5. Anestesia Regional

Inicio

USMP - Dr. HUAITALLA - 2014

2014 Departamento Académico de Cirugía

Médico Anestesiólogo

Máster en Gestión de Servicios de Salud

Ex-Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital Nacional Sergio Bernales

Ex-Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Nacional Sergio Bernales

Ex- miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Peruana de Anestesia Analgesia y Reanimación

Directivo del Capítulo de Anestesia Obstétrica de la SPAAR

Miembro de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología

Miembro de la World Federation of Societies of Anaesthesiologist

ÍNDICE

Objetivo del Anestesiólogo.

Anestésicos Locales.

Anestesia Regional.

Anestesia Raquídea.

Anestesia Epidural.

Bloqueo de Plexos.

Anestesia y Seguridad.


OBJETIVO DEL ANESTESIÓLOGO

Asegurar que la analgesia y la anestesia, sean un medio para una cirugía segura.

Eficiencia, positividad, pericia; y habilidad, bondad mas cariño.

SEGURIDAD


ANESTESIA

A. GENERAL A. REGIONAL

NEUROAXIAL PERIFÉRICA

EPIDURAL

INTRADURAL

COMBINADA

PLEXOS

NERVIOSOS

TRONCOS

NERVIOSOS

NERVIOS

AISLADOS

Objetivos:

Inconciencia.

Amnesia.

Analgesia.

Relajación muscular.


RESEÑA HISTÓRICA


ANESTÉSICOS LOCALES Son aquellos que producen:

Pérdida transitoria de sensibilidad, fuerza motora y funciones autonómicas en relación al punto de inyección. (2)

Inhibición del canal de sodio a nivel de la membrana del axón.

Interferencia en la permeabilidad de la membrana para el ion sodio por bloqueo del canal respectivo; impidiéndose la propagación del impulso nervioso a través del axón.


Anestésico local: bloquea el impulso nervioso

Anestésico local bloquea los canes de sodio, impidiendo la transmisión del impulso

CARACTERÍSTICAS de los A.L. A mayor solubilidad en lípidos mayor potencia. (3)

A mayor unión con las proteínas, mas larga es la duración de la acción. (3)

Inicio de acción según cantidad de forma no ionizada.

Clasificación: (4)

TIPO ACCIÓN

CORTA

ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓN LARGA

Ester

Procaína Cocaína Tetracaína

Cloroprocaína

Amida

Lidocaína Etidocaína

Prilocaína Bupivacaína

Mepivacaína Ropivacaína


Ya no se usa

LIDOCAINA:

• Se metaboliza en el hígado el 90%

• Se excreta por los riñones.

• Es soluble en agua y alcohol.

• Ampollas 0,5 y 5%, con o sin epinefrina, 1:50.000

a 1:200.000.

BUPIVACAINA:

• Duración de 6 horas

• Con concentraciones de 0,25% y 0,5% con o sin

epinefrina. También hay ampollas de 1,8 ml en

concentraciones de 0,5% con epinefrina 1:200.000.

S/P amidas (metilparabeno)

A. L. más utilizados


Sola puede llegar hasta 1 hora y cuando se usa con epinefrina puede durar hasta 1.30 h

Los anestesiologos solo usan anestésicos sin preservan te. Los anestésicos con preservan tes se usan para suturas. PARA ANESTESIA SE USAN ANESTESIA SIN PRESRVANTES

TOXICIDAD: Relativamente seguros si se administran en la

dosis y localización anatómica correctas.

Reacciones tóxicas y anafilácticas (< 0.5%): • Inyección intravascular inadvertida

(principal causa). • Dosificación inapropiada (secundaria). (4)

El SNC es generalmente mas sensible a los efectos tóxicos del A.L., seguido del sistema C.V. (3)


Efectos adversos principalmente:1. SNC2. S. CARDIOVASCULAR

TOXICIDAD sobre en SNC: (3)

Mareo, acufenos, entumecimiento perioral, confusión.

Fasciculaciones musculares, alucinaciones auditivas y visuales.

Convulsión tonicoclónica, pérdida de la conciencia, parada respiratoria.

CARDIOTOXICIDAD: (3)

Hipertensión, taquicardia.

Disminución de la contractibilidad y del gasto cardiaco, hipotensión.

Bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, parada circulatoria.


DEFINICIÓN A.R.

ANESTESIA

REGIONAL

Bloqueo sensitivo,

motor y neuro-

vegetativo circunscrito

a una determinada

región corporal,

producido por

fármacos anestésicos.


RECUERDO ANATÓMICO A.R.

COLUMNA

VERTEBRAL

7 C.

12 T.

5 L.

5 S.

4 CURVATURAS

FISIOLOGICAS

Cifosis dorsal y

sacra

Lordosis cervical y

lumbar

REFERENCIAS SUPERFICIALES:

APOFISIS ESPINOSAS 1) C7 vértice superior del

omoplato 2) T7 vértice inferior del

omoplato 3) L4 borde superior de la cresta

iliaca. 4) S2 Espina iliaca posterior

superior


RECUERDO ANATÓMICO A.R. (4)

MEDULA

ESPINAL

MEDULA ESPINAL:

Va del tronco cerebral al cono medular:

L3 en LACTANTE, L1 en ADULTO (2)

PIAMADRE: Estrecho contacto con las

estructuras nerviosas. VASCULARIZADA

ARACNOIDES: Adherida a la duramadre.

AVASCULAR

ESPACIO SUBARACNOIDEO: atravesado

por nervios espinales, bañado por LCR:

DURAMADRE: Es mas extensa, protege a

la Medula por su característica

FIBROELASTICA

ESPACIO SUBDURAL: potencial con

pequeñas cantidades de líquido seroso


ANATOMIA del ESPACIO EPIDURAL

FORMA: generalmente cilíndrica

Expansiones laterales a nivel de los

agujeros de conjugación

El punto mas ancho a nivel L2

(5 mm) (3)

Contiene raíces nerviosas, grasa

y un plexo venoso extenso (3)

Se extiende superiormente hacia el

AGUJERO MAGNO y caudalmente

finaliza en el HIATO SACRO (3)

Presencia de septos o bandas

de tejido conjuntivo (2)


ZONA DE TRABAJO

Una línea dibujada entre los

puntos mas altos de ambas

crestas Iliacas (Línea de Tuffier)

suele cruzar ya sea el cuerpo de L4 ó el espacio intervertebral

entre L4 y L5. (2)


RECUERDO ANATÓMICO A.R.

LIG. SUPRAESPINOSO

PIEL

TEJIDO CEL. SUBCUTÁNEO

LIG. INTERESPINOSO

LIG. AMARILLO

DURAMADRE

ARACNOIDES

PIAMADRE

ESPACIO EPIDURAL

ESPACIO SUBDURAL

ESPACIO

SUBARACNOIDEO


ANESTESIA

RAQUIDEA

ANESTESIA

EPIDURAL


Se incide el espacio subaracnoideo

Se incide el espacio epidural

DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA


DERMATOMAS

Cx anal S2-S5

Cx del pie L2-L3

Cx pierna / Cx muslo L1

Cx cadera Endoscopia

ureterovesical

Obstetricia

T10

Cx cólica

Cx urológica

Cx ginecológica

T6-T8

Cx submesocólica T4-T5


CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO

NEUROAXIAL (2)

ABSOLUTAS: Infección en el sitio de la inyección.

Rechazo del paciente.

Coagulopatía u otras diatesis hemorrágicas.

Hipovolemia grave.

Presión intra-craneana elevada.

Estenosis aórtica grave.

Estenosis mitral grave.

RELATIVAS: Sepsis.

Paciente no cooperador.

Síntomas neurológicos pre-existentes: Lesiones desmielizantes.

Estenosis valvulares.

Deformidades graves de la columna vertebral.

Controvertidas: Cirugía previa de columna en el sitio de la inyección.

Incapacidad para comunicarse con el paciente.

Cirugía complicada: - Cirugía prolongada.

- Hemorragia grave.

- Maniobras que comprometan la respiración.


EPIDURAL

RAQUÍDEA


FACTORES PREVIOS

Evaluación Pre-anestésica.

Vía endovenosa adecuada.

Monitorización: Saturación, FC, PA y EKG. Revisión de la Máquina de Anestesia.

Material para intubación, fármacos para Tx de efectos secundarios y equipos de RCP.

Prehidratación: 10 a 20 ml/kg.

Condiciones rigurosas de asepsia.


Se produce hipotension en cierto grado en ambos tipos de anestesia

POSICIÓN DEL PACIENTE


ANESTESIA RAQUÍDEA

Resulta del depósito de un anestésico local dentro del espacio sub-aracnoideo:

Hiperbaro : Lidocaina 5%, Bupivacaina 0.75%. (4)

Isobaro: Lidocaina 2%, Bupivacaina 0.5%. (4)

La anestesia intradural bloquea las raíces nerviosas conforme avanzan a traves del espacio subaracnoideo. (2)

Causa pérdida de la actividad vegetativa, sensitiva y motora.

Su gran ventaja es que produce un bloqueo muy profundo en áreas grandes del cuerpo, con cantidades muy pequeñas del fármaco.


Porque la anestesia se está introduciendo a un lugar donde hay LCR, por lo que :Si tiene mayor concentración que el LCR: HIPERBAROSi tiene la misma concentración que el LCR: ISOBARO

Cirugía de extremidades inferiores.

Cirugía de Cadera.

Cirugía Perianal.

Cirugía Perirectal.

Cirugía de Abdomen superior e inferior.

Resección transuretral de próstata.

Hemiorrafias.

Procedimientos pélvicos.

Apendicetomía.

Cirugía vaginal/cervical.

Parto vaginal.

Cesárea.

INDICACIONES para A. Rq.


AGUJAS

Cortan fibras de la duramadre: Quincke

Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz).

Calibres: 25 - 27 G. USMP - Dr. HUAITALLA - 2014

Las agujas que separan fibras, disminuyen la pérdida de LCR pospuncion

TÉCNICA

1. Desinfección de la zona.

2. Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo).

3. La aguja espinal se avanza desde la piel hasta notar dos «pinchazos», del Ligamento Amarillo y de la Duramadre. (2)

4. Retirar fijador y comprobar salida de LCR.

5. Tras aspiración negativa, inyección del AL.

6. Retirar agujas y colocar apósito.


COMPLICACIONES A. Rq.

Hipotensión: vasodilatación venosa. (3)

Braquicardia: bloqueo simpático. (3)

Aumento de la sensibilidad frente a los sedantes. (3)

Náuseas y vómitos (posiblemente secundarios a hipotensión). (3)

Dificultad respiratoria, «sensación de disnea» (4)

Cefaleas postpunción de la Duramadre. (3)

Lesión nerviosa. (3)

Bloqueo subaracnoideo alto. (3)

Formación de hematoma / abceso en la zona de punción. (3)


DEFINICIÓN

ANESTESIA

EPIDURAL

Bloqueo neural de segmentos

cervicales, torácicos, lumbares

y sacros (caudal) administrando

el AL en el espacio epidural.

Distribución metamérica.

SINONIMOS: PERIDURAL,

EXTRADURAL.

SIMPLE CONTINUA

CATETER FLEXIBLE que debe avanzar

al menos 3-4 cm en el espacio

epidural


ANESTESIA EPIDURAL Resulta del depósito de un anestésico local dentro del

espacio epidural: Lidocaina 2% s/p, Bupivacaina 0.5% s/p. (2)

Ropivacacina 0.5%, Levobupivacaina 0.5 %. (2)

La A.Ep. es de inicio lento (10 a 20 min) y puede no ser tan densa como la A.Rq. (2)

La cantidad de A.L. necesaria para la A.Ep. es mucho mayor que para la A.Rq. (2)

La A.Ep. se usa ampliamente en anestesia quirúrgica, analgesia obstétrica, control del dolor P.O. y Tx del dolor crónico. (2)

Aditivos: Epinefrina, aumenta la duración de la anestesia útil. (1)

Bicarbonato, produce un inicio de anestesia mucho mas rápido y se puede conseguir un bloqueo mas concreto. (1)

Fentanilo, acelera el comienzo de la anestesia y potencia el efecto anestésico. (1)


Anestesia raquidea en 3-5 min empieza a hacer efecto. Se puede usar de inmediato en cesáreas. En raquidea se pone 2 cm. En la epidural >15cm

AGUJA de TUOHY

Tiene punta curva y roma, que ayuda a empujar y

alejar la Duramadre después de atravesar el

Ligamento Amarillo.

Largo de 7.5 a 8.7 cm .

Calibres: Aguja de 17 – 18 gauge, y

Catéter de 19 - 20 g.

KIT para

Epidural


TÉCNICA

1. Desinfección de la zona.

2. Infiltración en la piel con A.L. en el espacio elegido.

3. Introducción de aguja de Tuohy hasta Ligamento Intersepinoso: retirar fijador y colocar jeringa de baja resistencia con suero ó aire.

4. Avanza la aguja lentamente con intentos sostenidos y repetidos de presión sobre la jeringa, al llegar al Espacio Epidural hay perdida súbita de resistencia y la inyección es fácil. (2)

5. Retirar la jeringa por aspiración negativa.

6. Inyección A.L. / colocación del catéter.

7. Retirar agujas y colocar apósito.


COMPLICACIONES A. Ep. (4)

Por el compromiso hemodinamico hipotension arterial y braquicardia.

Dificultad respiratoria, «sensación de disnea».

Inyección intravascular, efectos en el SNC y CV.

Perforación de la duramadre e inyección subaracnoidea, se produce una anestesia espinal total o bloqueo alto.

Secuelas neurológicas,

Muy raras.


COMPARACIÓN

EPIDURAL - ESPINAL EPIDURAL ESPINAL

Dosis Varias Única*

Calidad Variable* Excelente

Bloqueo motor < >>>>

Latencia 15-30 min* 5 min

Duración Indefinida 1-2 hrs*

Volumen 10-20 ml 1-4 ml

Hipotensión +* ++*

Cefalea 0* < 1%


Es la porción sacra del Espacio Epidural.

Se usa en niños combinado con anestesia

general en Cx urogenital, rectal e inguinal.

En adultos puede utilizarse en Cx anorectal.

A.Se localiza del ligamento sacrocoxìgeo,

en un corte axial (un surco arriba de la

coxis).

B.Se introduce la aguja en el canal caudal,

según la técnica clásica.

C.Se utiliza Bupivacacina 0.125 a 0.25 %,

dosis 0.5 a 1 ml/Kg. (2)

Revista de la Sociedad Española del Dolor

BLOQUEO CAUDAL


EPIDURAL CONTINUA VENTAJAS:

Permite la práctica de técnicas de infusión continua ó bolos intermitentes. (2)

Prolonga la duración del bloqueo. (2)

Permite uso de menor dosis total de anestésico. (2)

Disminuye los cambios hemodinámicos. (2)

COMPLICACIONES:

Incapacidad de pasar el catéter.

Inserción en un vaso epidural. (5)

Catéter desprendido ó enredado en espacio epidural. (5)

Rotura del catéter al retirar. (2)


ANESTESIA COMBINADA

SUBARACNOIDEA - EPIDURAL (CSE) (3)

Se inserta una aguja intradural larga a través de una aguja epidural colocada en el espacio epidural.

Al salir LCR por la aguja intradural, se administra una dosis de A.L. y se retira dicha aguja.

A continuación se inserta en el espacio epidural el catéter y se retira la aguja epidural.

La A. CSE combina la ventaja de aparición rápida del Bloqueo Subaracnoideo Intenso y por el catéter se puede alargar la duración del bloqueo si fuera necesario o para tratamiento del dolor.


DEFINICIONES BLOQUEOS Los Bloqueos de Nervios Periféricos (BNP) fueron descritos

hace mas de un siglo. (4)

Los BNP han ampliado su uso desde el área quirúrgica hasta el control del dolor crónico y post-operatorio. (1)

El clínico deberá estar familiarizado con la anatomía y la técnica estándar del BNP que se va a llevar a cabo, incluyendo la decisión del método a utilizar para localizar el nervio: uso de neuroestimulador ó de ecógrafo. (3)

Ventajas: Escaso compromiso hemodinámico.

En general son rápidos y fáciles de realizar.

Permiten manejo por cirugía ambulatoria. (4)

Riesgos: Lesión involuntaria de estructuras anatómicas de forma

secundaria al avance de la aguja.

Aparición de efectos sistémicos y locales indeseables por los fármacos utilizados. (3)


VÍA INTERESCALÉNICA ó SUPRACLAVICULAR

1. Posición de cúbito

supino, cabeza

girada y brazo en

aducción.

2. La flecha indica

punto inserción del

Haz clavicular del

Esternocleido -

mastoideo.

3. Se establece otra

línea a 2.5 cm

laterales, por

seguridad.

4. Se marcan la

Clavícula, el

Esternocleido -

mastoideo, la zona

de alto riesgo de

neumotórax y las

flechas de la zona de

trabajo. USMP - Dr. HUAITALLA - 2014

VÍA INTERESCALÉNICA ó SUPRACLAVICULAR

5. Situamos nuestro dedo encima

de la clavícula e

inmediatamente por encima de

él y enfrente de la segunda

flecha dibujamos una tercera

en oposición.

6. La tercera nos da el punto de

inserción.

7. Se introduce la aguja hasta

alcanzar la primera costilla o

parestesia en el paciente.

8. Se inyecta el anestésico

lentamente y con aspiraciones

frecuentes (Bupivacaina, 30 ml

al 0.25 – 0.33 %). (4)


BLOQUEO DE NERVIO

FEMORAL

BLOQUEO DE

NERVIO TIBIAL

VÍA AXILAR


Bloqueo del nervio ciático

Bloqueos con guía ecográfica y estimuladores


MUERTES INESPERADAS EN

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Libby Zion una joven de 18

años, murió horas después de

su ingreso a un centro

asistencial de Nueva York,

como resultado de una

interacción medicamentosa

entre un antidepresivo que

estaba tomando y un

analgésico narcótico que le

fue aplicado en el New York

Hospital.

1984


Josie King, una niña de

2 años de edad quien

murió en el Hospital

Universitario Johns

Hopkins por una

sobredosis de morfina

cuando se encontraba

en fase convaleciente

de una quemaduras.

2001

MUERTES INESPERADAS EN

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA


Y EN EL PERÙ


Y EN EL PERÙ

07/11/2014

Kelly Sayhua (32), ingresará a las salas de operaciones este sábado en el hospital

Almenara para amputar sus extremidades .

Kelly fue intervenida del apéndice en setiembre en el hospital Molina de Comas y

derivada al Sabogal por complicaciones. TAWI - Portal de noticias de Lima Norte


Estudios internacionales

ESCUELA DE MEDICINA DE HARVARD El Estudio Harvard (1991)* sobre

eventos adversos y negligencias

médicas, es un clásico del Tema.

El Informe TO ERR IS HUMAN,

(1999)** establece que en los EE.UU.

mueren 44,000 a 98,000 pacientes al

año, por errores médicos prevenibles.

Ocupando el 5to. Lugar como causa de

muerte, antes que los accidentes de

tránsito y el cáncer.

Sin embargo es solamente la punta del

Iceberg. Un sinfín de eventos que

alcanzan al paciente como daño leve o

los casi errores, no los vemos.

Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

patients, New York

Instituto de Medicina de EE.UU


ANESTESIA Y SEGURIDAD OMS: “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente” (2004), retos globales:


¿POR QUÉ SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Es el principio fundamental de atención

sanitaria y un componente critico de la

gestión de calidad.

Las intervenciones en atención de salud se

realizan para beneficiar a los pacientes

pero también pueden causar daño.

Ante todo,

no hacer daño


La cirugía segura salva vidas USMP - Dr. HUAITALLA - 2014

FINALIDAD: Disminuir los eventos adversos asociados a la

atención de pacientes en sala de operaciones y recuperación de

los establecimientos de salud.


Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio

Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

Lo peor no es cometer un error,

sino tratar de justificarlo, en vez

de aprovecharlo como aviso

providencial de nuestra ligereza o

ignorancia.


Referencias

1. Anestesia, Ronald Miller, 7ma ed.

2. Anestesiología Clínica, G. Edward Morgan Jr., Maged S. Mikhail, Michaels J. Murrey 4ta. Ed.

3. Anestesia Secretos, James Duke, 3ra. ed.

4. Manual de Anestesiología, Dpto. de Anestesiología y Reanimación, Facultad de Medicina, U. de Chile, 1994.

5. Guía Práctica de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Getafe, 3ra. Ed.


[email protected]

Final


5. Anestesia Regional

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