Caso clínico: Alergia a himenópteros

Caso ClínicoDr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor

Residente de 2º año de Alergia e Inmunología Clínica

Dra. Diana María Rangel GonzálezResidente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica

Dr. Alfredo Arias CruzProfesor Asesor

7 de abril de 2017

Ficha de Identificación

Nombre: E. H. P. R.

Edad: 12 años F.N. 16.07.03

Originario y residente: Cerralvo, N. L.

Estado civil: Soltero

Religión: Pentecostés

Escolaridad: Secundaria

Ocupación: EstudianteDra. Rangel/Dr. Ochoa

CRAIC Mty

AHFMadre: Historia de alergia al

camarón (Urticaria)

Padre: Sano

Hermanos de 11 y 16 años, sanos

PerinatalesPeso al nacer: 4 kg

Talla 54cm

Nace por cesárea 40 SDG

Lactancia materna por 1 mes

Fórmula NAN, bien tolerada

Esquema de vacunación: Completo

Vive con sus padres y 2 hermanas.

Casa de materiales perdurables, cortinas de tela.

2 gatos y 2 perros, baño cada 15 días

Parque ecológico grande cerca de casa

APNP

Dra. Rangel/Dr. OchoaCRAIC Mty

APP

Cierre de CIV, cirugía Noviembre 2007, Hospitalizado 15 días

Hospitalizaciones por bronquiolitis en 2 ocasiones antes del año.

• 1-2 días

Fractura de radio derecho, a los 9

años.

• Fijador externo


Reacción a la picadura de abeja

A los 7 años de edad

5 min

Reacción local en mano

Eritema e inflamación

Angioedema en región palpebral bilateral y labios.

Segundo episodio a los 10 años

Presenta disnea

Edema Laríngeo

Urticaria

Tratamiento en urgencias con

esteroide intramuscular, con lo que resuelven

los síntomas

Tercer episodio 28/10/15

Curso con disnea, broncoespasmo,

taquicardia y urticaria.

Hospitalizo.

Manejo con Loratadina y esteroide intramuscularNo ha requerido uso de Epinefrina intramuscular.


Primera reacción (Hace 7 años)

Edema

• Labios

• Extremidad superior

Reacción Local

• Mano

Tratamiento intramuscularno especificado


A los 20 min

• Edema de labios y codo

• Disnea, edema laríngeo

• Urticaria

Segunda reacción (Hace 4 años)

Tratamiento intramuscularno especificado


Tercera reacción 28/10/15

Edema

• Cara

• Bipalpebral

• Orejas

• Manos

• Labios

• Extremidad superior

Disnea

Hospitalización por 3 días


Consulta de primera vez02-11-15

SAT 98%

FC 70 LPM

FR 16 RPM

TA 90/60

PESO 63 KG

TALLA 156 CM

Piel presenta reacción local en piel de antebrazo con eritema y leve

edema, en zona de picadura.

Dermografismo: negativo. Ninguna reacción agregada.


IDX: Anafilaxia al veneno de abeja

Pruebas 09/12/15 Roncha EritemaAbeja (Honey Bee) Prick

Dilución 1 mcg/ml

0x0 1x1

Testigo negativo 0x0 0x0

Histamina 5x5 38x31

Intradérmica de abeja 0.01 mcg

I 1:42 pm F 1:57 pmAbeja 11x10 34x37

Testigo Negativo 4x4 0x0Se inicia inmunoterapia específica


Previo a aplicación de inmunoterapiaEvaluación de estado clínico actual

• Se interroga si hubo síntomas tardíos a la aplicación y picaduras recientes

• Toma de signos vitales

• Flujometría

Administración de inmunoterapia

• Periodo de observación de 30 min

• Medición de reacción local


Fecha DiaNo. de dosis diaria

Concentración(ug/ml) Volumen Habón Eritema

15/01/16 1 1 0.001 0.1 0x0 0x0

15/01/16 1 2 0.001 0.3 0x0 0x0

22/01/16 2 1 0.01 0.1 0x0 0x0

22/01/16 2 2 0.01 0.3 0x0 0x0

29/01/16 3 1 0.1 0.1 0x0 0x0

29/01/16 3 2 0.1 0.3 0x0 0x0

05/02/16 4 1 1 0.1 7x7 45x60

05/02/16 4 2 1 0.2 20x10 45x45

12/02/16 5 1 1 0.2 0x0 0x0

12/02/16 5 2 10 0.1 0x0 0x0

19/02/16 6 1 10 0.2 0x0 0x0

19/02/16 6 2 10 0.5 0x0 4x4

26/02/16 7 1 10 0.5 5x5 5x5

26/02/16 7 2 100 0.05 6x6 0x0

04/03/16 8 1 100 0.1 10x6 40x30

04/03/16 8 2 100 0.2 3x5 0x0

11/03/16 9 1 100 0.3 3x4 0x0

18/03/16 10 1 100 0.4 3x3 15x18

22/03/16 11 1 100 0.5 4x6 45x45

01/04/16 12 1 100 0.7 3x3 40x35

APLICACIÓN DE INMUNOTERAPIA CON VENENO DE ABEJA

FASE DE INDUCCIÓN A LA TOLERANCIADra. Rangel/Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Fecha DiaNo. de

dosis diariaConcentración(ug/ml) Volumen Habon Eritema

29/04/16 13 1 100 1 3x2 15x10

03/06/16 14 1 100 1 2x2 8x10

24/06/16 15 1 100 1 2x2 38x40

28/07/16 16 1 100 1 4x4 45x40

25/08/16 17 1 100 1 4x4 40x40

24/09/16 18 1 100 1 4x3 40x30

28/10/16 19 1 100 1 2x3 40x30

26/11/16 20 1 100 1 3x3 50x43

23/12/16 21 1 100 1 4x3 40x45

20/01/16 22 1 100 1 2x2 3x4

24/02/17 23 1 100 0.5 3x2 32x30

01/04/17 24 1 100 0.5 3x3 40x38

APLICACIÓN DE INMUNOTERAPIA CON VENENO DE ABEJA

FASE DE MANTENIMIENTO


Estado actual01-04-17

TA 120/70 FC 92 FR 16 SAT 98%

• Paciente con adecuada evolución, asintomático.

• Hasta la fecha sin nuevos eventos de picaduras ni reacciones sistémicas con inmunoterapia.

• Presenta reacción local posterior a la aplicación de inmunoterapia (eritema 40 x38 mm y pápula 3x3 mm) se resuelve en menos de 2 horas


Alergia al veneno

de abeja


Introducción• Los insectos son artrópodos invertebrados caracterizados por un

exoesqueleto compuesto de 3 partes con 3 pares de patas.

• Se reportan al menos 40 muertes al año en EUA por reacción de anafilaxia a picadura de insectos.

• En Europa la prevalencia de picadura de himenópteros varía del 56 al 94% con prevalencia de reacción sistémica de 0.5-3.3% en adultos y 0.15-0.8% en niños.

Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431


Manifestaciones clínicas• Respuesta normal a la picadura:

• Síndrome doloroso

• Habón de hasta 5 mm de diámetro

• Edema leve con diámetro de varios centímetros

• Desaparecen en cuestión de horas

• *Existe dolor e hiperemia local por efecto de histamina y serotonina

Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363


Manifestaciones clínicas• Hipersensibilidad a picadura

• Reacción local grande • Edema y eritema >10 cm

• Duración >24 horas hasta 12 días

• Puede acompañarse de adenomegalia o linfangitis + fiebre.

• Reacción sistémica

Shabanov et al. Moder aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363


Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431


Diagnóstico• Antecedente de reacción sistémica grave a picadura con

evidencia de IgE específica contra veneno, pruebas cutáneas como estándar de oro. • Al existir pruebas cutáneas negativas se recomienda evaluar IgE

específica in vitro mediante Immulite o ImmunoCAP.

• Tiempo refractario

Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7


Diagnóstico• Pruebas diagnósticas cutáneas:

• Se utilizan concentraciones de 1 a 10 ug/mL para uso epicutáneo

• Las pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 0.001 a 0.01 ug/mL

• Si la reacción intradérmica es negativa, se repite con una dosis 10 veces mayor máximo 1 ug/ml.

• Se deben colocar controles positivos y negativos.

Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4


Evaluación del riesgo• Se reporta una incidencia de reacciones anafilácticas de 26.2%

• Pacientes con anafilaxia inducida por picadura se encuentran en un riesgo aumentado de reacciones subsecuentes con el mismo curso clínico.

• Se recomienda evaluar el riesgo según los aspectos previos y a futuro. • Antecedente de anafilaxia o reacciones graves

• Presencia de cofactores

• Riesgo de reacciones a futuro

Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012


D.B

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11

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8-5

4


Prevención

• Educación del paciente

• Reacción local grande• Medios físicos

• Antihistamínicos orales

• Corticoesteroides orales*

• Reacción sistémica• Adrenalina

• Antihistamínicos

• Corticoesteroides

D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54


Tratamiento

• La inmunoterapia con veneno es efectiva para reducir las reacciones sistémicas graves en niños y adultos.

• Ofrece un impacto benéfico significativo en la calidad de vida comparado contra el uso de autoinyector de adrenalina.

• Aun existiendo riesgo de eventos adversos durante las fases de inducción y mantenimiento, las reacciones son leves y no se han reportado casos fatales.

Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016


Inmunoterapia

• Indicaciones• Antecedente de reacción sistémica grave con síntomas respiratorios

y/o cardiovasculares con sensibilización documentada al insecto mediante pruebas de IgE específica.

• Urticaria con factores de riesgo*

• No se recomienda para reacciones locales grandes

• Contraindicaciones• Embarazo o riesgo cardiovascular

Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper


Inmunoterapia

Fase de inducción• 1-2 aplicaciones por semana

• Dosis de 0.1 a 1 ug en aumento hasta 100 ug

Fase de mantenimiento• Aplicación cada 4 semanas el primer año

• Aplicación cada 6 a 8 semanas los años subsecuentes



Inmunoterapia

• Duración• A sus inicios en 1979 se recomendaba tratamiento de por vida o

hasta encontrar sIgE negativa.

• Recomendación: 3-5 años

• Riesgo de recaída con picadura• 4.8% después de >50 meses de IT

• 17.8% después de 33-49 meses de IT

Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper


Bibliografía1. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43

(2016) 417-431

2. Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363

3. Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol(2016) 1-7

4. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54

5. Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016

6. Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper


Caso clínico: Alergia a himenópteros

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