ANESTESIA REGIONAL

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Dra. Ma. Eugenia MellafeDra. Ma. Eugenia MellafeProfesora Asistente Profesora Asistente

Departamento AnestesiologíaDepartamento AnestesiologíaHospital Clínico U. de ChileHospital Clínico U. de Chile

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• R. NEUROAXIALESPINALPERIDURALCOMBINADA

• R.PERIFERICA

TECNICA UNICA CONTINUA

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ANATOMIADROGASTECNICASINDICACIONESCONTRAINDICACIONESCOMPLICACIONES

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ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

• vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.

• 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra

• Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:- C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato- D7 : punta del omoplato- L4 : espina iliaca ant- sup- L5 : fosita lumbar

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PielTj. Celular subcutáneo

Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso

Lig. Amarillo Espacio Epidural

DURAMADRE Espacio Subdural (virtual)

ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo

PIAMADRE

Medula espinal

ANATOMIA

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DERMATOMAS

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DERMATOMAS

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fibras nerviosas:

Fibras Nerviosas Periféricas

Fibra

SensaciónTerminación de raíz dorsal

Tracto Ascendente Velocidad de conducción (M/sec)

DiámetroPromedio

(µmol/L) Mielina

A-a Tacto suave ProfundoColumna dorsal ipsilateral

100 15 Abundante

A-ß       50 8  

A-d Agudo Superficial TractoEspinotalámicoContralateral

6-30 3 Delgada

C

Sensación de quemazón duradera

SuperficialTractoEspinotalámicoContralateral

0.5-2 1 Ninguno

Adaptado y Traducido de: Paris PM, Uram M, Ginsburg MJ: Physiological mechanisms of pain. In Paris PM, Stewart RD, editors: Pain management in emergency medicine, Norwalk, Conn, 1988, Appleton & Lange.

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BLOQUEO DIFERENCIAL:

Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles):

Bloqueo simpático Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica Bloqueo sensibilidad tacto y presión Bloqueo motor

En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.

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Secuencia clínica de la anestesia

• Bloqueo simpático Vasodilatación

• Menor sensación de dolor y temperatura

• Perdida de propriocepción• Perdida de sensación de tacto

y presión• Parálisis motora

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ANESTESIA REGIONAL BALANCEADA

• Anestésicos locales

• Opiodes

• Epinefrina

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Anestesia Neuroaxial Balanceada• Múltiples agentes asociados

– Vía epidural ó Vía espinal

– Anestésicos locales– Opioides alta liposolubilidad

• Distintos receptores espinales • Disminución de dosis de c /u agentes

– Optimizar analgesia SINERGIA

– Disminuir efectos adversos

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ANESTESICOS LOCALES

Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en el lugar donde se administran, inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas.

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ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL

• La elección del agente y su concentración se determinan por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor

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ANESTESICOS LOCALES CLASIFICACION: Bases débiles (3 partes):

Grupo aromáticoAmina terciariaUnión intermedia tipo

ESTER o AMIDA

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TOXICIDAD DECRECIENTE DE LOS ANESTESICOS LOCALES

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• ANESTESICOS LOCALESAmidas: • Lidocaina (Xylocaina®)• Bupivacaina (Duracaina®)• Ropivacaina (Naropin®)• Levobupicaina (Chirocaina)

presentaciones, baricidad. • Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 ó 20 ml)• Bupivacaina 0.75% (ampolla 2 o 20 ml)• Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)

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ANESTESICOS LOCALES

MECANISMO DE ACCION: Los AL inhiben la producción y conducción del impulso

nervioso alterando la propagación del PA de los axones. Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la

mb neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activación.

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ANESTESICOS LOCALESAnestésico Tipo1 Lipofilia

relativapKa Latencia

(min.)Duración

(h)T1/2

(h)Conc2 Dosis máxima3

S/V C/V

Bupivacaína A 30 8,1 5' 6-8 2,7 0,25-0,5 300 200

Clorprocaína E 0,6 9,1 9' 0,5-1 0,1 1-3 800 600

Etidocaína A 140 7,7 4' 4-9 2,5 0,5-1,5 300 300

Lidocaína A 3,5 7,8 3' 1-2 1,5 0,5-2 500 300

Mepivacaína A 2 7,7 4' 2-3 2 0,5-2 500 300

Prilocaína A 2 7,8 2' 1-3 1,5 0,5-3 600 400

Procaína E 0,6 8,8 10' 0,7-1 0,1 1-2 750 500

Tetracaína E 80 8,4 15' 3-5 - 0,25-1 300 200

Notas.- (1) E= Ester; A= Amida. (2) Concentración habitualmente utilizada. (3) Expresada en miligramos (mg), S/V= Sin vasoconstrictor; C/V= Con vasoconstrictor.

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ANESTESICOS LOCALES

TOXICIDAD: Relativamente seguros si se administran en la dosis y

localización anatómica correctas. Reacciones tóxicas locales o sistémicas si:

- Inyección intravascular- Inyección intratecal- Administración de dosis excesiva

Favorecida por la hipoxia y acidosis.

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ANESTESICOS LOCALES

REACCIONES ALERGICAS Raras Esteres Metabolito : ac. Paraaminobenzoico (alérgeno) Desde rash cutáneo hasta reacción anafiláctica

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FACTORES PREVIOS Vía venosa Prehidratación: 500 – 1000 ml para prevenir la

hipotensión art. por bloqueo de fibras simpáticas Monitorización: FC, PA y EKG Material y fármacos de reanimación

cardiorespiratoria comprobados y accesibles Condiciones rigurosas de asepsia

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MARCAS Y REPAROS

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POSICION DEL PACIENTE

Paciente decúbito lateral

elección Obstetricia

Paciente sentado

elección Raíces sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas

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POSICION

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ANESTESIA RAQUIDEAANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Entre aracnoides y piamadre Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas

basales CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos que

se dirigen a la medula Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum

terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo de L3)

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ANESTESIA RAQUIDEA• Inyección del AL en el espacio

subaracnoideo• Agujas:

- Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27

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ANESTESIA RAQUIDEAAGUJAS

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PLANOS

• 1 L. SUPRAESPINOSO• 2 L. INTERESPINOSO• 3 L. AMARILLO• 4 ESPACIO PERIDURAL• 5 DURAMADRE

•

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TECNICA A. R. ESPINAL

• Administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo

• Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo

• Se inyecta el anestesico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.

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ANESTESIA RAQUIDEATECNICA• Desinfección de la zona• Infiltración piel en espacio elegido (habón

subcutáneo)• Punción piel con introductor aguja espinal se

avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre)

• Retirar fiador y comprobar salida LCR• Tras aspiración negativa, inyección del AL• Retirar agujas y colocar apósito

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• La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por:

• Menor latencia (tiempo de inicio de acción)• Bloqueo más predecible en altura

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VIAS DE ABORDAJEVENTAJAS DESVENTAJAS

VIA MEDIA La más frec.L2-3, L3-4

- % sup de fracasos-obliga a flexionar mucho la espalda-favorece trauma de lig interespinoso (dorsalgias)-No evita quistes degenerativos en

lig interespinoso

VIALATERAL

• a 1,5-2 cm de línea media• Útil en pac obesos con espacio interespinoso osificado, degenerado, o que no adoptan posición correcta.• Facilita colocación del catéter• Disminuye a la ½ la incidencia de parestesias

• Mas dolorosa• Mas riesgo de efracción vascular en parturientas• Mas riesgo de px de venas epidurales

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ANESTESIA RAQUIDEA

FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA

• ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo

del punto de inyección, que suele ser lumbar.

• VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta (excepto con soluciones hiperbáricas)

• POSICION DEL PAC.: nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral

Nivel más bajo con paciente sentado

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ANESTESIA RAQUIDEAFACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

• ESTATURA: controversia en el adulto.

• EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga.

• PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, de forma constante y proporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras).

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ANESTESIA RAQUIDEA

INDICACIONES A. RAQUIDEACombinada con anestesia general.Preferentemente IQ que no requieran un nivel

superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min:

Clásicamente: • Cx perineal (genital, proctológica)• Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)• Endoscopia de vías urinarias• Cx miembros inferiores (ortopedia y

traumatología)

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ANESTESIA ESPINAL INDICACIONES

• Procedimientos abdominales • Operaciones inguinales o de extremidades

inferiores. • Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto) • Intervenciones urológicas. • Operaciones de urgencia.• Analgesia postoperatoria

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INDICACIONES A. RAQUIDEA

Cx anal S2-S5

Cx del pie L2-L3

Cx pierna / Cx muslo L1

Cx caderaEndoscopia ureterovesicalObstetricia

T10

Cx cólicaCx urológicaCx ginecológica

T6-T8

Cx submesocólica T4-T5

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ANESTESIA PERIDURAL

• La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la región lumbar.

• Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.

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ANESTESIA EPIDURAL• Bloqueo neural de segmentos cervicales,

torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural.

• Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo- Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural

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ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION:

- anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior

- posterior: lig. amarillo- lateral: pediculos vertebrales y agujero de

conjunción CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo

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ANESTESIA PERIDURAL

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ANESTESIA EPIDURALTECNICA• Desinfección de la zona• Infiltración piel con AL en espacio elegido• Introducción aguja TUOHY retirar fiador y colocar

jeringa de baja resistencia con suero o aire• Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre

la jeringa pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural

• Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter

• Retirar aguja y colocar apósito

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TECNICA A.R. PERIDURAL

• Administración de solución anestésica en el espacio epidural.

• la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges.

• Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.

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ANESTESIA PERIDURAL

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ANESTESIA PERIDURAL

• En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:

• Mayor latencia

• Bloqueo menos predecible en altura

• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

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ANESTESIA EPIDURAL

FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA• Extensión del bloqueo según la ALTURA DE

INYECCION de AL:• Cervical: difusión caudal• Dorsal: se reparte a partes iguales• Lumbar: difusión cefálica mas que caudal• Caudal: difusión mínima cefálica• La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la

extensión ni características de la anestesia• POSICION DEL PAC. apenas influye

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ANESTESIA EPIDURAL

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE• ESTATURA: influye poco• EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión

en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático)

• GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)

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INDICACIONES A. EPIDURAL

Combinada con anestesia general Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal

inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)

Intervenciones Qx prolongadas Analgesia obstétrica (trabajo parto y

cesárea) Tto crónico o postoperatorio del dolor

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ANESTESIA PERIDURALINDICACIONES

• Cirugía de cadera y rodilla

• Revascularización de la extremidad inferior

• Partos obstétricos

• Tratamiento postoperatorio

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A. RAQUIDEA A. EPIDURALTécnica más sencillaTasa de px fallidas menorMejor bloqueo motorInicio de acción mas rápido (5-10 min.)Requiere menor dosis de AL

Posible analgesia sin bloqueo motor Cualquier nivel de la columna Mantener catéter para analgesia postoperatoria

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ANESTESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL

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LA ANESTESIA COMBINADA

Es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.

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CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas

o AAS < 100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del paciente

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CONTRAINDICACIONESRELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopatía

transversa, EM) Niños o pac. no cooperadores (puede

realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna

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COMPLICACIONES• Cefalea postpunción (CPP)• Parestesias• Sd. Neurotóxico de cola de caballo

(incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)

• Hematoma o absceso epidural• Lumbalgia (no >de 3 días)• Derivadas de AL• Colocación errónea de la aguja o del catéter

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CONTRAINDICACIONES• Paciente no cooperadora , rechazo• Aumento PIC• Enfermedades neurológicas activas• Infección sitio de punción• Sepsis• Coagulopatía evidente• Hipovolemia no corregida

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COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

• DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO• SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO• CEFALEA POST RAQUIDEA• NEUMOENCEFALO• INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS• HEMORRAGIAS HEMATOMAS1/150.000 EPI 1/220.000 ESP

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COMPLICACIONES

AGUDAS:• HIPOTENSION• BRADICARDIA• NAUSEAS Y VOMITOS• PARESTESIAS• PUNCION ROJA• DISNEA• APNEA

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COMPLICACIONES

POSTOPERATORIO:• Cefalea post punción dural 0.02 al 3 %• Lumbago• Retención urinaria• Daño neurológico 0.08%• Infección Meningitis Aracnoiditis Absceso Peridural

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CEFALEA POSTPUNCION

• Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral.

• Tipo aguja y edad (18-30 a)

• Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada. Empeora con movimientosmtos, tos, defecación. Alivia en decúbito supino.

• Tratamiento : 80% menos 5d. Decúbito supino, analgésicos menores.

Cafeína iv y sumatriptán Parche hemático epidural (extracción de sangre

autóloga de vena antecubital)

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CEFALEA POST PUNCIÓN DURAL 0.02 AL 3 %

• Clínica• Fisiopatología • Factores de riesgo Edad Sexo IMC Trocar

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ANESTESIA REGIONAL PERIFERICA

DRA. MA EUGENIA MELLAFE M

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• GRAN INTERÉS POR LA ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA

• DESARROLLO DE TÉCNICAS DE RECONOCIMIENTO JUNTO INSUMOS DE MEJOR CALIDAD Y SEGURIDAD

• TÉCNICA ANESTÉSICA Y/O ANALGÉSICA

• DOSIS ÚNICA O BLOQUEOS CONTINUO

• EXCELENTE ALTERNATIVA FRENTE A LAS CONTRAINDICACIONES DE ANESTESIA NEUROAXIAL

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FIBRAS NERVIOSAS

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BUPIVACAINA UNA MEZCLA RACEMICA

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ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una técnica regional que utiliza las venas para distribuir la solución anestésica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad.

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TÉCNICAMARCAS :..\..\..\Escritorio\RKU english\WMV englisch\ani\ani3e.mov

ENPD.. \..\. .\Escritorio\RKU english\WMV englisch\t1f8sse.mov

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bloqueo

mapeo

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CLASIFICACION SEGÚN SU COMPLEJIDAD

Técnicas ARP Extremidad superior Extremidad inferior

Básicas•B. de muñeca•B. N Mediano•B. N Cubital•B. Interdigital

•B N femoral•B de tobillo

Medias•B. Axilar•Anestesia Regional EV

•B ciático•B poplíteo

Avanzadas•B. interescalénico•B. supraclavicular•B. infraclavicular

•B paravertebral lumbar

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AXILA

•MedianoMusculocutáneo

•Radial•Cubital

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CODO

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MUÑECA• NERVIO MEDIANO

• NERVIO RADIAL

• NERVIO CUBITAL

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MUÑECA

MEDIANOCUBITAL

FRCMediano CubitalRadial

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BLOQUEOS DIGITALES

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Bloqueo del Nervio Femoral• De medial a lateral:

V(vena) A(arteria) N(nervio)

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Bloqueo del Nervio Ciático

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Bloqueo del Nervio Ciático en el Hueco Poplíteo

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CONTRAINDICACIONES DE LOS BNP

• Rechazo del paciente• Infección sitio punción• Alergia anestésicos locales• Alteración neurológica que involucre nervios periféricos

del plexo a bloquear• Fracturas con riesgo de Síndrome Compartamental • Grandes venas varicosas a nivel de la zona• Alteraciones de coagulación en bloqueos avanzados y

sitios no compresibles, siempre evaluando riesgo beneficio para el paciente

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COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS REGIONALES PERIFÉRICOS

1. Complicaciones relacionadas con anestésicos locales• Toxicidad • Miotoxicidad

2.Complicaciones de la técnica • Daño nervioso• Daño vascular• Parálisis diafragmática • Neumotórax • Inyección subaracnoidea o epidural• Bloqueo de la Cadena simpática cervical• Bloqueo del nervio laríngeo recurrente• Complicaciones infecciosas

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• El arte de la administración de anestesia regional requiere tener conocimientos de anatomía, fisiología y farmacología, entrenamiento en la tecnología al alcance del anestesista pero por sobre todo calidad de la atención de nuestros pacientes.

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HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILEDEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA

ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA

CONTACTO: arg@redclinicauchile.cl

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