COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN ANESTESIA OBSTÉTRICA

Segundo V. Niño FebresMédico Anestesiólogo

Instituto Nacional Materno Perinatal

Lima, Abril 2010CMP 37002 RNE 20101segundonino@yahoo.es

EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS CON

LOS BLOQUEOS REGIONALESBloqueo Epidural Lumbar y Dorsal

Complicación Número casos Número de complicaciones

Punción dural 43 152 1 090 (2.5 %)

Espinal total accidental 48 297 102 (0.2 %)

Punción de vaso sanguíneo 6 578 189 (2.8 %)

Reacción tóxica 66 366 144 (0.2 %)

Epidural masiva 16 644 28 (0.1 %)

Hipotensión Grave 42 900 797 (1.8 %)

Dolor de espalda 9 107 185 (2 %)

Parálisis transitoria 32 718 48 (0.1 %)

Parálisis permanente 32 718 7 ( 0.02 %)

Estudio Dawkins revisión retrospectiva de 350 artículos Anesthesia 1969

Complicaciones en pacientes obstétricas (Scott y Hibbard 506 000 pacientes Br J Anaesth 1990 )

COMPLICACIÓN NÚMERO FRECUENCIA

LESIÓN RADICULAR 38 1/ 13 313

PERFORACION DURAMADRE 22 1/23 000

CEFALEA PROLONGADA 16 1/31 626

PARÁLISIS DE UN PAR CRANEANO 5 1/101 200

Hematoma subdural 1 1/506 000

Convulsiones 20 1/25 300

Subaracnoidea total 8 1/63 200

Lumbalgias severas 5 1/101 200

Paro cardíaco 3 1/186 667

Neuropatia medular 1 1/506 000

Absceso peridural 1 1/ 506 000

Hematoma peridural 1 1/506 000

Otras 8 1/63 200

Complicaciones en pacientes obstétricas( Palot y col Cah Anesthehesiol 1994 anestesia epidural en 288 351 pacientes)

Complicación Número Frecuencia

Perforación duramadre 1852 1/156

Parche sanúíneo 763 42 % de perforaciones

Subaracnoidea total 36 1/8 010

Hematoma subdural 1 1/288 351

Lesión radicular transitoria

88 1/3 277

Crisis convulsiva 32 1/9 011

Trastorno del ritmo 38 1/7 588

Paro cardíaco 1 1/288 351

Meningitis 3 1/96 117

Ruptura de cateter 8 1/36 044

RECORDAR LA INERVACION POR DERMATOMAS

Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxialen Obstetricia

Las complicaciones en anestesia regional no se pueden evitar por completo .

Estos incidentes se pueden disminuir a un mínimo mediante conductas sencillas.

Cuando sucede una complicación todos perdemos demasiado.

Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia

Complicaciones de origen no anestésico.

Complicaciones por perforación de duramadre.

Complicaciones de origen traumático o químico.

Complicaciones por infección /inyección de aire..

Complicaciones asociadas a procesos predisponentes y la anestesia como contribuyente.

Neoplasias, Tumores o Metásatasis medulares.

Absceso peridural espontaneo

Enfermedades neurológicas preexistentes.

Complicaciones de origen no anestésico.

Trastornos de la irrigación medular

Sindrome arteria espinal anterior

Infarto medular origen venoso por hiperlordosis lumbar.

Malformaciones arteriovenosas de la médula.

Paraplejía posterior anestesia general.

Paraplejía por inyecciones intramusculares.

Paraplejía y paraparesia en pacientes obstétricas.

Paraplejía y paraparesia en pacientes obstétricas

Trombosis de los senos venosos cerebrales:

Fluctuaciones de PIC durante el trabajo de parto/Hipercoagulabilidad del embarazo.

Accidentes cerebrovasculares durante el trabajo de parto y puerperio:

ACV isquémicos

Hemorragias intracerebrales.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL EN OBSTETRICIA DE ORIGEN NO ANESTÉSICO

Tres sistemas arteriales muy frágiles - Dos arterias espinales posteriores.- Una arteria espinal anterior.

La arteria de Adamkiewicz- Suple el 75% de la sangre medular.- Es un vaso inconstante.- Se continua con la arteria espinal

anterior.- Irriga al engrosamiento lumbar y

cono medulaar

La arteria de Adamkiewicz suple el 75% de la sangre.La arteria radicular torácica irriga la zona central.La arteria radicular cervical suple la médula cervical, incluyendo la zona

engrosada. La zona de las “dos aguas” es un área crítica.

inalia

Relación Esquemática – Macroscópica de la Irrigación Medular

Es vital mantener el flujo sanguíneo medular conservando la presión arterial media constante.

Factores que comprometen el Flujo Sanguíneo MedularArteria de

Adamkiewicz

- Hipotensión arterial.

- Ateroesclerosis

- Pinzamiento aórtico .

- Lesión directa

Ropivacaína

Bupivacaína

Adrenalina

Complicaciones Secundarias a la Anestesia Neuroaxial

Causas de Reclamo Subaracnoidea Peridural Total

Paro cardíaco 2 (2) 0 0

Neurológicas 31 (19) 7 (4) 38

Infecciosas 4(4) 6 (2) 10

Toxicidad aguda por AL 0 2 (2) 2

Sobredosis de opioides 0 1 (1) 1

Cefalea 9 8 17

Otras 13 3 16

Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:445-452

Complicaciones Neurológicas

Tipo Manifestación Tratamiento

Toxicidad por AL ConvulsionesColapso CardiovascularMuerte

RCP avanzadaLípidos i. v. ?

Punción Dural CefaleaHipotensión Craneal

Reposo, Líquidos Fármacos, Parche

Traumáticas Cefalea, dolor, déficit neurológico

Analgésicos, esteroides, gabapentina, terapia física

Químicas Parestesias, dolor, déficit neurológico, aracnoiditis,

EsteroidesAnalgésicos

Infecciosas Meningitis, Absceso epidural, aracnoiditis, dolor, fiebre

Antibióticos,Antitérmicos, analgésicosDrenaje

Inyección de aire Síndromes comprensivos Neumoencéfalo

Sintomático

Toxicidad Sistemática por Anestésicos Locales

MuerteParo Cardíaco

Toxicidad cardiovascularFalla respiratoria

Convulsiones generalizadasInconciencia

Contracciones muscularesAlteraciones sensoriales y de conducta

Adormecimiento de la lengua y boca

Tiempo

Do

sis

/ co

nce

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Frecuencia de Reacciones Tóxicas Sistemáticas por Bloqueo Epidural

Autores N casos N Reacciones Tóxicas

Frecuencia por 10,000

Antes de 1982

Bludell,1955 790 87 110

Bonica, 1957 3,637 116 320

Moore, 1978 6,729 13 20

Kenepp, 1981 4,003 40 100

Después de 1982

Tanaka, 1993 17,439 20 11

Brown, 1995 16,870 2 1.2

Auroy, 1997 30,413 4 1.3

Giaufre, 1996 2,824 26 4

Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 445-452

Porcentaje de Casos de Anestesia Regional de el asa(Closed Claims Data)con Inyección Intravascular de Anestésicos Locales

Neurotoxicida por Anestésicos Locales

Orales

Sensoriales

Conductuales

Mioclonias

Convulsiones

Coma

Falla respiratoria

Cardiovasculares

Muerte

ITRP

* Parestesias

* Dolor

Síndrome de caudaequina

Neurolisis

Sistémicas Locales

Manifestaciones Clínicas de Toxicidad Sistémica los de Anestésicos Locales

Manifestación Observaciones

Adormecimiento de lengua/boca Concentraciones sanguíneas limítrofes de 6 ug/mL

Alteraciones sensoriales y de conducta

Entre 6 y 10 ug/mL

Contracciones musculares Preceden convulsiones y/ocolapso cardiovascular Niveles de 10 ug/mL

Convulsiones generalizadas Paciente grave, evoluciona a colapso cardiovascularNiveles de 10 a 15 ug/mL

Coma Etapa de gravedad transicional.Niveles de 15 ug/mL

Falla respiratoria Niveles de 20 ug/mL

Colapso Niveles de > 30ug/mL

Neurotoxicidad AgudaMáxima Dosis Tolerada

Tratamiento de la Toxicidad Aguda por Anestésicos Locales

Depende de la severidad

Permita que las reacciones menores desaparezcan solas

Convulsiones: mantenga la vía aérea permeable y oxigene

*Puede usar midazolam, propofol otiopental.

*Puede ser necesario intubar (¿succinilcolina?)

Toxicidad Cardiaca: siga las guías ACLS

Alergias: esteroides, bloqueadore H1, epinefrina(dependiendo de severidad)

La Infusión de lípidos IV Revierte la Toxicidad Cardiaca por Bupivacaína

Posibles mecanismos de acción

1. Extracción tisular de bupivacaína por una fase plasmática de lípidos.

2. Interacción tisular de lípidos con la bupivacaínaintramiocárdica.

Weinberg et al. Reg Anesth Pain Med 2003

Dosis de 2mg/kg de propofol contienen solo un 3% de los lípidos usados en este estudio

La infusión de lípidos i.v.revierte la toxicidad cardiaca por bupivacaínaWeinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003

1. Perros bajo anestesia con isoforane.

2. <bupivacaína 10mg/kg i.v.

3. Masaje cardiaco interno por 10 min.

4. Bolo iv de salino vs Bolo iv de lípidos al 20%.

5. Infusión de salino vs lípidos 20%.

6. Resucitación de 100% en perros tratados con lípidos vs 0% en perros tratados con salino.

Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

Instrumento lesional

Manifestaciones Tratamiento

Aguja Dolor agudo metamérico.Déficit neurológico.Cefalea.

EsteroidesNaloxonaAnalgésicos, Gabapentinao similar.Terapia física.

Cateter Dolor referido.Cefalea.

Retiro del catéter.Analgésicos.Gabapentina o similarEsteroides.

Sangrado Dolor lumbar , cefalea parestesias, pérdida de control de esfínteres.

Evacuación urgente del hematoma.

Complicaciones Neurológicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

Mujer de 30 años.

Bloqueo peridural para cesárea.

Parestesias y dolor durante el bloqueo.

Dolor neuropático residual.

Gabpentina 1200mg por tres meses

Daño Neurológico por Inyección Neuroaxial de Aire Epidural

Canadian J Anesth 2000. Anesthesiology 1998. Reg Anesth 1997

COMPLICACIONES Neumoencéfalo Compresión Medular Compresión Neutral Aire Retroperitoneal Enfisema Subcutáneo Embolismo VenosoAnestesia Inadecuada ParesteasiasMayor incidencia de

CPPD

Pérdida de la Resistencia con Aire

Motivos para No Usar Aire en el Espacio Peridural

Puede actuar como lesión ocupativa y ejercer presión en las estructuras neurales del canal espinal.

Puede producir neumoencéfaleo con cefalea severa .

Puede llegar a los espacios tisulares retroperitoneal y subcutáneo.

Puede producir un bloqueo en tablero de ajedrez.

El N20 durante anestesia general, puede expander el aire inyectado en peridural.

Complicaciones Neurológicas en la Paciente Obstétrica Sometida a Anestesia Neuroaxial

Cefalea post punción dural- Con agua Touhy es del 61 al 85%- Con raquia es de 0 a 7%

Dolor lumbar post parto- 30 a 50% de las embarazadas tiene DLB- No hay relación con el bloqueo o los AL

Neuropatías periféricas- 36 casos por cada 10,000 partos- Son por isquemia neural prolongada

Síndrome de arteria espinal anteriorRaro pero catastrófico

Incidencia (%) de CPPD en Pacientes Obstétricas

Aguja Incidencia Aguja Incidencia

Sprotte 24 0.7 a 4.2 Gertie Marx 26 0

Gertie Marx 24 3.5 Atraucan 26 1.9

Whitacre 25 1.2 a 3.8 Durasafe 27 1.0

Quincke 25 4.7 a 7.1 Quincke 27 2.7 a 3.5

Durasafe 25 1.0 Whitacre 27 0

Quincke 26 5.2

Tech Reg Anesth Pain Manage 2003; 7 : 229-234

Nivel Vertebral donde Terminan la Médula Espinal y el Saco Dural

Complicaciones Neurológicas en Pacientes con Alteraciones de la Coagulación Manejados con

Anestesia Neuroaxial

Aspirina y AINES

Cumarínicos

Heparina regular

Heparina de bajo peso molecular

Antiadhesivos plaquetarios

Trombolíticos

Combinaciones

Hematoma peridural post BPD

Tratamiento del Hematoma Neuroaxial LaminectomíaDescompresiva

Wulf H. Can J Anesth 1996

Hematoma Extradural en Pacientes con Alteraciones de la Coagulación

PACIENTES ANTICOAGULADOS

Suspender/ Revertir Fármacos

Suspender Antiadhesivos Plaquetorios una semana antes de la punción

Suspender AINES dos semanas antes del bloqueo

Usar agujas delgadas

Una punción es ideal

Evitar traumatismo

Experiencia

Hay muchas , pero veamos solo una de ellas

Bloqueos Regionales bajo Anestesia General

ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS DESPUÉS DE LA INDUCCIÓN

No hay evidencias convincentes de que es más peligroso.

Son más aceptados y confortables para el paciente.

Proveen mejores condiciones para la enseñanza.

Esta práctica es aceptada médica y legalmente.

ARGUMENTOS PARA BLOQUEOS ANTES DE INDUCCIÓN

El paciente anestesiado no puede informar dolor ni parestesias durante el bloqueo, ni efectos adversos durante la dosis epidural de prueba.

Es la práctica usual en la mayoría de centros.

¿ Quien vigila al paciente mientras se realiza el bloqueo?Fettes PDW, Wildsmith JAW.

Current Anaesth Crit Care 2003

Bloqueos Regionales bajo Anestesia General

En niños la anestesia neuroaxial ha sido segura bajo anestesia general o sedación.

En adultos los bloqueos neuroaxiales bajo anestesia general o sedación profunda son peligrosos.

Recomendaciones para Evitar Lesiones Neurales durante Anestesia Neuroaxial

Respetar la elección del paciente

Historia clínica completa y búsqueda de déficit neurológico previo.

Preoperatorios completos.

Monitoreo completo desde antes del bloqueo, incluyendo la escala de Ramsay.

Conocimiento de la técnica de bloqueo y las drogas utilizadas.

¿Pérdida de la Resistencia o Gota Suspendida de Gutierrez?

PÉRDIDA DE LA RESISTENCIA

- Menor posibilidad de punción dural.

- Dilución del anestésico local?

- Recomendada en región lumbar.

SEÑA DE GOTA o GOTA SUSPENDIDA DE GUTIRREZ

- No requiere de equipo.

- No se inyecta aire.

- Se puede repetir.

- Recomendada en cervical y torácico.

Eficacia de “Dosis Epidural Ficticia”con 15 ug de epinefrina i.v. basad en la mayor frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O

Frecuencia cardiaca

Presión arterial sistólica

Sensibilidad 67% (10/15) 100% (15/15)

Especificidad 100% (15/15) 100% (15/15)

Valor predictivo positivo 100% (10/10) 100% (15/15)

Valor predictivo negativo

75% (15/20) 100% (15/15)

Tanaka M y cols. Anesth Analg 1995;80:310

Criterios para Positividad de la Prueba

Epidural con 15 ug de EpinefrinaMenos de 60 años, despierto, sin bloqueo

Aumento de FC > 20 x minPAS > 15 mm Hg

Beta bloqueo PAS > 15 mm Hg

Mayor de 60 años Aumento de FC > 9 x minPAS > 15 mm HG

Anestesia general Aumento de FC > 8 x min PAS > 13 mm Hg

Mulroy MF et als. Anesth Analg 1997

Otros Fármacos utilizados en Dosis Epidural de Prueba

Lidocaína 100 mg

Cloroprocaína 100 mg

Bupivacaína 25 mg

Fentanillo 25 ug

No utilizar ropivacaína

La premedicación con midazolam interfiere con los síntomas

Toxicidad Sistémica de Anestésicos Locales

Medidas Preventivas

Dosis epidural de prueba.

Marcadores de inyección intravascular.

Aspiración gentil frecuente durante inyección.

Dosis fraccionadas.

Dosis “limitada”.

Añadir epinefrina

Complicaciones Neurológicas por Anestesia Neuroaxial

La práctica de la anestesia está catalogada entre las especialidades médicas potencialmente más peligrosas para el paciente y el anestesiólogo.

Las complicaciones suceden con buenos doctores, en la práctica de buena medicina, y en ausencia de negligencia.

Manejo de las Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia

MENSAJE PARA LLEVAR A CASA

La anestesia neuroaxial es muy segura.

Las complicaciones son más frecuentes de lo deseado.

Las podemos evitar siguiendo normas sencillas.

Hay que conocer estas complicaciones para poder tratarlas oportunamente.

GRACIAS POR SU ATENCIÓNAH …….. YA VIENE EL METROPOLITANO ESPEREN

SENTADOS NO SE VAYAN A CANSAR