Anestesia Cirugía Bariátrica

Anestesia Para Cirugía Bariátrica

Victor Manuel Lucigniani Ariza

Estudiante Postgrado

Anestesiología y Reanimación UIS

Contenido

1. Por qué? Y Qué es?

2. Fisiopatología

3. Condiciones especiales: SHO y AOS

4. Valoración Preoperatoria

5. Farmacología

6. Manejo Intraoperatorio

7. Cuidados postoperatorios

Por qué?

Por qué?

Problema de salud pública: 200 millones con sobrepeso u

obesidad en USA.

Segunda causa de mortalidad prevenible en USA.

En 2005: 1600 millones de adultos con sobrepeso y 400

millones de adultos obesos en el mundo.

Predicción 2015: 2300 millones de adultos con sobrepeso y

700 millones de adultos obesos en el mundo.

Fuente OMS: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index/html

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index/html



Por qué?

Alta incidencia de comorbilidades: enfermedad coronaria,

HTA, dislipidemia, DM, apnea obstructiva del sueño.

Pacientes especiales sometidos a procedimientos

quirúrgicos con mayor frecuencia cada vez.

Qué es?

Qué es?

Acumulación a anormal o excesiva de grasa.

Generalmente se define la obesidad según el índice de masa

corporal (IMC).

Limitaciones.

Valor IMC

(kg/m2)

Definición

18,5 - 25 Normal

25 - 30 Sobrepeso

30 - 40 Obesidad

40 - 50 Obesidad Mórbida

>50 Obesidad Extrema

Qué es?

Otras definiciones:

- Obesidad mórbida: 2x Peso Ideal

- Parámetros antropométricos: pliegues de grasa centrífuga

(bicipital y tricipital) o centrípeta (subescapular y

abdominal), la circunferencia braquial y el índice adiposo

muscular definido.

- Patrón de distribución: Indice cintura/cadera > 0,8

(androide).

Fisiopatología

Fisiopatología

Afecta el funcionamiento adecuado del organismo

incluyendo sistemas cardiovascular y respiratorio, siendo

los que más afectan la morbimortalidad perioperatoria de

los pacientes con obesidad mórbida.

Fisiopatología

Cardiovascular:

- Incrementa la frecuencia y severidad del

síndrome metabólico.

Fisiopatología

Cardiovascular:

- Hipertensión arterial: Incrementa 3 veces la prevalencia,

comparado con pacientes delgados.

- Enfermedad Coronaria: Clara asociación obesidad –

enfermedad coronaria (sx metabólico, HTA,

arterosclerosis).

Fisiopatología

Cardiovascular:

- Falla cardiaca: Factor de riesgo independiente. Cambios

estructurales (incremento dimensiones VI, alteración en la

relajación del VI y la función sistólica). Por cada

incremento de 1 kg/m2 en IMC aumenta el riesgo de ICC

5 y 7% en hombres y mujeres. Cor adiposum.

Fisiopatología

Cardiovascular:

Obesidad

GC: 20-30 cc/kg/grasaDilatación Ventricular

Hipertrofia Ventricular

Disminuye compliance y fx

diastólica del VI.Disfunción sistólica VI

Aumento Vol. Circulante

Cardiomegalia

HTA

ICC

Fisiopatología

Cardiovascular:

- Arritmias: Incrementa el riesgo, incluyendo FA, ectopia

ventricular, y muerte súbita cardiaca. Anormalidades en

repolarización cardiaca y en el sistema de conducción.

- HTP: Aumento del volumen sanguíneo pulmonar y la

vasoconstricción hipóxica.

Fisiopatología

Respiratorio:

- Volúmenes: Disminución del volumen de reserva

espiratorio (VRE) proporcional al sobrepeso, y

disminución de la capacidad residual funcional (CRF).

Disminución CRF Disminución CC y VC Alteración V/Q Hipoxemia

Pobre tolerancia apnea

Fisiopatología

Respiratorio:

- Resistencia y compliance: Disminución hasta 30% de la

compliance total. Incremento de la resistencia pulmonar

total.

- Intercambio gaseoso: Afectado por zonas de espacio

muerto y por cortocircuito, significativo después de la

inducción anestésica.

Fisiopatología

Respiratorio:

Fisiopatología

Gastrointestinales:

- Obesos sin síntomas de ERGE tiene gradiente de

resistencia estómago y unión cardioesofágica similar a no

obesos. No tienen residuo gástrico aumentado. Evidencia

controversial. 75% > volumen gástrico y vaciamiento

aumentado.

Fisiopatología

Gastrointestinales:

- Hepático: 90% cambios histológicos, de éstos, 33%

hígado graso sin repercusiones funcionales. Elevaciones

de la GPT que descienden con la pérdida de peso.

Fisiopatología

Endocrinas:

- Glucemias elevadas incrementa demandas de insulina,

con riesgo de insuficiencia pancreática y DM2.

- Hiperglucemia induce hipertrigliceridemia con aumento

de la lipólisis y de la producción de colesterol.

Condiciones Especiales


Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

- 5% de pacientes con obesidad mórbida.

- Implica colapso episódico y bloqueo de la VAS durante el

sueño a pesar de esfuerzo respiratorio continuo.

- Tres categorías: AOS, hipopnea obstructiva, y resistencia

de la vía aérea superior (VAS).



Categoría Definición

Apnea obstructiva Cese total del flujo de aire por 10 segundos o más a pesar de esfuerzo ventilatorio contínuo

AOS 5 o más episodios de apnea obstructiva por hora.

Hipopnea obstructiva Disminución del 30-50% de flujo de aire por 10 segundos o más.

Resistencia de la VAS Ronquido durante el sueño con franca apnea o hipopnea sin desaturación.



- Episodios de despertar frecuentes resultan en

somnolencia durante el día.

- Indice apnea/hipopnea (IAH)> 5 + hipersomnia ó

síntomas: síndrome de apnea del sueño.



- Factores de riesgo: Género masculino, edad media y

obesidad.

- IAH>30: desaturación rápida severa en la inducción.

- IAH>30 + necesidad de CPAP>10 durante el sueño:

ventilación con máscara difícil.


Síndrome Hipoventilación Obesidad (SHO)

- Caracterizado: obesidad (IMC >30) + hipercapnia diurna

(PCO2 >47)

- Pérdida de la respuesta a la hipercapnia.

- Pickwick: obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia,

policitemia y falla VD.

Valoración Preoperatoria


Objetivos:

- Valorar indicaciones y contraindicaciones del manejo

quirúrgico.

- Realizar una completa evaluación médica, psicológica y

nutricional.

- Tratar y optimizar las comorbilidades antes de la Qx.

- Educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento

y riesgos, y establecer expectativas realistas.


Indicaciones Manejo Quirúrgico:


Vía Aérea

- Valoración exhaustiva de la vía aérea

- Medición de la circunferencia de cuello a la altura del

cartílago tiroides. Riesgo aumentado si >43cm.

- No se correlaciona directamente con IMC altos.

- Mejores predictores: circunferencia cuello, género

másculino y Mallampatti =>III.


Cardiovascular:

- Evaluación de capacidad funcional como predictor.

- EKG obesos > 30 años y en comorbilidad cardiovascular.

- Enfermedad cardiovascular conocida, CF pobre o cambios

EKG deben ser valorados por cardiología y definir

necesidad de pruebas invasivas o no invasivas.

- Tamizaje en asintomáticos?

- Estatinas.


Respiratorio:

- Tamizaje y diagnóstico de AOS.

- Inicio preqx de CPAP o BiPAP al menos 4 semanas: reduce

hipercapnia, hipoxemia y vasoconstricción pulmonar.

- Tamizaje escala de sueño de Epworth >6 + ronquido=

polisomnografía (75%) = 82% AOS


Gastrointestinal:

- EVDA preQx en pacientes con síntomas de reflujo,

dispepsia o disfagia.

- Alternativa técnicas con contraste.

- Tamizaje y tratamiento para H. pilory.

- Pruebas función hepática y perfil lipídico.

- Colecistectomía profiláctica?


Hipercoagulabilidad:

- Obesidad es FR independente para eventos

tromboembólicos.

- Inicio profilaxis preqx, deambulación temprana y HBPM

hasta 10 días postQx.

- Filtro de vena cava: estasis venosa, IMC >60, obesidad

truncal, ETV previos, estado de hipercoagulabilidad

conocido.


Otros:

- Valoración psicológica.

- Valoración nutricional. Pérdida de peso preqx 5-10%

disminuye dificultad técnica y mejora pronóstico.


Escalas de Riesgo:

Farmacología

Farmacología

Factores que alteran farmacocinética/fármacodinamia en

obesos mórbidos:

- Incremento del GC

- Incremento de la masa adiposa

- Incremento del peso corporal magro

- Incremento del volumen de líquido extracelular

Farmacología

Incremento del GC

- Afecta distribución y dilución del 1er minuto

- Necesidad de aumentar dosis de algunos medicamentos

para alcanzar concentraciones pico plasmáticas.

Incremento de la masa adiposa

- El tej adiposo aumentado del obeso mórbido esta

pobremente perfundido (5%vs 2% del GC)

- Por eso el VD de los agentes lipofílicos no se incrementan

proporcionalmente a la masa de tej adiposo.

Farmacología

Incremento del peso corporal magro (PCM)

- La relación PCM/PCT es menor en obesos.

- Incremento en la depuración lineal con PCM, no con PCT.

Incremento del volumen de líquido extracelular (LEC)

- Debido al contenido de líquido del tej adiposo.

- Incrementa el volumen de distribución de sustancias

hidrofílicas.

Farmacología

Farmacología

Agente Dosis Comentarios

Tiopental PCM Por la relación del PCM con el GC, y la concentraciónplasmática pico.

Propofol Bolo: PCMInf.: PCT

Igual al tiopental. Mantenimiento por PCT según estudios que demuestran igual depuración y VD.

Fentanil PCM Bolo y mantenimiento. Mejor titulado a necesidad.

Remifentanil PCM Se correlaciona con VD y depuración.

Succinilcolina PCT [] aumentada de colinesterasa.

Rocuronio PCI Igual tiempo de inicio y recuperación.

Vecuronio PCI Evitando sobredosificación.

Cisatracurio PCM Depuración y VD sin cambios.

Neostigmina Tiempo de recuperación mayor a dosis usuales con PCT.

Farmacología

Inhalados

No hay diferencias significativas o estudios concluyentes

sobre la superioridad de algún agente (isofluorane,

sevofluorane, desfluorane).

Manejo Intraoperatorio


Monitoreo

- Línea arterial: Obesos mórbidos con enfermedad

cardiovascular severa o en quienes sea técnicamente

difícil la toma de PANI.

- CVC: Pacientes con difícil acceso venoso. Pueden

necesitar guía ecográfica.

- CAP: Enfermedad cardiovascular severa (SHO con HTP y

cor pulmonar)

- Importante monitoreo de T° y RNM


Inducción

- Potencial VAD: Pida ayuda.

- Posición en “rampa”: 30°

- Despierto vs ISR

- Fibrobroncoscopia – Videolaringoscopia

- Utilización de CPAP no invasivo o VPP intermitente en el

periodo peri-intubación.


Ventilación Mecánica

- Realización de maniobras de reclutamiento alveolar post-

intubación. Presión 40-55 cmH2O, 6 segundos, 3x, c/hora

- Mantener PEEP 8-10 cm H2O

- VT 6-10 cc/kg PCI con FR para mantener normocapnia.

- Mantener FiO2 0,4 - 0,8


Ventilación Mecánica


Mantenimiento Anestésico

- TIVA vs General balanceada (Halogenado + Remifentanil)

- Técnica mixta: Dificultad técnica para colocación de

catéter peridural.

- RNM con cisatracurio.


Extubación:

- Despierto y obedeciendo órdenes.

- Mantener posición en “rampa”, reducir FiO2 a 0,4 si es

posible, realizar maniobras de reclutamiento 10 minutos

antes, mantener PEEP 10cmH2O hasta la extubación.

- Monitoreo estricto de la RNM.

Cuidados Postoperatorios


Analgesia:

- Disminuye morbilidad POP.

- AINEs coadyuvantes.

- PCA vs Analgesia epidural continua.


Prevención Complicaciones Respiratorias

- Incidencia atelectasias hasta 45%

- Mantener posición semisentada y realizar terapia

respiratoria en POP inmediato.

- CPAP no invasivo de forma temprana con PaFi <

300, manteniéndola por periodos prolongados de tiempo.

- Especial cuidado en pacientes con antecedente de AOS.

- UCI: AOS severa o comorbilidades.


Otros Cuidados

- Prevención de eventos tromboembólicos: uso de HBPM y

movilización temprana.

- Alteraciones endocrinas con aumento de hormonas

contrarreguladoras, que estimulan glucogenolisis y

resistencia a la insulina.

Conclusiones

http://islakokotero.blogsome.com/go.php?u=http://www.revistawego.es/2008/05/06/una-mirada-diferente-fernando-botero/&i=0&c=0db052162314e36c3cdbacebc217c49105146ac2

Conclusiones

- La obesidad debe considerarse una enfermedad con

repercusiones sistémicas, principalmente cardiovasculares

y respiratorias, con una incidencia aumentada de

importantes comorbilidades.

- La valoración preanestésica se debe centrar en la

optimización de las comorbilidades, así como en la

detección y estadificación de los pacientes con AOS.

- El manejo intraoperatorio implica un reto y un amplio

conocimiento de los cambios en la fisiología respiratoria y

en la farmacología de los pacientes obesos.

Gracias…

Anestesia Cirugía Bariátrica

Health & Medicine

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