estar preparada para su empleo, a mano y slo administrarse si laarritmia es grave o el reflejo persiste ms all de 20 segundos del cese del estmulo

por parte del cirujano.

Nusea Y Vmit o Pos toperat or io

El vmito despus de la ciruga de msculos oculares9,10 ocurre frecuentemente(10%). Se ha descrito un reflejo oculoemtico o oculogstrico, semejante al ROC,responsable de esta complicacin, sin embargo, las vas nerviosas involucradas no sehan descrito claramente.

El vmito puede ser precoz (en la mesa operatoria) o ms tardo, horas e incluso dasdespus de la ciruga.

Se ha correlacionado con diversos hechos intraoperatorios con resultadoscontradictorios.

Habra una mayor incidencia de ellos en ciruga realizada bajo anestesia general,especialmente de retina y estrabismo. Tambin es ms frecuente cuando se utilizamayor dosis de narcticos. Estudios recientes revelan una acentuada menor incidenciacon el uso de anestesia endovenosa total con propofol asociado a mscara larngea.

Como medida profilctica est indicado el uso de droperidol a dosis entre 20 y 70g/kg. en la induccin o 30 minutos antes del trmino de la ciruga. Este derivado de labutirofenona, bloquea los receptores centrales dopaminrgicos, tiene muy buen efecto

en disminuir la frecuencia y severidad del vmito, pero tiene el inconveniente deproducir sedacin y en algunas ocasiones reacciones distnicas. El tiempo derecuperacin es mayor cuando se usa este frmaco especialmente a dosis mayores(70 g/kg.).

La metoclopramida tambin se ha descrito como til antiemtico en este tipo deciruga, tiene un efecto central y aumenta la motilidad gastrointestinal y el tono delesfnter gastroesofgico. Se utiliza en dosis de 0,1 mg/kg., puede producir reaccionesdistnicas usualmente manifestadas como crisis oculgiras.

Respecto al ondasentron y otros antagonistas 5HT3 se han descrito como exitosos en

este tipo de patologa, sin efectos colaterales significativos.


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Adems de la terapia farmacolgica ya descrita como preventiva, se recomiendaaportar adecuada hidratacin perioperatoria, no realimentar en forma precoz, utilizarcomo inductor e idealmente como mantencin propofol asociado a mscara larngea,no abusar de opiceos y postergar los movimientos del paciente, por ejemplo, no llevaren brazos al nio operado de estrabismo a la sala de recuperacin y evitar ladeambulacin precoz, ya que se han descrito reflejos labernticos involucrados en estecuadro. La analgesia postoperatoria eficaz tambin es til para disminuir la incidenciade nuseas y vmitos postoperatorios.

Gas In travtr eo

En la ciruga de retina ocasionalmente se requiere de la colocacin de gas parafavorecer la reaplicacin de la retina1.Esta inyeccin se realiza al final de la ciruga.Puede utilizarse aire pero, ste no se expande y su reabsorcin es completa entre 3 y6 das. Tiene la ventaja que no produce hipertona ni toxicidad ocular.

Son ms utilizados el C3 F8 (octafluoruro de carbono), SF6 (hexafluoruro de azufre) y

C4F8 (octafluorociclobutano). Todos ellos son gases inertes, insolubles en agua ypoco difusibles.

Adems son expansivos ya que tienen la capacidad de permitir que la bula se expandaa expensas de difusin de nitrgeno sanguneo, entro 2 y 4 veces el volumeninyectado, esto lo hacen lentamente evitando as elevaciones bruscas de la PIO.

El C3 F8 dura 30 das intravtreo, SF6 permanece 10 das y C4F8 alrededor de 13das.

Cuando se utilizan estos gases, debe suspenderse la administracin de protxido 20minutos antes, con la finalidad de evitar la expansin de la burbuja que el protxido porsu elevada difusibilidad producira, con la consiguiente elevacin de la PIO

El protxido es 117 veces ms soluble que el SF6. Es as como aumenta 3 veces eltamao de la burbuja colocada, elevndose la PIO de 14 mm de Hg a 30 mm de Hg alos 19 minutos.

Debe evitarse el uso de protxido en Lina reoperacin hasta 30 das siguientes a lainyeccin intravtrea de C3 F8, 10 das de SF6 y 5 das posterior a la inyeccin de aire.Una segunda exposicin a protxido puede causar reexpansin de la burbuja,elevando la PIO hasta producir oclusin de la arteria retinal y repentina prdida de lavisin en forma permanente.

Los viajes areos tambin son deletreos con gas intravtreo, por descenso de lapresin atmosfrica, elevndose la PIO y luego descendiendo bajo lo normal alnormalizarse la presin.

Efec tos Sistmico s De Los Frm acos Ocu lares

Drogas oftlmicas utilizadas tpicas, intraoculares o sistmicas pueden tenerimportantes implicancias anestsicas8.

Drogas De Uso Tpico (Col ir ios)
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La absorcin de los frmacos tpicos puede ocurrir en la conjuntiva, seccionada ehipermica, hasta en la mucosa nasal seguida del drenaje a travs del conductonasolagrimal. Tambin puede ocurrir absorcin de drogas a travs de la piel inmaduradel prematuro. La absorcin es lenta a travs del saco conjuntival y ms rpida desdelas mucosas.

Para minimizar la absorcin y evitar efectos sistmicos indeseables la aplicacin deberealizarse ocluyendo el conducto nasolagrimal por 5 minutos despus de cadainstilacin, utilizar no ms de 1 o 2 gotas y usar bajas concentraciones del frmaco.

Especialmente susceptibles son los pacientes ancianos y nios pequeos.

Colirios de adrenalina al 2% (0,8 mg de adrenalina por gota) o de fenilefrina al 10% (4mg de fenilefrina por gota) usados como midriticos pueden ser responsables dehipertensin arterial, arritmias, cefalea y hasta de isquemia miocrdica.

Dro gas De Us o Sis tmico

Respecto al uso de drogas por va sistmica las ms usadas son diurticos osmticos(manitol) como hipotensores oculares. Este, se usa a dosis de hasta 1,5 gr/kg. de pesoen infusin lenta 20-30 minutos antes o durante la ciruga. Debe usarse conprecaucin en pacientes cardipatas por la posibilidad de precipitar un edemapulmonar en pacientes con insuficiencia cardaca o con reserva cardaca limitada. Elinicio de accin usada endovenosa es a los 5 minutos, con una duracin de 2-3 horas,teniendo su mximo efecto a los 30-45 minutos.

La acetazolamida, inhibidor de la anhidrasa carbnica, tambin es usada comohipotensor ocular. Afecta adems en forma directa el intercambio de Na-K en el nefrnlo que nos producir una acidosis hiperclormica con hipopotasemia. En nuestromedio disponemos de ella slo en forma oral, la dosis usada flucta entre 250 y 750mgr. Su inicio de accin oral es a las 2 horas, con efecto mximo a las 6 horas, conuna duracin total de 24 horas. Adems del trastorno electroltico descrito tiene elinconveniente de ser irritante gstrica.

Drogas Intraoculares

La adrenalina se utiliza en baja concentracin intracameral (0,5-2,0 mg en 500 cc desuero salino) con el fin de mejorar la dilatacin pupilar para el acto quirrgico enciruga de catarata. El riesgo de efectos sistmicos es terico y en la prctica estcontraindicada slo excepcionalmente.

Situacin Ojo Abierto-Estmago Lleno

La lesin penetrante ocular con estmago lleno es un difcil desafo8,11. Debebalancearse el riesgo de aspiracin con el riesgo de ceguera en el ojo injuriado comoresultado de una elevacin de la PIO y expulsin del contenido ocular.Desafortunadamente la opcin de la anestesia regional est contraindicada.

Es importante hacer notar que luego del trauma inicial cualquier dao adicional nonecesariamente es el resultado de drogas anestsicas y manipulacin. En algunasinstancias, por ejemplo, el paciente puede llorar, toser, vomitar, frotarse el ojo, apretar

los ojos cerrados antes de la induccin. Todas estas maniobras aumentandramticamente la PIO.


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El parpadeo normal eleva la PIO 10- 15 mg de Hg, el cierre forzado puede elevarla ams de 70 mm de Hg.

La anestesia ideal para el paciente con trauma ocular con estmago lleno requierepreoxigenacin, con la aplicacin suave de una mascarilla facial, seguida por unainduccin de secuencia rpida con presin cricoidea. La intubacin debe ser suavepara asegurar una PIO estable.

Varias drogas como bloqueadores H2, metoclopramida y anticidos no particuladospueden administrarse preoperatoriamente como profilaxis contra la aspiracin.

Respecto al uso de succinilcolina algunos autores recomiendan evitar el uso de estefrmaco por su efecto elevador de la PIO en ojo abierto. Sin embargo, trabajosefectuados en ojos abiertos de gatos demostr que el nico efecto observable porsuccinilcolina era una elevacin de la PIO en promedio de 10 mm de Hg, lo queprodujo en algunos casos desplazamiento de lente e iris. No hubo prdida decontenido intraocular. Los autores concluyen que cuando est indicada la

succinilcolina se puede considerar en el ojo abierto.

Es importante decir que el rpido y confiable inicio de la accin de este frmacopermite una intubacin suave y proteccin adecuada de la va area con estmagolleno, sin tos ni bucking con el tubo endotraqueal, ambas situaciones que de ocurrirelevan la PIO a ms de 40 mm de Hg.

El uso de relajantes musculares no depolarizantes disponibles, prolongan el tiempo debloqueo ms all de lo necesario sin considerar, adems, que no siempre es posiblepredecir cuando nos encontraremos ante una intubacin difcil

Anestesia Regional En Oftalmología

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