Anestesia Regional Cirugía Oftálmica

Anestesia Regional Cirugía Anestesia Regional Cirugía OftálmicaOftálmica

Estudiante PostgradoEstudiante Postgrado

Anestesiología y Reanimación UISAnestesiología y Reanimación UIS

Anestesia Regional Cirugía OftálmicaAnestesia Regional Cirugía Oftálmica

Basado en el entendimiento claro de la Basado en el entendimiento claro de la anatomía de la cavidad orbitaria.anatomía de la cavidad orbitaria.

30% de las lesiones asociadas con anestesia 30% de las lesiones asociadas con anestesia se deben a movimientos oculares del paciente se deben a movimientos oculares del paciente durante el procedimiento.durante el procedimiento.

La anestesia regional ofrece ventajas en La anestesia regional ofrece ventajas en analgesia POP, incidencia de complicaciones y analgesia POP, incidencia de complicaciones y costos que facilitan el concepto de cirugía costos que facilitan el concepto de cirugía ambulatoria. ambulatoria.

IntroducciónIntroducción


1884 Koller describe anestesia tópica con 1884 Koller describe anestesia tópica con cocaína.cocaína.

Posteriormente se empiezan a describir Posteriormente se empiezan a describir técnicas regionales, la más popular fue, en su técnicas regionales, la más popular fue, en su momento, la técnica retrobulbar clásica de momento, la técnica retrobulbar clásica de Atkinson (1936).Atkinson (1936).

1980 Davis y Mandel introducen el bloqueo 1980 Davis y Mandel introducen el bloqueo peribulbar. peribulbar.

HistoriaHistoria


Objetivos del manejo anestésico:Objetivos del manejo anestésico:

-Tono adecuadoTono adecuado

-Apertura palpebral adecuadaApertura palpebral adecuada

-AnestesiaAnestesia

-AquinesiaAquinesia

-Estabilidad cardiovascular Estabilidad cardiovascular

Condiciones QuirúrgicasCondiciones Quirúrgicas


Cirugía de catarata, de glaucoma, Cirugía de catarata, de glaucoma, vitreoretinal a no ser que esté contraindicada.vitreoretinal a no ser que esté contraindicada.

IndicacionesIndicaciones


Absolutas:Absolutas:

-Rechazo de la técnicaRechazo de la técnica

-Alergia a anestésicos localesAlergia a anestésicos locales

-Infección orbitaria activa – endoftalmitisInfección orbitaria activa – endoftalmitis

-CoagulopatíaCoagulopatía

-Miopía? Biometría > 26 mm.Miopía? Biometría > 26 mm.

ContraindicacionesContraindicaciones


RelativasRelativas

-Enfermedades psiquiátricasEnfermedades psiquiátricas

-Lesiones ocupantes de espacio en la cavidad orbitaria.Lesiones ocupantes de espacio en la cavidad orbitaria.

-Ortopnea.Ortopnea.

-Cirugía prolongada: >90 minutos.Cirugía prolongada: >90 minutos.

-Nistagmo.Nistagmo.

-Oftalmólogo no conforme con la técnica.Oftalmólogo no conforme con la técnica.

ContraindicacionesContraindicaciones


Bloqueo retrobulbarBloqueo retrobulbar se describe, se describe, clásicamente, cuando una aguja de 38 mm se clásicamente, cuando una aguja de 38 mm se inserta entre los 2/3 mediales y el 1/3 lateral inserta entre los 2/3 mediales y el 1/3 lateral del piso de la órbita y se dirige directamente del piso de la órbita y se dirige directamente hacia el ápex.hacia el ápex.

Actualmente Actualmente TODOSTODOS los bloqueos son los bloqueos son retrobulbares porque todos van detrás del retrobulbares porque todos van detrás del globo ocular.globo ocular.

Lo más correcto es referirse como bloqueos Lo más correcto es referirse como bloqueos extraconalesextraconales o o intraconales.intraconales.

Definición de TérminosDefinición de Términos


Descrito clásicamente por Descrito clásicamente por AtkinsonAtkinson..

Implicaba la inyección de anestésico local (3-5 Implicaba la inyección de anestésico local (3-5 cc) en el cono muscular, con bloqueo cc) en el cono muscular, con bloqueo adicional del PC VII para control del parpadeo.adicional del PC VII para control del parpadeo.

Debido a su control extraconal, Debido a su control extraconal, frecuentemente se perdía el oblicuo superior.frecuentemente se perdía el oblicuo superior.

Anestesia RetrobulbarAnestesia Retrobulbar


Técnica Convencional:Técnica Convencional:

1.1. Se le pide al paciente que mire hacia arriba y hacia Se le pide al paciente que mire hacia arriba y hacia adentro.adentro.

2.2. Se introduce la aguja sobre el párpado inferior en la Se introduce la aguja sobre el párpado inferior en la unión entre los 2/3 mediales con el 1/3 lateral. unión entre los 2/3 mediales con el 1/3 lateral.

3.3. Se dirige la punta hacia el ápex de la órbita (medial Se dirige la punta hacia el ápex de la órbita (medial y cefálico) hasta una profundidad de 25 a 30 mm.y cefálico) hasta una profundidad de 25 a 30 mm.

4.4. Se inyectan 2 a 4 cc de AL.Se inyectan 2 a 4 cc de AL.

5.5. Bloqueo adicional del PC VIIBloqueo adicional del PC VII



Técnicas Alternativas:Técnicas Alternativas:

Se demostró que la posición “hacia arriba y hacia Se demostró que la posición “hacia arriba y hacia adentro” tenía mayor riesgo de lesión del nervio adentro” tenía mayor riesgo de lesión del nervio óptico.óptico.

Se han descrito sitios alternativos de punción pero Se han descrito sitios alternativos de punción pero ninguno ha demostrado tener mayor beneficio a ninguno ha demostrado tener mayor beneficio a otro.otro.



Para evitar el riesgo de lesión de estructuras.Para evitar el riesgo de lesión de estructuras.

Volúmenes de AL mayores (6-12 cc), para que Volúmenes de AL mayores (6-12 cc), para que alcance las estructuras deseadas.alcance las estructuras deseadas.

Generalmente bloquea el parpadeo y evita la Generalmente bloquea el parpadeo y evita la necesidad de un bloqueo adicional del PC necesidad de un bloqueo adicional del PC VII.VII.

Anestesia PeribulbarAnestesia Peribulbar


Técnica convencional:Técnica convencional:

1.1. Primera inyección inferior y temporal, se Primera inyección inferior y temporal, se introduce en el mismo sitio del BRB, con un introduce en el mismo sitio del BRB, con un ligero ángulo hacia arriba y hacia adentro.ligero ángulo hacia arriba y hacia adentro.

2.2. La segunda inyección es superior y nasal, La segunda inyección es superior y nasal, en la unión del 1/3 medial con los 2/3 en la unión del 1/3 medial con los 2/3 laterales del piso de la órbita.laterales del piso de la órbita.



Recomendaciones:Recomendaciones:

- Inyección única? Punción única es tan efectiva como Inyección única? Punción única es tan efectiva como punción múltiple si se da un volumen suficiente. punción múltiple si se da un volumen suficiente. Debería usarse una segunda punción sólo si la Debería usarse una segunda punción sólo si la primera es insuficiente.primera es insuficiente.

- Evitar el sitio de punción supero – nasal.Evitar el sitio de punción supero – nasal.

- Limitar la profundidad de la inserción a 25 mm.Limitar la profundidad de la inserción a 25 mm.

- Usar agujas delgadas (25G) para evitar el dolor.Usar agujas delgadas (25G) para evitar el dolor.

- Usar compresión para la PIO. 30 mmHg por 10 a 15 Usar compresión para la PIO. 30 mmHg por 10 a 15 minutos.minutos.



Otros sitios de punción.Otros sitios de punción.

- Cantal. Usualmente se realiza como refuerzo cuando - Cantal. Usualmente se realiza como refuerzo cuando la aquinesia no es adecuada. Aguja 25G a 27G. Se la aquinesia no es adecuada. Aguja 25G a 27G. Se inserta en el tejido blando entre la carúncula y el inserta en el tejido blando entre la carúncula y el canto medial a una profundidad de 1,5 a 2 cm. canto medial a una profundidad de 1,5 a 2 cm. Inyección Inyección de 3 a 5 cc de AL.de 3 a 5 cc de AL.



Con el volumen adecuado BPB es tan efectivo Con el volumen adecuado BPB es tan efectivo como el BRB: no hay membranas como el BRB: no hay membranas intermusculares.intermusculares.

Peribulbar vs RetrobulbarPeribulbar vs Retrobulbar


BRB es teóricamente más peligroso por el BRB es teóricamente más peligroso por el riesgo de lesión de estructuras intraconales riesgo de lesión de estructuras intraconales o inyección en SNC.o inyección en SNC.

No ha sido demostrado.No ha sido demostrado.

Peribulbar vs RetrobulbarPeribulbar vs Retrobulbar


La principal causa es la mala ubicación de la La principal causa es la mala ubicación de la aguja.aguja.

El mayor factor de riesgo es la falta de El mayor factor de riesgo es la falta de experiencia de quien realiza el bloqueo.experiencia de quien realiza el bloqueo.

Se pueden dividir en oculares (perforación del Se pueden dividir en oculares (perforación del globo, hemorragia retrobulbar, lesión del globo, hemorragia retrobulbar, lesión del nervio óptico) y sistémicas (inyección nervio óptico) y sistémicas (inyección intraarterial, diseminación a SNC, reflejo intraarterial, diseminación a SNC, reflejo oculocardiaco).oculocardiaco).

ComplicacionesComplicaciones


Diseminación a SNCDiseminación a SNC

- Inyección intraarterial inadvertida, con flujo Inyección intraarterial inadvertida, con flujo inverso de la A oftálmica hacia la A. inverso de la A oftálmica hacia la A. carótida interna.carótida interna.

- Inyección subaracnoidea inadvertida. Inyección subaracnoidea inadvertida. Riesgo aumentado con agujas largas.Riesgo aumentado con agujas largas.



Perforación ocularPerforación ocular

La complicación más devastadora.La complicación más devastadora.

Peor pronóstico con diagnósticos tardíos.Peor pronóstico con diagnósticos tardíos.

Incidencia de 1 en 350 a 7 en 50000.Incidencia de 1 en 350 a 7 en 50000.

FR son falta de experiencia y ojos miopes FR son falta de experiencia y ojos miopes (estafiloma miopico).(estafiloma miopico).



Anestesia TópicaAnestesia Tópica

Provee anestesia corneal pero no inmovilidad.Provee anestesia corneal pero no inmovilidad.

Empleada en FACO.Empleada en FACO.

Procedimientos no complicados con cirujanos Procedimientos no complicados con cirujanos entrenados en pacientes cooperadores.entrenados en pacientes cooperadores.

Preferencia de paciente comparado con Preferencia de paciente comparado con bloqueos 71% vs 10%.bloqueos 71% vs 10%.

Otras TécnicasOtras Técnicas


Bloqueo Epiescleral (Subtenoniano)Bloqueo Epiescleral (Subtenoniano)

Inyección epiescleral, permite diseminación Inyección epiescleral, permite diseminación del AL alrededor del globo, con buena del AL alrededor del globo, con buena analgesia y bajos volúmenes (3-5 cc).analgesia y bajos volúmenes (3-5 cc).

El empleo de volúmenes mayores (8-11 cc) El empleo de volúmenes mayores (8-11 cc) produce diseminación hacia los músculos produce diseminación hacia los músculos extraoculares. extraoculares.



Bloqueo Epiescleral (Subtenoniano)Bloqueo Epiescleral (Subtenoniano)

Técnica con Aguja:Técnica con Aguja:

Se introduce la aguja entre la fosa semilunar de la Se introduce la aguja entre la fosa semilunar de la conjuntiva y el globo, tangencialmente a éste.conjuntiva y el globo, tangencialmente a éste.

Después de invadir la conjuntiva se dirige medialmente Después de invadir la conjuntiva se dirige medialmente hacia posterior.hacia posterior.

Cuando se percibe una pérdida de la resistencia el Cuando se percibe una pérdida de la resistencia el globo vuelve a su posición neutra. Esto sirve de globo vuelve a su posición neutra. Esto sirve de indicador de la profundidad (10-15 mm).indicador de la profundidad (10-15 mm).

Se inyecta el volumen deseado, hasta de 10 cc. Se inyecta el volumen deseado, hasta de 10 cc.



Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

Todos los AL disponibles han sido empleados, Todos los AL disponibles han sido empleados, comparando combinaciones y diferentes comparando combinaciones y diferentes concentraciones.concentraciones.

No hay consenso sobre el agente ideal.No hay consenso sobre el agente ideal.

La elección debe basarse en las propiedades La elección debe basarse en las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de los farmacológicas y la disponibilidad de los medicamentos, dependiendo de si requiere rápido medicamentos, dependiendo de si requiere rápido inicio de acción, efecto prolongado o aquinesia.inicio de acción, efecto prolongado o aquinesia.

Por los volúmenes bajos la toxicidad no es una Por los volúmenes bajos la toxicidad no es una preocupación.preocupación.

AL y AdyuvantesAL y Adyuvantes


HialuronidasaHialuronidasa

Es una enzima que facilita la diseminación de los AL.Es una enzima que facilita la diseminación de los AL.

Mejora el inicio y la calidad del bloqueo.Mejora el inicio y la calidad del bloqueo.

No está definida la dosis, se acepta una aproximación No está definida la dosis, se acepta una aproximación de 3,5 unidades / cc a emplear.de 3,5 unidades / cc a emplear.



EpinefrinaEpinefrina

Se adiciona para prolongar el bloqueo y mejorar su Se adiciona para prolongar el bloqueo y mejorar su calidad.calidad.

Uso controversial, algunos creen que puede Uso controversial, algunos creen que puede incrementar problemas vasculares retinianos.incrementar problemas vasculares retinianos.

No hay evidencia de esto.No hay evidencia de esto.

Se deben emplear concentraciones bajas.Se deben emplear concentraciones bajas.



MonitoreoMonitoreo

Monitoreo básico (EKG, oximetría de pulso y PANI)Monitoreo básico (EKG, oximetría de pulso y PANI)

Debe contarse con acceso vascular.Debe contarse con acceso vascular.

Disponibilidad de equipo de reanimación.Disponibilidad de equipo de reanimación.

Manejo AdicionalManejo Adicional


SedaciónSedación

Para brindar mayor comodidad el paciente y producir Para brindar mayor comodidad el paciente y producir ansiolisis.ansiolisis.

La sedación excesiva puede producir movimientos La sedación excesiva puede producir movimientos indesables o problemas con la vía aérea que serían indesables o problemas con la vía aérea que serían catastróficos.catastróficos.

Condición ideal del paciente: despierto, colaborador, Condición ideal del paciente: despierto, colaborador, tranquilo.tranquilo.

Se ha empleado con éxito: remifentanil, propofol, Se ha empleado con éxito: remifentanil, propofol, dexmedetomidina.dexmedetomidina.

Manejo AdicionalManejo Adicional


En los países en desarrollo es el En los países en desarrollo es el procedimiento quirúrgico con necesidad de procedimiento quirúrgico con necesidad de anestesia más frecuentemente realizado, anestesia más frecuentemente realizado, por lo que el conocimiento de las técnicas por lo que el conocimiento de las técnicas anestésicas es una NECESIDAD.anestésicas es una NECESIDAD.

La falta de entrenamiento es el mayor FR para La falta de entrenamiento es el mayor FR para complicaciones en AR para Cx oftálmica.complicaciones en AR para Cx oftálmica.

La selección de la técnica se basa en el La selección de la técnica se basa en el paciente, el conocimiento del anestesiólogo, paciente, el conocimiento del anestesiólogo, el procedimiento a realizar y la adecuada el procedimiento a realizar y la adecuada comunicación con el cirujano.comunicación con el cirujano.

ConclusionesConclusiones


Gracias…Gracias…

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