Anestesia Regional y Sus Complicaciones

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    ANESTESIA REGIONAL Y SUS

    COMPLICACIONES

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    Los bloqueos raqudeo, epidural y caudal seconocen como bloqueos centrales, implican lainyeccin de anestsicos locales en la medula

    espinal

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    Vrtebras (33): 8 cervicales, 12 torcicas, 5lumbares y 5 sacra

    4 curvaturas fisiolgicas

    Referencias superficiales: - C2 : se palapa debajo de la protuberancia

    occipital

    - C7 : se identifica por la vertebra prominente- L4 y L5: una lnea razada entre ambas crestasiliacas

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    anatoma

    La columna vertebral

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    PielTj. Celular subcutneo

    Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso

    Lig. Amarillo

    Espacio EpiduralDURAMADRE

    Espacio Subdural(virtual)

    ARACNOIDES

    Espacio SubaracnoideoPIAMADRE

    Medula espinal

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    - Orificioextra

    Articulaciones costalesMas

    grandes

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    Medula espinal

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    MEDULA ESPINAL

    Rodean:

    Meninges (duramadre,tejido graso, plexo venoso)

    Esp. Epidural: venas ytej. Graso

    Duramadre: tubo queprotege a la medulaContiene LCR

    Puncin lumbarse practica debajode L1

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    Riego sanguneo

    - Arteria espinal anterior- Arterias espinales anteriores: riegan

    parte post. De materia blanca y gris- Arterias espinales posterolaterales:

    riegan segmentos dorsales superiores

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    Fisiologa

    Bloqueo central: efectos al interrumpir lainervacin aferente y eferente de lasestructuras somticas (inerv. Sensitiva y

    motora) y viscerales (s. nervioso autnomo)

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    BLOQUEO SOMTICO

    Objetivo: prevencin del dolor y relajacin del m. esqueltico

    1- se selecciona anestsico local 2-puncion lumbar

    3-se inyecta en el espacio subaracnoideo 4-se mezcla con el LCR y se expande en la medula

    El bloqueo nervioso requiere:

    Penetracin de la membranalipdica para bloquear el canalde Na dentro del axoplasma

    Esto se produce a ciertaconcentracin mnima(Cm)

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    Clasificacin de las fibras nerviosasclase accin mielina tamao Cm

    A alfa (d) motora si ++++ ++++

    A beta Tacto ligero,presin, dolor

    Si +++ +++

    A gamma (f) Huesosmusculares(propiocepcion)

    Si +++ ++

    A delta Dolor,temperatura

    Si ++ +

    B (f) Fibrassimpticas preganglionares

    Si ++ +

    C (d) Dolor, presin no + +++

    Zonas de bloqueo diferencial: 1)bloqueo simptico + 2) bloqueo sensitivo ++2)bloqueo motor++++

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    BLOQUEO VISCERAL

    Los efectos viscerales del bloqueo central sonmediados por interrupcin de impulsos autnomosa varios rganos

    Cardiovascular- Produce cambios en porcin al grado de

    simpatectoma- La cadena simptica se origina en la medula espinal

    lumbar y torcica

    - Consecuencias de la simpatectoma total (D5-L1):

    - incremento de vol. En los vasos decapacitancia

    -disminucin del retorno venoso- hipotensin

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    Simpatectoma parcial (D8): puede haber compensacinfuncional con vasoconstriccinBloqueo central alto: la actividad vagal sin oposicin causa

    bradicardia

    rganos blanco mas importantes:- Corazn: la reduccin de la oxigenacin ----- reduccin del

    trabajo miocrdico y O2- Cerebro: se protege por autorregulacin vascular cerebral

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    Hipotensin: un incremento rpido en el vol. Plasmticoantes del bloqueoPara compensar la acumulacin de sangre en los vasos decapacitancia: pre hidratacin de 10-20 mL/kg de solucin de

    cristaloidesPara prevenir el bloqueo simptico total: vasopresorBradicardia intensa: anticolinrgicos

    Si esto falla:

    Vasoconstrictores directos: fenilefrinaVasoconstrictores indirectos: efedrina

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    PULMONARPrincipal: bloqueo motor del tronco

    - La funcin de los m. intercostales se ve impedida a la altura del bloqueo- El diafragma no se altera- Apnea transitoria- Para aprovechar las ventajas respiratorias, el bloqueo debe mantenerse debajo

    de D7

    GASTROINTESTINALEl flujo eferente simptico a losintestinos se origina en D5 a L1- Disminuye peristaltismo- Mantiene tono en esfnteres

    HIGADOEl flujo sanguneo al hgadodisminuye en proporcindirecta con la reduccin de laPAM

    VIAS URINARIAS- No se altera la produccin de orina- Tono muscular de la vejiga se elimina

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    ANESTESIA RAQUIDEA

    Se produce por la inyeccin de anestsicoslocales en el espacio subaracnoideo

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    Indicados enprocedimientos: Miembros inferiores Cadera Perineo Parte inf. Del abdomen Columna lumbar P. abdominales

    superiores

    - Ciruga urolgica endoscpica

    - Ciruga rectal- Reparacin de fractura de cadera- Obstetricia- Ciruga peditrica

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    contraindicaciones

    CONTRAINDICACIONES

    ABSOLUTAS

    SepticemiaBacteriemiaInfeccin cutnea en el sitio de inyeccinHipovolemia intensaCoagulopatiaAumento de PICFalta de consentimiento

    RELATIVAS

    Neuropata perifricaMini dosis de heparinaPsicosis o demenciasAspirinas u otros anti plaquetariosEstenosis subaorticaEstenosis aortica

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    Preparacin del paciente

    consentimiento Riesgos: dolor, hipotensin,cefalea, meningitis, lesinnerviosa, hematoma

    Examen fsico Exploracin fsica habitual,evaluacin de columnalumbar,

    Exmenes de laboratorio Hematocrito, protrombina,tromboplastina

    premeditacin Benzodiacepinas por VO e IM(sedantes)

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    EQUIPO Y SEGURIDAD

    Se debe practicar en:- Espacio equipado para la vigilancia- Administracin de anestesia gral.- Reanimacin ulterior

    Vigilancia:- EKG- PA- Auscultacin- Oximetra de pulso

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    Agujas

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    TECNICA

    1.- se establece un campo de trabajo estril y seidentifica los puntos de referencia anatmicos

    2.- se identifica el mejor interespacio palpable yse marca

    3.- la solucin de preparacin (yodo-povidona )se aplica con una torunda abrasiva

    4.- se aplica una compresa estril y se enjuga delsitio la yodo-povidona

    5.- se identifica el interespacio y se elige unaposicin de penetracin

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    Posicin del paciente

    sentado

    Decbito lateral:Pac. Con fractura de cadera

    o miembros inferiores

    Posicin prona:Ciruga ano rectal

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    procedimiento Tcnica en la lnea media

    la roncha cutnea se forma pordebajo de la apfisis espinosasuperior

    Se introduce la aguja en lnea media

    Pasa tejido subcutneo, penetra lig.Supraespinoso e interespinoso yduramadre

    Se gira la aguja 360 Se conecta jeringa y se aspira LCR Se inyecta medicamento

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    Tcnica paramedia Puncin lumbar difcil Pac. Con artritis intensa Cifoscoliosis

    Se identifica la lnea media Se elige interespacio Se forma la roncha 2 cm. Por fuera

    de apfisis espinosa superior La aguja se dirige 10-15 de la lnea

    media

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    ANESTESIARAQUIDEA CONTINUA

    El bloqueo subaracnoideo puede practicarse enforma continua si se coloca un catter en elespacio subaracnoideo

    Complicaciones: cefalalgia excesiva posterior a lapuncin lumbar , lesin e infeccin del SNC

    Limitacin: rotura del catter dentro del e.subaracnoideo

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    Factores que influyen sobre laanestesia raqudea

    Anestsicos raqudeos de uso habitual

    frmaco preparacin Duracin simple(min)

    Duracinadrenalina (min)

    Procaina Solucin 10% 45 60

    Tetracaina* Solucin 1 % 90 120-150

    Lidocaina A 5% en glucosa a7.5%

    60 60-90

    Bupivacaina A 0.5% simple 120-150 120-150

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    Dosis:

    propiedades del agente

    tipo de procedimiento quirrgico

    duracin anticipada de la ciruga.

    - obesidad, embarazo, edad, posicin.

    - Vasoconstrictores: (adrenalina)- Prolongan la duracin del bloqueo y su intensidad

    - Densidad: el punto de referencia para la densidad a37C es el LCR cuyo valor es de 1.003 a 1.008

    - +: hiperbrica -: hiperbrica

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    Tcnica hiperbrica + se mezcla el anestesicocon dextrosa

    BupivacainaLidocana

    Tcnica hipobarica Para ciruga de colon y

    recto

    tetracaina

    Tcnica isobrica Proporciona bloqueodenso en las reastorcica inferior,lumbar, sacra

    Para ciruga perineal,urolgica, miembrosinferiores

    Tetracaina

    Lidocana

    bupivacaina

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    Postura

    La posicin del paciente

    1) durante la inyeccin del anestsico local 2) antes de la captacin final del agente por el SNC

    Influye en la concentracin final del medicamento

    Curvaturas vertebralesCurvaturas anormales (escoliosis, cifoscoliosis)ejercen efectosobre la anestesia raqudea

    Ciruga previa de la columna vertebral

    (laminectomia lumbar) se relaciona con dificultades tcnicas enla colocacin del bloqueo y cambios en el nivel final alcanzado

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    EdadInfluye sobre el nivel que alcanza la anestesia( es en personas mayores)

    ObesidadInteracta con la anestesia por:- Las apfisis no son palpables- Aumento en la presin intraabdominal

    Embarazo- Incremento en el volumen del plexo venoso epidural

    Diseminacin del agente- Dosis inyectada

    - Solubilidad lipdica del agente- Flujo sanguneo local- rea de superficie expuesta del agente

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    COMPLICACIONES

    Dolor en la inyeccin

    Dolor de espalda

    Cefalea

    Retencin urinaria

    Meningitis

    Lesin vascularLesin nerviosa

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    ANESTESIA

    EPIDURAL

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    Es un bloqueo central con muchas

    aplicaciones

    Tiene aplicaciones que van desde la

    analgesia, con bloqueo motor mnimo

    y bloqueo motor completo.

    Analgesia durante la primera etapa

    del trabajo de parto

    Alivio prolongado del dolorposoperatorio

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    Indicaciones:

    Mantener anestesia continua

    despus de la colocacin de un

    catter epidural.

    Tcnica adecuada para

    procedimiento quirrgico de duracin

    prolongada.

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    Indicaciones especificas:

    Ciruga de cadera y rodilla

    Revascularizacin de la

    extremidad inferior

    Partos obsttricos

    Tratamiento posoperatorio

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    Contraindicaciones

    Precaucin adicional en pacientescon riesgo de hemorragia al interior

    del espacio epidural

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    Anatoma

    Vertebras Limite ventral : duramadre

    Limite dorsal: las laminas y las apfisis

    articulares

    Base: apfisis espinosa y ligamentoamarillo

    Bordes laterales: pedculos de cada cuerpo

    vertebral y ligamentos

    Superficie: Agujero occipital

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    La anestesia epidural se coloca

    en muchos niveles de la

    columna vertebral.

    El acceso al espacio epidural

    lumbar se realiza comnmente

    en la lnea media.

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    En la regin cervical, el tamao grande de

    la medula espinal requiere que la

    colocacin de la aguja se realice con uncuidado especial, ya que la medula esta

    inmediatamente por debajo de esta

    membrana puede producir una lesin grave.

    La unin del tejido conjuntivo crea

    resistencia a la inyeccin en el espacio

    epidural.

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    Bloqueo segmental

    Es posible bloquear solo una porcin

    de la medula espinal.

    Se escoge la concentracin delagente para proporcionar

    principalmente bloqueo simptico y

    sensitivo.

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    Tcnica de anestesia epidural

    Seguridad:

    Practicar en un espacio de trabajo

    equipado para realizar:

    Intubacin endotraqueal

    Reanimacin cardiopulmonar

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    Preparacin del paciente

    Consentimiento con informacin

    Evaluacin preoperatoria

    Exmenes de laboratorio

    Premedicacion

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    Equipo

    La aguja epidural

    estndar es de

    calibre de 7.5 cm

    de longitud y con

    un bisel romo con

    una curva suave de

    15-30 en la punta.

    Pasa atreves del

    ligamento amarillo

    y se detiene contra

    la duramadre.

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    Practica tcnica en bloqueo

    El espacio epidural se penetra despus de

    que la punta de la aguja pasa a travs del

    ligamento amarillo, empujando la duramadre y

    creando presin negativa en el espacio

    epidural, el cual hasta ese momento ha sido

    solo un espacio virtual.

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    Tcnica de perdida de resistencia

    Incluye la direccin de la aguja atreves

    de la dermis al interior del ligamento

    interespinoso

    Se conecta una jeringa de vidrio llena de

    aire o solucin salina

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    Tcnica de gota pndula

    La aguja se coloca en el ligamento

    intraespinoso, el cosquillo se llena con

    solucin salina y se permite que quede

    pndula una gota del casquillo de la aguja.

    Al entrar en el ligamento amarillo, esta gota

    de liquido pasa al interior de la aguja, lo

    cual significa la colocacin adecuada en el

    espacio epidural.

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    Anestesia epidural lumbar

    Tcnica en la lnea media

    El paciente se coloca en la posicin adecuada

    Se selecciona el interespacio mas fcil de

    identificar.L3-4 o L4-5

    Se forma una roncha en la piel y la puncin drmica

    se realiza con una aguja calibre 18.

    La aguja epidural se introduce por puncin drmicay se adelanta en direccin ligeramente ceflica

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    Anestesia epidural torcica

    Acceso por la lnea media

    Se identifica el interespacio correcto con el paciente en

    posicin sentada.

    En los segmentos torcicos superiores , el ngulo de la

    apfisis espinosas es mas oblicuo y se torna una

    direccin ceflica muy acusada.

    Se identificaran rpidos los ligamentos, se adelantara la

    aguja a travs de la distancia relativamente corta que hay

    entre lig. Supraespinoso e interespinoso

    A di

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    Acceso paramdico

    Se forma una roncha en la piel

    aproximadamente a 2cm por fuera del bordecaudal de la apfisis espinosa superior.

    La aguja se coloca casi perpendicular a la piel,

    con un ngulo mnimo hacia la lnea media

    de 10 a 15 grados y se adelanta hasta que

    se entra en contacto con la lamina o el

    pedculo de la vertebra.

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    Complicaciones

    Cefalea

    Infecciones

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    Video