“COMPLICACIONES EN ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO …
84
UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION REGIONAL SUR DELEGACION VERACRUZ NORTE UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO° 14 “ADOLFO RUIZ CORTINEZ” IM S S “COMPLICACIONES EN ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO EPIDURAL Y SUBDURAL” TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN: ANESTESIOLOGIA PRESENTA Dr. Román Herrera Cordero ASESOR Dr. Cirilo Rosas Espinoza H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2013
Transcript of “COMPLICACIONES EN ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO …
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION REGIONAL SUR
DELEGACION VERACRUZ NORTE
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
NO° 14 “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”
IM S S
“COMPLICACIONES EN ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO
EPIDURAL Y SUBDURAL”
T E S I S
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN:
ANESTESIOLOGIA
PRESENTA
Dr. Román Herrera Cordero
A SESO R
D r. C irilo R o s a s E s p in o z a
H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2013
Mucho mejor atreverse a hacer cosas grandes, a obtener triunfos gloriosos, aun cuandomatizados con fracasos, que formar en las filas de aquellos pobres de espíritu que nigozan mucho ni sufren mucho porque viven en el crepúsculo gris que no conoce la victoria ni la derrota.
Theodore Roosevelt
2
INDICE
RESUMEN ESTRUCTURADO - 5-
INTRODUCCION - 7 -
JUSTIFICACION - 9 -
ANTECEDENTES CIENTIFICOS - 10 -
MATERIAL Y METODOS - 67-
RESULTADOS - 73-
DISCUSION -75-
CONCLUSIONES - 77 -
3
BIBLIOGRAFIA -78
AGRADEDIMIENTOS -84-
4
RESUMEN ESTRUCTURADO
Titulo: Complicaciones en anestesia regional: Bloqueo epidural
y subdural.
Introducción: la anestesia es la supresión del dolor mediante
una pérdida total o parcial de la sensibilidad.
Objetivo: Determinar las complicaciones más frecuentes en el
bloqueo regional subdural y epidural e identificar los factores
asociados que predisponen la presencia de complicaciones.
Material y Métodos: estudio observacional, transversal y
descriptivo, de Marzo-Agosto del 2012 en el servicio de
Anestesiología del Hospital Rural IMSS Oportunidades de
Zongolica, Veracruz, en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos bajo anestesia regional epidural o subdural. Se
evaluaron con medidas frecuencia, tendencia central y
dispersión, métodos analíticos de razón de prevalencia, y
desviación estándar, X2, con IC 95%, P < 0.05.
5
Resultados: se realizaron 340 procedimientos quirúrgicos bajo
anestesia regional, subdural (BSA) 160(47.05%), peridural
(BPD) 180 (52.95%), considerados como complicación BSA +
Anestesia General 3 (0.88%) y BPD + Anestesia General 5
(1.47%). Complicaciones transanestésicas: Punción accidental
de Dura Madre 4 (1.17%), bloqueo incompleto o parcial 12
(3.52%), bloqueo fallido 3 (0.88%), bradicardia 10 (2.94%),
BSA fallida 1 (0.29%), hipotensión 20 (5.88%), y ninguna 282
(82.94%). Con valoración preanestésica de ASA se encontraron
con ASA I 65 (19.11%), ASA II 260 (76.47%), ASA III fueron
20 (5.88%), ASA IV 0 (0%) y ASA V 0 (0%).
Conclusiones: la incidencia de complicaciones es baja, y estas
se presentaron de forma inmediata, durante el periodo
transanestésico y de recuperación.
6
INTRODUCCION
La utilización por primera vez como anestésico fue en 1844 el
óxido nitroso, al que siguió la del éter etílico en 1846 y el
cloroformo en 1847, marcaron los inicios de la Anestesiología
actual. Su objetivo primordial es la supresión del dolor mediante
una pérdida total o parcial de la sensibilidad, acompañada o no
de pérdida de consciencia en el transcurso de las intervenciones
quirúrgicas.
La introducción de fármacos cada vez más seguros ha permitido
el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, la posibilidad de
intervención a pacientes de mayor edad y dar una mayor
seguridad a la cirugía urgente y al paciente con múltiples
patologías que debe ser sometido a una intervención quirúrgica.
La importancia y trascendencia de los procedimientos
anestésicos ha crecido al ritmo y velocidad con que aparecen
nuevos conocimientos y técnicas, que permiten al cirujano
abordar prácticamente todas las estructuras del organismo
7
humano, en un afán plausible de recuperar la salud y prolongar
la vida útil.
8
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
La anestesia (del griego vaiadrjoía, que significa
"insensibilidad") es un acto médico controlado en el que se usan
fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un
paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y sea con o sin
compromiso de conciencia. La anestesia general se caracteriza
por brindar hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular y
abolición de reflejos. Se dedicada a la atención y cuidados
especiales de los pacientes durante las intervenciones
quirúrgicas y otros procesos que puedan resultar molestos o
dolorosos (endoscopia, radiología intervencionista, etc.).
Asimismo, tiene a su cargo el tratamiento del dolor agudo o
crónico de causa extra quirúrgica. ^
Desde el principio de la ciencia se ha buscado un medio de
eliminar el dolor.
En marzo de 1842 en Danielsville, Georgia, el doctor Crawford
Williamson Long fue el primero en usar anestesia (Éter etílico)
9
durante una administrarla a un niño antes de extirparle un quiste
del cuello; sin embargo, sólo dio a conocer esta información
tiempo más tarde. Fue el odontólogo Horace Wells quien
comenzó a utilizar el oxido nitroso como anestesia, después de
habérselo visto utilizar al autotitulado profesor y químico
Gardner O. Colton en sus espectáculos, los cuales consistían en
administrar este gas a voluntarios del público. En una ocasión,
uno de los voluntarios bajo el efecto del gas se hirió y el doctor
Wells observó que no sentía dolor. Con base en esto decidió
comprobar en sí mismo si el óxido nitroso eliminaba el dolor y
el 11 de diciembre de 1844, tras aspirar el gas, su ayudante John
Riggs le practicó una extracción dental de un molar, sin que
Wells se quejara. Al despertar, Wells exclamó: "Una nueva era
para la extracción de órganos dentales". ^
Más adelante, el 16 de octubre de 1846, en Boston, fue William
Morton, ayudante de Wells, quien realizó una exitosa
demostración del uso de la anestesia al aplicársela a un paciente
10
del doctor John Collins Warren. El doctor Warren pudo eliminar
un tumor del cuello de su paciente sin que éste sintiera dolor
alguno. Desde entonces, Morton se dedicó a administrar
anestesia, ocultando el tipo de gas que usaba (que él llamaba
"letheon") para usarlo en exclusividad, pero se vio forzado a
revelar que se trataba de éter. Desde ese momento, el uso de éter
se difundió rápidamente.(3,2)
A mediados de diciembre de 1847, en un hospital de
Edimburgo, el tocólogo James Simpson y su compañero Dunkan
practicaron el primer parto sin dolor empleando cloroformo,
dado que el éter ya había sido probado en enero de ese mismo
año comprobando que a pesar de quedar dormida la paciente las
contracciones del parto continuaban con normalidad. El éter
provocaba efectos secundarios que incitaron a Simpson a buscar
otro gas con parecidos efectos pero sin los accesos de tos que
surgían después de la inhalación de grandes cantidades de éter.
La madre estuvo tan agradecida que llamó a su hija "Anestesia".
11
En 1848 el doctor Jonh Snow perfeccionó la técnica de
aplicación del cloroformo al administrarlo en pequeñas dosis
durante el parto. Este hecho no se popularizó sino hasta el año
1853, cuando Snow aplicó cloroformo a la reina Victoria en el
parto del príncipe Leopoldo de Sajonia-Coburgo-Gotha.
Después del parto, nombró al doctor Sir. (4,2')
A pesar de la introducción de otros anestésicos inhalatorios
(eteno, tricloroeteno, ciclopropano), el éter continuó siendo el
anestésico general estándar hasta principios de 1960, para ser
luego reemplazado por potentes y no inflamables agentes
inhalatorios, como el halotano, seguido luego por el enfluorano,
y más adelante por el isofluorano hasta llegar, en la década de
1990, al sevofluorano y al más reciente desfluorano. Para lograr
su objetivo que es suprimir el dolor, la anestesiología debió
experimentar diferentes formas de llevar al individuo a un coma
farmacológico reversible, es decir, anulando la actividad cortical
a través de sustancias que provocan una estabilización de la
12
membrana celular de la neurona a través de una
hiperpolarización de la misma, bloqueando la entrada del ion
calcio a través de la interacción con receptores Gaba de las
membranas celulares.(5)
Existen tres tipos principales de anestesia:
Anestesia local: Sólo se elimina la sensibilidad dolorosa de una
pequeña zona del cuerpo, generalmente la piel.
Anestesia locorregional: Se elimina la sensibilidad de una
región o de uno varios miembros del cuerpo. Puede ser:
a) Troncular de un nervio o plexo nervioso o
b) Neuroaxial: actúa bloqueando el impulso doloroso a
nivel de la médula espinal, y a su vez puede ser:
Epidural o peridural:
Intratecal o intradural:
o c) Regional intravenosa o bloqueo de Bier: ( August Bier,
cirujano alemán)
13
Anestesia general: inconsciencia mediante la administración de
fármacos hipnóticos por vía intravenosa (Anestesia total
intravenosa), inhalatoria (Anestesia total inhalada) o por ambas
a la vez (balanceada).
La anestesia general persigue varios objetivos: Analgesia,
Protección, Pérdida de conciencia, Relajación muscular además
aseguran la oxigenación.(6)
Fármacos empleados en anestesia
Anestesia general
Hipnóticos: Por vía intravenosa: propofol, tiopental, temidito,
midazolam y ketamina. vía respiratoria: halotano, isofluorano,
desfluorano, sevofluorano y el óxido nitroso (N02)
Analgésicos mayores: Opioides naturales (morfina) o sintéticos
(fentanilo, meperidina, alfentanilo y remifentanilo)
•Relajantes musculares (miorelajantes): l)-No despolarizantes:
Derivados del curare (Tubocurarina, Metacurina, Doxacurio,
Pancuronio,
14
Pipecuronio, Galamina, Rocuronio, Atracurio, vecuronio,
mivacurio, cisatracurio) y 2 )-Despolarizantes (succinilcolina,
Decametonio).
• Otras sustancias: anticolinérgicos (atropina), benzodiacepinas
(midazolam o diacepam) y anticolinesterásicos (Neostigmina,
Pridostigmina y Edrofonio), que revierten el efecto de los
relajantes musculares.
Los anestésicos locales del grupo amida: lidocaína,
mepivacaína, prilocaína, bupivacaína y ropivacaína, introducido
recientemente'^
Evaluación y preparación preoperatoria en el paciente
quirúrgico
Todo proceder quirúrgico debe comenzar con la evaluación
preoperatoria del enfermo y la elaboración de un plan
anestésico, cuya finalidad va dirigida a reducir la morbilidad.
Tratar que el paciente se encuentre en las mejores condiciones
antes de la intervención quirúrgica para que el periodo peri
15
operatorio se desarrolle de forma favorable. La evaluación
comienza con la recogida de toda información que permita
conocer la situación del enfermo y estará en dependencia de
muchos factores, dentro de los cuales se encuentran la
enfermedad que exige el tratamiento quirúrgico, su naturaleza y
estado evolutivo, situación de agravamiento o no, y lo que se
pretende lograr. Resulta importante conocer la presencia de otras
enfermedades y su estado de compensación, determinar si es
conocida o sospechada y si resulta lo suficientemente peligrosa
como para retrasar, modificar o contraindicar la operación, e
identificar las enfermedades conocidas de acuerdo a la
severidad, para prever complicaciones. Se precisará la ingestión
de fármacos y la presencia de hábitos tóxicos, entre otros, ya que
pueden repercutir sobre el desarrollo peri operatorio y/o la
morbilidad.(8)
1- EVALUACION Como fuente portadora de datos podemos
citar la historia clínica. La cual contendrá información desde el
16
comienzo de la enfermedad hasta las investigaciones realizadas
para llegar al diagnóstico preoperatorio, así como antecedentes
de otras enfermedades, por lo que presentará interrogatorios,
exámenes físicos, estudios complementarios y los diferentes
criterios médicos sobre diagnóstico, evolución y enfoques
terapéuticos. Hoja anestésica: é con antelación al día de la
intervención quirúrgica, de manera que permita la realización de
algún otro estudio que se necesite.
2- ELABORACION DEL PLAN ANESTÉSICO se trazará
una estrategia de trabajo que permita una mayor seguridad al
enfermo. Se tomarán las medidas requeridas para la adecuada
preparación y la aplicación del proceder anestésico, las cuales
comienzan desde la información al paciente para crear
un ambiente de confianza, hasta las indicaciones que exijan una
preparación
de acuerdo a lo hallado en la historia clínica y el examen. Se
incluirá también el
17
equipamiento y la monitorización necesaria para el seguimiento
perioperatorio.
3- CONSULTA PREANESTÉSICA Debe ser realizada en un
local provisto de recursos que permitan la recogida de datos
como peso talla, examen físico, etc., con suficiente privacidad y
brinde un ambiente propicio para que el enfermo se sienta
seguro (9) Esta debe ser realizada por un anestesiólogo, quien
analizará los datos de la historia clínica y efectuará su consulta
en forma directa al enfermo.
Es importante conocer, la clasificación de ASA la cual se
explica adelante, ya que los pacientes de este estudio deberán
contar con clasificación de ASA I y ASA II.
La clasificación del estado físico de la ASA, desarrollada para
proporcionar una terminología común y facilitar la recopilación
de datos estadísticos, fue comunicada originalmente por Saklad
en 1941.La denominación de "riesgo operatorio" fue evitada
18
intencionalmente porque incluía consideraciones sobre la
intervención propuesta y la habilidad del cirujano. En 1961,
Dripps et al modificaron el sistema, denominándolo sistema de
puntuación del estado físico.
Estas modificaciones fueron adoptadas por la ASA en 1962 y
son el sistema que se utiliza en la actualidad.(10)
ASA I = Sin trastorno orgánico, bioquímico o psiquiátrico. El
proceso patológico por el cual se realiza la operación es
localizado y no entraña ningún compromiso sistémico. Ejemplo:
apendicitis no complicada en paciente previamente sano, cirugía
apendicetomía.
ASA II = Enfermedad sistémica leve o moderada, causada ya
sea por la situación que amerita la cirugía o por otro proceso
patológico. Edad <1 año o >80 años. Ejemplo: operación
cesárea, incluso en madre sana, por los cambios sistémicos
fisiológicos que entraña el embarazo.
19
ASA III = Trastorno sistémico severo o enfermedad de
cualquier causa, incapacitante. Puede o no estar relacionada la
patología con la causa de la intervención quirúrgica. Ejemplo:
colecistectomía de urgencia en un paciente con insuficiencia
cardíaca descompensada.
ASA IV = Paciente con trastorno sistémico grave, incapacitante,
amenaza constante para la vida (muerte). Pone en riesgo la vida,
con o sin cirugía.
ASA V = Paciente moribundo que no vivirá más de 24 horas,
con o sin cirugía (actus extremí)
ASA VI = Paciente clínicamente con muerte cerebral, comatoso,
el cual es atendido con medidas de soporte, para la obtención de
órganos de trasplante.
E = Intervención quirúrgica Electiva. U = Intervención
quirúrgica de Urgencia.(11,10)
La práctica de la anestesia regional al igual que los demás tipos
de anestesia, implica complicaciones desde las más simples y
20
comunes, sin secuelas aparentes, hasta las más catastróficas con
secuelas permanentes y muerte.(12,2’4’10,1
Las complicaciones neurológicas de la anestesia neuroaxial
nacieron el 16 de agosto de 1898, día en que August Karl
Gustav Bier realizó su primer anestesia raquídea; el paciente
desarrolló cefalea post punción lumbar a las pocas horas de que
Bier le había inyectado 15 mg de cocaína al 0.5% a través de un
trocar 14.(13,3)
Bier y su colaborador August Hildenbrandt también sufrieron de
esta complicación neurológica al anestesiarse uno al otro, pues
de haberse sometido a una analgesia espinal con cocaína,
aplicada por su ayudante, padeció de una sintomatología típica
de cefalea pos punción de la dura (CPPD), que lo obligó a
permanecer en reposo en cama durante nueve días.
La etiología de este problema fue atribuida por el mismo August
Bier, a la pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR).(14, l,u ’12,13)
21
Es muy posible que la anestesia epidural haya sido descubierta
por Corning en 1885 cuando, mediante inyecciones hechas entre
las apófisis espinosas, logró conseguir bloqueo nervioso.(15’
Los primeros intentos satisfactorios de anestesia epidural fueron
simultáneamente realizados por Sicard y Cathelin en 1901,
cuando inyectaron soluciones anestésicas dentro del hiato sacro.
En aquel entonces la única droga anestésica disponible era la
cocaína, cuya alta toxicidad no permitió el empleo rutinario de
la nueva técnica.(15,4)
El primer informe respecto a la aplicación de esta técnica en
obstetricia fue presentado en 1909 por Stockel, quien, mediante
el empleo de inyecciones únicas de procaína. En 1921, el
cirujano español Fidel Pagés utilizó la vía de acceso lumbar para
la infiltración del espacio epidural con fines anestésicos, técnica
que denominó "anestesia metamérica para procedimientos
quirúrgicos".
22
Las complicaciones de la anestesia regional evolucionaron a la
par de esta modalidad de anestesia y se fueron haciendo más
evidentes, de tal manera que en la segunda mitad del siglo XX
los clínicos y los investigadores iniciaron una pléyade de
estudios encaminados a desarrollar anestésicos locales (AL) más
seguros, equipos para anestesia neuroaxial más apropiados, a
comprender la fisiopatología de las complicaciones y a
desarrollar estándares de buena práctica en anestesia regional.
( 16, 4, 7)
Los pacientes quirúrgicos o con síndromes dolorosos que son
sometidos a anestesia o analgesia neuroaxial, o bien, que se les
realiza algún tipo de bloqueo neuroaxial diagnóstico o
terapéutico están expuestos a múltiples complicaciones. Algunos
de estos eventos deletéreos se relacionan en forma indirecta con
la técnica de anestesia y otros más son producidos por el
procedimiento anestésico mismo o las drogas inyectadas'(16,2,4’7)
23
Para comprender las complicaciones de la anestesia neuroaxial y
su manejo oportuno es necesario revisar algunos conceptos
básicos de anatomía, fisiología y farmacología relacionados al
SNC, en especial a la médula espinal.
Un factor clave para localizar los puntos en los que hay que
llevar a cabo la anestesia regional es la anatomía, superficial. La
apófisis espinosa de C2 se palpa inmediatamente por debajo de
la protuberancia occipital. La unión cervicotorácica se identifica
por la apófisis espinosa de C7. Las vértebras torácicas se
identifican por sus costillas correspondientes. Una línea trazada
entre ambas crestas ilíacas pasa entre las apófisis espinosas de
L4 y L5 y en otras personas por L3-L4.(17,6)
En los individuos delgados, el sacro es palpable y se siente el
hiato sacro como una depresión en forma de diamante o
irregular, inmediatamente por encima o entre los pliegues
glúteos. Las vértebras son 33, y por su semejanza estructural se
dividen en cinco regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y
24
coxígea. Las curvaturas cervical y lumbar son convexas, en
dirección ventral, mientras que las curvaturas torácica y sacra
son convexas hacia el lado dorsal. Esto tiene importancia
práctica cuando se determina hacia dónde se desplazará una
solución inyectada en el líquido cefalorraquídeo por acción de la
gravedad cuando el paciente está en posición prona o supina.
Una vértebra típica tiene partes estructuralmente similares. La
base estructural de la vértebra es el cuerpo vertebral.(18,6)
Los cuerpos vertebrales adyacentes se mantienen juntos, sobre
los discos intervertebrales interpuestos, mediante ligamentos
longitudinales anterior y posterior fibrosos, que mantienen la
estabilidad ventral de la columna vertebral.
Por la parte posterior, una red de hueso y ligamentos forma el
conducto vertebral y la articulación posterior, y mantiene la
estabilidad dorsal. Fijos directamente a los cuerpos vertebrales,
por la parte posterior, están los pedículos, que se desplazan
dorso lateralmente para articular con las láminas.
25
Las láminas se juntan y fusionan en la línea media. El espacio
oval creado por los pedículos y las láminas forma el agujero
intervertebral o de conjunción. La confluencia de láminas
intervertebrales adyacentes crea el conducto vertebral en el cual
está situada la médula espinal, sus meninges y su riego vascular
y plexo epidural externo a las meninges.(16,6)
Cada uno de los pedículos tiene una escotadura, mayor en la
superficie inferior y menor en la superior. La unión de estas
escotaduras en dos pedículos adyacentes forma, por encima y
por debajo, el agujero de conjunción a través del cual sale el
nervio raquídeo correspondiente. En el punto de unión de las
láminas y los pedículos hay áreas elevadas llamadas facetas o
carillas que forman el componente óseo de las articulaciones
sinoviales entre los elementos posteriores. Estas facetas, junto
con los ligamentos acompañantes, mantienen la estabilidad
dorsal. Inmediatamente por fuera de cada faceta se encuentra la
apófisis transversa, que acomoda inserciones musculares. Por
26
detrás de la unión de la línea media posterior de las láminas se
encuentra la apófisis espinosa, que señala la línea media en la
anatomía superficial y, en su parte profunda, proporciona
inserciones ligamentosas que contribuyen a la estabilidad dorsal
de la columna vertebral. 1̂7,5’6’ ̂
Los ligamentos posteriores se inician con el supra espinoso, que
une apófisis espinosas adyacentes por detrás, y es más
superficial. Luego, al procederse en dirección ventral, está el
ligamento interespinoso, que une apófisis espinosas adyacentes
en su superficie horizontal. Más profundamente, al acercarse al
conducto vertebral, se encuentra el ligamento amarillo, que une
láminas adyacentes y forma una cobertura situada
inmediatamente sobre la duramadre.
El espacio potencial entre el ligamento amarillo y la duramadre
es el espacio epidural, que confluye lateralmente con los
manguitos dórales que rodean a los nervios raquídeos que salen.
Esta es la base anatómica para el bloqueo epidural.
27
Con una aguja (de Touhy), el ligamento amarillo se siente como
una estructura firme; el paso a través de él proporciona una
sensación "arenosa", seguida de un "pop" distintivo y "pérdida
de resistencia", al salirse del ligamento denso. En este punto,
cualquier sustancia (aire, líquido) en una jeringa conectada se
puede inyectar con facilidad. La punta de la aguja de la
inyección está de hecho empujando a la duramadre separándola
del ligamento amarillo y creando un espacio epidural con
presión negativa. Si no se conecta una jeringa, pero se deja una
gota de solución salina ("gota péndula") en la jeringa, la gota
será atraída al interior de la aguja.
Si se profundiza con una aguja, se penetra la duramadre y la
aracnoides pudiéndose realizar la anestesia raquídea intradural.
Bajo la membrana aracnoides adherente se encuentra la médula
espinal o su continuación, la cola de caballo, bañada en líquido
cefalorraquídeo. Las diferencias regionales en la estructura
vertebral son importantes para el bloqueo central. Las vértebras
28
cervicales tienen un orificio extra en sus apófisis transversas
para el paso de la arteria vertebral, En la región cervical, el
conducto raquídeo es el más amplio y el cuerpo vertebral el
menor de todas las regiones vertebrales.
El tamaño de la médula espinal y los grupos musculares grandes
dictan esta situación, La apófisis espinosa es horizontal, y es
posible lograr un acceso en la línea media con una aguja. Las
vértebras torácicas se identifican por sus articulaciones costales
en las apófisis transversas. Las facetas articulares son casi
horizontales, y las apófisis espinosas son más oblicuas del plano
horizontal y, en realidad, se superponen. En esta región, el
acceso de la aguja por la línea media no es práctico.(18,2’ 4’6,)
El acceso para medio evita das apófisis espinosas oblicuas, y
ofrece el acceso más directo al espacio interlaminar. Los
cuerpos vertebrales lumbares son los más grandes en la columna
vertebral, como también las apófisis espinosas casi horizontales.
El acceso a través de la línea media es el más fácil a este nivel,
29
con el espacio interlaminar por detrás de la parte inferior de la
apófisis espinosa superior. Esto requiere una dirección
ligeramente cefálica en la colocación de la aguja para el acceso
en la línea media. Las cinco vértebras sacras están más o menos
fusionadas en el sacro. Permanecen los orificios ventrales y
dorsales para salida de nervios, como también una porción
incompleta en el techo de la parte posterior del extremo caudal,
conocido como hiato sacro. La penetración en los ligamentos
que cubren al hiato sacro coloca a la aguja en el espacio epidural
del sacro. Esta es la base anatómica para el bloqueo caudal.
El cóccix representa la fusión de tres o cuatro vértebras
rudimentarias y no tiene importancia en anestesia.(19,2’5’8’10,12)
La médula espinal es la parte del sistema nervioso central
situada dentro del conducto vertebral, y es la estructura nerviosa
que se anestesia en el bloqueo central. Los tejidos que rodean la
médula espinal, incluyendo la duramadre, tejidos grasos y un
plexo venoso, se conocen como meninges. La capa siguiente es
30
la duramadre, impermeable al agua, que protege a la médula
espinal, contiene al líquido cefalorraquídeo, y confluye con la
duramadre intracraneal, extendiéndose distalmente hasta S2, y
más adelante en niños. El área más exterior es el espacio
epidural, con sus venas y tejido conjuntiva graso. Los nervios
raquídeos salen a través de los agujeros de conjunción a nivel
del cuerpo vertebral correspondiente. Debido a que la médula
espinal es más corta que la columna vertebral, al progresar
caudalmente los segmentos vertebrales, cada nervio debe
recorrer una distancia creciente hasta su agujero de conjunción
correspondiente. A nivel sacro, este trayecto puede ser de 10- 12
cm. Por debajo de L l, la médula espinal no es una estructura
sólida simple sino que se ha dividido en ramas terminales
conocidas como cola de caballo debido a las tiras pequeñas
múltiples recubiertas por duramadre dentro del líquido
cefalorraquídeo. La punción lumbar por ello se practica más
frecuentemente por debajo de Ll, ya que es menos probable la
31
punción de la médula intacta y los componentes de la cola de
caballo son desplazados, más que lesionados, por una aguja que
se adelanta.
La inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo
produce anestesia raquídea. La historia de la anestesia raquídea
desde 1899 y el trabajo de August Bier, se han caracterizado por
amplias variaciones en popularidad; su mayor aceptación ha
sido resultado de adelantos técnicos en los anestésicos locales y
en las agujas, así como de la investigación para explicar la
ocurrencia de complicaciones y cómo eliminarlas. Es apropiada
para procedimientos en miembros inferiores, cadera, periné,
parte inferior del abdomen y columna lumbar. Puede usarse para
procedimientos abdominales superiores, como colecistectomía y
resección gástrica, pero se requieren niveles muy altos y los
pacientes para los cuales sería eficaz no toleran, con frecuencia,
por otras razones, niveles sensitivos T4. La técnica también
requiere un cirujano cuidadoso, acostumbrado a practicar
32
operaciones abdominales mayores en pacientes despiertos, ya
que la técnica brusca causa molestias intolerables, aun con un
bloqueo intenso. En estos casos, se puede usar junto con
anestesia general ligera, y quizá opioides intratecales, como una
técnica anestésica equilibrada. Algunas indicaciones específicas
se exponen en los párrafos siguientes. La cirugía urológica
endoscópica y, específicamente, la resección transuretral de la
próstata, es indicación relativa de bloqueo central. El preservar
la conciencia en el paciente permite advertir de manera
temprana la absorción de soluciones de irrigación (hipervolemia,
hiponatremia) así como dolor por estimulación peritoneal
(referido al hombro) si se penetra la vejiga. Como muchos de
estos pacientes también tienen enfermedad coronaria, pueden
quejarse de dolor torácico si esto ocurre durante la operación. La
cirugía rectal es indicación relativa de anestesia raquídea.
Como requiere únicamente anestesia sacra, los procedimientos
de cirugía rectal suelen practicarse con el paciente en decúbito
33
ventral. Se utiliza, en muchas ocasiones el bloqueo en "silla de
montar".
La anestesia raquídea para reparación de fractura de la cadera en
personas de edad avanza también tiene varias ventajas. La
anestesia raquídea baja es adecuada. El paciente despierto es un
vigilante eficaz. Los estudios han demostrado disminución de la
pérdida de sangre, así como menos delirios postoperatorios en la
población geriátrica. La disminución de trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar es un factor protector Las
indicaciones de la anestesia raquídea en obstetricia se basan en
su facilidad de administración, siendo prácticamente nula la
transmisión de anestésico local al feto. El bloqueo en silla de
montar se usa para el parto vaginal, extracción con fórceps o con
vacío, reparación de episiotomía y extracción de fragmentos
placentarios retenidos. La anestesia raquídea puede usarse para
cesárea, aun bajo circunstancias de urgencia, siempre que se
mantenga en forma, enérgica la presión arterial. El pre
34
hidratación, el desplazamiento uterino a la izquierda y el uso
liberal de efedrina previenen la hipotensión intensa que puede
poner en peligro al feto así como a la madre. La anestesia
raquídea tiene nuevas aplicaciones en pediatría. En neonatos
extremadamente prematuros que requieren cirugía, la incidencia
de apnea que pone en peligro la vida, después de la anestesia
general, es alarmantemente elevada. La eficacia técnica de la
anestesia raquídea neonatal se ha demostrado con una
disminución (espectacular en- apneas siempre que el paciente no
ha sido sedado al poner el bloqueo).(14,16,18)
Otros estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la
anestesia raquídea para procedimientos inguinales, urológicos y
de miembros inferiores en neonatos pequeños Las
contraindicaciones absolutas incluyen: rechazo del paciente,
infección de la piel en el sitio de la punción, bacteriemia,
hipovolemia intensa, coagulopatías y aumento de la presión
intracraneal. Las contraindicaciones relativas son más difíciles
35
de evaluar. Incluyen neuropatía existente, cirugía raquídea
previa, dolor de espalda, uso preoperatorio de aspirina, mini
dosis subcutáneas de heparina y paciente que no colabora o es
emocionalmente inestable.
Se ha intentado practicar anestesia raquídea con muchos
agentes, pero sólo unos cuantos permanecen en uso, entre ellos:
La lidocaína proporciona un bloqueo rápido y sólido. La
bupivacaína de duración prolongada de acción que no se afecta
al agregarle un vasoconstrictor. En Europa se usa una solución
simple para técnica isobárica e hiperbárica(19,6)'
La anestesia epidural es un bloqueo central con muchas
aplicaciones. Los refinamientos de equipo y técnica han hecho
que sea cada vez más popular para una amplia variedad de
procedimientos quirúrgicos, obstétricos y analgésicos.(20,4)
A diferencia de la anestesia raquídea, que es un bloqueo del todo
o nada, la anestesia epidural tiene aplicaciones que van desde la
analgesia, con bloqueo motor mínimo, hasta anestesia densa con
36
bloqueo motor completo. Por tanto, las indicaciones incluyen la
anestesia quirúrgica, analgesia durante la primera etapa del
trabajo de parto, y alivio prolongado del dolor postoperatorio
después de operaciones en periné, caderas y extremidades
inferiores. Con la aplicación de anestesia epidural a las regiones
torácica y cervical de la médula espinal, el control
postoperatorio del dolor se puede extender para procedimientos
quirúrgicos que incluyen la parte superior de abdomen y tórax.
La anestesia combinada (raquídea y epidural) es una modalidad
en desarrollo que comienza a utilizarse más intensivamente en
obstetricia.(20,4,7)
La administración de fármacos por vía epidural es una técnica
con más de 100 años de historia. Todos los anestesiólogos
conocen las indicaciones del bloqueo, los efectos principales y
secundarios de los fármacos administrados y las limitaciones de
la técnica, pero saben que gran parte del éxito o del fracaso
dependerá de la correcta identificación del espacio epidural
37
(EE). Se han descrito innumerables técnicas de abordaje del EE,
algunas manuales, otras con el auxilio de dispositivos con
distinto grado de complejidad. Pagés utilizó la vía de acceso
lumbar para la infiltración del espacio epidural con fines
anestésicos, Las técnicas para la identificación del espacio
epidural se han mantenido intactas; pérdida de la resistencia dos
técnicas de identificación del EE: el método de pérdida de
resistencia al aire (loss o f resistance-air; LORA) técnica de
pitkin y al suero salino (loss o f resistance-saline\ LOR-
S).técnica de Dogliotti.
Las indicaciones generales señaladas para la anestesia raquídea
también lo son para la anestesia epidural. La ventaja adicional
de esta última es su capacidad para mantener anestesia continua
después de implantar un catéter epidural, técnica adecuada para
procedimientos quirúrgicos de duración prolongada. Esta
característica de la técnica también permite que la anestesia se
continúe hasta el periodo postoperatorio como analgesia,
38
mediante el uso de concentraciones más bajas o diferentes
fármacos a través del catéter epidural.
Indicaciones específicas: Cirugía de cadera y rodilla; hay menos
pérdida transoperatoria de sangre en la fijación interna de una
cadera fracturada
Revascularización de la extremidad inferior, Partos obstétricos;
constituye una indicación de menor estrés peri parto que cuando
el parto se realiza sin analgésicos o con opioides parenterales. Se
piensa que la explicación es la disminución en las
concentraciones de catecolaminas, Tratamiento posoperatorio:
permite la de ambulación más temprana y una mejor
colaboración con la terapéutica física. Además, al reducirse al
mínimo la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, se
apresura la de ambulación y se acorta la estancia en el hospital.
(21, 5, 7, 10, 14,18)
La anestesia epidural comparte las contraindicaciones expuestas
anteriormente sobre anestesia raquídea. Se justifica una
39
precaución adicional en quienes tienen riesgo de hemorragia al
interior del espacio epidural. El anestésico se inyecta a través de
una aguja de calibre 18 colocada en el espacio epidural, el cual
tiene un plexo venoso rico sin válvulas, y la colocación de una
aguja grande en esta área impone un riesgo de lesión de estos
vasos sanguíneos pequeños. Por tanto, el potencial de
hemorragia de grado bajo es mayor que con otros sistemas
venosos, y el riesgo debe tomarse en consideración en pacientes
que han estado tomando fármacos anti plaquetas o dosis
pequeñas de heparina, y en aquellos sujetos a procedimientos
quirúrgicos en los cuales la anticoagulación puede ser parte de la
técnica quirúrgica. En el caso de pacientes que se encuentran
tomando medicamentos cuya interferencia con la coagulación es
conocida, se requiere más cuidado en verificar que los
mecanismos hemostáticos estén intactos. Esto incluye
valoración del recuento total de plaquetas, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de
40
sangrado. En los procedimientos en los cuales se planea o puede
ocurrir anti coagulación, la aguja epidural se coloca en forma tan
a traumática como sea posible, y si se observa sangre durante la
aspiración, ya sea a través de la aguja o del catéter epidural, de
ordinario el procedimiento se pospone hasta que el médico tiene
la seguridad de que la heparinización completa no inducirá
hemorragia en el espacio epidural cerrado, poniendo a la médula
espinal en peligro. (22,2’4,7)
La elección del agente y su concentración se determinan por la
duración anticipada y el tipo dé procedimiento quirúrgico, así
como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y
motor. Así, la cirugía ortopédica en los miembros inferiores
requerirá anestesia sensitiva densa con bloqueo motor moderado
o completo. El uso de un catéter permite la selección de agentes
de duración de acción corta o larga. Si se usa la técnica de dosis
simple, se utilizan agentes de duración intermedia o prolongada
El procedimiento ortopédico se puede practicar con el empleo de
41
cloroprocaína al 3 por ciento que tiene inicio rápido de acción y
produce bloqueo sensitivo y motor denso; la lidocaína o la
mepivacaína a 1.5 o 2 por ciento, ambas con una iniciación de
acción intermedia y que producen un bloqueo motor y sensitivo;
o bupivacaína a 0.5 a 0.75 por ciento, que tiene inicio lento de
acción y produce anestesia sensitiva densa y grados variables de
bloqueo motor. Las concentraciones más bajas de bupivacaína
no son adecuadas para procedimientos que requieran bloqueo
motor denso. La ropivacaína presenta menos complicaciones
cardiovasculares. La seguridad del agente, la dosis total
planeada, y la experiencia del médico con el fármaco, también
contribuyen a la elección del anestésico local.
Existen numerosas clasificaciones de las complicaciones de la
anestesia regional. La mayoría de los autores, las clasifican en
inmediatas, mediatas y tardías. Otros, en anatómicas y
fisiológicas. Algunos de acuerdo a los aparatos y sistemas
implicados. Mientras para otros, la clasificación se basa de
42
acuerdo al grado de complicación en leves, moderadas y graves.
(23,7, 12,13)
Entre las cuales se encuentran: paro cardiaco, neurológicas,
infecciosas, toxicidad aguda por AL.
Las complicaciones directamente relacionadas con la anestesia
neuroaxial en el ámbito quirúrgico las podemos dividir en dos
grupos iniciales; las atribuidas al procedimiento anestésico y las
resultantes de los cambios fisiológicos producidos por los
fármacos inyectados. La muerte por daño cerebral irreversible
que se observa en los pacientes con bloqueos intratecales o
epidurales obedece en la mayoría de los casos a sobredosis del
AL o de algún coadyuvante o al descuido del anestesiólogo.
Junto con la paraplejia no reversible, son las dos catástrofes más
temidas en la anestesia neuroaxial'(23,27,29)
Las complicaciones neurológicas secundarias a las diversas
técnicas de anestesia neuroaxial y los fármacos empleados se
43
pueden incluir en siete grandes grupos. Toxicidad neurológica
por anestésicos locales.(24,12,13)
La toxicidad de los AL se debe a concentraciones elevadas en
sangre o a toxicidad local. Son dos los sistemas más afectados y
de interés primordial en anestesiología; el sistema
cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC).
En esta charla solo abordamos los efectos deletéreos sobre este
último sistema. Estos efectos secundarios de toxicidad
neurológica se manifiestan en dos áreas; las que se
desencadenan por concentraciones sanguíneas elevadas,
usualmente súbitas, de AL y obedecen a su acción sobre los
canales de sodio en el SNC, y las que se dan por la aplicación
directa del AL sobre o en la cercanía de las estructuras neurales,
en especial, la inyección de lidocaína en el espacio
subaracnoideo.
Neurotoxicidad en SNC. Los anestesiólogos que hemos
presenciado uno o más eventos de toxicidad aguda manifestada
44
por crisis convulsivas y/o estado de coma secundario a la
administración inapropiada de un AL sabemos que se trata de
una situación que requiere de diversas acciones por parte todo el
equipo médico y de enfermería disponibles en ese momento. Por
fortuna, esta complicación es poco frecuente y suele asociarse al
bloqueo epidural.
Los mecanismos que explican este evento se basan en una
elevación súbita de las concentraciones plasmáticas del AL
usado que alcanzan los inoporos de sodio de las neuronas
cerebrales y se fijan en el poro interno, donde van a permanecer
por tiempo variable. La dextrobupivacaína es el AL que tienen
mayor afinidad por esta parte del canal de sodio y es por esto
que el manejo, en especial la RCP, debe de prolongarse más
tiempo cuando se ha utilizado este A L (12, l3,28)'
La fase inicial de excitación del SNC pasa a una depresión
generalizada que puede llegar al cómo y a la muerte. La
excitación inicial es secundaria a la inhibición de los circuitos
45
inhibitorios del SNC. Al incrementarse los niveles sanguíneos
de AL se inhiben ambas vías, la inhibitoria y las vías
facilitadoras lo que lleva a depresión generalizada del SNC(29)'
Neurotoxicidad local. La anestesia subaracnoidea es una técnica
muy segura y eficaz, que paulatinamente ha ido ganando su
lugar, muy en especial en los pacientes ancianos. En los últimos
años del siglo pasado, se publicaron múltiples casos de la
neurotoxicidad local por lidocaína intratecal, sugiriendo un
riesgo de neuropatía lumbosacra persistente después de una
inyección de 1/1300 raquianestesias, y de 1/200 casos de
anestesia subaracnoidea continua. Los estudios in vitro y
algunos estudios clínicos han demostrado que los AL tienen
diversos grados de toxicidad cuando son aplicados directamente
sobre los tejidos neurales. Se ha encontrado irritación transitoria
de raíces posteriores (ITRP) entre 0 a 40% con diversas
concentraciones y osmolaridades de lidocaína intratecal, de tal
forma que en la actualidad se han recomendado algunos AL
46
como drogas alternativas a lidocaína intratecal; Liguori y cois,
no encontraron ITRP con 45 mg intratecales de mepivacaina
1.5% en pacientes jóvenes sometidos a artroscopía de rodilla,
mientras que el 22% de los enfermos que recibieron 60 mg
subaracnoideos de lidocaína 2% tuvo ITRP. Se ha comparado
lidocaína 2% isobárica vs. Lidocaína 5% hiperbárica, vs.
Bupivacaína 0.75% hiperbárica intratecales en pacientes
sometidos a artroscopía de rodilla o plastia inguinal, encontrado
16% de ITRP en los que recibieron lidocaína vs. 0% en el grupo
tratado con bupivacaína.(28,29)
Pareciera que la edad es un factor que influye directamente en la
aparición de ITRP ya que se observo que esta fue más frecuente
en los pacientes con edad promedio de 49 años (rango 36-63).
Un mecanismo posible es que las fibras nerviosas de los más
jóvenes toleran mejor el estiramiento posicional que los
pacientes más viejos.
47
El dolor de la ITRP es muy intenso hasta en un tercio de los que
lo presentan y desaparece en el transcurso de una semana, sin
dejar secuelas. La mepivacaína es un fármaco seguro cuando se
inyecta en el espacio subaracnoideo y se le ha relacionado con
6.4% de ITRP.
El manejo de la ITRP es sintomático. El dolor se pueda tratar
con opioides adicionados de analgésicos no narcóticos y las
benzodiacepinas son útiles en los casos con contracción
muscular. Es importante que el paciente comprenda que este
efecto es transitorio y suele desaparecer al 5to día. (28*29)'
La cefalea post punción dural (CPD) fue la primer complicación
de la anestesia neuroaxial y hasta la fecha se atribuye a la salida
del LCR hacia la cavidad epidural. La CPD puede ocurrir en dos
escenarios diferentes; por punción dural intencionada (anestesia
subaracnoidea, melografía, toma de LCR), y en aquellos casos
en que la punción dural es no intencionada. En esta última
eventualidad la punción accidental de la dura madre sucede
48
durante el intento de anestesia epidural y puede ser advertida o
pasar desapercibida.
La CPD se ha relacionado a múltiples factores, siendo el más
importante el tamaño y el diseño de la punta de la aguja de
punción. En término generales se acepta que agujas con punta
no cortante, o de corte modificado, y más pequeñas reducen la
incidencia de la CPD. (17'20)
Algunos autores, confirmaron la hipótesis de Bier(2,3) y
enfatizaron que la pérdida del LCR disminuye la función
amortiguadora del cerebro y ocasiona, cuando el paciente toma
la posición sentada o erecta, tracción en las estructuras
sensitivas de los vasos intracraneales, duramadre, nervios
craneales y el tentorio, y se produce la clásica cefalea postural
característica de la CPPD. En ocasiones ésta se puede
acompañar de alteraciones en la visión (fotofobia, diplopía,
dificultad en la acomodación) y/o en la audición, como sordera,
hipoacusia y tinitus. La localización de la CPPD habitualmente
49
es frontal o circunferencial y su aparición está ligada a la
posición, incrementándose en la posición erecta o vertical y
disminuyendo o desapareciendo en la horizontal. (12'13)'
La etiología de tipo vascular y mencionan que la pérdida de
LCR ocasionada por la punción de la duramadre, produce una
disminución de la presión intracraneal cuando el paciente toma
la posición erecta. Como mecanismo compensatorio a este
fenómeno, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y se produce
vasodilatación de los plexos coroideos. Ambas respuestas
incrementan la presión intracraneal y generan CPPD. (27,7’8)'
Los síntomas de la CPPD se inician después de 24 a 48 horas de
la punción de la dural. En un estudio en pacientes no obstétricas,
la incidencia de síntomas fueron: náuseas 60 %, vómitos 24 %,
rigidez de nuca 43 %, trastornos oculares 13 % y auditivos 12
%.(10). Cuando no se aplicó tratamiento, la cefalea suele
desaparecer espontáneamente después de dos semanas, aunque
50
se han publicado casos en que esta persiste por meses y años.(12,
13, 14, 18,19)
La frecuencia de punción de la duramadre (PAD), varía de
acuerdo a la experiencia que tenga el anestesiólogo. En caso de
residentes en entrenamiento, la incidencia es de 1.2 a 2.6% y
solamente 0,6% en instituciones donde los procedimientos son
aplicados únicamente por anestesiólogos experimentados. Hay
tres factores que favorecen el desarrollo de CPPD después de
una PAD; estos son la edad, sexo y el embarazo. Es bien
conocido que pacientes mayores de 60 años padecen con menor
frecuencia de CPPD, que las mujeres tienen una doble
incidencia en comparación a los hombres de CPPD y que el
embarazo también favorece que se presente la CPPD después de
una PAD.(20>33)
El manejo de la CPD tiene una historia muy interesante y
controvertida, si bien, la mayoría de los autores consideran al
parche hemático como el estándar de oro para el tratamiento de
51
la cefalea que no responde a fármacos. El tratamiento inicial de
la CPD incluye reposo, hidratación, analgésicos, cafeína.
Cuando la CPD persiste mas allá de 24 horas, o es muy intensa,
se debe colocar un parche hemático epidural. Desde la
introducción de PEH en los 1960s se le ha tenido como un
procedimiento terapéutico eficaz y seguro, si bien, no es un
procedimiento inocuo. Se recomienda volúmenes entre 10 a 20
mi de sangre antologa. Cantidades menores de 10 mi no
obtienen resultados satisfactorios, y más de 20 mi pueden tener
efectos secundarios. Las complicaciones del PEH incluyen dolor
lumbar bajo, dolor radicular, síndrome lumbovertebral,
síndrome de cauda equina, irritación meníngea, hematoma,
fiebre, neumoencéfalo y hasta convulsiones.(20,21)
Cuando se punciona la duramadre con una aguja de Touhy, debe
de intentarse el bloqueo epidural en otro espacio. En esta
situación es importante administrar la dosis inicial y las dosis
subsecuentes aun más fraccionadas y lentas ya que existe la
52
posibilidad remota de paso del catéter o de los AL al espacio
subaracnoideo por el orificio dural creado.(28’30,31)
Neumoencéfalo y embolia aérea: La técnica de pérdida de
resistencia utiliza aire, para identificar el espacio epidural, ha
sido asociada a más de alguna complicación: neumoencéfalo,
embolia aérea, enfisema subcutáneo, compresión de raíz
nerviosa y alta incidencia de analgesia incompleta y parestesias.
(5- 8,9)
El neumoencéfalo es secundario a la inyección de aire intratecal
o subdural. Produce una cefalea que es generalmente referida
inmediatamente posterior a la punción o cuando el paciente
cambia de posición.(35)
El dolor puede ser severo, disminuye parcialmente con el
decúbito supino, mejora con oxigenoterapia y es de más corta
duración que la CPPD. Puede acompañarse de dolor o molestia
en cuello, hombros y espalda y también se ha asociado a
náuseas, vómitos, compromiso de conciencia variable,
53
convulsiones y déficit neurológico transitorio o permanentes. El
diagnóstico se confirma con la presencia de aire intracraneal,
mediante radiografía o TAC de cráneo.(8,20,29)
Se han descrito casos de embolia aérea, por inyección de aire en
venas epidurales, que puede producir, incluso colapso
cardiovascular o daño neurológico por embolia paradojal, en
pacientes con foramen oval permeable(5)' La literatura ha
publicado también, pacientes con déficit neurológico secundario
a compresión de raíces nerviosas por aire epidural, que puede
comprimir el saco dural a distintos niveles. Por último, el aire
epidural también podría viajar a través de los forámenes
intervertebrales y difundir, por planos faciales profundos del
cuello y espalda produciendo enfisema subcutáneo.(2,9)
Actualmente se sugiere realizar pérdida de resistencia con suero
fisiológico, para la identificación del espacio epidural, sobre
todo en aquellos pacientes difíciles de puncionar, en quienes el
control de la cantidad de aire inyectado se pierde con facilidad,
54
teniendo presente además, que las complicaciones antes
descritas se pueden producir incluso con 2,5 mi de aire'(2,9)
Las complicaciones neurológicas traumáticas de la anestesia
neuroaxial son poco frecuentes y en su mayoría son debidas a
inexperiencia, a bloqueos difíciles, o a descuido. Se pueden
agrupar en tres etiologías; a) Secundarias a la aguja de bloqueo,
b) Debidas al catéter neuroaxial y c) Por sangrado inducido
durante la punción espinal o durante el retiro del catéter
epidural.(34)
Las complicaciones debidas a trauma directo ocasionado por la
aguja del bloqueo son uno de los efectos deletéreos más temidos
por los pacientes.
Puede manifestarse como trauma medular, usualmente del cono
en los intentos de bloqueo lumbar alto, o como radiculopatías.
La primera de estas lesiones es la más grave y debe de ser
tratada de inmediato con dosis altas de esteroides, analgésicos y
55
antiepilépticos. La fisioterapia temprana favorece buena
evolución.(34)
El catéter epidural también puede producir lesiones traumáticas
en el canal espinal. Por fortuna, estas lesiones son muy raras en
las estructuras neurales, no así en los vasos epidurales donde con
frecuencia los penetra y puede producir dos situaciones clínicas;
hematoma epidural o inyección intravenosa de AL y/o aditivos.
La mujer embarazada de término constituye un grupo muy
especial ya que por un lado es la expresión de salud plena de dos
sujetos, y por el otro, son las personas que con mayor frecuencia
reciben anestesia-analgesia neuroaxial, ya sea para operación
cesárea y/o analgesia obstétrica. Las complicaciones
neurológicas más frecuentemente informadas son la CPD pos
punción dural, dolor lumbar postparto, daño de nervios
periféricos, lesiones que ocupan espacio en el canal espinal
como los hematomas, y síndrome de arteria espinal anterior.(36)
56
Cefalea pos punción dural. Esta entidad ya fue descrita en
párrafos anteriores pero cobra especial interés en la embarazada
ya que hay que establecer el diagnóstico diferencia con Otras
cefaleas como la migraña, trombosis de senos venosos
cerebrales, entre otros.
La CPD en las embarazadas se da en tres escenarios diferentes;
a) Punción dural no advertida durante intento de anestesia o
analgesia epidural, b) Después de punción subaracnoidea
intencionada para anestesia de operación cesárea y c) Posterior a
bloqueo combinado subaracnoideo-peridural ya sea para
analgesia obstétrica u operación cesárea. La incidencia más
elevada se da cuando el bloqueo se hace con aguja de Touhy 16
o 17, pudiendo alcanzar cifras entre 61 y 85%. Cuando se usan
agujas raquídeas de pequeño calibre la incidencia de CPD es
muy baja.
El 30 a 50% de las embarazadas tienen dolor lumbar y este no se
va a incrementar con el bloqueo anestésico, sea este epidural,
57
subaracnoideo o mixto. Aun el uso de AL más concentrados
durante la analgesia epidural no incrementa el riesgo de dolor
lumbar(36,37)'
Neuropatías periféricas. Estas son poco frecuentes y se han
informado hasta 36.2 casos por 10, 000 partos que suelen
desaparecer a las 72 horas postparto. Las que persisten más de
seis semanas y se asocian a las analgesia epidural son de 1.9 por
cada 10, 000 partos. Se asocian a isquemia neural prolongada
por la posición durante el parto, misma que es facilitada por la
misma analgesia (no percepción del dolor isquémico). Se
pueden manejar con esteroides y fisioterapia, siendo esta última
la parte vital de tratamiento.(36)'
Síndrome espinal anterior. Se caracteriza por perdida de la
función motora con preservación de la vibración y el sentido de
la posición. Es una entidad muy rara en obstetricia pero
catastrófica. Para evitarla es vital mantener la presión arterial
58
durante la anestesia ya sea con hidratación o fármacos vaso
activos como la efedrina o fenilefrina.
La trombocitopenia, el uso de heparinas de bajo peso molecular
(HBPM), de heparina regular, de anticoagulantes orales, de
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y de hierbas que
interfieren con la coagulación son ahora preocupación de todos
los anestesiólogos, en especial cuando vamos a utilizar técnicas
regionales y muy en lo particular, bloqueos neuroaxiales.(24,25)
Hematoma epidural: El hematoma pos anestesia regional se ha
reconocido como una rara; pero sería complicación que puede
causar déficit neurológico permanente. Muchos informes
resaltan el riesgo sustancial de esta complicación en pacientes
que recibieron en el perioperatorio anticoagulantes o terapia
antiagregante plaquetaria. (24'25)'
Desde el punto de vista epidemiológico el riesgo de presentar un
hematoma epidural después de un bloqueo epidural es 1:150,000
y de 1:220,000 26 para una anestesia subaracnoidea. El primer
59
paciente portador de hematoma epidural con parestesia asociada
fue informado por Frumin en 1952, según publicó
Vahdermeulen, Van Aken y Vermylen.(15,16)'
Según estos autores, sólo fueron publicados 61 pacientes con el
diagnóstico de hematoma epidural por anestesia epidural o
subaracnoidea desde 1906 a 1994. Los hematomas epidurales
pueden ocurrir espontáneamente. En los últimos 30 años, se han
informado 326 pacientes con sangrado espinal espontáneo.
Groen, encontró que 25 % de una serie de 199 hematomas
epidurales espontáneos estaban relacionados con trastornos de la
coagulación congénita.(25,26)-
El hematoma epidural después de una anestesia regional con
coagulograma normal, es extremadamente raro. En 1973,
Lemer, Gutterman y Jenkins, publicaron un paciente en el cual
se efectuaron múltiples intentos para alcanzar el espacio
subaracnoideo con una aguja calibre 18 .Algunos autores,
utilizaron anestesia regional en pacientes con tributarios de
60
procederes quirúrgicos vasculares que requirieron
heparinización sistémica o algún tipo de profilaxis
antitrombótica y sugirieron que no existe una contraindicación
formal para utilizarla, dada la baja incidencia de complicaciones
que han tenido posterior a la introducción en la práctica médica
de la anestesia regional, se han prescrito medicaciones
anticoagulantes y que el uso de anticoagulantes propone
problemas adicionales en el peri operatorio de rutina y sobre
todo en los pacientes quirúrgicos complicados. (*6,24,28)
Se debe tener en cuenta, que pacientes portadores de algunas
enfermedades, como insuficiencia renal crónica y cirrosis
hepática tienen modificaciones de la coagulación inherente a su
enfermedad de base, por lo que es necesario tomar en
consideración estas modificaciones. No es infrecuente que los
pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente estén
tratados con fármacos que alteran la hemostasia, cuyas
implicaciones afectan a la actuación del anestesiólogo, sobre
61
todo cuando están indicadas las técnicas neuroaxiales para la
realización de una anestesia subaracnoidea o epidural. Aun así,
se sospecha que la tasa actual de hematoma espinal no es real, y
se enmascara por falta de reportes, cuadros mal definidos e
incluso hematomas de bajo volumen que no alcanzan a
comprimir las estructuras lo suficiente para presentar
sintomatología. Se presenta como un déficit neurológico en el
periodo postoperatorio, debido a compresión medular que
ocasiona un hematoma por sangrado en el espacio epidural o
subaracnoideo. La compresión ocasiona isquemia y paraplejía'
(22) La punción vascular por catéteres y agujas es frecuente en el
bloqueo del neuroeje (2.8%-11.5 %). En estos casos el sangrado
es mínimo y normalmente, se resuelve sin secuelas. Los
pacientes con patologías de coagulación o en terapia
anticoagulante, son los pacientes que se encuentran en mayor
riesgo de desarrollar un hematoma espinal relacionado a
anestesia regional.
62
La mayoría de los hematomas epidurales y espinales son de
aparición brusca.
Solo en muy raras ocasiones se presentan en forma progresiva.
El cuadro inicia, con dolor en la región lumbar, tórax o cuello y
puede acompañarse de un incremento en la intensidad del
bloqueo motor o sensorial, particularmente con aparición de
nuevas paresias. La sintomatología está íntimamente ligada al
sitio de mayor compresión medular. (2!’22’24)
Cuando se sospecha el hematoma, el tratamiento de elección es
la laminectomía descompresiva inmediata. La recuperación no
es posible si la cirugía se pospone por más de 8-12 horas. Sin
embargo, hay una nueva tendencia a vigilar y esperar a que el
déficit neurológico termine de establecerse, con el fin de no
dañar tejido de otro modo viable, mientras tanto, se corregirá la
coagulopatía adyacente (2)
No hay datos suficientes para calificar ambos métodos, aunque
en nuestro país se sigue optando por la opción quirúrgica de
63
urgencia. Otra causa de daño neurológico que puede asociarse a
la AR, es la isquemia medular anterior o síndrome de arteria
espinal anterior, que se puede presentar independiente del tipo
de anestesia involucrada. Su origen se ha asociado a varios
factores como hipotensión prolongada, insuficiencia vascular
local, uso de vasoconstrictores, uso de catéteres epidurales,
posición del paciente, compresión de vena cava.
El cuadro clínico se pesquisa inmediatamente en el período
postoperatorio y se caracteriza por parálisis motora fláccida,
compromiso sensitivo variable, con preservación de la sensación
de posición y vibración.
La decisión para realizar un bloqueo del neuroeje en un paciente
que recibe HBPM debe de realizarse en bases individuales
sopesando el riesgo de hematoma neuroaxial. Los beneficios de
la anestesia regional.
Fármacos concomitantes que potencian sangrado como los anti
adhesivos plaquetarios o anticoagulantes orales condicionan un
64
riesgo adicional para el desarrollo de sangrado espinal. Si se
observa sangre durante la inserción de la aguja o el catéter, la
primera dosis de HBPM deberá administrase hasta las 24 h
después. Si un paciente recibe HBPM en el preoperatorio, la
anestesia neuroaxial debe posponerse cuando menos 10 a 12 h
después de la última dosis de HBPM. Los que reciben dosis
elevadas de HBPM, por ejemplo 1 mg/kg de enoxaparina cada
12 horas, deben de esperar más de 24 h.
Una solo punción subaracnoidea puede ser la técnica anestésica
más segura.
La primera dosis de HBPM se debe de administrar no antes de
24 h después de anestesia neuroaxial. Los catéteres neuroaxiales
deben de retirarse antes de iniciar HBPM, y la primera dosis
debe de darse 2 h después de haber retirado el catéter. Si el
enfermo está recibiendo HBPM y tiene un catéter neuroaxial,
este no debe de ser retirado hasta después de 10 a 12 h de haber
recibido la última dosis de HBPM.(10,11’15)
65
MATERIAL Y METODOS
Se realizo un estudio observacional, transversal, descriptivo y
retrospectivo, con duración de 6 meses del 1 de Marzo all 31 de
Agosto del 2012 en el servicio de Anestesiología del Hospital
Rural de IMSS Oportunidades de Zongolica, Veracruz, en
pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia
regional epidural o subdural.
La muestra se tomó de forma no probabilística con casos
consecutivos durante el tiempo de estudio. El número de
expediente se tomó de los registros anestésicos del Servicio.
Los criterios de inclusión fueron todos aquellos pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia regional
epidural o subdural en cirugía electiva y de urgencias realizada
durante el periodo de estudio,
No se incluyeron todos aquellos pacientes referidos de otras
unidades, pacientes que presentaron alguna complicación
66
quirúrgica no imputable a la anestesia y las Analgesias
obstétricas
Se ELIMINARON todos aquellos pacientes que a la hora de la
aplicación de la prueba sus expedientes se encontraban
extraviados o con hoja de registro anestésico incompleta.
Se evaluó con un cuestionario estructurado, clasificados en 3
categorías principales valoración preanestésica, valoración
anestésica y valoración de recuperación anestésica.
La valoración anestésica consta de 7 ítems de identificación
personal del paciente: Unidad Hospitalaria, Nombre, Edad,
Género, Fecha, Número de expediente y Servicio al cual
pertenecía. 6 ítems para tiempo; llegada al quirófano, inicio de
la anestesia, inicio de la cirugía, termino de la misma, termino
de la anestesia y hora de paso a recuperación. Un ítem para
identificar
67
medicación preanestésica con 3 opciones abiertas para
identificar el medicamento indicado. 1 ítem para identificar
duración de la anestesia.
4 ítems mas para identificar signos vitales durante el
procedimiento quirúrgico;
Frecuencia Cardiaca, Frecuencia respiratoria, Tensión Arterial y
Saturación de
Oxigeno. 4 ítems para identificar diagnostico preoperatorio,
diagnostico operatorio, cirugía propuesta y cirugía realizada, 3
ítems para identificar la clasificación ASA, la técnica utilizada
ya fuese Bloqueo Epidural o Subdural, e identificar la posición
del paciente. 2 ítems para identificar medicamentos anestésicos,
dosis y Vía de administración, con 5 opciones de acuerdo a la
técnica empleada y a la cantidad de anestésicos utilizados. 1
ítem para identificar Riesgo Anestésico Quirúrgico y finalmente
2 ítems para identificación del médico anestesiólogo y médico
cirujano a cargo del paciente.
68
Para la valoración preanestésica se utilizaron 4 ítems para
identificación personal del paciente, peso, edad, estatura y sexo.
4 ítems para identificar signos vitales preanestésicos, 4 ítems de
resultados de laboratorio hemoglobina, hematocrito, grupo y Rh
y tiempo de Protrombina, 1 ítem para identificar antecedentes
anestésicos y 1 más para alergias en el paciente,
Se incluyo 1 ítem para valorar riesgo anestésico quirúrgico con
5 opciones de acuerdo a la clasificación internacional, además 2
ítems para complicaciones transanestésicas y transoperatorias.
Finalmente en la valoración de recuperación anestésica se
utilizaron 5 ítems con 3 opciones cada uno con un valor
numérico, donde 2 era la calificación más alta a quienes
cumplan con el criterio al 100 %, 1 a quienes lo cumplan en un
rango de 40 - 80 % y finalmente 0 para aquellos pacientes que
no cumplan
con la indicación, evaluados al salir de quirófano, en
recuperación a los 0 minutos, 20 minutos, 40 minutos, 1 hora y 2
69
horas respectivamente, con una calificación máxima de 10 y una
mínima de 6 para considerarse dentro del estudio, utilizando 5
categorías: actividad muscular, respiración, circulación, estado
de conciencia y coloración.
Finalmente 1 ítem para identificar área de egreso del paciente
con 2 opciones
Las variables evaluadas fueron presencia o ausencia de
complicaciones anestésicas, el tipo de complicación anestésica,
tipo de técnica empleada, tiempo quirúrgico, servicio al que
pertenecía el paciente, clasificación ASA, el Riesgo Anestésico
Quirúrgico, los medicamentos anestésicos empleados y área del
egreso.
Para la evaluación de los resultados de utilizaron medidas
frecuencia, tendencia central y dispersión, con métodos
analíticos de razón de prevalencia, OR, RR, RP, y pruebas de
desviación estándar, X2, Z, U y H, con índice de confianza del
95%, con P < 0.05
70
RESULTADOS
Se realizaron 340 procedimientos, de los cuales se encontraron
femeninos 222 (65.29%) y masculinos 118 (34.7%).
Los grupos de edades fueron: menores de 19 años 60 (17.64%),
de 20 - 39 años 210 (61.76%), de 40 - 59 años de edad 40
(11.76%), de 60 - 79 años 20 (5.88%).
Del total de procedimientos se realizaron en marso fueron 65
(19.11%), en abril 85 (25%), en el mes de mayo 78 (22.94%),
junio 40 (11.76%), julio 55 (16.17%) y agosto de 17 (5%).
Los pacientes encontrados de acuerdo a los servicios fueron:
Ginecología y obstetricia 222 (65.29%) Cirugía General 118
(34.7%)
La técnica anestésica utilizada fue subdural (BSA)
160(47.05%), peridural (BPD) 180 (52.95%), considerados
como complicación BSA + Anestesia General 3 (0.88%) y BPD
+ Anestesia General 5 (1.47%). Complicaciones
transanestésicas: Punción accidental de Dura Madre 4 (1.17%),
71
bloqueo incompleto o parcial 12 (3.52%), bloqueo fallido 3
(0.88%), bradicardia 10 (2.94%), BSA fallida 1 (0.29%),
hipotensión 20 (5.88%), y ninguna 282 (82.94%). Con
valoración preanestésica de ASA se encontraron con ASA I 65
(19.11%), ASA II 260 (76.47%), ASA III fueron 20 (5.88%),
ASA IV 0 (0%) y ASA V 0 (0%).
72
DISCUSIÓN
Durante el desarrollo de esta investigación encontramos en
nuestro medio, la realización de mas procedimientos anestésicos
en pacientes femeninos, debido a que el mayor número de
pacientes pertenecen al servicio de Ginecoobstetricia, con
diagnósticos en su mayoría de embarazo, a lo que agrega sus
propias complicaciones en segundo lugar los procedimientos de
cirugía general siendo en esta la mayoría de los pacientes de
género masculino; por la cantidad reportada de pacientes del
sexo femenino, se encuentra mayor incidencia de
complicaciones, en este grupo, de acuerdo al grupo de edad se
encontró mayor numero de complicaciones en el grupo de 20 -
39 años 25 (8.23%), siendo este el grupo con mayor número de
casos, pese a que fue la mayor cantidad de población
intervenida.
El presente trabajo se realizo en un Hospital de Primer Nivel; en
nuestro medio y durante el desarrollo del presente se encontró
73
que se desarrollan mas procedimientos quirúrgicos
ginecológicos, por el índice de población, en comparación con
otros estudios donde la población estudiada es de cirugía
general.
74
CONCLUSIONES
1. La complicación más frecuente encontrada con la aplicación
de anestesia epidural y subdural es la HIPOTENSION
2. La complicación más frecuente en el bloque peridural fue el
bloqueo incompleto.
3. La mayoría de las complicaciones asociadas a la anestesia
regional se presentan de manera inmediata.
4. No se reportaron complicaciones anestésicas tardías.
5. Todas las complicaciones remitieron durante el periodo
postoperatorio inmediato y durante el transoperatorio.
75
BIBLIOGRAFIA
1. Valverde R. La anestesia epidural sus principales
complicaciones. Revista Médica de Costa Rica y
Centroamérica. 2006; (574)19-22.
2. Lacassie H. Actualización en anestesia y analgesia epidural
y subaracnoidea en adultos. Revista Española de anestesiología
y reanimación 2008; (55):418-425.
3. Whizar L. La cavidad epidural. Anestesia en México 2004;
16 (3): 12-23
4. Espinoza U. Síntomas Neurálgicos Transitorios Post
Anestesia Raquídea. Revista Chilena de Anestesiología
2009;(38):34-38.
5. Whizar L. Manejo de las complicaciones neurológicas de la
anestesia neuroaxial. Anestesia en México 2009;(21):118-138.
6. Tornero J. Anestesia regional. Revista Española de
Anestesiología y Reanimación 2008;(55):552-562.
76
7. Atanassoff P. Anestesia subaracnoidea: 100 años de una
técnica establecida. Revista Española de Anestesiología y
Reanimación 2000; (47): 198-206.
8. Munnur U, Suresh M. Headache and neurologic déficit after
regional anesthesia. Anesthesiology Cíinics of North America
2003 ;(21): 71-86
9. Shenouda P. Assessing the superiority o f saline versus air
fo r use in the epidural loss o f resistance treatment: a literature
review. Reg. Anesth Pain Med 2003; (28): 48-53.
10. Horlocker T. Regional anesthesia in the anticoagulated
patient: defining the risks (The second ASRA consensos
conference on neuro axial anesthesia and anticoagulation).
Reg. Anesth. Pain Med 2003; (28): 172-197.
11. Bergqvist D, Anticoagulation and neuroaxial regional
anesthesia: perspectives. Reg. Anesth Pain Med 2003; (28):
163-166.
77
12. Horlocker T, Wedel D. Neurologic complications o f spinal
and epidural anesthesia. Reg. Anesth Pain Med 2000; (25): 83-
98.
13. Ben David B. Complications o f regional anesthesia: an
overview. Anesthesiology Clinics Of North America 2002 ;(20):
427-429.
14. Bergqvist D, Wu CL, Neal JM. coagulation and
neuroaxial regional anesthesia: perspectives. Reg Anesth Pain
Med 2003; (28): 163-166
15. Vandermeulen E, Van H, Vermylen J. Anticoagulants and
spinal. Reg Anesth Pain Med 1998 ;( 23): 183-189.
16. Vandermeulen E, Van Aken, H, Vermylen J .Anticoagulants
and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;(79): 1165-
1177
17. Metzger G, Spinal epidural anesthesia versus spontaneous
spinal subdural hematoma: two case reports. Acta
Anaesthesiol Sean 1991 ;( 35): 105-107.
78
18. Pollock J. Transient neurologic symptoms: etiology, risk
factors, and managemeni. Reg Anesth Pain Med 2002; (27):
581-586.
19. Freedman J. Transient neurologic symptoms after spinal
anesthesia. An epidemiologic study o f 1.863 patients.
Anesthesiology 1998; (89): 633-641.
20. Hampl K. Transient neurological symptoms after spinal
anesthesia. Anesth Analg 1995; (81): 1148-1153.
21. Tumbull D. Post-Dural puncture headache: pathogenesis,
prevention and treatment. Br J Anaesth 2003; (91): 718-729.
22. Puolakka R, et al Technical aspects and postoperative
sequélae o f spinal and epidural anesthesia: a prospective study
o f 3.230 orthopedic patients. Reg Anesth Pain Med 2000; (25):
488-497.
23. Kane R. Neurologic déficits following epidural or spinal
anesthesia. Anesth Analg 1981; (60): 150-161.
79
24. Zaragoza D. Seguridad en anestesia: Anti coagulación peri
operatoria: Revista Mexicana de Anestesiologia 2001;( 3): 125—
126.
25. Vermylen J. Anticoagulantes and spinal- epidural
anesthesia. Anesth Analg 1994; (79) : 1165-1177.
26. Ponssen H. The spontaneous spinal epidural hematoma. A
study o f the etiology. Neurol Se 1998;(98): 121-138.
27. Lemer S, et al Epidural hematoma and paraplegia after
numerous lumbar punctures. Anesthesiology 1973; (39):550-
551.
28. Checketts R, Central nerve block and thrombo prophylaxis.
Is there a problem? Editorial II. Br J Anaesth 1999; (82): 164-
167.
29. Wildsmith J. The Woolley and Roe case. Brit J Anaesth
2000; (84):121-
126. 30. Brull R. Neurological complication after regional
anesthesia:
80
contemporary estimates o f risk. Anesthesia & Analgesia. 2007
;(104):967- 974.
31. Richards A. The pharmacology o f local anaesthetic drugs.
Anaesth Crit Care 1995 ;(6): 41-47.
32. Susana Carrada,Víctor Whizar Lugo,Antonio Perez , et al.
Incidencia de cefalea postraquia en pacientes jóvenes. Estudio
doble ciego,comparativo con Atraucan 26,Quinke 26 y Whitacre
27.Revista Mexicana de Anestesiología 1997;(20):3-10.
33. Uitvlugt A. Managing complications o f epidural analgesia.
Anesthesiol Clin 1990; (28): 11-15.
34. Víctor Whizar-Lugo, Susana Carrada-Pérez, Roberto
Cisneros-Corral, et al. Migración subaracnoidea del catéter o
del anestésico durante anestesia epidural-espinal combinada.
Informe de un caso. Rev Mex Anest 1997; (20):91-95.
35. Absalom Ar. Spinal cord injury caused by direct damage by
local anesthetic infiltration needle. Br J Anaesth. 2001;
(87):512-515.
81
36. Saesrki R.Identification o f the epidural space: Is loss o f
resistance to a ir a safe technique? Reg Anesth 1997; (22):3-
15.
37. MacArthur AL. Neurological complications o f regional
obstetric anestesia. Thech Reg Anesth Pain Manage 2003 ;(
7):229-234. 38. McArthur K. Is epidural anesthesia in labor
associated with chronic low back pain? A prospective cohort
study. Anesth Analg 1997 ;( 85): 1066-1070
82
AGRADECIMIENTOS
Gracias a Dios por permitirme llegar hasta este momento tan
importante de mi vida y lograr otra meta más en mi carrera.
Gracias a mis padres Secundino José Francisco Herrera Fuentes
y Martha Patricia Cordero Ajuria por su por su apoyo,
comprensión y cariño incondicional.
A “Guillito” que se desvelaba conmigo estudiando y
recordando a un gran hombre, excelente médico y maravilloso
ser humano “Teto” que con su ejemplo me enseño que la
Medicina no es una carrera sino una profesión y un estilo de
vida porque eres médico hasta que la vida te impide seguir
ejerciendo.
Gracias a una de las mujeres más importantes de mi vida y mi
gran amor, Norma Aide Allende Beltran que ha estado ahí en
todo momento para apoyarme, darme animo, brindarme su amor
y apoyo incondicional para celebrar los triunfos y consolar los
fracasos y nunca dejarme caer.
83
Gracias a mis hermanos Daniel y Femando quienes siempre han
creído en mi.
Gracias a mis amigos y a mis “hermanitos de residencia” que
han sido importantes para mí durante todo este tiempo por hacer
que cada pedazo de mi tiempo fuera ameno, no olvidare sus
consejos ni enseñanzas, por compartir tantas aventuras,
experiencias, tristezas, alegrías, desveladas y éxito.
Gracias a mis maestros: Que participaron en mi desarrollo
profesional durante mi carrera, para quienes me enseñaron más
que el saber científico, a quienes me enseñaron a ser lo que no
se aprende en el salón de clase y compartir el conocimiento con
los demás. Sin su ayuda no estaría en donde me encuentro ahora.
Gracias a mi “Alma Mater” la UPAEP quien se ha encargado de
“Crear corrientes de pensamiento y formar líderes que
transformen a la sociedad”
84
