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Artculo de Revisin

Complicaciones Neurolgicas de la Anestesia Neuroaxial

Dr. Vctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Juan C. Flores-Carrillo** *Servicios Profesionales de Anestesiologa y Medicina del Dolor Centro Mdico del Noroeste Adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General de Tijuana ISESALUD Tijuana B.C., Mxico www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org ** Interno de Pregrado Hospital General de Tijuana ISESALUD Facultad de Medicina, UABC Tijuana B.C., Mxico Resumen En las ltimas tres dcadas se han incrementado en uso de los bloques neuroaxiales debido a que producen anestesia excelente y segura, analgesia postoperatoria y tienen una baja incidencia de complicaciones severas. La mayora de los anestesilogos vemos a la anestesia regional como una alternativa segura de la anestesia general; menos eventos de tromboembolia, de infarto del miocardio, menor posibilidad de delirio postanestsico, menor tiempo de recuperacin comparado con la anestesia general, adems de tener costos reducidos. Debido a estos y otros factores es que se han incrementado los pacientes manejados con anestesia regional en todas las edades y tipos de enfermos; peditricos, en obstetricia, ambulatorios y ancianos por mencionar algunos. Sin embargo, los riesgos y beneficios de los bloqueos neuroaxiales son diferentes en cada paciente. Las complicaciones graves son raras: desde inyecciones i.v. accidentales de anestsicos locales hasta dao cerebral irreversible. Hay una gran variedad de eventos deletreos como la puncin dural con o sin cefalea, parestesias, dolor lumbar, hematoma epidural, meningitis asptica, irritacin neurolgica transitoria, cauda equina, y muchos ms. Esta revisin se orienta en los riesgos neeurolgicos de los bloqueos neuroaxiales. Palabras clave. Complicaciones neurolgicas, anestesia neuroaxial. Abstract The last 30 years have seen an increased use of central neuroaxial blockades due to excellent and safe anesthesia, postoperative analgesia, and low incidence of severe complications. Most anesthesiologist see regional anesthesia to be a secure alternative technique to general anesthesia; less thromboembolic events, less myocardial infarction,

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decreased incidence of early postoperative cognitive dysfunction, and shorter recovery times compared to general anesthesia, as well as less costly. Consequently, an increasing number of blockades are performed in all types of patients from pediatrics, obstetrics, ambulatory, and geriatrics cases. The risks and benefits of central blockades, however, might differ in these patients. Serious complications after neuroaxial blocks are uncommon, but do happen; from i.v. accidental injections to severe brain damage, there are many complications such dural puncture, post dural puncture headache, paresthesias, low back pain, epidural hematoma, aseptic meningitis, transient neurological syndrome, cauda equina syndrome, and many others. This review addresses the risks of neurological complications following central neuroaxial blockades. Key words. Neurological complications, neuroaxial anesthesia. Introduccin El primer paciente que anestesi por va raqudea el Dr. August Karl Gustav Bier tuvo la primer complicacin descrita en anestesia neuroaxial; era el 16 de agosto de 1898. Bier le haba inyectado 15 mg de cocana al 0.5% a travs de un trocar 14 y el paciente desarroll severo dolor de cabeza. El mismo profesor Bier y su colaborador Hildenbrandt tambin sufrieron de esta complicacin neurolgica al anestesiarse uno al otro.1 Las complicaciones de la anestesia regional evolucionaron a la par de esta modalidad de anestesia, de tal manera que en la segunda mitad del siglo XX los clnicos y los investigadores iniciaron una plyade de estudios encaminados a desarrollar anestsicos locales (ALs) ms seguros, mejores equipos para anestesia neuroaxial, a comprender la fisiopatologa de las complicaciones y a desarrollar estndares de buena prctica en anestesia regional. Los pacientes que son sometidos a anestesia o analgesia neuroaxial, o bien, que se les realiza algn tipo de bloqueo neuroaxial diagnstico o teraputico estn expuestos a mltiples complicaciones. Algunos de estos eventos deletreos se relacionan en forma indirecta con la tcnica de anestesia y otros ms son producidos por el procedimiento anestsico mismo o las drogas inyectadas. El objetivo de este artculo es revisar las complicaciones generales de la anestesia neuroaxial, haciendo nfasis en las de tipo neurolgico con especial atencin a su diagnstico temprano y manejo oportuno, a la vez que se mencionan los lineamientos preventivos que estn aprobados. Consideraciones fundamentales Para comprender las complicaciones de la anestesia neuroaxial y su manejo oportuno se hace necesario revisar algunos conceptos bsicos de anatoma, fisiologa y farmacologa relacionados al sistema nervioso central (SNC), en especial a la mdula espinal. El aporte de la sangre arterial hacia la mdula espinal est dado primordialmente por tres sistemas arteriales muy frgiles, que provienen en forma de algunas ramas del cayado artico y de la aorta torcica, las que al llegar a la mdula espinal, la recorren por su superficie externa y envan ramas anteriores y posteriores que perforan la sustancia medular como se observa en la figura 1.

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Figura 1. Esquemas de la circulacin arterial de la mdula espinal. A) Ramos colaterales de la arterial espinal anterior. b) Ramos penetrantes de la arterial espinal posterior. c) Plexo perimedular. ab) Area de superposicin de a y b. ac) Area de superposicin de a y c. La arteria espinal anterior es continuacin de la arteria de Adamkiewicz, y es la que suple sangre al engrosamiento lumbar de la mdula espinal y al cono medular. El sector medio de la mdula est irrigado por la arteria radicular torcica, que tiene algunas colaterales de las arterias intercostales, ramas directas de la aorta. Las arterias vertebrales dan origen a la arteria radicular cervical que suple sangre al sector cervical medular, incluyendo la porcin engrosada. La arteria espinal anterior aporta el 75% de la irrigacin medular, y el resto est dado por las arterias espinales posteriores. Es importante recordar que en el engrosamiento lumbar medular es donde se originan los nervios del plexo lumbosacro, que gobiernan la motricidad de las extremidades inferiores y el control esfinteriano. De ah la importancia de mantener siempre el flujo vascular medular en toda su extensin. La arteria de Adamkiewicz es un vaso muy especial, con anatoma cambiante, que con frecuencia es mencionado como un factor de importancia en el desarrollo de severas complicaciones neuroespinales relacionadas o no con la anestesia neuroaxial. Por ejemplo, cuando esta arteria es ateromatosa el flujo a la arteria espinal anterior se disminuye. Si esta condicin se asocia a hipotensin arterial post bloqueo neuroaxial o bajo anestesia general, o ambas, se puede desarrollar un sndrome de arteria espinal anterior con paraplejia definitiva. Otra posibilidad de compromiso del flujo vascular de esta arteria se da con los incrementos de presin en el plexo venoso intravertebral

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(tumores abdominales, embarazo, ciruga laparoscpica) que en conjunto con la obstruccin de esta arteria pueden inducir isquemia medular lumbar. En ciruga vascular con pinzamiento artico mayor de 15 minutos, se puede producir paraplejia hasta en uno de cada 200 casos, y cuando este tiempo es mayor a 30 minutos, las lesiones por isquemia medular se presentan hasta en un 10%. Se han descritos casos obsttricos y no obsttricos manejados con anestesia extradural que desarrollan paraplejia atribuida a sndrome de arteria espinal anterior de difcil explicacin. Otra zona medular con vascularizacin crtica se encuentra entre C5 y T2. Esta rea es muy vulnerable a la isquemia ya que est en un punto equidistante entre las circulaciones colaterales que enriquecen el flujo sanguneo de la arteria espinal anterior, tanto desde arriba como desde abajo. El flujo sanguneo de la medula espinal (FSME) parece modificarse por los AL y algunos aditivos como la epinefrina al ser inyectados en el neuroeje. Por ejemplo, ropivacana produce vasoconstriccin dosis dependiente en los vasos piales espinales y cerebrales. Se ha encontrado que al ser inyectada en el espacio subaracnoideo de ratas se disminuye el FSME en forma rpida y transitoria, llegando a bajar hasta un 55% en concentraciones no clnicas del 2%. Tambin bupivacana racmica produce un efecto parecido que se incrementa al adicionar epinefrina. Se discute si este efecto es por vasoconstriccin o por disminucin de la tasa metablica de la mdula espinal durante anestesia.2 Estas modificaciones al FSME no se han asociado a lesiones permanentes, por lo que estos AL se consideran seguros cuando son inyectados en el neuroeje, en especial en el espacio subaracnoideo lumbosacro. Lidocana, tetracana y mepivacana no producen estos cambios en el FSME. Otras consideraciones de importancia que pueden asociarse a dao neural son las alteraciones anatmicas del raquis como las malformaciones vasculares, los tumores locales o metastsicos, enfermedades neurolgicas preexistentes, o infecciones. Complicaciones secundarias Las complicaciones que se relacionan con la anestesia neuroaxial en el mbito quirrgico se pueden dividir en dos grupos iniciales; a) Las atribuidas al procedimiento anestsico y b) Las resultantes de los cambios fisiolgicos producidos por los frmacos inyectados. De todas las complicaciones debidas a los bloqueos subaracnoideos o peridurales, un estudio realizado en Finlandia3 encontr que las de tipo neurolgico fueron las ms frecuentes, como se observa en la tabla 1. Estos investigadores encontraron 1;17,741 pacientes manejados con bloqueo subaracnoideo y 1;24,285 casos peridurales, con una incidencia global de una complicacin por cada 18,947 casos, siendo los pacientes tratados con anestesia subaracnoidea los ms graves o irreversibles. Otro estudio clsico realizado en Francia4 en forma prospectiva en varios centros hospitalarios, que incluy a 736 anestesilogos mostr que de 103,730 bloqueos regionales hubo 40,640 raquias, 30,413 peridurales, 21,278 bloqueos perifricos y 11,229 anestesias regionales intravenosas. Estos autores encontraron 98 complicaciones severas, en 89 de ellos se atribuy a la tcnica anestsica. Hubo 32 paros cardiacos de los cuales siete fueron mortales. Veintisis de estos paros sucedieron durante anestesia subaracnoidea (6 muertes), tres durante bloqueo extradural y tres en bloqueos perifricos. Hubo 34 complicaciones neurolgicas (radiculopatas, cauda equina, paraplejia), 21 de las cuales

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se asociaron a parestesias durante la puncin o la inyeccin de frmacos. Hubo 23 pacientes con crisis convulsivas atribuidas a la inyeccin inadecuada de anestsico local. Tabla 1. Complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial3

Causas de reclamo Subaracnoidea Peridural Total Paro cardaco 2 (2) 0 2 Neurolgicas 31 (19) 7 (4) 38 Infecciosas 4 (4) 6 (2) 10 Toxicidad aguda por AL 0 2 (2) 2 Sobredosis de opioides 0 1 (1) 1 Cefalea 9 8 17 Otras 13 3 16 Entre parntesis los enfermos que fallecieron o con dao neural permanente La muerte por dao cerebral irreversible que se observa en los enfermos con bloqueos intratecales o peridurales obedece en la mayora de los casos a sobredosis del anestsico local, a inyeccin intravascular inadvertida del anestsico local o de algn coadyuvante o al descuido del anestesilogo. Junto con la paraplejia no reversible, son las dos catstrofes ms temidas en la anestesia neuroaxial.5 Complicaciones neurolgicas Las complicaciones neurolgicas debidas a los procedimientos de anestesia neuroaxial son las ms frecuentes y las que dejan un mayor nmero de secuelas.6 Es por esto que estos desafortunados eventos han ocupado un papel preponderante en la prctica clnica de todo anestesilogo y en el entorno de pacientes y cirujanos. En 1947 hubo dos pacientes en Gran Bretaa que continan siendo controversia;7 Cecil Wooley y Albert Roe fueron raquianestesiados el mismo da por el Dr. Malcolm Gram, anestesilogo del hospital Chesterfield Royal; ambos pacientes resultaron con paraplejia definitiva que al principio se atribuy a contaminacin de las ampolletas por cido fenico, sustancia donde se les mantena sumergidas para esterilizarlas por su superficie externa y al parecer contamin el AL a travs de fracturas diminutas en las ampolletas. Treinta aos despus el anestesilogo responsable de estos pacientes revel la posibilidad de contaminacin de las agujas y jeringas que utiliz. Al parecer se identific un tercer paciente con un accidente similar que fue anestesiado ese mismo da. Estos hechos hicieron que la anestesia raqudea sufriera un retraso drstico en Gran Bretaa y tal vez en otros pases. La recuperacin de la anestesia subaracnoidea ha sido muy paulatina desde ese desafortunado hecho. Las complicaciones neurolgicas secundarias a las diversas tcnicas de anestesia neuroaxial y a los frmacos empleados se pueden incluir en seis grandes grupos, como se enlistan en la tabla 2. Tabla 2. Complicaciones neurolgicas de la anestesia neuroaxial

Tipo Manifestaciones Manejo Toxicidad por AL

Sistmicas Crisis convulsivas Intubacin traqueal

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Locales Anticonvulsivantes, Lpidos i.v?

Sndrome de irritacin transitoria

Analgsicos

Puncin dural Cefalea

Analgsicos, lquidos, parche hemtico, reposo, cafena

Hipotensin intracraneal Lquidos Traumticas

Por la aguja Cefalea, Dolor referido Analgsicos, gabapentina o similares, esteroides, terapia fsica

Por el catter Dolor referido sbito Retiro del catter, analgsicos, gabapentina o similares, esteroides

Por sangrado Dolor lumbar, parestesias, prdida del control de esfnteres

TAC, RNM positivas para hematoma peridural es indicativo de ciruga urgente

Qumicas Por el AL

Parestesias, dolor, incontinencia esfinteriana

Esteroides? Analgsicos

Por aditivos Aracnoiditis? Esteroides? Analgsicos Por conservadores Aracnoiditis? Esteroides? Analgsicos

Infecciosas Meningitis Fiebre, dolor Antimicrobianos,

analgsicos Aracnoiditis Dolor, dficit neurolgico Esteroides, analgsicos Absceso peridural Fiebre, dolor, tumefaccin Drenaje, antimicrobianos,

analgsicos, antitrmicos Por inyeccin de aire

Peridural Sind. Compresin medular Cefalea, nusea, vmito

Sintomtico Subaracnoideo

En los siguientes prrafos se describen por separado cada uno de estos seis grupos de complicaciones neurolgicas de los bloqueos del neuroeje con la idea de sustentar las bases que conducen a establecer protocolos de manejo preventivo, al igual que para establecer un diagnstico y tratamiento oportuno cuando se ha presentado la complicacin. Toxicidad neurolgica por anestsicos locales. Los ALs se dividen en dos grupos de acuerdo a su estructura qumica; los esteres y los amino-amida. La figura 3 muestra un esquema con la toxicidad decreciente de ambos grupos.8 Se aprecia que en el grupo ster la cocana es el AL ms txico y la procana y cloroprocana son los menos txicos. Observe que estos dos ltimos ALs son los menos txicos de ambos grupos. Los ALs

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amino-amida son los ms utilizados en clnica, en especial lidocana, bupivacana y ropivacana. Es interesante ver que la mezcla racmica de bupivacana est entre los ms txicas, y que lidocana junto con la prilocana son los ms tolerables de este grupo.

Figura 2. Esquema que muestra el espectro aproximado de la toxicidad relativa decreciente de varios anestsicos locales. Modificada de8 Las manifestaciones de toxicidad de los ALs se deben a concentraciones elevadas en sangre o a toxicidad local. Son dos los sistemas ms afectados y de inters primordial en anestesiologa; el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC). En esta revisin solo se describen los efectos deletreos sobre este ltimo sistema. Estos efectos secundarios de toxicidad neurolgica se manifiestan en dos reas; las que se desencadenan por concentraciones sanguneas elevadas, usualmente sbitas, de AL y obedecen a su accin sobre los canales de sodio en el SNC, y las que se dan por la aplicacin directa del AL sobre, o en la cercana de las estructuras neurales, en especial la inyeccin de lidocana en el espacio subaracnoideo.

Figura 3. Bloqueo del ganglio estrellado con tcnica de tres manos. Note la sangre carotidea contenida en el tubo de inyeccin debida a puncin vascular. Toxicidad en el SNC. Los anestesilogos que hemos presenciado uno o ms eventos de toxicidad aguda manifestada por crisis convulsivas y/o estado de coma secundarios a la

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administracin inapropiada de un AL sabemos que se trata de una situacin que requiere de diversas acciones por parte de todo el equipo mdico y de enfermera disponibles en ese momento. Por fortuna, esta complicacin es poco frecuente y suele asociarse al bloqueo epidural y a algunos bloqueos perifricos donde existen estructuras vasculares, como por ejemplo el bloqueo del ganglio estrellado (Figura 4). Los mecanismos que explican este evento se basan en la elevacin sbita de las concentraciones plasmticas del AL usado que alcanzan los inoforos de sodio de las neuronas cerebrales y se fijan transitoriamente en el poro interno, donde van a permanecer por tiempo variable. La dextrobupivacana es el AL que tiene mayor afinidad por esta parte del canal de sodio y es por esto que el manejo, en especial la resucitacin cardiopulmonar, debe de prolongarse ms tiempo cuando se ha utilizado este AL. Los niveles plasmticos txicos varan de un AL a otro AL, y tambin hay variables en cada enfermo, as como en los diferentes sistemas. La hipoxia y la acidosis metablica favorecen la toxicidad por AL. La fase inicial de excitacin del SNC pasa a una depresin generalizada que puede llegar al coma y a la muerte. La excitacin inicial es secundaria a la inhibicin de los circuitos inhibitorios del SNC. Al incrementarse los niveles sanguneos de AL se inhiben ambas vas, la inhibitoria y las vas facilitadoras lo que lleva a depresin generalizada del SNC.9

Figura 4. Escalera ascendente de los sntomas secundarios a toxicidad sistmica por anestsicos locales. A mayor concentracin plasmtica, ms severidad de la reaccin sistmica. El trataamiento de estos eventos neurolgicos sbitos por concentraciones plasmticas txicas de ALs debe de iniciarse de inmediato cuando se tiene la sospecha clnica. El manejo establecido de las manifestaciones neurolgicas se basa en la escalera de sntomas y signos ilustrada en la figura 4. Las primeras manifestaciones clnicas son relativamente inocuas y no necesitan de un manejo especfico. De hecho, el adormecimiento perioral y el sabor metlico que refieren los enfermos se usa en algologa como un indicador clnico para la suspensin de las infusiones de lidocana intravenosa utilizadas en el tratamiento de algunos dolores neuropticos.10 En la tabla 3 se enlistan las manifestaciones clnicas, se resume el manejo inmediato para cada escaln y se dan las concentraciones de lidocana aproximadas en cada etapa de toxicidad. Es importante hacer notar que en algunos pacientes esta secuencia clsica de manifestaciones txicas no es del todo cierta, y en ocasiones puede haber colapso cardiovascular sin manifestaciones neurolgicas previas. El tiempo entre una manifestacin de toxicidad y el siguiente

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sntoma es muy variable y en ocasiones difcil de evaluar, por lo que la vigilancia continua es mandatoria una vez que se ha iniciado esta escalera de signos y sntomas de intoxicacin aguda por ALs. Tabla 3. Manejo inmediato de las manifestaciones clnicas de toxicidad por AL

Manifestacin Manejo Observaciones* Adormecimiento de lengua y boca Vigilancia estrecha Posibilidad de

concentraciones sanguneas limtrofes alrededor de 6 g/mL

Alteraciones sensoriales y de conducta

Oxgeno Concentraciones sanguneas txicas entre 6 a 10 g/mL.

Contracciones musculares BZD, oxgeno Las mioclonas suelen preceder a las convulsiones y al colapso cardiovascular. Niveles de 10 g/mL

Convulsiones generalizadas BZD, intubacin traqueal, lpidos i.v.?

Manifestacin grave que fcilmente evoluciona a falla cardiovascular. Recomendable manejo agresivo. Niveles de 10 a 15 g/mL

Inconsciencia Intubacin, BZD, VM, lpidos i.v.?

Etapa transicional grave. 15 g/mL

Falla respiratoria BZD, intubacin traqueal, lpidos i.v.?

Niveles de 20 g/mL

Toxicidad cardiovascular RCP usual y prolongada, antiarrtmicos, lpidos i.v.

Niveles de 30 o ms g/mL

Muerte

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BZD= Benzodiazepinas, RCP= Resucitacin cardiopulmonar, VM= Ventilacin mecnica, *Niveles plasmticos de lidocana. Neurotoxicidad local. En los ltimos aos del siglo pasado se publicaron mltiples casos de neurotoxicidad local por lidocana intratecal, sugiriendo un riesgo de neuropata lumbosacra persistente despus de una inyeccin de 1/1300 raquianestesias, y de 1/200 casos de anestesia subaracnoidea continua. Los estudios in vitro y algunos estudios clnicos han demostrado que los AL tienen diversos grados de toxicidad cuando son aplicados directamente sobre los tejidos neurales. Se ha encontrado un sndrome de irritacin transitoria de races posteriores (SIT) entre 0 a 40% con diversas

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concentraciones y osmolaridades de lidocana intratecal, de tal forma que en la actualidad se han recomendado algunos ALs como drogas alternativas a lidocana intratecal. Los primeros casos de SIT se reportaron en el inicio de la dcada de 1990,11,12,13,14,15 El cuadro clnico se manifiesta a las pocas horas de que ha desaparecido el efecto de la anestesia raqudea, se manifiesta por dolor moderado a severo, agudo, como calambres o contracturas musculares, localizado en la regin lumbar, gltea y en ocasiones irradiado a las extremidades inferiores, bilateral. Puede haber disestesias pero no hay casos informados de involucro esfinteriano ni de lesin neurolgica permanente. La exploracin neurolgica al igual que los estudios de conduccin nerviosa son siempre normales. Adems de los ALs, hay otros factores que pudieran estar involucrados como son la obesidad, la ciruga ambulatoria, al igual que la posicin de litotoma. Liguori y cols.16 no encontraron SIT con 45 mg intratecales de mepivacana 1.5% en pacientes jvenes sometidos a artroscopa de rodilla, mientras que el 22% de los enfermos que recibieron 60 mg subaracnoideos de lidocana 2% tuvo SIT. Se ha comparado lidocana 2% isobrica vs. lidocana 5% hiperbrica, vs. bupivacana 0.75% hiperbrica intratecales en pacientes sometidos a artroscopa de rodilla o plastia inguinal, encontrando 16 % de SIT en los que recibieron lidocana vs. 0% en el grupo tratado con bupivacana. Pareciera que la edad es un factor que influye directamente en la aparicin de SIT ya que se observ que esta fue ms frecuente en los pacientes con edad promedio de 49 aos (rango 36-63). Un mecanismo posible es que las fibras nerviosas de los ms jvenes toleran mejor el estiramiento posicional que los pacientes ms viejos. El dolor de SIT es muy intenso hasta en un tercio de los que lo presentan y desaparece en el transcurso de una semana, sin dejar secuelas. La mepivacana es un frmaco seguro cuando se inyecta en el espacio subaracnoideo y se le ha relacionado con 6.4% de SIT. El tratamiento de los pacientes que desarrollan SIT es sintomtico. El dolor se puede tratar con opioides adicionados de analgsicos no narcticos y las benzodiazepinas son tiles en los casos con contraccin muscular. Es importante que el paciente comprenda que este efecto es transitorio y suele desaparecer al quinto da despus del bloqueo subaracnoideo.17 Algunos autores han mencionado que el SIT est relacionado con dolor miofascial y puede ser aliviado con la inyeccin de ALs en los puntos gatillo.18 Puncin de la duramadre. La cefalea post puncin dural (CPD) fue la primer complicacin de la anestesia neuroaxial y hasta la fecha se atribuye a la salida del LCR hacia la cavidad peridural, hiptesis creada por Bier a finales del siglo antepasado. La CPD puede ocurrir en dos escenarios diferentes; por puncin dural intencionada (anestesia subaracnoidea, mielografa, toma de LCR), y en aquellos casos en que la puncin dural es no intencionada. En esta ltima eventualidad la puncin accidental de la duramadre sucede durante el intento de anestesia peridural y puede ser advertida o pasar desapercibida. La CPD se ha relacionado a mltiples factores, siendo el ms importante el tamao y el diseo de la punta de la aguja de puncin.19 En trminos generales se acepta que agujas con punta no cortante, o de corte modificado, y ms pequeas reducen la incidencia de la CPD. En un estudio con pacientes jvenes comparando Atraucan 26, Quincke 26 y Whitacre 27 encontramos una incidencia de CPD del 2.9%, 0% y 3% respectivamente, sin diferencia significativa. La incidencia global de CPD en este estudio fue del 2%.20 Otros factores descritos son la edad y el sexo; los pacientes en los extremos de la vida tienen menos posibilidades de CPD, las mujeres son ms propensas a desarrollar CPD. El manejo de la CPD tiene una historia muy interesante y controvertida,

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si bien, la mayora de los autores consideran al parche hemtico como el estndar de oro para el tratamiento de la cefalea que no responde a frmacos. El tratamiento inicial de la CPD incluye reposo, hidratacin, analgsicos, cafena. Cuando la CPD persiste mas all de 24 horas, o es muy intensa, se debe colocar un parche hemtico peridural (PHP). El uso de parches epidurales con solucin salina, esteroides o coloides sintticos no es recomendable ya que sus resultados son pobres y no existen suficientes evidencias que justifiquen su empleo. Desde la introduccin de PEH en los 1960s se le ha tenido como un procedimiento teraputico eficaz y seguro, si bien, no es un procedimiento inocuo. Se recomienda volmenes entre 10 a 20 mL de sangre autloga. Cantidades menores de 10 mL no obtienen resultados satisfactorios, y ms de 20 mL pueden tener efectos secundarios. Las complicaciones del PEH incluyen dolor lumbar bajo, dolor radicular, sndrome lumbovertebral, sndrome de cauda equina, irritacin menngea, hematoma, fiebre, neumoencfalo, y hasta convulsiones.21,22 Cuando se punciona la duramadre con una aguja de Touhy, debe de intentarse el bloqueo peridural en otro espacio intervertebral. En esta situacin es importante administrar la dosis inicial y las dosis subsecuentes aun ms fraccionadas y lentas ya que existe la posibilidad remota de paso del catter o de los ALs al espacio subaracnoideo por el orificio dural creado.23 Traumticas. Las complicaciones neurolgicas traumticas de la anestesia neuroaxial son poco frecuentes y en su mayora son debidas a inexperiencia, a bloqueos difciles, o a descuido. Se pueden agrupar en tres etiologas; a) Secundarias a la aguja de bloqueo, b) Debidas al catter neuroaxial y c) Por sangrado inducido durante la puncin espinal o durante el retiro del catter epidural. Se han descrito casos aislados de complicaciones raras como por ejemplo un paciente con lesin medular producida por la aguja hipodrmica utilizada para la infiltracin subcutnea de AL.24 Las complicaciones debidas a trauma directo ocasionado por la aguja del bloqueo son uno de los efectos deletreos ms temidos por los pacientes. Puede manifestarse como trauma medular, usualmente del cono en los intentos de bloqueo lumbar alto,6 o como radiculopatas. La primera de estas lesiones es la ms grave y debe de ser tratada de inmediato con dosis altas de esteroides, analgsicos y antiepilpticos. La fisioterapia temprana favorece buena evolucin. El uso de naloxona o naltrexona en el trauma medular es controvertido. La figura 5 muestra la RNM de una enferma que tuvo lesin medular durante un bloqueo raqudeo para operacin cesrea. El catter peridural tambin puede producir lesiones traumticas en el canal espinal. Por fortuna, estas lesiones son muy raras en las estructuras neurales, no as en los vasos peridurales donde con frecuencia los penetra y puede producir dos situaciones clnicas; hematoma peridural o inyeccin intravenosa de AL y/o aditivos.

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Figura 5. Imgenes sagital y axial del cono medular ponderadas en FSE T2 donde se observa una alta seal en la porcin central del cono medular secundario a edema y/o hemorragia. Imagen tomada con permiso de www.anestesia-dolor.org Por inyeccin de aire. En nuestro medio es frecuente observar que la mayora de los anestesilogos utilizan aire cuando realizan un bloqueo peridural. Si bien esta es una tcnica aceptada, existe la posibilidad de eventos adversos, algunos de ellos con efectos catastrficos. Saberski y su grupo25 revisaron los datos publicados de 1966 a 1995 sobre complicaciones del bloqueo peridural, encontrando que no haba informes relacionados al uso de solucin salina, pero si hubo casos complicados por la inyeccin de aire. Mencionan casos de neumoencfalo, compresin medular y radicular, enfisema subcutneo, aire en retroperitoneo, embolismo areo, parestesias, mayor incidencia de CPD, y anestesia o analgesia incompletas. Cuando se inyecta aire para localizar el espacio epidural es prudente reducir al mximo el volumen utilizado para disminuir las eventualidades mencionadas. El uso creciente de tcnicas de bloqueo peridural combinado con anestesia general podra aumentar los efectos del aire epidural, si se utiliza xido nitroso. Este gas difunde rpidamente a las cavidades y puede duplicar el volumen de la burbuja (s) del aire inyectado en la cavidad peridural. Cuando se punciona la duramadre y se inyecta aire, este puede migrar hacia el sistema ventricular y producir neumoencfalo manifestado por cefalea, nausea, vomito, convulsiones o hemiparesia. El manejo de las lesiones por aire inyectado en la cavidad epidural es conservador, orientado a los sntomas particulares de cada enfermo. Qumicas. Las complicaciones de este grupo no son frecuentes o no las vemos ya que suelen presentarse en el postoperatorio tardo o cuando los pacientes han sido dados de alta del hospital. El uso indiscriminado de sustancias no permitidas en el espacio peridural o subaracnoideo es con mucho la causa ms frecuente que produce aracnoiditis crnica en el entorno anestesiolgico. La inyeccin de algunos conservadores ha sido puesta en duda. Para evitar esta complicacin es prudente solo utilizar frmacos aprobados por la FDA o por la Secretara de Salud para ser inyectados en el neuroeje. Infecciosas. Las complicaciones infecciosas debidas a la anestesia neuroaxial se haban considerado como poco frecuentes y ahora se estiman entre 1:1000 a 1:100,000 bloqueos por lo general en pacientes con algn factor determinante.26 Se considera que las embarazadas que se manejan con anestesia o analgesia epidural se pueden complicar con infeccin de la cavidad peridural 1:145,00027 y hay que tener presente que se han informado casos ocasionales de abscesos epidurales sin el antecedentes de bloqueo neuroaxial. La bacteria ms frecuentemente aislad es el S. aureus, por lo que es prudente

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iniciar tratamiento aun en ausencia de un cultivo positivo, con penicilinas sintticas de segunda o tercera generacin. Otros grmenes menos frecuentes son los estreptococos aerbicos y anaerbicos, bacilos gramnegativos y anaerobios. Es recomendable que los abordajes del neuroeje sean ejecutados con tcnica estril y el anestesilogo debiera de utilizar bata estril despus de un aseo quirrgico de manos y antebrazos y haber desinfectado en forma correcta la piel del sitio a bloquear. Complicaciones neurolgicas en pacientes que toman productos que modifican la coagulacin sangunea. La trombocitopenia, el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), de heparina regular, de anticoagulantes orales, de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y de hierbas que interfieren con la coagulacin son ahora preocupacin de todos los anestesilogos, en especial cuando se planea utilizar tcnicas regionales y muy en lo particular, bloqueos neuroaxiales. Se conoce que los pacientes que toman frmacos u otros productos que modifican la coagulacin sangunea y que son candidatos para anestesia neuroaxial representan un reto especial en anestesiologa ya que el fantasma del hematoma epidural ronda la escena. La imagen 6 muestra un hematoma en la cavidad peridural despus de una puncin con aguja de Touhy en un enfermo con anticoagulantes. Por fortuna ya existen lineamientos muy precisos sobre la conducta correcta de manejo, y es mandatario en la actualidad seguir estas recomendaciones. El consenso de la American Society of Regional Anestesia (ASRA) ha sido publicado en diversas ocasiones y se resume en la tabla 5.28

Figura 6. Hematoma peridural inducido por una puncin con aguja de Touhy en un paciente anticoagulado.

Tabla 5. Resumen de las recomendaciones del consenso de la ASRA en relacin al uso de anticoagulantes y anestesia-analgesia neuroaxial.28

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1. La decisin para realizar un bloqueo del neuroeje en un paciente que recibe HBPM debe de realizarse en bases individuales sopesando el riesgo de hematoma neuroaxial vs. los beneficios de la anestesia regional.

2. No se recomienda monitorizar los niveles de antiXa ya que no es predictivo del riesgo de sangrado.

3. Frmacos concomitantes que potencian sangrado como los anti adhesivos plaquetarios o anticoagulantes orales condicionan un riesgo adicional para el desarrollo de sangrado espinal.

4. Si se observa sangre durante la insercin de la aguja o el catter, la primera dosis de HBPM deber administrase hasta las 24 h despus.

5. Si un paciente recibe HBPM en el preoperatorio, la anestesia neuroaxial debe posponerse cuando menos 10 a 12 h despus de la ltima dosis de HBPM. Los que reciben dosis elevadas de HBPM, por ejemplo 1 mg/kg de enoxaparina cada 12 horas, deben de esperar ms de 24 h.

6. Una solo puncin subaracnoidea puede ser la tcnica anestsica ms segura. 7. La primera dosis de HBPM se debe de administrar no antes de 24 h despus de anestesia

neuroaxial. Los catteres neuroaxiales deben de retirarse antes de iniciar HBPM, y la primera dosis debe de darse 2 h despus de haber retirado el catter.

8. Si el enfermo est recibiendo HBPM y tiene un catter neuroaxial, este no debe de ser retirado hasta despus de 10 1 12 h de haber recibido la ltima dosis de HBPM.

Los hematomas en el canal espinal secundarios a tcnicas de anestesia neuroaxial son una situacin de alarma que requieren de ciruga inmediata. La figura 7 ilustra la bondad de la remocin del hematoma antes de 8 horas de ocurrido.29 Cuando la ciruga se retarda ms de 24 horas la recuperacin completa es menor del 10%.

Figura 7. La remocin temprana de los hematomas peridurales en el canal espinal est en relacin directa con el grado de recuperacin.29 Complicaciones neurolgicas en la paciente obsttrica La mujer embarazada de trmino constituye un grupo muy especial ya que por un lado es la expresin de salud plena de dos sujetos, y por el otro, son las personas que con mayor frecuencia reciben anestesia-analgesia neuroaxial, ya sea para operacin cesrea y/o analgesia obsttrica. Las complicaciones neurolgicas ms frecuentemente informadas son la CPD, dolor lumbar postparto, dao de nervios perifricos, lesiones que ocupan espacio en el canal espinal como los hematomas. La CPD cobra especial inters en la embarazada ya que hay que establecer el diagnstico diferencial con otras cefaleas como

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por ejemplo la migraa, cefalea mixta, trombosis de senos venosos cerebrales, entre otros. La CPD en las embarazadas se da en tres escenarios diferentes; a) Puncin dural no advertida durante intento de anestesia o analgesia peridural, b) Despus de puncin subaracnoidea intencionada para anestesia de operacin cesrea y c) Posterior a bloqueo combinado subaracnoideo-peridural ya sea para analgesia obsttrica u operacin cesrea. La incidencia ms elevada se da cuando el bloqueo se hace con aguja de Touhy 16 o 17, pudiendo alcanzar cifras entre 61 y 85%. Cuando se usan agujas raqudeas de pequeo calibre la incidencia de CPD es muy baja, y hay autores que informan no haber observado CPD en sus series (Tabla 4).30 El dolor lumbar postparto se presenta en el 30 al 50% de las embarazadas, sntoma que no se va a incrementar con el bloqueo anestsico, sea este epidural, subaracnoideo o mixto. Aun el uso de ALs ms concentrados durante la analgesia epidural no incrementa el riesgo de dolor lumbar por lo que es prudente discutir estos datos con las enfermas antes del bloqueo. El manejo del dolor en estas enfermas es el usual que para dolor lumbar bajo. Las neuropatas perifricas son poco frecuentes y se han informado hasta 36.2 casos por 10,000 partos y suelen desaparecer a las 72 horas postparto. Las que persisten ms de seis semanas y se asocian a la analgesia peridural son de 1.9 por cada 10,000 partos.31 Se asocian a isquemia neural prolongada por la posicin durante el parto, misma que es facilitada por la misma analgesia (no percepcin del dolor isqumico). Se pueden manejar con esteroides y fisioterapia, siendo esta ltima la parte vital del tratamiento.6 Tabla 4. Incidencia (%) de CPD en pacientes obsttricas.30

Aguja Incidencia Aguja Incidencia Sprotte 24 0.7 a 4.2 Gertie Marx 26 0 Gertie Marx 24 3.5 Atraucan 26 1.9 Whitacre 25 1.2 a 3.8 Durasafe 27 1.0 Quincke 25 4.7 a 7.1 Quincke 27 2.7 a 3.5 Durasafe 25 1.0 Whitacre 27 0 Quincke 26 5.2 Prevencin de la complicaciones por anestesia neuroaxial Como en muchas otras reas de la medicina, en anestesiologa existen estndares de seguridad encaminados a prevenir accidentes e incidentes que hacen la prctica de nuestra especialidad ms segura. Numerosos grupos de investigadores preocupados por mejorar la calidad de atencin han diseado normas de seguridad en diversas reas; va area difcil, pacientes con riesgo de hipertermia maligna, anestesia obsttrica de alto riesgo, anestesia regional, dolor, etc. En anestesia neuroaxial se han hecho varias recomendaciones basadas en consensos o en experiencias obtenidas por estudios de investigacin o a travs de meta-anlisis. La primera regla es respetar el derecho del paciente a elegir entre anestesia regional o cualquier otra tcnica anestsica. Si despus de explicarle los riesgos y beneficios de todas las alternativas anestesiolgicas el enfermo decide no anestesia regional, no debemos forzarlo a cambiar su opinin. Una historia clnica completa que incluya exploracin neurolgica encaminada a buscar dficit

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neurolgico son indispensables antes de proceder con la anestesia regional. De igual manera son mandatarios los exmenes preoperatorios, en especial las pruebas de coagulacin (TP, TPT, INR y plaquetas). El conocimiento de la anatoma de la regin por anestesiar y de las tcnicas de bloqueo regional son tambin mandatorias, al igual que el monitoreo prebloqueo y durante la ciruga, similar al que se hace en anestesia general; presin arterial, electrocardiograma, frecuencia respiratoria, oximetra de pulso y temperatura. En nuestra prctica aadimos el monitoreo del estado de despierto con la escala de Ramsay,32,33 en especial en aquellos pacientes que son sedados durante la anestesia regional. Ya se comentaron los lineamientos a seguir con los enfermos que reciben HBPM. Si bien estas recomendaciones no son perfectas, son hasta hoy el estndar de oro en el cuidado de estos pacientes y est por determinarse si con estas recomendaciones se logra abatir la incidencia de hematomas en la cavidad peridural. Recomendaciones para localizar el espacio peridural. Como se observa en la figura 8, la distancia entre la piel y el espacio peridural posterior vara segn la regin anatmica. La mayor parte de los bloqueos peridurales se realizan en la regin lumbar, sitio donde el espacio peridural posterior es ms amplio y por ello ms difcil de perforar la duramadre. Wong y Chang34 estudiaron la distancia entre la piel y el espacio peridural en 159 pacientes no obsttricas en los que se realizaron bloqueos peridurales lumbares a travs de la lnea media. Encontraron que en el interespacio L1-2 la relacin entre la edad (r2 = 0.137, p 0.05), peso (r2 = 0.35, P 0.0003), y la relacin peso-talla (r2 = 0.36, P 0.0002) con la distancia de la piel al espacio peridural. El estudio griego de Stamatakis y su grupo35 realizado en 406 pacientes de ambos sexos encontr una distancia de la piel a la cavidad epidural de la regin lumbar de 4.980.95 cm con valores significativamente mayores en los hombres (5.370.88 cm) vs. mujeres (4.830.93 cm. Esta distancia estuvo relacionada con el peso, IMC y la superficie corporal. Un estudio hecho en la regin cervical (C7-T1)36 report una distancia de la piel al espacio peridural de 4.810.81 cm y un anlisis de regresin linear demostr una correlacin significativa de esta distancia con el peso (r2 = 0.53, p < 0.0001), IMC (r2 = 0.58, p < 0.0001), indicando que el peso y el IMC pueden ser una gua para la identificacin de la profundidad del espacio peridural cervical C7-T1. Persiste la controversia sobre cual tcnica es ms segura; prdida de la resistencia vs. gota suspendida de Gutirrez. Hoffmann y cols.37 compararon ambas tcnicas utilizando aire para la perdida de la resistencia y sugieren que esta ltima es ms segura a nivel lumbar ya que se puede disminuir el riesgo de puncin dural, mientras la gota suspendida de Gutirrez se recomienda en la regin torcica y cervical por la elevada presin negativa en estas regiones. Recordar que el uso de aire para localizar el espacio peridural no es la mejor tcnica como ya lo han mencionado Sabesrki y cols,25 y ms reciente lo ratific Figueredo en una revisin bibliogrfica extensa.38 Este autor menciona la combinacin de aire con lquido como una tcnica segura durante la identificacin de la cavidad epidural con tcnica de prdida de la resistencia.

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Figura 8. Distancias promedio en mm entre el ligamento amarillo y la duramadre. Volmenes de anestsicos locales requeridos por cada metmera a bloquear. La imagen de la derecha muestra la distancia media en cm entre la piel y el espacio peridural en diferentes regiones anatmicas. Desde que la American Society of Anesthesiology en la dcada de 1980 recomend la obligatoriedad de la dosis epidural de prueba se han disminuido en forma considerable los eventos secundarios a inyeccin intravenosa de frmacos anestsicos y coadyuvantes, como se observa en la figura 9. La dosis epidural de prueba fue el factor ms impactante para la disminucin de las muertes no esperadas.

Figura 9. Porcentaje por dcadas de casos de anestesia regional de la ASA (Closed Claims Data) con inyeccin intravascular de anestsicos locales La introduccin de la dosis epidural de prueba con un AL aadido de un frmaco vasoactivo como la adrenalina es una norma aceptada en algunos pases. Quince a 20 g de epinefrina en 2 mL de salino 0.9% nos da idea si la aguja o el catter epidural no estn en una vena epidural. Otros marcadores vasculares usados en la dosis epidural de prueba

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son la lidocana 100 mg, cloroprocana 100 mg, bupivacana 25 mg y fentanilo 25 g. No se recomienda usar ropivacana ya que en el caso de inyeccin intravascular de dosis bajas de este AL no habra manifestaciones clnicas por su poca neurotoxicidad. La dosis peridural de prueba fue valorada por Tanaka y cols, 39 quienes de forma simulada en pacientes anestesiados con isofluorano encontraron que la presin arterial es ms til que la frecuencia cardiaca. Otros factores de importancia en su evaluacin son los enfermos mayores de 60 aos y aquellos bajo terapia con betabloqueadores en los cuales la frecuencia cardiaca pierde valor. En los adultos no es prudente realizar punciones epidurales bajo anestesia general, prctica aceptable en anestesia peditrica. Tabla 5. Eficacia de Dosis Epidural Ficticia con 15 g de epinefrina i.v. basada en la mayor frecuencia cardiaca y presin arterial sistlica en adultos bajo anestesia con isoflurane-N2O.35 Frecuencia cardiaca Presin arterial sistlica

Sensibilidad 67% (10/15) 100% (15/15)

Especificidad 100% (15/15) 100% (15/15)

Valor predictivo positivo 100% (10/10) 100% (15/15)

Valor predictivo negativo 75% (15/20) 100% (15/15)

Lpidos intravenosos en el manejo preventivo y en el tratamiento de toxicidad aguda por anestsicos locales? En 2003, Weinberg y su grupo40 publicaron un artculo muy interesante que podra cambiar la mortalidad secundaria a la toxicidad aguda de los ALs cuando estos alcanzan concentraciones plasmticas por arriba de las cifras ya discutidas. Como mencionan Groban y Butterworth41 en la editorial que acompaa a esta investigacin, pareciera que por fin se ha encontrado un tratamiento para la cardio toxicidad aguda por ALs. El tratamiento habitual de este evento ha considerado muchos abordajes incluyendo resucitacin cardiopulmonar avanzada, el uso de antiarrtmicos, inotrpicos positivos, vasopresores y hasta la circulacin extracorprea. Weinberg y su grupo sugirieron que la infusin de lpidos mejora la funcin miocrdica daada por bupivacana al facilitar la extraccin de este AL desde las fibrillas ventriculares gracias a su gran afinidad lipdica. Hemos visto cuatro enfermos a los que se les inyectaron dosis excesivas de lidocana durante anestesia local y sedacin consciente para ritidoplasta. El primer enfermo recibi entre 1500 y 2000 mg de lidocana con epinefrina 1:200,000 en los primeros 150 minutos y tuvo colapso cardiocirculatorio precedido cinco minutos antes por mioclonias leves. Este paciente logr recuperarse con el manejo estndar de resucitacin cardiaca, pero hubo secuelas neurolgicas leves. La sedacin consciente en este paciente se hizo con dexmedetomidina, frmaco al cual se le han descrito propiedades de neuroproteccin. Los otros tres enfermos se sedaron con ketamina-midazolam y el cirujano les inyect

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entre 1000 y 1400 mg de lidocana con adrenalina por va subcutnea, dosis superiores a las dosis recomendadas de 7 mg/kg cuando se usa lidocana con epinefrina. A diferencia del caso anterior, estos tres pacientes se manejaron con una infusin de 500 mL de lpidos al 20%, iniciada antes de que hubiera manifestaciones clnicas o ECG de toxicidad. Si bien este tratamiento preventivo con lpidos i.v. no es un protocolo de manejo aceptado, se fundamenta en los hallazgos de Weinberg. Hay casos humanos reportados de tratamiento de cardiotoxicidad por bupivacana manejados con lpidos.43 Es recomendable tener disponibles en los quirfanos uno o dos frascos de lpidos al 20% ya sea para uso profilctico o teraputico de toxicidad por ALs. Conclusiones Las lesiones con dao neurolgico permanente y la muerte por anestesia son los efectos ms temidos de las diversas tcnicas de anestesia regional, muy en particular de los procedimientos neuroaxiales. Durante la evaluacin preanestsica se debe incluir la bsqueda intencionada de dficit neurolgico previo conocido o no, as como discutir en forma amplia las muy bajas posibilidades de complicaciones con secuelas prolongadas o permanentes, incluyendo la muerte. Es vital que el anestesilogo tenga un conocimiento amplio y actualizado de todas y cada una de las tcnicas de anestesia regional, de la farmacologa de las drogas utilizadas, as como conocer y poder identificar todas las posibles complicaciones. Solo as se podr establecer el manejo oportuno cuando estos efectos deletreos se presentan. Seguir las recomendaciones encaminadas a prevenir estas complicaciones es una costumbre de la cual jams nos vamos a arrepentir. En el desafortunado caso de una complicacin es vital mantener la calma, registrar los eventos en la hoja de anestesia y nota post anestsica, tener una charla con todo el equipo mdico y paramdico involucrado, as como platicar con los familiares sobre el evento ocurrido sin asumir la responsabilidad en los casos dudosos. Contacte a su asesor legal de inmediato. La prctica de la anestesia est catalogada entre las especialidades mdicas potencialmente ms peligrosas para el paciente y el anestesilogo y las complicaciones suceden con buenos doctores, en la prctica de buena medicina, y en ausencia de negligencia. Referencias

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