ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR

FREDYS MANUEL CUBILLOS L.ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAanestesiaudea.googlepages.com

CÓNTENIDO

1. INTRODUCCIÓN.

2. ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFÉRICO.

3. PAPEL DEL ULTRASONIDO.

4. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS.

5. TECNICAS DE BLOQUEO PARA MIEMBRO INFERIOR.

6. EVIDENCIA CIENTIFICA.

7. CONCLUSIONES.

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos regionales son una alternativa ideal o incluso una indicación.

Ofrecen mejor estabilidad.

Bloqueo selectivo con recuperación pronta.

Posibilidad de continuar analgesia POP.

Movilización rápida Fisioterapia.

El manejo de analgesia POP puede darse incluso de forma ambulatoria.

efectos adversos de analgesia sistémica.

Grados menores de coagulopatia?.

Conocimiento de anatomía, ENP, ultrasonido.

Creciente interés en anestesiólogos.

NEUROESTIMULADOR

Utilidad: eficacia y complicaciones M.I

Conocimiento de la anatomía.

Estimulación única y múltiple.

NEUROESTIMULADOR

Impulso

Polo - Cátodo

Polo + Ánodo

Rcutánea individual

Carga eléctrica

Raguja a progresión

BASES FISIOLÓGICAS DEL NEUROESTIMULADOR

• Potencial de acción (Pa)

• Impulso nervioso: estímulo eléctrico ( Q: mC (Coulomb))

I (mA), t (ms)

Q = I. t

• Umbral:

-Reobase

-Cronaxia

LEY DE OHM“La corriente es directamente proporcional a la

diferencia de voltaje e inversamente proporcional a la resistencia.”

La intensidad de la corriente es la variable mas importante

3 propiedades: intensidad MA 0.5~5.0), duración del impulso ms (0.1~1ms), frecuencia (Hz) (1~2)

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Las agujas deben ser aisladas.

el electrodo de la piel 40 cm.

Medición de Rta motora Mov. articular

APROXIMACIÓN AL NERVIO:

ULTRASONIDO

Asegurar distribución optima del A.L.

Visualización directa de inyección A.L.

Evitar lesiones neurales e inyección I.V.

Reducción de dosis de A.L.

Calidad del bloqueo.

Evitar contracciones

musculares.

Requiere de alto entrenamiento.

Equipo de adecuada resolución.

Alto conocimiento de la anatomía.

Greher y Petherson consideran equipo del futuro.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Buena frecuencia alta resolución.

Angulo y la intensidad de la reflexión depende del Angulo del transductor.

La ecogenicidad depende de cómo se orienta

Nervios hipoecoicas o hipercoicas.

Escaneo en eje transverso es mas fácil.

visualización mejor.

TIPOS DE ESCANEO.

TECNICA

Visualizar estructuras anatómicas.

Ajustar variables del ultrasonido:

Desinfectar piel y equipo e infiltrar piel.

Punción de la aguja 5 ~10 mm del transductor

Eje transverso del transductor.

Llenar el sistema con A.L e inyectar bajo visión directa.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

INERVACION DEL MIEMBRO INFERIOR

PLEXO LUMBAR :

T12 L4

M. Psoas aponeurosis

NERVIOS PLEXO LUMBAR

N. ILIOHIPOGÁSTRICO (T12-L1)

N. ILIOINGUINAL (L1)

N. GENITOFEMORAL (L1-L2)

N. FEMOROCUTÁNEO (L2-L3)

N. FEMORAL (L2-L3-L4)

N. OBTURADOR (L2-L3-L4) RAMAS VENTRALES

PLEXO SACRO• L5~S1~S2~S3 mas ramas de L4 y S4.

• Escotadura ciática.

• N. Ciático Tibial y Peroneal común.

BLOQUEO PLEXO LUMBAR

• A.L en aponeurosis de psoas.

• Consideración N. obturador.

INDICACIONES: CX cadera, CX de rodila, analgesia POP.

POSICIONES: D. L contralateral ,Muslos y rodillas flexionadas.

REFERENCIAS ANATOMICAS

1. Cresta Iliaca PS

2. Apófisis espinosas

•Trazar línea entre 1 y 2

4 cms lateral a la línea media

TECNICA

DISTANCIA PIEL – PLEJO

MEDIA 7 CM ( 5 – 10)

AGUJA DE 100 MM

NEUROESTIMULADOR INICIA 1 – 1.5 Mamp

ESTIMULO 0,5 – 1 MampCUADRICEPS

VOLUMEN 30 ML

COMPLICACIONES

Infección Punción renalHematomaPunción vascularToxicidad por anestésicos localesLesión NerviosaExtensión epidural o subaracnoidea( RIESGO DE PUNCION RETROPERITONEAL ES ALTO SI LA AGUJA SE

INSERTA 2 – 3 CM MAS ALLA DE LA A. TRANSVERSA)

CONTRAINDICACIONES

• Distorsión anatómica• Trauma vertebral• Alergia, rechazo• Desordenes de la coagulación.• Trastornos mentales, neurológicos• Infecciones.

BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL

• Indicaciones

• Posición

• Respuestas

• Volumen

BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL

• Indicaciones

• Posición

• Respuestas

• Volumen

BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL

• Indicaciones

• Posición

• Respuestas

• Volumen

BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL

• Indicaciones

• Posición

• Respuestas

• Volumen

BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL

• Indicaciones

• Posición

• Respuestas

• Volumen

BLOQUEO FEMORAL

Bloqueo de la fascia iliaca (Doble pop)Bloqueo 3 – 1 Utilizar grandes volúmenes.No consistencia en el bloqueo del obturador -FCL

COMPLICACIONES

Infección

Hematoma

Punción vascular

Toxicidad por anestésicos locales

Lesión Nerviosa

BLOQUEO DEL N. OBTURADOR

CX cara interna del muslo y rodilla

Juntar las rodilas.

Volumen 10 cc

Hematoma.

BLOQUEO DEL N. CIATICO

CX Inferiores de la extremidad asociado a bloqueo N femoral.

Pacte despierto.

Posición.

Sitio de punción.

Rta motora

Analgesia POP con tunelización.

Iguales contraindicaciones.

BLOQUEO DEL TOBILLO. 4 RAMAS DEL N. CIATICO

N. SURAL N. TIBIAL N. PERONEAL PROFUNDO N. PERONEAL SUPERFICIAL

N. SAFENO

BLOQUEO N.TIBIAL Y N.SURAL

• N.TIBIAL: E.N.P N. SURAL: M.externo

BLOQUEO N. PERONEAL Y SAFENO

Se pueden realizar los 3 en una sola punción.

• Revisión sistemática y meta análisis de ensayos clínicos controlados.

• Búsqueda: OVID. MEDLINE, COCHRANE, un total de 13 RCT.

• Medidas: calidad del bloqueo, tiempo procedimiento, inicio del bloqueo, duracion del bloqueo, complicaciones.

RESULTADOS

• Porcentaje de falla < US OR 0.44

• Tiempo promedio 1min menos. P: 0.003

• Inicio mas rápido: 29% p:0.001

• Duración a favor de US: 25% P:0.001

• En complicaciones solo se observó

disminución en la inyección I.V inadvertida.

• Pueden asegurar que el US mejora la calidad del bloqueo regional.

• Dilucidar complicaciones se necesitaría otro trabajo.

• Estudio retrospectivo :evaluar eventos adversos presentes con: ENP VS ENP+US.

• Base de datos: 28 meses: 1 enero 2006~30 abril 2008 5436 bloqueos sin cateter.

• 3290 guiados por ENP y 2146 por ENP +US.

• 5 eventos adversos graves.

• Plexo braquial, axilar, femoral, ciatico,popliteo.

• 5 convulsiones y 3 lesiones severas de nervio periférico.

• De ellas 4 convulsiones se presentaron en bloqueo braquial.

• Todas las complicaciones se presentaron en grupo de ENP. P:0.004

• No hubo diferencias estadísticas frente bloqueos de miembro inferior.

• Recomiendan uso de US en bloqueo plexo braquial.

• Ensayo clínico aleatorizado controlado.

• 108 pactes, n:53 CFNB, n:55 AE

• Nauseas, vomito, EVA, arcos de movimiento, rehabilitación, hipotensión.

• No diferencias en EVA, arcos de movimiento,

rehabilitación.

• Nauseas y vomito. P <0.02

• Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados.

• Comparar eficacia y presencia de efectos adversos AE vs BNP.

• 12 → 8 ensayos clínicos con menos de 80 pactes en promedio.

• 512 →464 pactes.

• BFC 5 estudios, BF 2 estudios , BPL 1 estudio,

BC 3 estudios.

• No hubo diferencias significativas 12 →24→48 horas en escalas de dolor. (95% CI:20.36, 0.81), 0.05 (21.01, 0.91), respectivamente.

• Consumo de morfina 0–24 h, (6.25 → 5.86)

• Hipotensión mas frecuente en grupo epidural

0.08 →0.45.

• 2 estudios de forma aislada mostraron retención urinaria.

• 1550 cx electivas estudio observacional.

• Comparación seguridad y eficacia de 3 técnicas para analgesia POP.

• Epidural, bloqueo femoral, bloqueo femoral + bloqueo ciático.

• EVA cada 4 horas, rescate con morfina, complicaciones y E.A en 5 días POP.

[Epidural analgesia versus femoral or femoral-sciatic

nerve block after total knee replacement: comparison

of efficacy and safety

• No se encontraron diferencias en variables anestésicas, Cx, o demográficas.

• Pactes del grupo bloqueo femoral + ciático presentaron EVA promedio mas baja: 3 vs 4.5 vs 5.

• Consumo morfina rescate fue similar en el grupo epidural (3.18) y bloqueo femoral + ciático (3.19), grupo femoral (4.51).

• Grupo epidural mas complicaciones (17%) vs 9%. PONV , hipotensión y retención urinaria.

CONCLUSIONES.

• Anestesia regional es una alternativa importante en paciente comprometidos clínicamente y una indicación en muchas situaciones en que la A.G puede ofrecer un riesgo mayor.

• La aparición de ENP y ahora el mayor interés por el US disminuyen los efectos adversos y mejoran la calidad del bloqueo.

• Es imprescindible un conocimiento adecuado de la anatomía y de las diferentes respuestas motoras para su ejecución.

• El entrenamiento del personal y la familiarización con las técnicas y equipos son condiciones para su realización.

• La posibilidad de ofrecer analgesia POP por medio de catéteres.

• Disminución en eventos adversos peri operatorios y recuperación rápida.

ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR

FREDYS MANUEL CUBILLOS L.ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAanestesiaudea.googlepages.com