Sobre la alergia a medicamentos

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Dr. Ariel Salazar Aguilar Dr. Ariel Salazar Aguilar Marzo 2014 Marzo 2014

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Para conocer más sobre reacciones alérgicas a algunos medicamentos.

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Dr. Ariel Salazar AguilarDr. Ariel Salazar AguilarMarzo 2014Marzo 2014

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Cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurreCualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre

tras la administración de una dosis de un fármacotras la administración de una dosis de un fármaco

normalmente utilizado para la profilaxis, diagnósticonormalmente utilizado para la profilaxis, diagnóstico

y/o tratamiento.y/o tratamiento.

La incidencia exacta es desconocida. Un 5% deLa incidencia exacta es desconocida. Un 5% de

adultos pueden ser alérgicos a uno o más fármacos;adultos pueden ser alérgicos a uno o más fármacos;

aunque un 15% de la población general se dice aunque un 15% de la población general se dice alérgicoalérgico

e identifica antibióticos y analgésicos comoe identifica antibióticos y analgésicos como

principales medicamentos responsables.principales medicamentos responsables.Huerta López J.G., González Serrano E. Alergia a Medicamentos Asma Alergia e Inmunología Pediátricas

Vol. 14, Núm. 3 pp 81-84. Septiembre-Diciembre 2005

¿QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA ¿QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA (RAM)? (RAM)?

DEFINICIÓN OMSDEFINICIÓN OMS

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¿QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA ¿QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA (RAM)? (RAM)?

Existen dificultades importantes para distinguir siExisten dificultades importantes para distinguir si

una manifestación clínica es el resultado de una una manifestación clínica es el resultado de una medicaciónmedicación

específica o forma parte de la enfermedad del específica o forma parte de la enfermedad del paciente.paciente.

Además muchos de los síntomas atribuidosAdemás muchos de los síntomas atribuidos

a la administración de un medicamento, talesa la administración de un medicamento, tales

como cefalea, náuseas o prurito, son subjetivos ycomo cefalea, náuseas o prurito, son subjetivos y

muchos individuos presentan estos síntomas sinmuchos individuos presentan estos síntomas sin

que hayan recibido ningún fármaco.que hayan recibido ningún fármaco.

Huerta López J.G., González Serrano E. Alergia a Medicamentos Asma Alergia e Inmunología PediátricasVol. 14, Núm. 3 pp 81-84. Septiembre-Diciembre 2005

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¿QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA ¿QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA (RAM)? (RAM)?

REACCIONES PREDECIBLES

Según el mecanismo farmacológico los efectos adversosSegún el mecanismo farmacológico los efectos adversos

a medicamentos pueden clasificarse en predeciblesa medicamentos pueden clasificarse en predecibles

o impredecibles. Las reacciones predecibleso impredecibles. Las reacciones predecibles

son las más frecuentes (70-80%), sonson las más frecuentes (70-80%), son

dosis-dependiente, pueden ser consecuencia dedosis-dependiente, pueden ser consecuencia de

efectos farmacológicos directos o indirectos y afectanefectos farmacológicos directos o indirectos y afectan

a individuos “normales”. Pueden ser:a individuos “normales”. Pueden ser:

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Alteraciones de LADME (Alteraciones de LADME (Ej. sangrado por anticoagulantes Ej. sangrado por anticoagulantes

orales, hipoglucemia por antidiabéticos orales).orales, hipoglucemia por antidiabéticos orales).

Efectos colaterales (Efectos colaterales (Ej. sedación por antihistamínicos).Ej. sedación por antihistamínicos).

Efectos secundarios (Efectos secundarios (Ej. Disbacteriosis por el uso de Ej. Disbacteriosis por el uso de

antibióticos, candidiasis secundaria al uso de beclometasona en antibióticos, candidiasis secundaria al uso de beclometasona en

asmáticos.)asmáticos.)

Interacciones medicamentosas (Interacciones medicamentosas (Ej. disminución del Ej. disminución del

aclaramiento de teofilinas con el uso concomitante de aclaramiento de teofilinas con el uso concomitante de

refampicina).refampicina).

REACCIONES REACCIONES PREDECIBLESPREDECIBLES

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Reacciones idiosincrásicas (Reacciones idiosincrásicas (Ej. Déficit deEj. Déficit de

glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa + oxidantesglucosa-6-fosfato-deshidrogenasa + oxidantes

= anemia hemolítica; porfiria hepática + barbitúricos= anemia hemolítica; porfiria hepática + barbitúricos

= precipitación de crisis de porfiria).= precipitación de crisis de porfiria). Intolerancia (Intolerancia (Ej. tinnitus tras la administración de Ej. tinnitus tras la administración de

salicilatos).salicilatos). Reacciones pseudoalérgicas (Reacciones pseudoalérgicas (Ej. contrastes yodados Ej. contrastes yodados

(por liberación inespecífica de histamina).(por liberación inespecífica de histamina). Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad:Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad:

Respuesta anormal a un medicamento producida por Respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunológico, humoral o celular. mecanismo inmunológico, humoral o celular.

REACCIONES REACCIONES IMPREDECIBLESIMPREDECIBLES

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Reacciones alérgicas o de Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad a medicamentoshipersensibilidad a medicamentos

Aparecen en una mínima proporción de pacientes tratados.Aparecen en una mínima proporción de pacientes tratados.

Se desarrollan tras un tiempo de administración continua o intermitente del Se desarrollan tras un tiempo de administración continua o intermitente del

fármaco durante el cual éste puede administrarsefármaco durante el cual éste puede administrarse

sin producir efectos adversos (periodo de latencia).sin producir efectos adversos (periodo de latencia).

Pueden ser desencadenadas por pequeñas dosis del medicamento, una vez Pueden ser desencadenadas por pequeñas dosis del medicamento, una vez

establecido el estado de hipersensibilidad.establecido el estado de hipersensibilidad.

Recurren ante reexposición y remiten al eliminar el fármaco inductor.Recurren ante reexposición y remiten al eliminar el fármaco inductor.

Síntomas sugestivos de alguna forma de reacción alérgica (rinitis, urticaria, asma) y Síntomas sugestivos de alguna forma de reacción alérgica (rinitis, urticaria, asma) y

sugerentes de algún tipo de hipersensibilidad conocido.sugerentes de algún tipo de hipersensibilidad conocido.

En ocasiones, la reacción es reproducible por otra sustancia de estructura química-En ocasiones, la reacción es reproducible por otra sustancia de estructura química-

antígena similar (reacciones cruzadas).antígena similar (reacciones cruzadas).

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CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOSALÉRGICAS A MEDICAMENTOS

Según los mecanismos inmunes implicados en las reacciones alérgicasSegún los mecanismos inmunes implicados en las reacciones alérgicas::

Las reacciones anafilactoides pueden ser clínicamente indistinguibles Las reacciones anafilactoides pueden ser clínicamente indistinguibles

de las reacciones mediadas por IgE. Producidas por la liberaciónde las reacciones mediadas por IgE. Producidas por la liberación

inespecífica de histamina y otros mediadores. Se han descrito con los inespecífica de histamina y otros mediadores. Se han descrito con los

siguientes fármacos: opiáceos, polimixina, complejo vitamínico B, siguientes fármacos: opiáceos, polimixina, complejo vitamínico B,

contrastes radiológicos y manitol.contrastes radiológicos y manitol.

Entre las reacciones de tipo IV se incluyen las reacciones fotoalérgicas, Entre las reacciones de tipo IV se incluyen las reacciones fotoalérgicas,

en las que la luz solar transforma al fármaco en un hapteno, dando en las que la luz solar transforma al fármaco en un hapteno, dando

lugar a lesiones en áreas de piel tanto expuesta como no expuesta.lugar a lesiones en áreas de piel tanto expuesta como no expuesta.

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CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOSALÉRGICAS A MEDICAMENTOS

Según el intervalo de aparición de los síntomasSegún el intervalo de aparición de los síntomas

InmediatasInmediatas

1ª hora tras la administración medidas por IgE o anafilactoides1ª hora tras la administración medidas por IgE o anafilactoides

Anafilaxia, hipotensión, edema laríngeo, urticaria/angioedemaAnafilaxia, hipotensión, edema laríngeo, urticaria/angioedema

y sibilancias.y sibilancias.

AceleradasAceleradas

1-72 horas: Urticaria y/o angioedema1-72 horas: Urticaria y/o angioedema

TardíasTardías

A partir de 72 horas mediada por células T A partir de 72 horas mediada por células T Erupciones exantemáticas, Erupciones exantemáticas, enfermedad del suero, nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia, trombocitopenia, enfermedad del suero, nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, eritrodermia, púrpura vasculítica, exantema fijo, eritema exudativo fiebre, eritrodermia, púrpura vasculítica, exantema fijo, eritema exudativo multiforme, síndrome de Steven-Jonson,multiforme, síndrome de Steven-Jonson,

necrólisis epidérmica tóxica.necrólisis epidérmica tóxica.

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CLASIFICACIÓN DE GELL y COMBSCLASIFICACIÓN DE GELL y COMBS

Tipo I inmediatas o anafilacticas: Tipo I inmediatas o anafilacticas: mediadas por IgE (30 a 60 min) mediadas por IgE (30 a 60 min) Anafiliaxia, prurito, urticaria, angioedema, asma, rinitis.Anafiliaxia, prurito, urticaria, angioedema, asma, rinitis.

Tipo II o citotóxicas Tipo II o citotóxicas Anticuerpos IgG/IgM (sensibilización previa) activación Anticuerpos IgG/IgM (sensibilización previa) activación

del complemento horas-días después de la administración.del complemento horas-días después de la administración.

Tipo III o por inmunocomplejos Tipo III o por inmunocomplejos Complejo antígeno-anticuerpo (IgG/IgM) Complejo antígeno-anticuerpo (IgG/IgM) activación del complemento 1-3 semanas después de la última dosis del activación del complemento 1-3 semanas después de la última dosis del fármaco (Fiebre, rash, enfermedad del suero, enfermedades hematológicas, fármaco (Fiebre, rash, enfermedad del suero, enfermedades hematológicas, nefritis intersticial, LES, vasculitis).nefritis intersticial, LES, vasculitis).

Tipo IV, celular o tardía Tipo IV, celular o tardía Linfocinas Linfocinas (Dermatitis de contacto, linfadenopatía (Dermatitis de contacto, linfadenopatía generalizada, dermatitis exfoliativa generalizada.generalizada, dermatitis exfoliativa generalizada.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE UNA RAMDESARROLLO DE UNA RAM

Relacionados con el fármaco:

• Propiedades fisicoquímicas: peso molecular y/o estructura química.

• Vía de administración: reacciones más graves por vía parenteral.

• Dosis, duración del tratamiento e intervalo: exposiciones múltiples e intermitentes y/o dosis altas y prolongadas.

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Relacionadas con el paciente:

• Edad: en niños poco frecuente, en ancianos mayor probabilidad debido a alteraciones farmacocinéticas, la mayoría en adultos jóvenes y de mediana edad.

• Sexo: más frecuente en mujeres.

• Factores genéticos: se ha sugerido que el HLA está implicado en reacciones con ciertos fármacos.

• Enfermedades concurrentes y tx concomitantes: desnutrición, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y hepática.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE UNA RAMDESARROLLO DE UNA RAM

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Manifestaciones clínicas de las reacciones Manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas:alérgicas:

Las manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas varían desde las lesiones cutáneas (las más frecuentes), pasando por respiratorias, gastrointestinales, renales, hepáticas etc.

Lesiones cutáneas según frecuencia:Más frecuentes:• Erupción exantemática o morbiliforme.• Urticatia y angioedema.• Dermatitis de contacto.Menos frecuentes:• Exantema fijo medicamentoso.• Dermatitis exfoliativa generalizada. (eritrodermia).• Fotosensibilización.• Eritema multiforme.Infrecuentes:• Síndrome de Stevens Johnson/ necrolisis epidérmica tóxica (Lyell)• Erupción purpúrica.

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Historia clínica: Fundamental, es la principal herramienta diagnóstica quedisponemos en la actualidad para la correcta orientación del paciente con alergia a fármacos. La historia clínica debe ser ordenada, metódica y exhaustiva:

I- Recoger las manifestaciones clínicas de la reacción que ha presentado elpaciente, que órganos ha afectado, el tratamiento que precisó para la resolucióndel cuadro, la duración del episodio.II- Historia completa de los fármacos relacionados que ha recibido previo a lareacción.III- Motivo de la administración del fármaco.IV- Vía de administración, inicio y duración del tratamiento.V- Intervalo de tiempo entre la última de las tomas y la aparición de la reacción.VI- Fecha en la que aconteció el episodio.VII- Exposición posterior a otros fármacos.VIII- Impacto del cese del tratamiento.IX- Indicar si existe reacción con otros fármacos..

González Cervera J. ALERGIA A MEDICAMENTOS EN ATENCIÓNPRIMARIA. APROXIMACIÓN PRÁCTICA

Servicio de Alergia Hospital Ramón y Cajal de Madrid

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Diagnóstico en la consulta de alergología:El primer paso es realizar la historia clínica, tras la realización de la misma realizaremos la programación del estudio diagnóstico.

Diagnóstico in vivo de la alergia a fármacos:En la actualidad disponemos de pruebas cutáneas: intraepidérmicas (prick test),intradérmicas, epicutáneas y pruebas de provocación controlada al fármaco.

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TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALERGICAS A MEDICAMENTOSALERGICAS A MEDICAMENTOS

En la fase aguda resulta fundamental el tx de la anafilaxia: reacción aguda generalizada, debida a la liberación sistémica súbita de los mediadores de los mastocitos y de los basófilos.Se trata de un síndrome con una amplia variedad de mecanismos patogénicos, presentaciones clínicas y grado de intensidad, es esencial la rápida actuación dado queesta patología puede desencadenar un desenlace fatal.En primer lugar una vez diagnosticada la anafilaxia en caso de que el paciente se encuentre en bipedestación se procederá de forma inmediata a adoptar una posición deTrendelenburg y se tomará una vía venosa periférica.

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TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALERGICAS A MEDICAMENTOSALERGICAS A MEDICAMENTOS

Tratamiento de primera línea:Una vez establecido el dx de anafilaxia la siguiente premisa es plantearse si existe alguna contraindicación para el empleo de Adrenalina. En pacientes pediátricos se administrará adrenalina 1:1000 a dosis de 0.01 ml por cada Kg de peso, hasta una dosismáxima de 0.3 ml. pudiendo repetirse la administración de ésta cada 15-20 minutos.Se establecerán medidas de soporte, oxigenoterapia, Fluidoterapia y si existe obstrucción de la vía aérea superior se realizará intubación o traqueostomía si se precisa.

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TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALERGICAS A MEDICAMENTOSALERGICAS A MEDICAMENTOS

Tratamiento secundario:

- Antihistamínicos: Son útiles para prevenir la segunda oleada de mediadores. - Esteroides: Son de utilidad para prevenir la respuesta secundaria (de administrar metilprednisolona se administrará a dosis de 1-2 mg/ Kg de peso).

- Broncodilatadores (Beta 2 agonistas): En caso de asociar broncoespasmopersistente se utilizará salbutamol nebulizado 0.5% a dosis 0.02-0.03 ml/Kg.

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Periodo de observación:

Se deberá observar en medio hospitalario al paciente durante al menos 8 horas tras la resolución del cuadro, dada la posibilidad de la instauración de una anafilaxia.En cualquier caso sería recomendable un periodo total desde la recepción del paciente nunca inferior a 12 hrs.Recomendaciones al alta: Prohibición absoluta del fármaco y aquellos con los que pueda presentar reactividad cruzada. Se indicará tx con antihistamínicos y corticoides durante al menos 72 horas. El paciente será derivado a la consulta de alergología para estudio.

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Desensibilización

consiste en la administración de dosis crecientes de la sustancia a la que el paciente es alérgico e inducir tolerancia por parte de las células efectoras. Esteefecto es limitado puesto que sólo es eficaz durante la administración de la sustancia.

Este procedimiento sólo está indicado cuando la vida del paciente está en peligro, dado que supone un alto riesgo.

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Criterios de derivación a atención especializada:

- Historia clínica sugestiva de hipersensibilidad a fármacos.

- Precisar el fármaco al que el paciente es alérgico (sólo en caso de no existir alternativas).

- Necesidad de fármacos estructuralmente relacionados con el fármaco al que el paciente es alérgico.

González Cervera J. ALERGIA A MEDICAMENTOS EN ATENCIÓNPRIMARIA. APROXIMACIÓN PRÁCTICA

Servicio de Alergia Hospital Ramón y Cajal de Madrid

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ARIEL SALAZARARIEL SALAZAR

Muchas GraciasMuchas Gracias