Alergia al veneno de himenópteros: manejo práctico

A. Peláez

Clasificación de los himenópteros

Superfamilias Apoidea Vespoidea Formicoidea

Familias Apidae Vespidae

Subfamilias Vespinae PolistenaeSubfamilias Vespinae Polistenae

Genero Apis (abeja)

Bombus (abejorro)

Vespula

Vespa

Polistes

Abeja

Polistes Vespula

ABEJAS

Hábitat : colmenas.

Características picadura: aguijón arponado. Único insecto que deja el aguijón tras la picadura

Alergenos: Hialuronidasa (Api m2), fosfolipasa A2 (Api m1), melitina (Api m4).

POLISTES

Hábitat: Nidos de papel en forma de colmena circular con celdas abiertas hacia abajo. Localizados en árboles, arbustos, aleros de tejados ( insecto carroñero rural y semiurbano).

Características picadura:frecuentemente contaminada

Alergenos: Antigeno 5 (Pol 5), Fosfolipasa A1 (Pol 1)

VESPULA

Hábitat : Nidos de papel generalmente enterrados en el suelo (insecto carroñero rural)

Cacterísticas picadura: frecuentemente contaminadas. Agresivas.

Alergenos: Fosfolipasa A1 (Ves v1), hialurodonidasa (Ves v2), Antígeno 5 (Ves v5)

Características de las picaduras

• Solo pican las hembras• Aguijón barbado de 2,5 mm de longitud• Las abejas suelen perder el aguijón con

el saco de venenoel saco de veneno• Los vespidos lo pierden ocasionalmente• El saco del veneno contiene unos 3 µl

– Abejas inyectan 50 a 100 µg– Vespidos inyectan de 2 a 10 µg

Clasificación de las reacciones

• Reacciones no alérgicas– R. local habitual– R. tóxica por picaduras múltiples

• Reacciones alérgicas• Reacciones alérgicas– R. locales extensas– R. sistémicas

• Reacciones inusuales– E. suero; vasculitis; afectación neurológica;

afectación cardiaca; afectación renal; afectación hematológica

Reacción local extensa

Clasificación reacciones sistémicas

Grado I Urticaria generalizada, prurito, malestar, inquietud.Grado II Angioedema o

Reacciones anteriores mas 2 de las siguientes:constricción pulmonar, nauseas, diarreas, vértigo, dolor abdominal.

Grado III Disnea, broncoespasmo, estridor oReacciones anteriores mas 2 de los siguientes:

Mueller, U R (1990) Insect Sting Allergy

Reacciones anteriores mas 2 de los siguientes:disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión,miedo.

Grado IV Reacciones anteriores mas 2 de los siguientes:hipotensión, colapso, inconsciencia, incontinencia de esfínteres, cianosis.

Prevalencia

• Reacciones locales extensas– Población general: 2,4 al 26,4%– Niños: 19%– Apicultores: 38%

• Reacciones sistémicas– Población general: 0,3 al 7,5%– Niños: 0,15 al 0,3%– Apicultores: 14 al 43%

Autor País Nº sujetos % reacciones

Björnsson1995

Suecia 1815 1,5

Schäfer Alemania 277 3,3

Prevalencia de reacciones sistémicas en Europa

1996

Grigoreas1997

Grecia 480 3,1

Fernández1999

España 1600 2,3

Población adulta: Cuestionario, pruebas cutáneas e IgE

Epidemiological factors on hymenoptera venom allergy in a Spanish adult populationL.A. Navarro, A. Peláez, F. De la Torre, J.Mª Tenias, J. Megías, I. MartínezJ Invest Allergol Clin Immunol 2004; 14(2)

• 1064 sujetos encuestados (total 7887)

• Tasa de exposición a picaduras: 84,1%• Tasa de exposición a picaduras: 84,1%

• Prevalencia total de reacciones: 7,6%– Reacciones locales extensas: 5,3%– Reacciones sistémicas: 2,3%

Historia natural

• Tras una picadura asintomática se produce sensibilización en el 30% de casos

• Desaparece espontáneamente en el 30 al 50% de casos en un plazo de 5 a 10 años

• El 17% de la población adulta presenta pruebas cutáneas positivas y el 26% IgE

• La sensibilización asintomática asocia un riesgo de reacción tras una nueva picadura del 17%

Golden DBK y cols. JACI 2005;115:439

Riesgo de reacción en adultos alérgicos al veneno tras nueva picadura

– Evolución natural• Inicial: 50% de los pacientes

• Entre los 3 y 5 años: 30%

• Entre los 7 y 10 años: 20%

Golden DBK y cols.. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:579

Riesgo de reacción en adultos alérgicos al veneno tras nueva picadura

• Tras repicadura 50% de 38 alérgicos a abeja y 24% de 50 alérgicos a vespula abeja y 24% de 50 alérgicos a vespula presentaron reacción sistémica

Blaaw PJ, Smithuis LO. JACI 1985;76:556Antonicelli L y cols. Aller Immuno 2003;35:199

Diagnóstico

• Anamnesis

– Insecto responsable

– Clínica detallada– Clínica detallada

– Gravedad médica y sicológica

– Riesgo de nuevas picaduras

• Pruebas cutáneas

• IgE específica (CAP)

Diagnóstico

• Pruebas cutáneas– Venenos de abeja, vespula y polistes

• IgE específica (CAP)• IgE específica (CAP)– Abeja: Veneno abeja (i1), fosfolipasa A2 (rAp m1)

– Vespula: Veneno vespula spp (i3), fosfolipasa A1 (rVes v1), antigeno 5(rVes v5)

– Polistes: Veneno polistes spp (i4) veneno polistes dominulus (i77), antigeno 5 (rPol d5)

Niveles de IgE en KU/L

Alergeno Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5

V. Abeja 2,4 4,31 0,04 0,02 0,08

Fosfolipasa A2 (Api m1) 0,01 0,26 0,02 0,00 0,00

V Vespula 1,8 9,41 2,0 1,71 7,58

Fosfolipasa A1 (Ves v1) 1,03 6,41 0,03 2,44 8,68

Antigeno 5 (Ves V5) 0,1 0,59 2,71 0,01 0,01

V Polistes sp 3,02 6,62 1,47 2,65 12,2

V Polistes dom 10 25,6

Antigeno 5 (Pol D5) 0,46 0,33 2,06 0,02 0,12

Tratamiento

• Normas de prevención

• Tratamiento sintomático en función de las características y gravedad de los síntomascaracterísticas y gravedad de los síntomas

• Inmunoterapia

Inmunoterapia con veneno de himenópteros

Esta considerada como el modelo, de eficacia, seguridad y regimenes de administración, en la inmunoterapia con administración, en la inmunoterapia con alergenos

Indicaciones de la inmunoterapia

Clínica IgE específica VacunaRSG Si Si

RSG No NoRSG No No

RSM Si Según

RSM No NoRSM niños Si/No No

RLE Si/No No

Veneno abeja: Stallergenes

Venenos vespula o polistes: Stallergenes

Veneno abeja: Stallergenes

Venenos vespula o polistes: Stallergenes

Venenos vespula o polistes: StallergenesVeneno abeja: Aquagen SQ ALK-Abello

Tolerancia durante la fase de inducción

InsectoNº pacientes

Nº reacciones

% reacciones/paciente

Abeja 24 2 8,3

Polistes 11 0 0

Vespula 5 0 0

Total 40 2 5

Tolerancia durante la fase de mantenimiento

InsectoNº pacientes

Nº reacciones

% reacciones/dosis

% reacciones/paciente

Abeja 24 3 2,1 12,5

Polistes 11 0 0 0

Vespula 5 0 0 0

Total 40 3 1,3 7,5

Alergia al veneno de himenópterosCuestiones a dilucidar

• Cuanto tiempo debe mantenerse la • Cuanto tiempo debe mantenerse la inmunoterapia

Evolución pruebas cutáneas

• Tras 3 años de inmunoterapia negativizan los tests cutáneos el 10% de los pacientes, el 25% después de 3 años y el pacientes, el 25% después de 3 años y el 50% después de 8 a 10 años

• La mayoría necesitan de 7 a 10 años para negativizar las prueba cutáneas

Reisman RE. J Allergy Clin Immunol 1985;75:735

Años tras finalizar la inmunoterapia

Pacientes N=74

Picaduras N=270

1

0/29

0/29

2

4/73

4/93

3

1/26

1/26

Reacciones sistémicas tras nuevas picaduras después de cinco años de inmunoterapia

3 1/26 1/26

4

2/48

2/96

5

0/26

0/26

Total

7/74 (10%)

8/270 (3%)

Golden DBK. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:579

74 pacientes tratados con inmunoterapia durante 5 a ños

Diseño del estudio

• 99 pacientes alérgicos a picaduras de himenópteros

• 60 sensibilizados a veneno de abeja• 39 sensibilizados a veneno de véspidos• 39 sensibilizados a veneno de véspidos

• Inmunoterapia durante cinco años• Control evolutivo anual

• Registro de picaduras y tipo de reacción• Pruebas cutáneas• IgE específica

Evolución de las pruebas cutánea tras cinco años de inmunoterapia

405060708090

% p

ositi

vida

d

010203040

% p

ositi

vida

d

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Años tras finalizar la inmunoterápia

Evolución de la IgE específica tras cinco años de inmunoterapia

50

60

70

80%

pos

itivi

dad

0

10

20

30

40

50

% p

ositi

vida

d

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Años trasfinalizar la inmunoterápia

Años tras finalizar lainmunoterapia

PacientesN=89

PicadurasN=106

1 0/14 0/16

2 1/25 (4%) 1/31(3,2%)

3 0/11 0/12

4 0/9 0/10

5 0/4 0/4

6 1/7 (14,2%) 1/7 (14,2%)

Reacciones sistémicas tras de cinco años de inmunoterapia

6 1/7 (14,2%) 1/7 (14,2%)

7 0/8 0/10

8 0/3 0/3

9 0/3 0/4

10 0/3 0/6

11 0/0 0/0

12 0/2 0/3

2/89 (2,2%) 2/106 (1,8%)

Lerch E, Müller UR. J Allergy Clin Immunol 1998 May;101(5):606

• En 200 pacientes con inmunoterapia durante >50 meses la repicadura fue positiva en el 4,8%positiva en el 4,8%

• En 118 pacientes con inmunoterapia entre 33 y 49 meses la repicadura fue positiva en el 17,8%

Recomendaciones Academia Americana de Alergia

• Decisión individualizada y discutida con el paciente– Estilo de vida– Estilo de vida

– Afectación sicológica e interferencia laboral

– Enfermedades concomitantes y tratamientos

– Disposición a portar y utilizar adrenalina

Recomendaciones Academia Americana de Alergia

• Criterio favorable: tests cutáneos negativos

• Duración de 3 a 5 años en pacientes • Duración de 3 a 5 años en pacientes con reacciones leves o moderadas

• En reacciones graves con compromiso vital, mantener más de 5 años e incluso indefinidamente