CEFALEA POSTPUNCION

• Introducción

• Historia

• Incidencia • Factores de riesgo

• Fisiopatología

• Clínica

• Manejo

• Conclusiones

Introducción

• La anestesia espinal nace con la complicación• Con las primeras agujas la incidencia superaba

EL 50 %• 1951 Whitacre desarrolla la aguja punta de

lápiz• La experiencia de mas de 50 años

HISTORIA

• Nació en Helsen, Alemania, el 24 de noviembre de 1861

• 16 de agosto de 1898 primera anestesia con cocaína

• Se describe la cefalea al otro día

Karl August Bier

HISTORIA

Dr. James B Gormley BERWICK HOSPITAL 1960

Historia

Dr. Anthony DiGiovanni

• El primero en poner 10 ml de sangre autóloga

HISTORIA

JAMA 1918;70:1350-1353.

• Revisión• Artículos en varios idiomas • Diferentes términos• Últimos 5 años• Pubmed y Medline

Volume 21(3), June 2008, p 288–292

Incidencia

• Aproximadamente del 0,19 al 4%

• 75 %- 86%de la población obstétrica presenta cefalea después de la punción accidental

• Aumento de acuerdo al diámetro de la aguja utilizado

Agujas raquídeas

LA 25 O LA 27

Agujas epidurales

TuohySprotte

Fotomicrografía Electrónica 3000x

Aguja Quincke

Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 25 No. 4 July–August 2000

Aguja Whitacre

Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 25 No. 4 July–August 2000

Micrografía electrónica del parche hemático

Inicio y duración

Duración en días

Evolución

80%

Factores de riesgo

• El principal factor es el tamaño de la lesión• La perforación y orientación de la aguja <

importancia• Los expertos están de acuerdo que la talla 25

y 27 son adecuadas• Punta de lápiz < cefalea por laboratorio y por

clínica

Factores de Riesgo

• Edad

• sexo

• Embarazo

• No de aguja

• Diseño de la aguja

• No de intentos

• Historia de cefalea pos- punción

Embarazo y posparto

• presión intraabdominal

• presión epidural

• perdida de LCR

• Cambios hormonales

El pujo aumenta la perdida de LCR

Tercera causa de litigio en USA

Fuga de LCR

Mecánica Vascular

500ML/24h

Pérdida de LCR Vasodilatación Refleja

• LCR se torna xantocromico o sanguinolento

• 60 % pueden tener pleocitosis linfocitaria 6 a 50 cel/ul

• 95% presenta hiperproteinorraquia

• Glucorraquia es normal

LCR

Síndrome de hipotensión intracraneana

• Solo extraer un 10 % de LCR hay una perdida del 40% de la PIC

• El cerebro flota en el LCR

• Presión intracraneal negativa

PATOFISIOLOGIA

• Volumen total de LCR 150 ml• Se produce 500ml día• perdida de presión a nivel del

liquido • se produce dolor por tracción • Activación de receptores de

adenosina• Vasodilatación arterial y

venosa• Presión supino 15 H2O• Presión bipedestación 40

H2O

Doppler transcraneal

•Se utilizo para determinar la velocidad de flujo a través de la vena oftálmica superior.

•Evalúa el efecto terapéutico del parche hemático de una forma incruenta.

RMN

• Cambios en la posición del encéfalo• Engrosamiento meníngeo• Cúmulos de fluidos subdurales craneales• Cambios morfológicos en la hipófisis• Modificaciones en el tamaño de las

cisternas subaracnoideas y de los ventrículos cerebrales

Manifestaciones clínicas

• Cefalea occipito-frontal

• Rigidez de cuello

• Fotofobia

• Diplopía

• Nauseas

• Aumento del dolor con la bipedestación

• Mareo

• Tinnitus

• Visión borrosa

Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131DOI 10.1007/s00404-006-0146-y

Diagnosticos diferenciales

• Cefalea no especificada

• Migraña

• Cefalea por suspender consumo de cafeína

• Meningitis

• Hipertensión inducida por el embarazo

• Consumo de drogas

• Neumoencefalo

• Trombosis venosa cerebral

• Hematoma subdural

• Tumor cerebral

• Inducida por la lactancia

PREVENCION

Canadian Anesthesiologists' Society, 2006

• Estudio realizado en cadáveres 103• In vitro• Evalúan ángulos de penetración • Medición de la perdida de LCR(Quincke > Whitacre) (25 > 22 gauge)

• Búsqueda en la literatura MEDLINE• 37 artículos• La mayoría prospectivos• No se recomienda el parche profiláctico

Reg Anesth Pain Med 2007;32:455-461.

ñrkvgpmñp

• Poner un catéter por 24 horas afecta la incidencia de cefalea pospunción

• Estudio 115 pacientes• Grupo A 81 %• Grupo B 31% P>O,01• Grupo C 3%

Anesth Pain Med 2003;28:512-515.

Tratamiento de la cefalea pospunción en la mujer embarazada

• Soporte sicológico• Posición• Hidratación • Cafeína• Teofilina• Sumatriptan

• Hormona adrenocorticotropica

• Presión abdominal• solución salina epidural• Catéter subaracnoideo• Parche hemático epidural

Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131

Cafeína

• AMPc• Calcio• Hipepolariza membrana• Antagoniza Rc de Adenosina

• SNC• Cardiovascular• Vida ½ 3-8h

Reg Anesth Pain Med 1999: 24: 51-54.

Sumatriptan

• Receptores 5HT-1

• Presipnaticos

• Vasculatura cerebral

• Serotonina

• Péptidos vasoactivosArch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131

Hidratación

• Prevenir la deshidratación

• Poca evidencia de aumento deL LCR

Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131

Soluciones epidurales

• Dextran epidural

• Solución salina epidural

Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131

Parche hemático

• Se aplica sangre en el espacio epidural hasta que el paciente presente dolor lumbar o hasta un total de 20 cm

• Crawford: 20 cc dio alivio en un 96%(15 cc-70%)• Oros estudios no encontraron diferencia

significativa en el volumen

Volumen > Éxito > complicaciones

ACTH 20 – 40UI/Dia

• Reporte de casos• Alternativa en países donde no esta disponible

la ACTH• Ventajas• Efectos mas predecibles • contraindicaciones

PARCHE HEMATICO

• realizar el procedimiento en 36 a 48 horas después a la inicial de la punción dural.

• La persistencia de alivio del dolor puede ser tan bajo como 60% a 75.

• la gran mayoría de dolores de cabeza se resuelven espontáneamente.

Parche Epidural

• coagulo que se adhiere a la duramadre y realiza un parche en el agujero

• El volumen de sangre inyectada en el espacio epidural CSF aumenta la presión

• El volumen óptimo en el espacio epidural es controvertido• sangre autóloga se ha demostrado ser 14-20 ml para la

mayoría de pacientes adultos • Las complicaciones de EBP autólogo son raros y una tasa de

éxito es de hasta 94%• Presencia inmediata respuesta vascular.

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 32, No 5

(September–October), 2007

Indicaciones del parche hemático

• Se ha descartado otra causa de cefalea

• Cefalea severa que incapacita las actividades diarias

• Falla en el tratamiento conservador

PREVENCION DE LA CEFALEA POSPUNCION EN LA MUJER EMBARAZADA

1 La inyección del CFS en la jeringa de vidrio de vuelta en el espacio subaracnoideo a través de la aguja epidural

2 Pasar el catéter a través de la duramadre

3 Inyección de 3-5 ml de solución salina a través del catéter

4 continuar la analgesia a través del catéter

5 Dejar el catéter por 12-20H

Arch Gynecol Obstet (2007) 275: 125–131DOI 10.1007/s00404-006-0146-y

Efectos secundarios del parche hemático

• Dolor a nivel de la espalda

• Radiculopatias

• Malestar occipital

• Síndrome de cauda equina

• Meningitis aséptica

• Síndrome lumbovertebral

• Neumoencefalo

• bradicardia

Cefalea severa > 24 horas

Hipertension, peroteinuria, convulsiones

Deficit neurologicoNormotension /

no def neurologico

Preecmpsia/eclampsiaImágenes cerebrales Tension/migraña

SULFATO DE MAGNESIOANTIHIPERTESIVOS

Respuesta a tto Respuesta

a tto

Respuesta tto

Cefalea espinal

Imágenes cerebrales

Considerar PH

Liq IV, cafeina , analgesicos

PH

Anesth Analg 2003;96:1809–12

Anesth Analg 2003;96:1809–12

CEFALEA TECNICA DE PERDIDA DE RESITENCIA CON AIRE

FIEBRE O SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA

NEGATIVO POSITIVO (MENINGITIS O ENCEFALITIS)

EVALUAR INICIO DE LA CEFALEA

PUNCIÒN LUMBARANTIBIOTICOS IV<1 HORA >1HORA

TTO CONSEVADOR 24 A 48H

MEJORIA NO CAMBIOS

AIRE EN TAC CEREBRAL PHE

SI NO

CONTINUAR TTO CONSEVADOR

AIRE EN TAC CEREBRAL

SI NO

REPETIR PHE

NO CAMBIOS

MEJORIA

Anesth Analg 2003;96:1809–12

CONCLUSIONES

considerar siempre causas de dolor de cabeza periparto

Parche hemático continua vigente como tto

Parche hemático profiláctico no tiene buena evidencia.

Pensar en alternativas ante la negativa del paciente

las tècnica con aire, considerar complicaciones potenciales

Manejo multidisciplinario ante la duda diagnostica