Anestesia regional: Anestesia espinal y epidural
Camila Vera SepúlvedaInterna de 6° Medicina
Internado electivo de anestesiología y reanimación
Viernes 20 de Julio 2012
IntroducciónAnestesia regional • Abolición de impulsos dolorosos desde cualquier
región del cuerpo por interrupción temporal de la conducción nerviosa sensitiva y/o motora, sin que el paciente pierda la conciencia.Infiltración local
• Producción de anestesia regional por infiltración directa de la incisión, herida o lesión.
Bloqueo de campo• Producción de anestesia regional al crear un muro de
anestesia alrededor del campo operatorio.
Bloqueo nervioso• Producción de anestesia regional creada por
inyección directa en o alrededor del nervio(s) que inerva(n) el área envuelta.
Clasificación anestesia regional
Infiltración
• Percutánea• Intradérmica• Subcutánea• Intramuscula
r• Intravascula
r
Bloqueo nervioso periférico
• Bloqueo menor• Nervios
únicos• Bloqueo
mayor• Plexo(s)• Múltiples
nervios
Bloqueo nervioso central
• A. epidural• A. espinal
Clasificación anestesia regional
PROCEDIMIENTO
CONCENTRACIÓN
VOLUMEN TIEMPO DE INICIO
DURACIÓN
Infiltración Baja Según área Muy rápido Moderada
Bloqueo menor
Baja-intermedia
Pequeño Rápido Larga
Bloqueo mayor
Intermedia El más grande
El más lento La más larga
A. epidural Alta Grande Lento Moderada-larga
A. espinal Más alta Muy pequeño Rápido Corta-larga
Capítulo 1: Anestesia regional en GALLARDO, J. Manual de anestesia regional. Ed. Mediterraneo. 2006
Tabla 1. Diferencias en los requerimientos de anestésico local, según el tipo de anestesia regional
• Cirugías bajo el ombligo – Hernioplastías– Cirugía gineco-obstétrica– Cirugía traumatológica– Cirugía urológica– Cirugía periné y genitales– Cirugía EEII
• Contraindicación a anestesia general• Rechazo a anestesia general• Analgesia post operatoria• Tratamiento de dolor crónico
Indicaciones a. regional central
Ventajas v/s desventajas a. regionalVentajas
• Buena relajación muscular y pérdida de respuestas reflejas
• Estabilidad hemodinámica y respiratoria• Evita complicaciones del manejo de la vía aérea• Reduce estrés Qx al bloquear estímulos dolorosos aferentes
• Mejor recuperación con menor dolor postoperatorio
• Disminuye la TVP y el sangrado intra-operatorio• Menor tiempo de recuperaciónDesventajas• Mayor incidencia de falla de la técnica• Mayor tiempo en realización de la técnica
• Preferencia del paciente de permanecer dormido
ANESTESIA ESPINAL
Anatomía• Columna vertebral:
– 33 vértebras, forma de doble C– Decúbito dorsal: más alto L4 y
más bajo T5
• Canal raquídeo: – Médula espinal: hasta L1-L2 (40-
45 cm)– Cauda equina y filum terminale– LCR:
• 140 ml (35 ml E. subaracnoideo)• Plexos coroideos ⇾ senos venosos• Presión en posición horizontal: 60-80
mmH2O
Anatomía• Planos:– Piel– Grasa subcutánea– Ligamento supraespinoso– Ligamento interespinoso– L. amarillo– Duramadre– Aracnoides– Piamadre
• Espacio epidural: – Agujero occipital al hiato sacro– Ancho aumenta de cefálico a caudal (lumbar: 3-6 mm)
• Espacio subaracnoídeo: – Contiene el LCR– Continuidad con ventrículos y cisternas cerebrales
Espacio subaracnoideo
Espacio epidural A. Epidural
A. EspinalEspacio subdural (virtual)
Fisiología: generalidades
• Secuencia:1) Bloqueo simpático
(vasodilatación periférica y aumento T°)
2) Pérdida de la sensación de dolor y T°
3) Pérdida de la propiocepción4) Pérdida de la sensación de
tacto y presión5) Bloqueo motor
• Bloqueo diferencial: – Simpático > Sensitivo > Motor
fibras A gamma y B ⇾ fibras A alfa y C(propiocepción y simpáticas)(motoras y dolor)
Zonas a intervenir Nivel
Extremidades inferiores T12
Cadera T10
Vagina/útero T10
Vejiga/próstata T10
Extremidades inferiores con torniquete
T8
Testículos/ovarios T8
Intra-abdominal baja T6
Otras intraabdominales T4
Fisiología: generalidades
Tabla 2. Niveles mínimos sugeridos para la anestesia espinal
Fisiología: bloqueo visceral
Cardiovascular• Bloqueo simpático: vasodilatación y 2ª
hipotensión (T5-S1)• Máxima hipotensión: 25 minutos y persiste más que
anestesia• Tto: expansión de volumen y vasopresores (efedrina,
fenilefrina)• Factores que influyen en hipotensión:
• Nivel de bloqueo simpático• Posición del paciente (retorno venoso)• Hipovolemia o deshidratación previa• Presencia de hipertensión y/o enfermedad coronaria• Embarazo
• Bloqueo T1-T4: bradicardia y disminución GC• Tto: vagolíticos (atropina)
• Bloqueo T8: simpatectomía parcial con vasodilatación EEII
• Consumo de O2 miocárdico disminuye
Fisiología: bloqueo visceralPulmonar• Prácticamente indemne• Puede haber bloqueo m. intercostales y abdominales
anterioresGastrointestinal• Predominio vagal: peristalsis activa• Bloqueo superior T9: náuseas y vómitos
Tracto urinario• Se mantiene flujo renal y diuresis• Abolición tono muscular vesical pero tono esfínter
conservado: retención urinaria por bloqueo S2-S4
Metabolismo y endocrino• Inhibe secreción catecolaminas por médula suprarrenal al
bloquear el dolor y disminuir el estrés quirúrgico.
Contraindicaciones
Absolutas
• Rechazo de parte del paciente
• Incapacidad para quedarse quieto durante punción
• Coagulopatía clinica• Colapso circulatorio
de cualquier origen• Infección del sitio de
punción• Hipertensión
intracraneal
Relativas
• Coagulopatía de laboratorio y/o ingesta de fármacos antiagregantes o anticoagulantes
• Hipovolemia• Falta de experiencia
del operador• Enfermedad
neurológica preexistente
• Dolor lumbar crónicoCapítulo 32: Anestesia regional, espinal-epidural en Herrera, O. ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA. Ed. Mediterraneo. 2008
Técnica
•Consentimiento informado
•Ex. físico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulación)
•Premedicación (benzodiacepina)
Evaluación del pcte
•En pabellón quirúrgico equipado
•Monitoreo: PA, oximetría y ECG
•Precauciones asépticas (riesgo absceso peridural)
Preparación y
equipo
•Trocares espinales: 22G a 27G con estilete interior y con introductor•P
unta bisel (Quincke-Babcock-Greene)
•Punta cónica (Whitacre-Sprotte) ⇾ menor cefalea
Trocares
Técnica
•Posición: máxima flexión, sentado o decúbito lateral
•Vía medial o paramedial
•Reparo anatómico•Ej. línea
Tuffier a nivel crestas iliacas ⇾L3-L4
•Aislamiento del campo e inyección de a. local
•Insertar introductor con leve inclinación cefálica y esperar cambio de resistencia, retirar mandril y esperar salida LCR.
•Conectar jeringa con solución anestésica previa aspiración y retirar el trocar.
Punción e inyección anestésic
a
Fármacos
•Hipobáricos: inusual, zonas más elevadas
•Hiperbáricos:•M
ás usada, zonas más declives, fijación en 20 min
•Anestésico local + glucosa (no >8%)
•Isobáricos: fármaco permanece en sitio de punción
Según baricidad
•Corta: lidocaína (60 a 90 minutos)
•Larga: tetracaína, bupivacaína, chirocaína (2-5 hrs)
Según duración
•Anestésicos locales
•Vasoconstrictores
•Opioides intratecales
Tipos
Fármacos: anestésicos locales
Tabla 3. Dosis usadas en anestesia espinal hiperbárica
Tabla 4. Comparación de los distintos analgésicos locales
Capítulo 8: Anestesia espinal en MANUAL DE ANESTESIA REGIONAL. Ed. Mediterraneo. 2006
Fármacos: adrenalina• Acción:
– Anestésica local in vivo e in vitro– Prolonga la anestesia espinal e incrementa la
intensidad del bloqueo por estimulación receptores alfa 2 pre-sinápticos
– Tiende a prevenir el incremento en el flujo sanguíneo de la médula espinal provocado por el anestésico local, manteniendo flujo constante
• Dosis:– 100-200 gammas adrenalina intratecal asociadas a
lidocaína 5% y/o bupivacaína 0,5%T10 (mg)
T4 (mg) Duración (min)
S/ Epinefrina
Duración (min)
C/ Epinefrina
Lidocaína 5% 50 – 60 75 – 100 60 75 -100
Bupivacaína 0,75%
8 -10 12 – 20 90 - 120 100 - 150Tabla 5. Duración efecto con o sin uso de epinefrina en anestesia espinal hiperbárica
Fármacos: opioides• Acción:
– Sobre receptores mu, delta y kappa de la médula, produciendo analgesia actuando en el asta doral e inhibiendo la transmisión del dolor en forma pre y post-sináptica
– Producen: mejoría y aumento duración del bloqueo, analgesia post-operatoria y sedación.
• Dosis:Dosis Duración
(hrs)
Morfina 0,1-0,2 mg
12-24
Fentanilo 20-40 µg 2-5
Sulfentanil 10 µg 1,5-2Tabla 6. Dosis usadas de opioides en anestesia espinal
Consideraciones clínicasDistribución del anestésico local en LCR• Nivel de inyección• Volumen de la solución• Baricidad de la solución• Posición del paciente• Volumen del espacio subaracnoídeo (obesos,
embarazadas, tumores intra-abdominales)• Producción de turbulencias en el LCRDuración de la anestesia• Anestésico usado• Concentración inicial de la droga• Vasoconstrictores
ComplicacionesGeneralidades• Bloqueo regional más peligroso: 85% PCR, 50%
muertes y 50% lesiones neurológicas
Complicaciones• Hipotensión (mayor 30%)• Cefalea post punción:
• 12-48 hrs, postural, fronto-occipital, mujeres jóvenes y pctes obstétricas
• Bloqueo alto inapropiado• Neumoencéfalo• Neuropatías• Síntomas neurológicos transitorios• Hematoma• Infección• Retención urinaria• Nauseas y vómitos
ANESTESIA EPIDURAL
Introducción• Anestesia regional en el espacio epidural.• Tipos:– Simple – Continua: se instala un catéter flexible que se
avanza al menos 3-4 cm en el espacio epidural• Características:
– Anestesia se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el LCR, actuando sobre las raíces y médula espinal (cuff dural)
– Se utilizan volúmenes mayores de anestésicos (hasta 20-30 ml)
– Bloqueo sensitivo/motor:• Mayor latencia• Bloqueo menos predecible en altura• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
Anestesia espinal
• Técnica más sencilla
• Tasa de punciones fallidas menor
• Mejor bloqueo motor
• Inicio de acción más rápido (5-10 min)
• Requiere menor dosis de anestésicos locales
Anestesia epidural
• Posible analgesia sin bloqueo motor
• Cualquier nivel de la columna
• Posibilidad de infusión continua para analgesia post-operatoria
Introducción
• Combinada con anestesia general • Cx cervical, torácica y lumbar• Intervenciones quirúrgicas
prolongadas • Analgesia obstétrica (trabajo parto y
cesárea) • Tto crónico o postoperatorio del dolor
Indicaciones anestesia epidural
• Delimitación: – Anterior : cara
posterior de cuerpos vertebrales y discos + lig. vertebral long. Post.
– Posterior : lig. amarillo
– Lateral : pedículos vertebrales y agujeros de conjunción
• Contenido: – Estructuras vasculares
y tejido adiposo
Anatomía• Desde agujero magno a hiato sacro
Técnica
•Consentimiento informado
•Ex. físico y ex. laboratorio (Hto y p. coagulación)
•Premedicación (benzodiacepina)
Evaluación del pcte
•En pabellón quirúrgico equipado
•Monitoreo: PA, oximetría y ECG
•Precauciones asépticas (riesgo absceso peridural)
Preparación y
equipo
•Trocares Tuohy: 18 G o 16 G con estilete interior y con introductor, de 8-9 cm, con marcas cm a cm•P
unta roma con “curvatura de Huber”
•Jeringas de baja resistencia: vidrio o plástico
Trocares
Técnica•Posición: máxima flexión,
sentado o decúbito lateral•Vía medial o paramedial•Reparo anatómico
•Ej. línea Tuffier a nivel crestas iliacas ⇾L3-L4
•Aislamiento del campo e inyección de a. local
•Introducción del trocar hasta anclarlo en los ligamentos supra e interespinoso, se retira estilete y se conecta jeringa de baja resistencia.
•Técnica de la pérdida de resistencia: avanzar trocar a intervalos hasta sentir cambio de resistencia a la inyección de NaCl 0,9% o aire.
•Retirar jeringa ⇾ aspiración negativa ⇾ inyección anestésico local/colocación catéter
Punción e inyección anestésic
a
Latencia (min)
S/ Epinefri
na
C/ Epinefrin
a
Lidocaina 2% 15 80 – 120 120 – 180
Bupivacaína 0,5-0,75%
20 165 – 225 180 – 240
Ropivacaína 0,75-1% 15 – 20 140 – 180 150 – 200
Levobupivacaína 0,5-0,75%
15 – 20 150 – 225 150 – 240
Fármacos: anestésicos locales
Tabla 7. Latencia y duración del anestésico local por vía epidural con volúmenes de 20-30 ml
Consideraciones clínicasFactores que afectan el bloqueo epidural• Nivel de inyección y tamaño de las raíces nerviosas• Edad: jóvenes requieren volúmenes mayores• Peso• Talla: sólo tallas extremas• Volumen, concentración y dosis del anestésico local• Presión del espacio ED (embarazo, ascitis, tumores
intra-abdominales)• Posición: efecto mínimo• Velocidad de inyección: no varía significativamente
Duración de la anestesia• Anestésico usado• Concentración inicial de la droga• Vasoconstrictores
ComplicacionesDerivadas de la técnica• Fracaso completo• Fracaso parcial o anestesia unilateral• Punción dural (0,16-1,3%)
Derivadas del bloqueo• Hipotensión• Bloqueo alto inapropiado (alta dosis, SD)• Neuropatías• Hematoma• Infección
ANESTESIA COMBINADAESPINAL Y EPIDURAL
• Asociación de técnicas, 1 sólo procedimiento• Permite suplementar dosis• Manejo postoperatorio• Se recomienda en pctes. de alto riesgo CV y
de hipotensión y en pctes. obstétricas críticas• Técnicas: “aguja a través de aguja” y “doble
punción”
Ventajas
Anestesia regional: Anestesia espinal y epidural
Camila Vera SepúlvedaInterna de 6° Medicina
Internado electivo de anestesiología y reanimación
Viernes 20 de Julio 2012