Alergia a Himenópteros

ALERGIA A

HIMENÓPTEROS

DR. CARLOS MACOUZET SÁNCHEZ RESIDENTE

CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA

DR. JOSE ANTONIO BUENFIL LÓPEZ PROFESOR

CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN

Las picaduras de insecto son una causa común

de reacciones alérgicas.

Mitos

Malentendidos

Décadas de investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio han revelado la historia

natural, los factores de riesgo, los mecanismos y

el tratamiento óptimo para la alergia a las

picaduras de insectos.

Dr. Macouzet

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INTRODUCCIÓN

La sensibilización alérgica a venenos de insectos

requiere al menos una picadura previa, pero

puede ser en casos remota y olvidada.

Se puede producir la sensibilización cruzada al

polen o a alimentos alergénicos.

La frecuencia de sensibilización al veneno

(independientemente de la historia) es mayor

entre las personas con sensibilización a alérgenos

inhalados (con o sin síntomas).

Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW,

Busse WW, et al., editors. Mid- dleton’s allergy: principles

and practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1475-86. Dr. Macouzet

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EPIDEMIOLOGIA

Estados Unidos

Reacciones sistémicas asociadas a picadura de

insecto

3% Adultos

1% Niños

Muertes

40 reportadas al año

Al menos la mitad sucede en pacientes que no

habían tenido historia alérgica previa.

J Allergy Clin Immunol 2005;116:439-47 Allergy 2005;60:1339-49. Dr. Macouzet

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EPIDEMIOLOGÍA- CRAIC

Del total de la muestra estudiada (n: 323), el 67%

presentan el antecedente de una picadura de

himenóptero al menos en una vez.

El 10.5% presentaron reacciones locales grandes

El 6.5% reacciones sistémicas

Anafilaxia en el 0.9% de los pacientes.

„ Prevalencia de Alergia a la Picadura de Himenopteros en Escoleres de

Monterrey, NL, México „Tesis de Grado. Dra. Hilda Henrández Sánchez

Director de Tesis Dr. Alfredo Arias Cruz

Dr. Macouzet

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INSECTO

Reino Animalia y Phlyum Arthropoda

Presentan un par de antenas, tres pares de patas y

dos pares de alas (pudieran faltar).

Latín insectum : cortado en medio

JOURNAL OF HYMENOPTERA RESEARCH,, v. 27, n. 22, supl. 1, Part 3, pp. 67-88, NOV, 2012 http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/37893

Dr. Macouzet

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Orden Hymenoptera

Familias: Apidae, Vespidae y Formicidae

Más de 200 mil especies descritas

El nombre proviene de sus alas membranosas (del

griego hymen (membrana) y –pteros (ala).

JOURNAL OF HYMENOPTERA RESEARCH,, v. 27, n. 22, supl. 1, Part 3, pp. 67-88, NOV, 2012 http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/37893

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Orden Hymenoptera

El aparato de la picadura es un ovipositor modificado; por lo tanto, sólo los insectos hembra pueden picar.

Aunque algunas especies pican a la ofensiva como un método de desactivar y la captura de presas, la mayoría de las picaduras principalmente son en defensa de sí mismos y de su nido.

Depositan entre 50 ng (homigas de fuego y 50 μg (abejas) de veneno en cada picadura.

JOURNAL OF HYMENOPTERA RESEARCH,, v. 27, n. 22, supl. 1, Part 3, pp. 67-88, NOV,

2012 http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/37893 Dr. Macouzet

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Familias

•Abeja

•Abejorro Apidae

•Avispa

•Avispón Vespidae

•Hormigas Formicidae

Dr. Macouzet

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N Engl J Med 2004;351:1978-84.

Dr. Macouzet

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Abejas Las abejas a menudo anidan en huecos

naturales como en los árboles.

Son relativamente dóciles y rara vez pican o se

enjambran sin provocación considerable, sobre todo en defensa de su nido y su reina.

El aparato aguijón de la abeja se separa del

cuerpo del insecto cuando permanece en la

piel después de una picadura

Esto eviscera el insecto y conduce a su muerte.

deGroot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:294-7. Dr. Macouzet

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Abejas

La abeja africanizada no es diferente de una abeja doméstica y deposita el mismo veneno

cuando pica.

Algunos grupos de abejas africanizadas tienen

una tendencia inusual de atacar con poca provocación y picar en gran número.

La incidencia de un gran número de picaduras a

la vez puede causar reacciones que han sido

fatal para el ganado y los seres humanos; esto ha ganado estos insectos el nombre común de

abejas asesinas. deGroot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:294-7.

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Abejorro

Los abejorros, como las abejas, por lo general no son agresivos y no suelen picar.

Las reacciones sistémicas a las picaduras de

abejorro (Bombus) se producen sobre todo en

las áreas de mayor exposición y muestran reactividad cruzada muy limitada con picadura

de abeja.

deGroot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:294-7. Dr. Macouzet

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Avispas

Los véspidos utilizan una pasta de madera para la construcción de nidos que contienen una o

más capas de panal, cada uno de los cuales

contienen un gran número de células.

Estas capas están unidos en una disposición

vertical y por lo general están encerradas en

capas exteriores como papel maché.

Los nidos se encuentran en el suelo o en las

grietas de los edificios o materiales.

Greene A, Breisch NL, Golden DB, Kelly D, Douglass LW. Sting embedment and avulsion in yellowjackets

(Hymenoptera: Vespidae): a functional equivalent to autotomy. Am Entomologist 2012;58:50-7. Dr. Macouzet

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Avispas

El aparato picadura del véspido en general tiene un aguijón más fino que en las abejas.

Son capaces de picar repetidamente.

Son carroñeros al buscan su alimento en las

comidas campestres y en los huertos, botes de

basura y contenedores de basura.

Son altamente agresivos y pican sin ninguna razón aparente, especialmente en el otoño,

cuando las poblaciones más grandes compiten

por los suministros de alimentos limitados. Greene A, Breisch NL, Golden DB, Kelly D, Douglass LW. Sting embedment and avulsion in yellowjackets

(Hymenoptera: Vespidae): a functional equivalent to autotomy. Am Entomologist 2012;58:50-7. Dr. Macouzet

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Hormigas

Las hormigas de la familia Formicidae tienen un aparato de picadura verdadero.

Cuando muerden, se ancla por sus mandíbulas para administrar múltiples picaduras.

Las hormigas del género Solenopsis son comunes en el sureste de Estados Unidos, y las picaduras ocurren con tanta frecuencia que en muchas áreas, tanto como el 50% de la población es picado cada año.

En la mayoría de los casos, las hormigas pueden administrar múltiples picaduras, aunque no son dolorosas.

Kemp SF, deShazo RD, Moffitt JE, et al. Expanding habitat of the imported fire ant: a public health concern. J Allergy Clin Immunol 2000;105:683-91.

Dr. Macouzet

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Hormigas

Otros géneros de las hormigas Formicidae incluyen las hormigas cosechadoras

(Pogonomyrmex spp.) que se encuentra en las

zonas occidentales de los Estados Unidos,

Canadá y México.

Las hormigas Myrmecia spp. y Pachycondyla spp., que han sido reportados como causantes

de reacciones alérgicas.

Kemp SF, deShazo RD, Moffitt JE, et al. Expanding habitat of the imported fire ant: a public health concern. J Allergy Clin Immunol 2000;105:683-91.

Dr. Macouzet

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N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. Macouzet

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Veneno

La mayoría de los venenos contienen aminas

vasoactivas (histamina, dopamina,

norepinefrina), acetilcolina y cininas, que

representa la sensación de quemazón, dolor y

prurito.

Algunos componentes del veneno puede causar

reacciones tóxicas, incluyendo complicaciones

neurológicas.

En ocasiones dependiendo de la cantidad de picaduras y el insecto, la insuficiencia renal

puede ocurrir como resultado de rabdomiólisis.

Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.

Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.

Dr. Macouzet

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Veneno El alérgeno mayor del veneno de abejas, avispas y

avispones incluyen:

Grupo 1

A1 fosfolipasas: Dol m1, Pol a1

Grupo fosfolipasas A2: Api m1, Bom 1

Grupo 2

Hialuronidasas: Api m2, Pol m2)

Grupo 3

Fosfatasas ácidas: Pol m3, Api m3,

Proteasas

Proteína de función desconocida del veneno de abeja (Api m6)

King TP, Spangfort MD. Structure and biology of stinging insect venom allergens.

Int Arch Allergy Immunol 2000;123:99-106. Dr. Macouzet

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Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17. Dr. Macouzet

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Veneno

La mayoría son enzimas proteicas tienen pesos

moleculares en el intervalo de 13 a 50 kD.

La fosfolipasa A es el principal alérgeno en el

veneno de abeja.

El antígeno 5 es el nombre común para el

alérgeno principal en los venenos de véspidos

(Ves v 5).

EL veneno de la hormiga de fuego es bastante diferente; ya que contienen muy poca proteína

en una suspensión inusual de toxinas alcaloides.



Dr. Macouzet

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Veneno

Cerca de 30-40% de los pacientes con alergia al

veneno de los insectos tienen anticuerpos IgE

tanto con el veneno abejas y véspidos.

Aparte de cierta sensibilización doble, la IgE

contra determinantes de reacción cruzada de

hidratos de carbono (CCDs, N-glicanos

fucosilados alpha1,3) es la causa más frecuente

y, a menudo sólo para la reactividad múltiple.

Las hialuronidasas del veneno se han identificado como los alérgenos más importantes

que muestran CCDs.



Dr. Macouzet

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Reactividad cruzada

Las pruebas positivas dobles o incluso múltiples

pueden ser causados por cierta doble

sensibilización o por anticuerpos IgE de reacción

cruzada que reconocen epítopos similares de

diferentes venenos, especialmente epítopos que

contienen carbohidratos de venenos y alérgenos

comunes.

La distinción entre la reactividad cruzada y la

verdadera doble sensibilización es importante

para la elección de los venenos para la inmunoterapia.

B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy

Allergy 2005: 60: 1339–1349

Dr. Macouzet

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Reactividad cruzada

Apidae

Los venenos y los principales alérgenos de diferentes

abejas en todo el mundo son muy similares, y que la

estructura del alérgeno principal (fosfolipasa A2) es

altamente idéntica.

Vespidae

Los alérgenos de diferentes especies Vespidae

muestran identidades de hasta 95%.

En consecuencia, diferentes venenos Vespidae

cruzan fuertemente.


Allergy 2005: 60: 1339–1349

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Reactividad cruzada

Apidae y Vespidae.

La enzima hialuronidasa muestra una identidad de

secuencia de aproximadamente el 50% entre las

abejas melíferas y los venenos de véspidos.

Ha sido identificado como el principal componente

de reactividad cruzada.


Allergy 2005: 60: 1339–1349

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J Allergy Clin Immunol 2004;114;869-86. Dr. Macouzet

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Reacciones tóxicas

Son las reacciones más frecuentes, suelen ser

locales y de intensidad leve-moderada y no

producen afectación respiratoria.

Son reacciones secundarias a un fenómeno tóxico

no inmunológico que ocasiona eritema, prurito y

edema.

Un caso especial serían las reacciones por picadura

múltiple (más de 50 picaduras), en las que la

sintomatología se explica por el efecto tóxico

acumulativo del veneno inyectado.

Clasificación

Soriano V, Fernandez FJ, Cruz MS, Jorro G. Alergia al veneno de himenopteros, . Tratado

de Alergologi a, tomo II. Dr. Macouzet

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Reacciones alérgicas

Producidas por un mecanismo inmunológico de tipo

I y se dividen según el grado de afectación en:

Reacciones locales gigantes

Reacciones sistémicas (anafilaxia)

Clasificación



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Reacciones atípicas

Se trata de casos poco frecuentes en los que no

existe un mecanismo patogénico definido y los

síntomas suelen presentarse de forma no inmediata.

Clasificación



CRAIC Mty

Clasificación

Arch Argent Pediatr 2010;108(3):266-272

Dr. Macouzet

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Presentación clínica Las reacciones locales se limitan a la zona contigua con

el sitio de la picadura.

La mayoría de las grandes reacciones locales representan una fase tardía

La reacción dependiente de IgE, que es suave al principio, pero que se desarrolla después de 12 a 24 horas hasta un diámetro menudo superiores a 20 cm y en ocasiones implican toda una extremidad.

Estas reacciones pueden manifestarse con una racha linfangítica hacia la axila o en la región inguinal.

Una reacción local grande desaparece después de 5 a 10 días y no es peligroso, excepto para el potencial de compresión anatómica local.



Dr. Macouzet

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Presentación clínica

Una reacción sistémica causa síntomas y signos en uno o más sistemas distantes del sitio de la picadura.

Casi todas las reacciones sistémicas son mediadas por IgE y causar anafilaxia.

Los pacientes pueden presentar síntomas y signos:

cutáneos (urticaria generalizada, angioedema, enrojecimiento, prurito)

respiratorios (opresión faríngea, disfagia, disnea, estridor, opresión torácica, sibilancias)

hemodinámicos (mareos, hipotensión, pérdida del conocimiento)

Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6. Dr. Macouzet

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Con menor frecuencia, problemas

gastrointestinales (dolor, diarrea, náuseas,

vómitos).

El diagnóstico de una reacción aguda puede ser

difícil cuando la hipotensión y manifestaciones

cardíacas ocurren sin otros signos o síntomas.

La ausencia de urticaria o angioedema se

asocia con reacciones más severas a las

picaduras.

Htoevesandt J, Hain A. Over- and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced

anaphylaxis: cardiovascular medication and absence of urticaria/angioedema.

J Allergy Clin Immunol 2012;130:698-704. Dr. Macouzet

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De 2602 pacientes en un registro de pacientes

alérgicos a picadura de himenópteros

16% han reportado sólo síntomas cutáneos

24% reportaron reacciones potencialmente mortales

15% con pérdida de conciencia

44% reportaron reacciones sistémicas moderadas

Los signos y síntomas cutáneos son la única

manifestación en el 15% de los adultos y en los

niños un 60%.

Lockey RF, Turkeltaub PC, Baird-Warren IA, et al. The Hymenoptera venom study: I, 1979- 1982.

Demographic and history-sting data. J Allergy Clin Immunol 1988;82:370-81. Dr. Macouzet

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Otra manifestación tardía de un mecanismo

desconocido que se ha informado en algunos

individuos con anticuerpos IgE específicos a

veneno de himenópteros es la aparición de

urticaria por frío a partir de las semanas después

de la picadura y que persisten durante meses,

por lo general sin ningún tipo de reacción

alérgica inmediata a la picadura.



Dr. Macouzet

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Las reacciones sistémicas pueden ser causados por

trastornos de mastocitos subyacentes en 1% a 2% de

los casos.

Las reacciones sistémicas pueden ocasionalmente

ser causados por los efectos tóxicos de las sustancias

vasoactivas en un gran número de venenos.

El envenenamiento masivo de un gran número de

picaduras puede causar reacciones

potencialmente mortales con insuficiencia renal, rabdomiólisis, la hemólisis, o coagulación

intravascular difusa.

Niedoszytko M, deMonchy J, vanDoormaal JJ, Jassem E, Oude-Elberink JNG. Mastocytosis

and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy.

Allergy 2009;64:1237-45. Dr. Macouzet

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Hasta el 25% de los pacientes con reacciones

anafilácticas graves a veneno pueden tener

elevada triptasa sérica basal.

Incluso si el nivel de triptasa no está claramente

elevada, la comparación con un nivel de línea

de base puede demostrar un cambio

significativo que confirma la anafilaxia.

Borer-Reinhold B, Haeberli G, Bitzenhofer M, et al. An increase in serum tryptase even below 11.4 ng/ml may

indicate a mast cell-mediated hypersensitivity reaction: a prospective study in Hymenoptera venom allergic

patients. Clin Exp Allergy 2011;41:1777-83. Dr. Macouzet

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Dr. Macouzet

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Diagnóstico

El diagnóstico de la alergia a la picadura de insectos se basa en la historia clínica como la evidencia primaria de la reactividad alérgica ya que, como con todos los tipos de alérgenos, los anticuerpos IgE específicos de veneno están presentes en un gran número de individuos clínicamente no reactivos.

Se debe interrogar sobre las reacciones severas a las picaduras de insectos.

El número de picaduras y la localización en el cuerpo también pueden ayudar a diferenciar las reacciones sistémicas o locales.



Dr. Macouzet

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Diagnóstico Considerar medicamentos concomitantes, tales

como los bloqueadores beta-adrenérgicos y los IECAs.

Pueden contribuir significativamente a la gravedad de la reacción anafiláctica.

En algunos casos, los medicamentos utilizados para el tratamiento de la reacción puede dar cuenta de algunos de los síntomas retardados.

Antihistamínicos pueden causar somnolencia que puede ser confundido con un nivel reducido de conciencia.

La adrenalina provoca taquicardia y náuseas, que también pueden estar relacionados con la reacción anafiláctica.



Dr. Macouzet

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Pruebas cutáneas

Se recomienda llevar a cabo pruebas cutáneas

por lo menos 2 semanas después de la reacción

a una picadura con el fin de evitar la posibilidad

de resultados falsos negativos durante el período

refractario.

Debido a que la duración de la refractariedad

puede ser más largo, deben, si es negativo en

presencia de una historia definitiva de una

reacción sistémica picadura, se repetirán

después de 1-2 meses.


Allergy 2005: 60: 1339–1349

Dr. Macouzet

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Pruebas cutáneas

Para el Prick test se utilizan concentraciones de veneno de 0.01 a 100 mcg / ml.

Por vía intradérmica (0.02 ml) una concentración de veneno de que van desde 0.001 a 1 mcg / ml.

La sensibilidad de la prueba intradérmica se puede estimar en alrededor de 90% o superior para una concentración de 1 mcg / ml.

La especificidad de las pruebas cutáneas con veneno de himenópteros es difícil de definir, ya que los pacientes expuestos que nunca desarrollaron una reacción sistémica pueden haber sido sensibilizado después de su última picadura.

Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN,

EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity.

Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60: Dr. Macouzet

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Pruebas cutáneas

Si los pacientes tienen una respuesta negativa a

la prueba de la piel, pero una historia

convincente de anafilaxia después de una

picadura de insecto

Las pruebas in vitro para anticuerpos IgE

Repetir las pruebas cutáneas

Antes de considerar inmunoterapia y, en

especial si la reacción sistémica del paciente

afectó las vías respiratorias o con hipotensión.


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Pruebas cutáneas


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Pruebas cutáneas

Pueden ocurrir falsos negativos en el Prick Test o las pruebas de IgE específica dentro de las primeras semanas después de una reacción sistémica a una picadura de insecto.

Los pacientes con una prueba temprana negativa deben ser reexaminados 6 semanas después.

Es posible que las personas con pruebas cutáneas negativas tengan reacciones sistémicas a las picaduras posteriores.

Algunos casos de anafilaxia debido a la picadura pueden ser no mediada por IgE o pueden ser atribuibles a una mastocitosis subclínica.


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Reto

El reto de picadura con himenópteros no es parte

del abordaje rutinario de la hipersensibilidad a

picadura de insecto.

Los retos en pacientes no tratados con

antecedentes de reacciones sistémicas previas a

las picaduras y con resultados de las pruebas

cutáneas positivas se ha traducido en tasas de

reacciones sistémicas que oscilan entre 21% y 73%.

Golden DBK, Breisch NL, Hamilton RG, et al. Clinical and

entomological factors influence the outcome of sting

challenge studies. J Allergy Clin Immunol 2006;117: 670-5. Dr. Macouzet

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Tratamiento

El tratamiento a corto plazo de las picaduras de himenópteros depende de las manifestaciones clínicas.

La mayoría de las picaduras de himenópteros causan dolor agudo e inflamación transitoria localizada.

Estas reacciones locales por lo general no requieren más tratamiento que el tratamiento sintomático con compresas frías o hielo, analgésicos, antihistamínicos H1 orales o cremas de glucocorticoides tópicos o ungüentos para reducir el prurito y dolor local e hinchazón.

Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect

hypersensitivity: a practice parameter update 2011.

J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet

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Tratamiento

Las abejas a menudo dejan sus aguijones, y estos

pueden ser removidos por raspado de la piel o

con una pinza.

Sin embargo, a menos que se retira el aguijón

dentro de 20 a 30 segundos, el saco de veneno

típicamente se vacía.

La intensa inflamación local de una picadura

puede provocar la aparición de rayas linfangíticas

en las primeras 24 a 48 horas, pero esta manifestación no debe confundirse con la celulitis.




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Tratamiento

Las reacciones típicas a una picadura de

himenópteros es el enrojecimiento y un área de

hinchazón dolorosa (1 a 5 cm) en el sitio de la

picadura que se desarrolla en cuestión de minutos

y se resuelve en pocas horas.

De vez en cuando, la hinchazón puede durar de

uno a dos días y pueden tratarse con compresas

frías y realizar higiene del área de la picadura.




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Tratamiento

Las reacciones locales grandes no son

generalmente peligrosas, a menos que estén en la

cara y comprometen las vías respiratorias, que

puede ocurrir especialmente en el caso de una

picadura en la lengua o faringe.

Si una reacción local es muy grande o los

resultados de la inflamación asociados en

problemas sustanciales, la experiencia clínica

sugiere que los glucocorticoides orales pueden ser

beneficioso.




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Tratamiento

Las infecciones en el lugar de las picaduras son

muy raros (especialmente en los primeros 2 días), y

los agentes antibióticos no están indicados.

En el caso de las hormigas de fuego, pueden

aparecer seudopústulas estériles de 1 a 2 días

después de la picadura.

Las vesículas se deben mantener limpias y dejar

impasible para minimizar el riesgo de infección

secundaria.




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Tratamiento

Las reacciones sistémicas agudas suelen ocurrir

muy rápidamente después de una picadura de

himenópteros, pero pueden retrasarse durante

varias horas o ser bifásica.

Las reacciones bifásicas se producen en menos de

20% de los episodios y se definen como una

reacción inicial seguida por una recurrencia de los

síntomas (típicamente en ≤8 horas) después de la

resolución del episodio inicial.




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Adrenalina:

0.3 a 0.5 ml (1:1000) I.M. (c/10-15 min)

En niños 0.01 ml x Kg de peso.

Glucagon en caso uso de beta bloqueadores

Tratamiento




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Tratamiento

El tratamiento de emergencia de anafilaxia

requiere la educación del paciente antes del alta.

El riesgo de recurrencia debe estar claramente

descrita, y el uso de epinefrina inyectable requiere

la instrucción consistente y seguimiento.




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Tratamiento posterior


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Factores de riesgo

Intervalo de tiempo entre las picaduras y el número de picaduras.

Un intervalo corto entre las picaduras aumenta el riesgo de una reacción sistémica a la posterior.

Con el aumento de intervalo entre las picaduras el riesgo generalmente disminuye de manera constante, pero se mantiene en el rango de 20-30% incluso después de 10 años.

Por el contrario, ser picado frecuentemente parece inducir tolerancia

45% de los apicultores que fueron picados <25 veces al año tuvieron un historial de reacciones a las picaduras sistémicas, en comparación con ninguno de los que tienen más de 200 picaduras por año.

de la Torre-Morin F, Garcia-Robaina JC, Epidemiology of allergic reactions in beekeepers: a lower prevalence in subjects with more than 5 years exposure. Allergol Immunopathol 1995;23:127–132.

Dr. Macouzet

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Factores de Riesgo

Sensibilización veneno.

Los apicultores con un aumento de la concentración

de IgE específica de veneno de abeja (> 1.0 kU / l)

tuvieron un 12 veces mayor riesgo de reacciones

sistémicas .

En sujetos adultos sin antecedentes de una reacción

anafiláctica sistémica a una picadura previa y una

prueba cutánea positiva, el riesgo de una reacción

anafiláctica picadura futura fue del 17% frente al 0%

en la piel individuos de la prueba negativa.


Allergy 2005: 60: 1339–1349

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Factores de riesgo

La gravedad de la reacción anterior.

Después de una reacción local grande, entre el 5% y

el 15% desarrollará una reacción sistémica a la

siguiente picadura.

En las personas con reacciones sistémicas leves se

encontró el riesgo de reacciones sistémicas posteriores

en alrededor de 18% en niños y 14 a 20% en los adultos

con asma leve y a 79% en adultos con reacciones

graves.


Allergy 2005: 60: 1339–1349

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Factores de riesgo

Triptasa sérica elevada y mastocitosis.

Varios reportes de caso sugieren que pueden ocurrir

reacciones a las picaduras particularmente graves,

incluso fatales en pacientes con mastocitosis.

En los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros

incluso sin mastocitosis diagnosticado, se encontraron

niveles elevados de triptasa sérica basal que se asocia

con reacciones anafilácticas muy graves a las

picaduras.


Allergy 2005: 60: 1339–1349

Dr. Macouzet

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Golden DBK. Insect allergy..

Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed.

Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.

Dr. Macouzet

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Prevención

Los pacientes deben evitar la exposición de alto

riesgo tales como patio y jardín de trabajo,

contenedores de basura y áreas al aire libre

donde la comida y la bebida están expuestos.

Los alimentos y bebidas con sabor en latas,

botellas y popotes pueden ser una fuente

insospechada de una picadura de la lengua o la

garganta.

Evitar el uso de ropa de colores brillantes es de beneficio incierto, y repelentes de insectos

tienen poco o ningún efecto. Greene A, Breisch NL. Avoidance of bee and wasp stings:

an entomological perspective. Curr Opin Allergy Clin

Immunol 2005;5: 337-41. Dr. Macouzet

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Inmunoterapia Se recomienda inmunoterapia para todos los

pacientes que

hayan experimentado una reacción sistémica a una picadura de insecto

tengan IgE específica al veneno de los alérgenos

Los objetivos de la inmunoterapia son:

prevenir las reacciones sistémicas

aliviar la ansiedad de los pacientes relacionada con picaduras de insectos

Suele ser segura y eficaz, incluso en pacientes que han tenido anafilaxia con involucro cardiaco así como en casos de anafilaxia retardada después de una picadura.

J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.)

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La producción de de IgG específica de veneno suele aumentar, alcanzando un máximo de dos a cuatro meses después de comenzar la inmunoterapia y luego queda bastante constante a lo largo de cinco a seis años de tratamiento.

Estos anticuerpos IgG se conocen como "bloqueadores”, ya que son capaces de bloquear la liberación de mediadores in vitro a partir de mastocitos y basófilos estimulados por el alérgeno.

La producción de anticuerpos de bloqueo ha sido considerado el mecanismo terapéutico más probable de la inmunoterapia.

Inmunoterapia

McHugh SM, Deighton J, Stewart AG, et al. Bee venom immunotherapy induces a shift in cytokine

responses from a TH-2 to a TH-1 dominant pattern: comparison of rush and conventional immunotherapy.

Clin Exp Allergy 1995; 25:828. Dr. Macouzet

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La inmunoterapia parece cambiar el fenotipo de

las células Th2 (IL-4 e IL-5) hacia el tipo Th-1

(interferón gamma) o de un tipo de regulación

de la respuesta T (IL-10 y la producción de IgG4).

Inmunoterapia

McHugh SM, Deighton J, Stewart AG, et al. Bee venom immunotherapy induces a shift in cytokine

responses from a TH-2 to a TH-1 dominant pattern: comparison of rush and conventional immunotherapy.

Clin Exp Allergy 1995; 25:828. Dr. Macouzet

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Inmunoterapia

La inmunoterapia generalmente no es necesario en

niños de 16 años de edad y más jóvenes que han

experimentado reacciones sistémicas cutáneas sin

otras manifestaciones sistémicas después de una

picadura de insecto.

Los adultos que han experimentado sólo

manifestaciones cutáneas a una picadura de insecto

son generalmente considerados candidatos para la

inmunoterapia

La inmunoterapia generalmente no es necesaria en

pacientes que han sufrido sólo reacciones locales a

las picaduras.

J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet

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Dr. Macouzet

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Inmunoterapia (abejas y avispas)

Es una forma muy efectiva de tratamiento para los

sujetos con riesgo de anafilaxis picadura de insecto.

Reduce el riesgo de una reacción sistémica posterior

a una picadura hasta un mínimo de 5% en

comparación con el riesgo de este tipo de reacciones

en los pacientes no tratados para quien el riesgo

podría ser tan alto como 60%.

Por otra parte, los pacientes que recibieron

inmunoterapia que presentan reacciones sistémicas

después de una picadura de insecto suelen tener

reacciones más leves.


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Algunos pacientes tienen un riesgo particularmente

alto de reacciones anafilácticas graves futuras a las

picaduras.

Reacción anafiláctica grave a una picadura

Mastocitosis

Aumento del nivel de triptasa sérica basal


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El extracto utilizado para la inmunoterapia

necesita contener solamente un único veneno,

a pesar de un prick o resultados positivos de las

pruebas in vitro para otros insectos.

Otros autores recomiendan que el extracto

contenga venenos de todos los insectos de los

que se obtuvieron resultados positivos en le prick

debido a la posibilidad de reacción a cualquier

venenos al que el paciente es sensibilizado



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Se recomienda la inmunoterapia con extractos

de todo el cuerpo de las hormigas de fuego

importadas para todos los pacientes

hayan experimentado una reacción sistémica a la

picadura

pruebas cutáneas positivas

resultados de las pruebas serológicas específicas

con extracto de todo el cuerpo de la hormiga de

fuego importada

niños que viven en áreas donde las hormigas de

fuego son frecuentes

Inmunoterapia (hormiga de fuego)


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Debe continuar durante al menos 3 a 5 años.

Aunque la mayoría de los pacientes pueden

entonces interrumpir la inmunoterapia de forma

segura, algunos pacientes pueden necesitar

continuarla durante un período más prolongado

de tiempo o indefinidamente.

Consideraciones especiales incluyen:

factores de alto riesgo

exposición frecuente

calidad de vida

Inmunoterapia


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Los insectos que pican son una causa común de reacciones alérgicas que van desde grandes reacciones locales a la anafilaxia potencialmente mortales.

Las características clínicas e inmunológicas pueden predecir el riesgo de futuras reacciones severas a las picaduras.

Las pruebas cutáneas o suero de veneno de anticuerpos IgE específicos son útiles para confirmar la sensibilización al veneno de los alérgenos.

La inmunoterapia se recomienda para pacientes con riesgo moderado a alto de reacciones sistémicas a las picaduras futuras, pero no es necesaria para los pacientes de bajo riesgo a pesar de los resultados positivos de las pruebas IgE específica.

Conclusiones

Dr. Macouzet

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La inmunoterapia puede alcanzar rápidamente la protección clínica completa a partir de reacciones sistémicas a las picaduras en 75% a 95% de los pacientes.

La inmunoterapia puede interrumpirse después de 5 años en la mayoría de los pacientes, pero se puede continuar indefinidamente en las personas con alto riesgo de recaída.

Un nivel de triptasa sérica basal elevada predice la gravedad de las reacciones a las picaduras, reacciones sistémicas a inmunoterapia, y posibilidades de recaída si se detiene después de 5 años.

Conclusiones

Dr. Macouzet

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Alergia a Himenópteros

Health & Medicine

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