Abordaje inicial del paciente quemado (abls)

Abordaje inicial del paciente quemado

(ABLS)

Dra. Marilyn Méndez Canul.

Residente de 2do grado Urgencias Médico Quirúrgicas

H.G.R #12 Benito Juárez García. Mérida, Yucatán

Instituto Mexicano del Seguro SocialCentro Médico Nacional del Occidente

Unidad de Quemados

VALORACIÓN PRIMARIA.

Airway (Vía aérea) y

protección columna cervical.

Breathing (Respiración) y

ventilación.

Circulation (Circulación) y

control de hemorragia.

Disability (Discapacidad)

Exposure (Exposición)

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

VALORACIÓN PRIMARIA.

Vía aérea

• Observar pulmones, caja torácica y diafragma.

• Auscular

• Oxígeno al 100% a un flujo 10-15 litros/min.

• Vigilancia de quemaduras del tronco escarotomía

Respiración y Ventilación


VALORACIÓN PRIMARIA

Circulación

• Evaluar TA, FC y color de piel.

• Vías permeables.

• Déficit circulatorio

Discapacidad.

Método AVPU:

A- Alerta

V- Respuesta a estímulos Verbales.

P- Responde solo a estimulos dolorosos. (Pain)

U- Insensible (Unresponsive)


VALORACIÓN PRIMARIA

Exposición

• Retirar ropa y accesorios.

• Mantener temperatura.

• Uso de sábanas secas y mantas para evitar la hipotermia

• Fluido intravenoso para reanimación.


EVALUACIÓN SECUNDARIA

Llama• Sitio del incendio

• Día y hora del accidente.

• Causante del incendio

• Tiempo en que tardo en apagarse el fuego.

Escaldadura• Líquido involucrado

• ¿Estaba usando ropa?

• ¿Se enfrió la zona quemada?

Químico / Eléctrico• Agente.

• Donde ocurrió la exposición

• Tiempo

• Explosión

• ¿Tipo de electricidad involucrado?

• Tiempo

• Voltaje estimado

• RCP en la escena.



HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:

A- Alergias

M- Medicamentos

P- Enfermedades Previas, Embarazo.

L- Último Alimento o bebidas.

E- Eventos/Ambiente relacionado con la lesión.



Regla de los 9Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

METAS DE REANIMACIÓN

• La reanimación con líquidos es la piedra angular.

• Objetivo mantener la perfusión sin sobrecargar líquidos.

• El choque hipovolémico se desarrolla en quemaduras >15%- 20% SCQ.

• Solución Ringer Lactato es la ideal.

Factores que influyen en los requerimiento de líquidos:- Profundidad- Lesión por inhalación.- Edad- Retraso en la reanimación- Escarotomías/Fasciotomías- Alcohol y drogas

Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26


Fórmula de Parkland

4 ml/Kg de peso/%SCQ

Adultos 3-4 ml/Kg de peso/%SCQ

Niños e Infante

Resucitación

Primeros 10 kg de peso: 100 ml/kg/24 hSegundos 10 kg de peso: 50 ml/kg/24 hPor cada kg de peso por arriba 20 kg: 20 ml/Kg/24h

Mantenimiento

Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

PASO 1Infundir la tasa calculadaMedir Uresis después de 1

h.

Signos vitales estables: FC <140, TA >90/60, SaO2 >90

Signos vitales inestables:FC >140 o <80TA <90/60SaO2 <90

Llama alMédico

Uresis < 15 ml

Uresis 15-30 ml

Uresis 30-50 ml

Uresis 50-200 ml

Uresis >200 ml

Incrementar la tasa IV a 20% o 200

ml/h

Incrementar la tasa IV a 10% o 100

ml/h

Dejar Infusión IV como esta

Disminuir la tasa IV al

10% o 100 ml/h

Disminuir la tasa IV c/ 30 min un

10% o 100 ml/h. Medir glucosa,

lactato, hemoglobina,

REPETIR EL PASO 1 CADA HORA HASTA:

Uresis <15 ml/h por 2 o mas horas a pesar de incrementar la tasa de

líquidos

Calcular la tasa de mantenimiento y

mantenerla por 2 hr. El paciente cumple 24 h de

post quemadura.


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Paciente requiere incrementar los líquidos o dos veces más de la tasa calculado en las últimas 2 o más horas

Uresis <15 ml/h por 2 o mas horas a pesar de incrementar la tasa de

líquidos

Calcular la tasa de mantenimiento y

mantenerla por 2 hr

Paciente requiere incrementar los líquidos o dos veces más de la tasa calculado en las últimas 2 o más horas

LLAMAR AL MÉDICO:Checar Sonda Urinaria,

Evaluar sonidos respiratorios, signos

vitales, presión vesical, Considerar protocolo de

albúmina

Completar la resucitación de líquidos: Mantener

soluciones IV de Glucosa 5%/NaCl 0.45 + 20 mEq de KCl por litro. Mismo

flujo que Ringer lactato.

Paciente puede necesitar resucitación con coloides: LLAMAR AL MÉDICO: Checar

Sonda urinaria, signos vitales, presión vesical

Si el paciente desarrolla oliguria o inestabilidad

hemodinámica: LLAMAR AL MÉDICO. Reiniciar el PASO UNO con RINGER

LACTATO con tasa calculada previamente

PROTOCOLO DE ALBÚMINA:Iniciar una combinación de albúmina al 5% en 1/3 de la

tasa actual más Ringer lactato en 2/3 de la tasa

actual. Repetir el PASO UNO. Disminuir si es tolerado a 1/3 la albúmina y 2/3 la Ringer

lactato Cambiar los líquidos a Ringer Lactato y repetir el PASO UNO


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LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN:

• 3 ml x 23 kg x 20 % SCQ = 1380 mlNiño con 23 kgSCQ 20% LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO:

• 100 ml x 10 kg = 1000 ml

• 50 ml x 10 kg = 500 ml

• 20 ml x 3 kg = 60 ml

TOTAL = 1560 ml

Líquidos requeridos para las primeras 24 horas= 2940 ml


ACCESOS VASCULARES, CATÉTERES Y TUBOS

ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO• Desde su ingreso. Inicio de reanimación hídrica.

CATETER VENOSO CENTRAL• No lo requieren con quemaduras de pequeño y mediano tamaño

SONDA FOLEY Y NASOGASTRICA• Pacientes que se inicia la reanimación hídrica. • La SNG se debe considerar en pacientes con >20% SCQ


MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA

La Guía Practica de Resucitación de Choque por Quemaduras de la American Burn Association:

• Uresis de 0.5 ml/kg/h en adultos y 0.5 – 1 ml/kg/h en niños con peso <30 kg.

• Frecuencia cardiaca: <110 latidos/min (normovolemia) y >120 latidos/min (hipovolemia)

• Catéter arterial en arteria radial es primera elección, seguido del femoral.

• La oclusión de la arteria pulmonar y la P.V.C no son adecuados indicadores de precarga.

• El lactato y el déficit de base son marcadores de reanimación

Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26Pham T.N, Cancio L, Gibran N. American Burn Association Practica Guidelines Burn Shock Resuscitation. J. Burn Care and Research. 2008: 29(1): 257-69


VITAMINA C

Reduce:

• Formación de edema.

• Requerimiento de líquidos un 40%.

• Días ventilador y disfunción pulmonar.

• Dosis de 66 mg/kg/h en las primeras 24 horas de resucitación.

Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26Endorf F, Dries D. Burn Resuscitation. J. Trauma, Resuscitation and Emerg Medicina. 2011, 19(69) 2-6


Lesiones por inhalación

• Estridor Intubación orotraqueal.

• Intubación temprana: Espacio cerrado o quemaduras faciales, pérdida del estado de alerta, esputo carbonaceo, cambio de voz o queja de “nudo en la garganta”

American College of Chest

• Modo ventilatorio que el médico tenga experiencia.

• Presión plateau <35 cmH2O.

• Permitir incremento del pCO2 si requiere minimizar presión plateau y un apropiado PEEP.

• Desarrollo de Neumonía por ventilador.


PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Hipotermia

• Habitación cálida. Temp 32°C

• Sábana eléctrica

• Infusiones calientes.

• Aire caliente inspirado.

• Mínimiza la pérdida de calor y disminuye el metabolismo.

Síndrome Compartimental

• Manejo de altos volúmenes.

Síndrome Compartimental Abdominal:

• ≥20 mmHg presión intra-abdominal.

• Disfunción de un órgano (Riñón, intestino, corazón o pulmón)

• Abdomen tenso, disminución de la compliance pulmonar, hipercapnia y oliguria.


PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Síndrome Compartamental

Síndrome compartamental de Extremidad:

• Escarotomías y/o fasciotomías.

• Llenado capilar lento, parestesia, dolor y disminución de pulsos.

Otras complicaciones

• Trombosis venosa profunda.

• Neutropenia

• Úlcera por estrés.


SEPSIS EN PACIENTES QUEMADOS

Define la American Burn Association con al menos 3 de los sig. parámetros:

• Temperatura >39° o <36.5°C

• Taquicardia progresiva

• Taquipnea progresiva (>30 rpm o más)

• Hipotensión refractaria: PAS <90 ó PAM <70 mmHg)

• Leucocitosis >12,000 cels blancas.

• Trombocitopenia 3 días después de la reanimación.

• Hiperglucemia >110 mg/dl

• Intolerancia a la alimentación enteral por más de 24 horas: distención abdominal, volúmenes residuales, diarrea incontrolable.

Ellison D. Burns. Crit Care Nurs Clin N. Am. 2013; 25. 273-85

METABOLISMO Y NUTRICIÓN

• Nutrición enteral en pacientes con >20% de SCQ.

• Control de glucosa de 80-110 mg/dl.

• Esteroides anabólicos promueve la síntesis de proteínas, crecimiento del músculo esquelético, disminución del tiempo de evolución de las heridas.

• Betabloqueadores: Disminuye FC, gasto cardíaco y disminuye la termogénesis suprafisiológica.


CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE QUEMADOS

1. Quemaduras de espesor parcial mayor del 10% de SCQ

2. Quemaduras que involucra cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores.

3. Quemaduras de 3er grado en cualquier grupo de edad.

4. Quemaduras eléctricas

5. Quemaduras químicas.

6. Lesiones inhalatorias

7. Desordenes médicos preexistentes y que puede complicar el manejo, recuperación o afecte la mortalidad.

8. Quemaduras con trauma concomitante

9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o sin equipamento

10. Pacientes con quemaduras que requieren apoyo emocional o rehabilitación.


¡Gracias!

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