ANESTESIA REGIONAL Y ANESTÉSICOS LOCALES

Paulina Arias HernándezDr. Rodrigo Muñoz- Dr. Javier TrullenInternado Cirugía y Anestesia

Hospital de VictoriaJueves 21- Enero-

2016

ANESTESIA REGIONAL

Definición

“Inducción de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible”

Conceptos generales

AnalgesiaAusencia de dolor en respuesta a

estímulos que normalmente lo provocarían.

Anestesia Ausencia de sensibilidad

Conceptos generales

Hipo o hipereste

sia

Sensación disminuida o

aumentada ante un estimulo táctil,

doloroso o propiocepción.

Parestesia

Sensación anormal,

espontanea o provocada, no desagradable,

asociada a sensación de

corriente eléctrica.

Disestesia

Parestesia, desagradable.

Clasificación

NeuroaxialEpidural

Espinal (raquídea o subaracnoid

ea)Bloqueo periférico

Anestesia regional

endovenosa

Características

Puede ser usada sola o completaría a anestesia general

Permite preservar la conciencia

Vía aérea permeable y protegida

Hay monitorización analgésica continua

Relajación muscular

Ansiedad frente al procedimiento

Experiencia del operador No se puede utilizar en

todas las cirugías Complicaciones

neurológicas permanentes

RAM

Ventajas Desventajas

Indicaciones Obstetricia Traumatología Cirugía vascular Cirugía urológica Contraindicación de anestesia

general Rechazo a la anestesia general Anestesia mixta Analgesia postoperatoria

Contraindicaciones

Rechazo a la técnica

Coagulopatías* Infección en el

sitio de punción Sepsis* HTE*

Alergia a los anestésicos locales

Hipovolemia* Alteración SNC* Inhibidores

plaquetarios*

Absolutas Relativas

*Bloqueos neuroaxiales

Anatomía Depositar anestésico

local en la proximidad de las fibras de un nervio: Inervación sensitiva y

motora Ubicación de los

nervios Conocer fibras

autonómicas y la ubicación de estructuras vecinas

SNC Medula desde el tronco

encefálico hasta el cono medular (inferior L1 adulto/ L3 RN) y se continua con la cauda equina.

Piamadre muy vascularizada adherida a la medula

LCR producido por el plexo coroideo y se reabsorbe en las vellosidades aracnoidales y capilares de la piamadre.

Espacio subaracnoideo contiene medula y LCR.

Duramadre capa mas gruesa

Aracnoides avascular

SNC

Piel Tejido celular

subcutáneo Ligamento

supraespinoso Ligamento

interespinoso Ligamento amarillo

Espacio epidural

SNA

A partir de nervios craneanos (II, VII, IX, X) y raíces sacras (S2-S4)

Neurotransmisor acetilcolina receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos.

A partir de raíces T1- L3. 22 pares de ganglios

paravertebrales. Neurotransmisor

acetilcolina. Receptores

adrenérgicos. Genera respuesta frente

stress.

Parasimpático Simpático

ANESTESIA NEUROAXIAL

Comparación

Bloqueo intenso: motor y sensitivo autonómico esta 2-3 segmentos sobre bloqueo sensitivo y motor 2-3 segmentos bajo nivel sensitivo.

Menor latencia Mayor inestabilidad

hemodinámica Duración limitada

Bloqueo motor y sensitivo menos intenso y segmentario. NO bloqueo autonómico. Bloqueo motor esta 4 segmentos bajo el nivel sensitivo.

Duración ilimitada: dosis múltiples

Menor riesgo CPPM (cefalea postpunción meníngea)

Espinal Epidural

Nivel y duración

Cantidad de LCR Embarazo IMC

Tipo de Droga Baricidad Dosis Velocidad de

inyección Posición del

paciente y sitio punción

FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE

FACTORES DEPENDIENTES DE LA TECNICA

Anestesia subaracnoidea- Técnica

Decúbito lateral o sentado. Aséptica Punción a nivel de L2-L5 en la

línea media. Identifica con la línea de Tuffier

o Jacoby (linea de proyección en L4 de ambas espinas iliacas postero superiores)

Se introduce conductor en piel y a través de el se introduce aguja espinal calibre 25-27 G.

Atraviesa espacio epidural y perfora la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo donde se encuentra LCR y raíces nerviosas.

Anestesia epidural- Técnica Extradural Desde columna cervical

hasta hiato sacro. Se localiza espacio

deseado. Se anestesia piel y se

introduce aguja o trocar epidural entre las dos apófisis espinosas en la línea media.

Técnica perdida de resistencia

Complicaciones

Desbalance entre SNS y SNP

Vaso y venodilatación <retorno venoso. Hipotensión Bradicardia

Compromiso de conciencia, hipotensión grave, bradicardia y paro respiratorio (espinal total)

Predominio parasimpáticoMiosisPerdida acomodación visualLacrimación Salivación RinorreaBroncoconstricciónPeristaltismoSecreciones gastrontestinalesVómitosDefenaciónMicción

Cambios fisiológicos

Complicaciones

Falla de la técnica Lumbago (30% epidural) Cefalea postpunción

meníngea Duramadre-aracnoides Fronto-occipital

Toxicidad sistémica Lesión neurológica

(1/10000)

Derivadas de la punción

BLOQUEO PERIFERICO

Generalidades Puede ser usada sola o asociada a

sedación Como complemento analgésico de la

anestesia general (< requerimiento anestesia general)

AL niveles plasmáticos máximos ocurren en el rango de 10-30 minutos. Asociación a Epinefrina disminuye la absorción vascular prolongando la anestesia.

El éxito esta dado por la elección del bloqueo, distancia en la que se deposita AL.

Técnica1. Búsqueda de puntos de referencia y

parestesia (percepción de corriente en el nervio estimulado)

2. Neuroestimulador evoca la respuesta motora del nervio más próximo.

3. Imagenología facilita la localización de nervios periféricos.

1. Guiar bajo visión directa la aguja al nervio y optimizar el deposito de anestésico durante su inyección.

Contraindicaciones y complicaciones

Rechazo del paciente

Coagulopatía Infección en el

sitio de la punción Lesión

neurológica en evolución

Neumotórax Hemotórax Enfisema

subcutáneo Enfisema

mediastínico Hematoma en la

zona de punción

Contraindicaciones Complicaciones

Extremidad superior- Plexo Braquial

Bloqueo interescalenico Hombro y tercio

proximal EESS. Decúbito supino y

cabeza rotada al lado opuesto

Punción surco interescalenico a nivel cartílago cricoides (C6) perpendicular a la piel dirigiendo la aguja hacia medial, caudal y ligeramente dorsal.

Bloqueo supraclavicular Abordaje que

mejor bloquea PB Aguja se inserta

en el surco interescalenico en dirección paralela al eje longitudinal del paciente, por debajo del pulso arterial subclavio

Bloqueo axilar Antebrazo y mano Reparos: arteria axilar,

extremo lateral del pectoral mayor (cefálico), coracobraquial y cabeza larga del tríceps.

Paciente en decúbito dorsal con el brazo abducido en 90° y codo flectado en 90°

Punción adyacente a la arteria.

Extremidad inferior- plexo lumbar y sacro

Cadera, fémur y rodilla Decúbito dorsal con la EI

en rotación externa leve. Aguja en 45° a la piel, se

punciona 1-2 cm por debajo de la arcada inguinal y 1 cm lateral a la arteria.

Presión distal para ascenso del anestésico.

Analgesia para cirugías de muslo, fémur y rodilla.

Aguja en 45° a la piel, se punciona 1-2 cm por debajo de la arcada inguinal y 1 cm lateral a la arteria.

Bloqueo tres en uno Bloqueo Femoral

Bloqueo ciático clásico o Labat Pie y tobillo Abordaje postero-lateral Decúbito lateral con rodilla

de la extremidad superior flectada.

Reparo: espina iliaca postero superior, trocanter mayor y punto medio de la línea que las une.

Aguja 3-5 cm recta perpendicular al punto medio en dirección hacia posterior del paciente.

Bloqueo ciático anterior Decúbito supino con el

muslo en posición neutra. Reparo: ligamento inguinal

y ambos y trocánteres. Lig. Inguinal se divide en 3

tercios imaginarios. Se traza perpendicular Trazar paralela a

ligamento a la altura de trocanter.

En la inserción de ambas líneas se punciona perpendicular a la piel (céfalo-medial 2-3 cm)

Bloqueo poplíteo Pie y tobillo Prono Reparo: arteria

poplítea, pliegue poplíteo y músculos semimembranoso y bíceps.

Identificar triangulo formado por músculos y pliegue.

Punciona en el punto medio entre la línea que une tendones a 7-10 cm del pliegue, aguja perpendicular.

Bloqueo tobillo Pie Tibial

posterior detrás del maleolo.

Se palpa arteria tibial y se inyecta AL en profundidad entre esta y el tendón de Aquiles.

Tronco

Analgesia post-qx tórax y abdomen, dolor postraumático, control dolor crónico (neuralgia).

Producir bloqueo motor y sensitivo.

Palpación de la costilla a bloquear buscando extremo de mayor angulación.

Aguja hacia inferior costilla y se avanza 1-2 mm profundo al borde costal.

Cx región inguinal Reparo: espina ilica antero

superior. Puncionar 2-3 cm en una

línea que se dirige hacia el ombligo, hacia medial y 1 cm a caudal.

Se avanza hasta sentir clic aponeurótico (transverso abdominal) y un segundo clic (oblicuo externo.

Intercostal Ilio-inguinal o ilio- hipogástrico

ANESTESICOS LOCALES

Nervio periférico Membrana basal generación y transmisión del

impulso Doble capa fosfolípidos

Interna liposoluble Externa hidrosoluble

Fibras Células de Schwann (producen mielina lipídica) y

envuelve fibras más gruesas. Más susceptibles a los AL.

Fibras delgadas amielinicas El grado de bloqueo es inversamente proporcional

al diámetro de las fibras

Secuencia bloqueo A: bloqueo simpático, con vasodilatación

y elevación temperatura de la piel B: bloqueo termalgesico C: bloqueo propiocepción D: bloqueo tacto y presión E: bloqueo motor

SIMPATICO>SENSITIVO>MOTOR

Estructura química Anillo aromático confiere

lipofilia a esa porción de la molécula, mientras que la región de la amina terciaria es relativamente hidrófila

ESTER AMINAMetabolizados de forma rápida.Metabolito paraaminobenzoico (PABA)relacionado con reaccionesalérgicas. Toxicidad menorCocaína metabolismo hepático

Más estables en plasmaVida media mayorMetabolización hepáticaExcreción renal

Mecanismo de acción Los AL bloquean de

manera reversible la generación y transmisión de impulsos nerviosos mediante la inhibición de la entrada de sodio que inicia los potenciales.

Efecto desde el lado interno de la membrana

Afecta raíces nerviosas, nervios periféricos, medula espinal y cerebro. Tejido excitable sistema éxito-conductor miocárdico y uniones neuromusculares de musculatura estriada y lisa.

Bases débiles, con valores de pKa entre 7,5 y 9. (pH en que el 50% de la droga esta ionizada y el otro 50% como base neutra).

Porción neutra atraviesa el segmento lipofilico nervioso.

La base neutra se combina con hidrogeniones intracelulares y forma catiónica se une al sodio y lo bloquea.

Características

>liposolubilidad >potencia. >fijación a proteínas > mayor duración de la acción. Más se aproximen los pKa al pH del medio orgánico, mayor será la

proporción de forma no ionizada y más rápida su penetración a través de las membranas de los nervios

Dosis

Toxicidad y efectos adversos

Toxicidad sistémica Concentraciones plasmáticas elevadas

por inyección intravascular accidental. Absorción depende: Dosis inyectada Vascularidad del sitio de inyección Inclusión de vasoconstrictor en la solución

Genera cambios SNC y CV

Neurotoxicidad- SNC Causar daño al tejido

nervioso, bien por inyección directa o por exposición del tejido durante periodos prolongados de tiempo, sobre todo cuando se emplean concentraciones elevadas del fármaco. Convulsiones Coma

Tratamiento BDZ

Diazepam 0.1 mg/kg Barbitúricos

Tiopental 0,5-2 mg/kg Oxigenación e

hiperventilación discreta

Cardiovascular Vasodilatación

hipotensión y depresión miocárdica.

Prolongación del PR y ensanchamiento del QRS incluso asistolia.

Bupivacaína arritmias ventriculares y colapso cardiovascular.

Necrosis fibrosis contractura (reducción de la función)

Significativo músculos pequeños.

Prirolocaína acumulación ortotoluidina oxidante capaz de convertir hemoglobina en metahemoglobina

TTO: azul de metileno

Miotoxicidad Metahemoglobinemia

Toxicidad

Intoxicación por anestésicos locales-Cuadro clínico

Concentración plasmática AL (microg/ml)

Efecto Sistémico

1-5 Analgesia5-10 Mareo-tinitus-entumecimiento

lingual10-15 LIMITE TOXICIDAD SNC Convulsión15-25 Coma-paro respiratorio>25 LIMITE TOXICIDAD CV Depresión CV

Intoxicación por anestésicos locales

El mejor tratamiento es la PREVENCION

Vía aérea permeable Ventilación con O2 100% Soporte circulatorio Anticonvulsivantes SOS

BDZ Barbitúricos

Cardioversión eléctrica Manejo:

Acidosis Hipoxemia exacerban

toxicidad miocárdica Bupivacaina considerar

Bypass, Emulsión lípidos 20%

“GRACIAS”