PROTOCOLO CLÍNICO Cod: ANESTESIA - … · - Bloqueo regional intravenoso (bloqueo de Bier):...

PROTOCOLO CLÍNICO Cod:

ANESTESIA

LOCORREGIONAL Página 1 de 35

ÍNDICE:

1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.

2.- INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.

3.- VALORACIÓN INICIAL.

3.1.- Anamnesis y exploración física.

3.2.- Consentimiento informado.

4.- MATERIAL.

5.- ANESTESIA TÓPICA.

5.1.- Anestesia tópica de piel.

5.2.- Anestesia tópica de mucosas.

6.- ANESTESIA POR INFILTRACIÓN.

7.- ANESTESIA MEDIANTE BLOQUEO NERVIOSO.

7.1.- Bloqueo del nervio supraorbitario.

7.2.- Bloqueo del nervio infraorbitario.

7.3.- Bloqueo del nervio mentoniano.

7.4.- Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor.

7.5.- Bloqueo del nervio auricular mayor y aurículo-temporal.

7.6.- Bloqueo del nervio radial.

7.7.- Bloqueo del nervio mediano.

7.8.- Bloqueo del nervio cubital.

7.9.- Bloqueo de los dedos (manos y pies).

7.10.- Bloqueo del nervio tibial posterior.

7.11.- Bloqueo del nervio tibial anterior.

7.12.- Bloqueo del nervio safeno externo.

7.13.- Bloqueo del nervio safeno interno.

7.12.- Bloqueo del nervio peroneo.

8.- EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL.

8.1- Metahemoglobinemia.

8.2.- Estimulación simpática.

8.3.- Toxicidad en el sistema nervioso central.

8.4.- Toxicidad cardiovascular.

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PROTOCLO CLINICO Cod:

ANESTESIA LOCORREGIONAL

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8.5.- Reacciones adversas alérgicas.

9.- CONFLICTO DE INTERESES.

10.- BIBLIOGRAFÍA.

11.- COLABORADORES.

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HISTORIAL DEL DOCUMENTO

FECHA REVISION DESCRIPCION MODIFICACIONES FECHA REVISIÓN

14-10-2010 0 Emisión inicial

9-03-2014 1 Actualización

Fecha prevista de actualización Marzo 2019

Vº Bº: Director de Área Vº Bº: Director de Organización

Asistencia y Calidad

APROBADO POR:

Director Gerente



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1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:

La anestesia locorregional consiste en la administración de un fármaco en su lugar de acción

(anestésico local o AL) en la concentración suficiente para impedir la conducción de los impulsos eléctricos

por las membranas nerviosas, de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad de

una región del cuerpo determinada, preservando el nivel de conciencia.

No todas las fibras nerviosas se afectan por igual con los AL. La sensibilidad al bloqueo está

determinada por el diámetro axonal y el grado de desmielinización, de manera que cuanto menor es el

diámetro y mayor es la desmielinización, mayor es la sensibilidad de la fibra nerviosa a los AL. Este es el

motivo por el cual las fibras autonómicas son más sensibles que las fibras sensitivas, y las fibras sensitivas

a su vez son más sensibles que las fibras motoras.

Clasificación:

1- Anestesia local: pérdida de la sensibilidad de una parte pequeña o limitada de un tejido al aplicar

en dicho tejido el AL.

- Anestesia tópica: analgesia superficial producida por una especialidad farmacéutica, que

contiene uno o varios AL, para aplicación tópica sobre piel, mucosas o córnea.

- Anestesia por infiltración: consiste en aplicar el AL en el tejido celular subcutáneo, incluso en

planos más profundos, mediante punción piel o estructuras profundas.

2- Anestesia regional: anestesia de una región corporal más extensa, incluyendo todos los tejidos

que forma parte de ella, mediante el bloqueo de la conducción de una rama nerviosa, provocando

que el territorio distal inervado por dicha rama quede sin sensibilidad.

- Bloqueo nervioso: inyección del AL en las proximidades de un nervio, que llega a éste por

difusión.

- Bloqueo regional intravenoso (bloqueo de Bier): anestesia de una extremidad mediante la

inyección del fármaco en una vena periférica, mientras las circulación se encuentra ocluida, de

forma que el AL difunda a través de los vasos a los diferentes tejidos.

- Bloqueo de un hematoma: inyección del AL en el interior de un hematoma producido por una

fractura.

- Anestesia epidural (extradural): inyección del AL en el espacio epidural, tras lo cual atraviesa

la duramadre y difunde a nivel subaracnoideo produciendo su acción a nivel medular.

- Anestesia espinal (raquídea): se introduce el AL en el espacio subaracnoideo difundiendo por

el líquido cefalorraquídeo produciendo directamente bloqueo medular.



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Las ventajas de la anestesia locorregional frente a otras técnicas son el bajo coste, la facilidad de

administración, la escasa toxicidad y la seguridad, por lo que el paciente no requiere soporte ventilatorio.

Además la pérdida de sensibilidad locorregional permite que el paciente permanezca consciente y pueda

colaborar con el facultativo.

En nuestro Servicio de Urgencias se realizan habitualmente la anestesia por infiltración (para el

tratamiento de heridas, drenaje de abscesos, realización de técnicas invasivas dolorosas) y la tópica (para

limpieza sutura de heridas en niños, anestesia ocular, realización de sondajes y de tacto rectal). En este

protocolo sólo se explican las técnicas para realizar la anestesia local y la anestesia regional mediante

bloqueo nervioso, ya que son las técnicas más frecuentes por sus indicaciones, sencillez y seguridad; y se

pueden realizar en todos los niveles asistenciales.

2.- INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:

A continuación se relacionan las patologías que para su tratamiento en urgencias suponen una

indicación de anestesia locorregional, así como aquellas situaciones que suponen una contraindicación o

precaución para el uso de un AL.

Indicaciones de la anestesia tópica:

- Limpieza de úlceras dolorosas y quemaduras.

- Realización de sondaje vesical, rectal y nasogástrico.

- Realización del tacto rectal.

- Taponamiento nasal en las epistaxis.

- Anestesia ocular.

- Sutura de heridas en niños.

- Previo a punción para extracción de muestras de sangre.

Indicaciones de la anestesia por infiltración:

- Lavado, desbridamiento y/o sutura de heridas profundas.

- Drenaje de abscesos.

- Reducción e inmovilización de fracturas.

- Realización de técnicas invasivas dolorosas: cricotirotomía urgente, accesos venoso centrales,

punción intraósea, pericardiocentesis, toracocentesis, drenaje de neumotórax, punción-lavado

peritoneal, paracentesis, punción lumbar y punción suprapúbica.



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Indicaciones de la anestesia regional mediante bloqueo nervioso:

- Sutura de heridas en dedos, barbilla y labio inferior.

- Fracturas costales.

- Cefaleas tensionales.

No obstante, también debemos de valorar aquellas condiciones que suponen una contraindicación de la

anestesia locorregional, que en general son:

- Negativa del paciente.

- Trastornos de la hemostasia (sólo la anestesia epidural).

- Infección local.

- Alergia a anestésicos locales.

Las condiciones que suponen una precaución para el uso de anestésicos locales son:

- Enfermedades neurológicas, especialmente la epilepsia y miastenia gravis.

- Enfermedades cardiovasculares, arritmias y otros trastornos de la conducción.

- Insuficiencia hepática o renal.

- Embarazo.

3.- VALORACIÓN INICIAL:

3.1.- Anamnesis y exploración física:

Se realizará la anamnesis completa y dirigida en función del motivo de consulta. Se deben valorar otros

aspectos muy importantes como son los antecedentes personales, haciendo hincapié en: la medicación

actual, efectos adversos a fármacos, alergias, intervenciones quirúrgicas y anestesias previas, condiciones

que pueden suponer una precaución para el uso de anestésicos locales.

Tras una correcta anamnesis y exploración física podremos emitir un diagnóstico, decidir si existe

indicación de realizar una anestesia locorregional, y asimismo elegir la técnica más adecuada.



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3.2.- Consentimiento informado:

La información razonada ayudará a la aceptación de la técnica y tratamiento del problema de salud por

parte del paciente.

En el caso de la anestesia tópica deberemos dar información respecto a la técnica, su objetivo y los

posibles efectos secundarios. Entre estos, el más frecuente es el escozor al aplicar el AL sobre la mucosa

conjuntival, úlceras dolorosas o quemaduras. Otros efectos secundarios poco frecuentes son: eritema,

edema, prurito, y menos frecuentemente ampollas u hormigueo. Entre los efectos adversos más graves,

pero muy infrecuentes se encuentran las reacciones alérgicas (en 1 cada 1.000-10.000 pacientes).

Tanto la anestesia local por infiltración como la regional mediante bloqueo nervioso son técnicas

invasivas en las que se administra un fármaco con potenciales efectos adversos, ya sean locales como

sistémicos. Por ello, cuando se considere a un paciente candidato a estos tipos de anestesia, éste debe ser

informado de forma conveniente, explicando los riesgos y los beneficios de la técnica seleccionada, así

como otras técnicas alternativas.



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CONSENTIMIENTO INFORMADO. ANESTESIA LOCORREGIONAL (INFILTRACIÓN/BLOQUEO NERVIOSO)

Estimado/a paciente:

Por imperativo legal, el médico que le trata está obligado a informarle que cualquier tratamiento que

implique un riesgo para el paciente debe estar autorizado por él. Usted debe haber sido informado

convenientemente del tipo de lesión que sufre, el tratamiento propuesto y las posibles alternativas, el

resultado a esperar y las complicaciones posibles, todo ello en un lenguaje comprensible.

El propósito principal de la anestesia locorregional por infiltración o bloqueo nervioso consiste en la

administración de un fármaco llamado anestésico local en un tejido o alrededor de un nervio para provocar

la pérdida de sensibilidad dolorosa, de forma transitoria, de dicho tejido o de una región determinada del

cuerpo. En general, está indicada en aquellas patologías que precisan de tratamiento mediante alguna

técnica dolorosa (sutura de heridas, drenaje de abscesos, toracocentesis…) en las que no está indicada la

anestesia general; o para el control del dolor rebelde a fármacos vía oral o intravenosa en otros problemas

de salud (fracturas costales, cefaleas tensionales…).

Las molestias más frecuentes son los efectos locales producidos al puncionar y depositar el anestésico

local en el tejido. Estas molestias consisten en dolor y escozor transitorio, hasta que empieza el efecto del

fármaco administrado.

Las complicaciones son muy infrecuentes: infección en el lugar de punción, hematoma, lesión nerviosa

(fundamentalmente hormigueos que tienden a desaparecer en el plazo de unas semanas), reacciones

psicomotoras o vasovagales (hiperventilación, parestesias, mareo, síncope o lipotimia). Los efectos

adversos generalizados son muy infrecuentes: reacciones alérgicas (urticaria, angioedema,

broncoespasmo), metahemoglobinemia, ansiedad, cefalea, hipertensión o hipotensión arterial, confusión,

sabor metálico, trastornos visuales y auditivos, fasciculaciones musculares, disminución del nivel de

conciencia, dificultad respiratoria; hasta los casos más graves pero menos frecuentes de convulsiones,

arritmias, shock cardiovascular o anafiláctico, y parada cardiorrespiratoria.

Las situaciones personales que pueden aumentar el riesgo de tener complicaciones son la epilepsia y

miastenia gravis, alteraciones de la coagulación de la sangre, enfermedades cardiovasculares (arritmias y

trastornos de la conducción cardíaca), insuficiencia hepática o renal, y el embarazo.

Si ocurre alguna complicación puede ser necesaria la actuación urgente por parte del personal sanitario

que le atiende mediante la administración de oxígeno, fluidos u otros fármacos intravenosos para el

tratamiento específico de la complicación que presente.

La alternativa a la anestesia locorregional consiste en la administración de fármacos analgésicos o

antiinflamatorios vía oral o intravenosa, así como fármacos coadyuvantes como los ansiolíticos u otros

sedantes. La administración de cualquiera de los fármacos alternativos no esta exenta de posibles efectos

secundarios.



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DECLARACIONES Y FIRMAS:

Dr/Dra. , con nº de colegiado ,

he informado al paciente o a su tutor, del objetivo y naturaleza de la anestesia 1,

explicándole los riesgos y complicaciones posibles.

Firma del médico: Alzira, a de del 20 .

D./Dña. , con D.N.I. ,

en calidad de 2, he sido informado suficientemente del tipo de anestesia que se

va a realizar al paciente D./Dña. ,

explicándome sus riesgos y complicaciones. Por ello doy mi consentimiento para que se realice dicha

técnica. Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando crea oportuno antes de la

realización de la anestesia.

Firma del paciente/tutor/responsable legal: Alzira, a de del 20 .

ANULACIÓN:

D./Dña. , con D.N.I. ,

en calidad de 2, revoco el anterior consentimiento prestado, sin que ello suponga

ningún prejuicio en la atención sanitaria que precise el paciente.

Firma del paciente/tutor/responsable legal: Alzira, a de del 20 .

1 Anestesia por infiltración o bloqueo nervioso.

2 Paciente o tutor/responsable legal.



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4.- MATERIAL:

Los requerimientos mínimos para realizar adecuadamente una anestesia locorregional son:

- Área espaciosa y bien iluminada.

- Equipo de limpieza y asepsia: gasas y paños estériles, guantes estériles, povidona yodada o

clorhexedina, apósitos estériles y un contenedor para material punzante desechable.

- Jeringas desechables de diversos volúmenes (1, 2, 5 y 10 ml). Con las jeringas de menor volumen se

controla mejor la presión ejercida sobre el émbolo.

- Agujas desechables de calibre (21 a 25G) y longitud apropiados. Es recomendable emplear agujas de

bisel romo y corto.

- Anestésicos locales (tablas 1-4):

Tabla 1. AL utilizados para infiltración y bloqueo nervioso.

Anestésicos locales Potencia Latencia (minutos) Duración (horas) Técnicas aceptadas

Lidocaína ++ 3 1-2 Infiltración local, tópica,

bloqueo nervioso periférico

Mepivacaína ++ 4 2-3 Infiltración local,

bloqueo nervioso periférico

Bupivacaína ++++ 4 6-8 Bloqueo nervioso periférico

Tabla 2. Latencia y duración de los AL utilizados en niños para infiltración y bloqueo nervioso.

Anestésicos locales Latencia (minutos) Duración (horas)

Lidocaína 10-15 0’75-2

Mepivacaína 10-15 1-1’25

Bupivacaína 20-30 2’5-6

Tabla 3. AL disponibles en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Ribera.

Anestésicos locales Especialidades

Lidocaína Lidocaína Braun 1%, 2% y 5%

Mepivacaína

Scandinibsa 20 mg/ml Solución inyectable

Mepivacaína Inyectable Braun 2% Miniplasco

Tetracaína Lubricante Urológico Braun (tetracaína 0’045g)

Tabla 4. Especialidades compuestas disponibles en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Ribera.

Especialidades compuestas Principios activos

Crema EMLA Lidocaína 2’5% y prilocaína 2’5%

Gel de LAT Lidocaína 1’5-4%, tetracaína 0’5-1% y adrenalina 0’1%

Colircusi anestésico doble Oxibuprocaína 4 mg y tetracaína 1 mg



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Hay algunos AL con capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o

escasa afectación motora, como por ejemplo la Bupivacaína, que utilizada a concentraciones bajas

(<0’25%) produce dicho bloqueo diferencial, mientras qua a concentraciones del 0’5% pierde esta

característica.

- Fármacos adyuvantes:

Adrenalina: aumenta la intensidad y duración del AL, reduciendo a su vez la toxicidad del AL y el riesgo de

una inyección intravascular involuntaria. Por vía tópica se utiliza la concentración de 1:1.000. Para la

infiltración en tejidos o bloqueos nerviosos la concentración adecuada es de 1:200.000, pues

concentraciones más elevadas son innecesarias y aumentan los efectos tóxicos del vasoconstrictor. Para

conseguir adrenalina 1:200.000, se añade 0’05 ml de adrenalina 1 mg/ml (Adrenalina B. Braun 1 mg/ml

Solución Inyectable®) por cada 10 ml de AL.

Bicarbonato sódico: disminuye la latencia y aumenta la duración del AL, y disminuye el dolor de la

infiltración subcutánea. Por cada 10 ml de AL se recomienda añadir 1 mEq de bicarbonato sódico, o lo que

es lo mismo, 1 ml de bicarbonato sódico al 8’4% (Bicarbonato Sódico 1M Grifols®), excepto en el caso de la

bupivacaína a la que sólo se añadiría 0’1 mEq (0’1 ml de bicarbonato sódico 8’4%) por cada 10 ml de

bupivacaína con el fin de evitar la precipitación de la solución.

- Ansiolíticos: el diazepam y midazolam pueden ser útiles en aquellos pacientes muy ansiosos o

aprensivos.

- Monitorización: se debe utilizar pulsioximetría continua. Es recomendable la monitorización

electrocardiográfica continua y determinar las cifras de presión arterial en aquellos pacientes con

precauciones para la utilización de anestésicos locales.

- Equipo de reanimación próximo o en la sala donde se va infiltrar. Debe incluir como mínimo: una

fuente de oxígeno y los sistemas adecuados para su administración; un equipo de aspiración, un equipo de

asistencia ventilatoria manual, laringoscopios y tubos endotraqueales, un equipo para ventilación mecánica;

cánulas para acceso intravenoso de urgencia y equipos de infusión endovenosa; sueros y fármacos de

emergencia como atropina, adrenalina, thiopental, succinilcolina, emulsión lipídica intravenosa, midazolam

y corticoides para administración intravenosa.

5.- ANESTESIA TÓPICA:

Consiste en la aplicación directa de uno o varios anestésicos locales sobre piel o mucosas, durante un

tiempo determinado, para conseguir la analgesia de un tejido.



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5.1.- Anestesia tópica de piel:

En Urgencias se puede realizar analgesia superficial tanto en piel intacta como lesionada. Por un lado,

la anestesia tópica de piel intacta se realiza fundamentalmente en pediatría, previo a la punción para

extracción de muestras de sangre o de líquido cefalorraquídeo. Por otro, utilizaremos la anestesia tópica en

piel lesionada para el adecuado manejo y limpieza de úlceras dolorosas o de quemaduras; y para la sutura

de heridas en pediatría.

Existen numerosas especialidades que contienen anestésicos de aplicación tópica para la piel. En

nuestro Servicio disponemos de EMLA en crema y el gel de LAT (o Ametocaína). Este último ha

demostrado una efectividad superior para evitar el dolor asociado con los procedimientos con agujas en

pediatría.

EMLA :

Está compuesta por lidocaína 2’5% y prilocaína 2’5%.

Contraindicaciones específicas:

- No debe aplicarse sobre heridas abiertas, excepto sobre úlceras en extremidades.

- Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida: bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína,

ropivacaína.

- Metahemoglobinemia.

- Porfiria.

- Niños menores de 3 meses.

- Niños entre 3 y 12 meses que reciban tratamiento con agentes inductores de

metahemoglobinemia como sulfamidas, paracetamol o fenobarbital.

La máxima profundidad de la analgesia es de aproximadamente 5 mm.

Utilización clínica:

1- Limpiar la piel a analgesiar con suero fisiológico y secar bien con compresas estériles.

2- Aplicar 2’5 g por cada 10 cm2 de superficie cutánea seleccionada.

3- Cubrir con un apósito oclusivo. En heridas de labios no es necesario.

4- En caso de piel sana: retirar el apósito y la crema mediante una gasa a los 60 minutos (puede

prolongarse hasta los 120 minutos).

En caso de piel lesionada (úlceras, dermatitis atópica u otras afecciones dermatológicas): retirar el

apósito y la crema mediante un gasa a los 5-15 minutos.

5- Al retirar el apósito debe observarse palidez, eritema o edema como efectos locales del

anestésico.

6- Esperar 30 minutos. A continuación comprobar la analgesia local y posteriormente seguir con el

procedimiento indicado.



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Gel de LAT:

Está compuesto por lidocaína 1’5-4%, tetracaína 0’5-1% y adrenalina 0’1%.

Puede utilizarse en heridas abiertas.

Contraindicaciones específicas:

- Localizaciones acras: región distal de los dedos, pabellón auricular, nariz.

- Hipersensibilidad a anestésicos locales.

- Metahemoglobinemia.

- Porfiria.

- Niños menores de 3 meses.

- Niños entre 3 y 12 meses que reciban tratamiento con agentes inductores de

metahemoglobinemia como sulfamidas, paracetamol o fenobarbital.

Utilización clínica:

1- Limpiar la piel a analgesiar con suero fisiológico y secar bien con compresas estériles.

2- Aplicar una capa de gel de unos 5 mm de espesor por la superficie cutánea seleccionada.

3- Cubrir con un apósito oclusivo.

4- Retirar el apósito a los 20 minutos.

5- Al retirar el apósito debe observarse palidez, eritema o edema como efectos locales del

anestésico.

6- A continuación comprobar la analgesia local. Si la analgesia no ha sido eficaz aplicar una nueva

capa, la oclusión, y esperar 10 minutos más.

7- Tras comprobar la analgesia adecuada, retirar el gel con una compresa estéril y posteriormente

seguir con el procedimiento indicado.

5.2.- Anestesia tópica de mucosas:

ANESTESIA TÓPICA DE MUCOSA URETRAL, RECTAL O NASOFARÍNGEA:

Está indicada para la realización del sondaje vesical, rectal o nasogástrico; así como para la realización

del tacto rectal. También se puede realizar la anestesia tópica de la mucosa nasal previa al taponamiento

nasal en caso de epistaxis.

Técnica:

1- Aplicaremos 2 ml de tetracaína al 0’045 g (Lubricante Urológico Braun ) en dichas mucosas y en

el extremo distal de la sonda o en el dedo. En el caso de la anestesia tópica nasal previa al

taponamiento, en caso de epistaxis, se añade adrenalina 1:1.000 (Adrenalina B. Braun 1 mg/ml

Solución Inyectable®).

2- Tras 30 segundos proseguiremos con la técnica indicada en cada caso.



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ANESTESIA TÓPICA DE LA CÓRNEA Y MUCOSA CONJUNTIVAL:

La anestesia superficial de la córnea y conjuntiva está indicada en la extracción de cuerpos extraños y

en aquellas circunstancias en las que el dolor no permita la adecuada exploración oftalmológica.

El uso de anestésicos tópicos esta contraindicado en caso de quemadura térmica conjuntival o corneal,

ya sea por llama directa o contacto con un material caliente, además de los casos de alergia a anestésicos

locales.

Técnica:

1- Traccionar el párpado inferior hacia abajo y solicitar al paciente que dirija la mirada hacia arriba.

2- Instilar una gota de solución local anestésica de oxibuprocaína 4 mg + tetracaína 1 mg (Colircusi

anestésico doble ) en el saco conjuntival.

3- El paciente referirá escozor. Tras 1 minuto después de la desaparición del escozor, instilar una

nueva gota del colirio anestésico. Se puede repetir hasta la anestesia palpebral o abolición del

reflejo corneal.

En el caso de valoración de posibles desepitelizaciones de la superficie ocular mediante tinción con

Fluoresceína, se administrará conjuntamente con un colirio anestésico, ya que es muy irritante. En nuestro

Servicio de Urgencias disponemos de un colirio con fluoresceína 2’5 mg y oxibuprocaína 4 mg (Colircusi

Fluotest ).

6.- ANESTESIA POR INFILTRACIÓN:

En el caso de anestesia por infiltración para realizar adecuadamente el lavado, desbridamiento y/o

sutura de heridas, o para drenaje de un absceso, realizaremos la infiltración de anestésico local mediante

bloqueo de campo. En el caso de anestesia para reducción e inmovilización de fracturas, realizaremos una

infiltración en abanico alrededor del foco de fractura. Por último, en el caso de técnicas invasivas dolorosas

(cricotirotomía urgente, accesos venoso centrales, punción intraósea, pericardiocentesis, toracocentesis,

drenaje de neumotórax, punción-lavado peritoneal, paracentesis, punción lumbar y punción suprapúbica),

infiltraremos el AL por planos.

Previo a la anestesia por infiltración con dosis altas de anestésicos locales se recomienda tener un vía

venosa periférica.

Técnica:

1- Si herida: lavado con suero fisiológico, y a continuación irrigar la herida con lidocaína 2-5% o

mepivacaína 2%.



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2.- Cargar en una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o

mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml (excepto en regiones acras) ± 1 ml de

bicarbonato sódico 8’4%.

En niños menores de 10 años son suficientes soluciones de lidocaína al 1%.

Tabla 5. Dosis máximas de AL en adultos.

Anestésico local Dosis máxima sin vasoconstrictor (mg/kg)

Dosis máxima con vasoconstrictor (mg/kg)

Lidocaína 4 7

Mepivacaína 5 7

Tabla 6. Dosis máximas de AL en pediatría.

Anestésico local Dosis habitual (mg/kg)

Lidocaína 3-5

Mepivacaína 5-6

3- Lavado y asepsia del área a anestesiar.

4- Puncionar la piel cercana un extremo de la lesión, con una aguja de pequeño calibre (22 a 25G)

con el bisel hacia abajo.

5- Depositar AL formando un habón intradérmico. La velocidad de infusión debe ser lenta para

evitar la disección brusca de los tejidos.

6- Si la aguja de pequeño calibre que hemos utilizado es corta en comparación con el tejido a

infiltrar, tendremos que cambiarla por una más larga y gruesa, introduciéndola por el mismo punto.

7- A partir del habón inicial, avanzar la aguja a través del tejido a anestesiar, paralelo al margen de

la herida si es pequeña, aspirando siempre cada vez antes de infiltrar para comprobar que no

depositamos los fármacos dentro un vaso sanguíneo, infiltrando gradual y lentamente de forma

que el habón se transforma en una “salchicha” (figura 1). Si la aguja no es suficientemete larga o

se trata de un absceso, redireccionar la aguja infiltrando en forma de rombo o hexagonal.

En el caso de infiltrar una fractura, depositaremos el AL en abanico alrededor del foco de fractura.

No olvidar aspirar siempre antes de infiltrar tras avanzar o redireccionar la aguja.

8- Puncionar el menor número posible de veces la piel, redireccionando la aguja para conseguir

infiltrar en abanico o el lado contralateral (figura 2).



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Un caso particular es la infiltración de diferentes tejidos por planos para conseguir la anestesia

adecuada para la correcta realización de diferentes técnicas invasivas dolorosas. En ellas utilizaremos los

mismos principios en cuanto asepsia, fármacos, dosis, tipo de agujas y jeringuillas, habón intradérmico

inicial, aspiración previa siempre al avanzar o redirigir la aguja, y depósito lento y progresivo del AL en los

diferente tejidos, procediendo según la técnica a realizar.

7.- ANESTESIA MEDIANTE BLOQUEO NERVIOSO:

En este apartado sólo se explican los bloqueos nerviosos más útiles en los Servicios de Urgencias, por

su sencillez, seguridad e indicaciones.

En general, existen pocas indicaciones de bloqueos nerviosos en pediatría, sobre todo en niños

menores de 7 años, pues la inmadurez psicológica y emocional del niño puede interferir directamente con

los bloqueos regionales. A partir de los 7 años, el niño puede mostrarse cooperador si tiene un buen

soporte psicológico y se le ha explicado bien en que consiste el procedimiento. En niños menores de 10

años son suficientes soluciones de lidocaína al 1%.

En los bloqueos nerviosos las dosis máximas de AL son las mismas que para la técnica de la infiltración

(tabla 5 y 6). Previo a la anestesia mediante bloqueo nervioso con dosis altas de anestésicos locales se

recomienda tener una vía venosa periférica.

7.1.- Bloqueo del nervio supraorbitario:

Indicado en la sutura de heridas de la región frontal y región anterior del cuero cabelludo, así como

para aliviar neuralgias o cefaleas tensionales resistentes a tratamiento médico habitual.

Figura 1. Infiltración local.

Figura 2. Infiltración mediante bloqueo de campo.



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Técnica:

1- Asepsia del área donde se localiza el punto de entrada.

2- Cargar una jeringa de bajo volumen de la siguiente solución: 10 ml de lidocaína 2% o

mepivacaína 2% ± 0’05 ml de adrenalina 1mg/1ml ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%.

3- Solicitar al paciente que mire fijamente al frente. En la línea vertical que pasa por la pupila y

premolar inferior se localiza el agujero mentoniano, infraorbicular y supraorbicular (figura 3). El

agujero supraorbitario se encuentra en el punto de cruce de dicha línea vertical con una línea

horizontal situada 2 cm por encima del arco superciliar. Al palpar el nervio supraorbitario con el

dedo índice el paciente notará una molestia a punta de dedo.

4- Se punciona la piel a nivel del agujero supraorbitario con una aguja de pequeño calibre (23G), y

tras las aspiración se realiza un habón anestésico.

5- Se introduce la aguja hasta la proximidad del agujero supraorbicular, se aspira y se inyecta 1 ml

de la solución anestésica. Se redirige la aguja hacia la raíz nasal, rozando la tabla externa del

hueso, se aspira y se inyecta 1 ml de la solución, bloqueando así las otras 2 ramas (figura 4).

7.2.- Bloqueo del nervio infraorbitario:

Se utiliza para sutura de heridas del labio superior y parte de la mejilla, y para tratamiento de

neuralgias con “puntos trigger” o cefaleas tensionales que no responden al tratamiento médico habitual.

Técnica:


Figura 3. Localización de agujeros de salida de los nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.

Figura 4. Bloqueo del nervio supraorbitario.



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premolar inferior se localiza el agujero mentoniano, infraorbicular y supraorbicular (figura 3). El

agujero infraorbitario se encuentra por debajo del reborde de la órbita. Al palpar el paquete

vasculonervioso con el dedo índice el paciente notará una molestia a punta de dedo.

4- Se punciona la piel 1 cm por debajo del agujero infraorbitario con una aguja de pequeño calibre

(23G), y tras las aspiración se realiza un habón anestésico.

5- Se introduce la aguja dirigiéndola cefálicamente hasta la proximidad del agujero infraorbicular,

se aspira y se inyecta 1-2 ml de la solución anestésica (figura 5).

7.3.- Bloqueo del nervio mentoniano:

Indicado en la sutura de heridas de la barbilla y labio inferior.

Técnica:





premolar inferior se localiza el agujero mentoniano, infraorbicular y supraorbicular (figura 3). En

pacientes jóvenes más caudal a la rama mandibular, y más cercana al borde alveolar de la

Figura 5. Bloqueo del nervio infraorbitario.



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mandíbula en ancianos. Al palpar el paquete vasculonervioso con el dedo índice el paciente notará

una molestia a punta de dedo.

4- Puncionar la piel perpendicularmente a la localización del paquete vasculonervioso con una

aguja de pequeño calibre (23G), y avanzar hasta la proximidad del agujero mentoniano (figura 6).

5- Aspirar para comprobar que no infiltramos en el interior de un vaso y depositar 2 ml del AL.

7.4.- Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor:

Indicado en sutura de heridas localizadas en la región occipital del cuero cabelludo, así como para

aliviar cefaleas tensionales, con punto de gatillo occipital, resistentes a tratamiento médico habitual.

Técnica:




3- Desde la protuberancia occipital externa de cada lado, puncionar el cuero cabelludo, aspirar y

depositar la solución anestésica formando un habón intradérmico

4- Avanzar la aguja superficialmente, aspirando e infiltrando progresivamente 5 ml del AL a lo largo

de la línea nucal superior.

Figura 6. Bloqueo del nervio mentoniano.



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7.5.- Bloqueo del nervio auricular mayor y aurículo-temporal:

Indicado en el tratamiento de heridas en el pabellón auricular.

Técnica:

1- Asepsia de la superficie cutánea de la apófisis mastoidea y de la región anterior al pabellón

auricular.


mepivacaína 2% ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%. Está contraindicado el uso de

vasoconstrictores en el pabellón auricular.

3- Puncionar la superficie cutánea de la apófisis mastoidea con una aguja fina (23G). Tras aspirar,

inyectar en varios puntos sobre la apófisis mastoidea de 5-8 ml de la solución anestésica,

redirigiendo la aguja (figura 7).

4- Tras aspirar, depositar de 3-5 ml del AL en varios puntos anteriores al pabellón auricular,

redirigiendo la aguja (figura 7).

7.6.- Bloqueo del nervio radial:

Indicado en suturas de heridas de la región de la mano inervadas por el nervio radial , especialmente

en el caso de heridas múltiples, asociando el bloqueo del nervio mediano y cubital (figura 9).

Técnica:

Figura 7. Bloqueo del nervio auricular mayor y

aurículo-temporal.



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1- Asepsia del área donde se localiza el punto de punción.



3- Se identifica el tendón del extensor largo del pulgar. La inserción se realiza sobre este tendón en

la base del primer metacarpiano (figura 10).

4- Tras aspirar, se inyectan 2 ml de la solución anestésica en sentido proximal a lo largo de la

superficie del tendón.

5- A continuación se dirige la aguja hacia la tabaquera anatómica y sobre ella se aspira y se

deposita 1 ml más subcutáneo.

7.7.- Bloqueo del nervio mediano:

Indicado en suturas de heridas de la región de la mano inervadas por el nervio mediano, especialmente

en el caso de heridas múltiples, asociando el bloqueo del nervio radial y/o cubital (figura 9).

Este bloqueo está contraindicado en caso de síndrome del tunel carpiano o neuritis del nervio mediano.

Técnica:




3- La inserción se realiza perpendicular a la superficie cutánea, entre los tendones de los músculos

palmar mayor y menor, de 2 a 3 cm por encima del pliegue de flexión proximal de la muñeca o a

nivel de la línea circular que pasa por la apófisis estiloides cubital.

4- Al atravesar el ligamento anular del carpo se nota una pérdida de resistencia.

Figura 10. Bloqueo del nervio radial. Figura 9. Inervación de la mano. 1. nervio cubital;

2. nervio mediano; 3. nervio radial



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5- Aspirar e inyectar 2-4 ml del AL.

6- Al retirar la aguja, aspirar y depositar 1 ml de anestésico en el tejido celular subcutáneo,

bloqueando así una rama palmar superficial que inerva la piel de la eminencia tenar (figura 11).

7.8.- Bloqueo del nervio cubital:

Indicado en suturas de heridas de la región de la mano inervadas por el nervio cubital, especialmente

en el caso de heridas múltiples, asociando el bloqueo del nervio mediano y radial (figura 9).

Técnica:




3- La inserción se realiza perpendicular a la superficie cutánea, inmediatamente interior a la

arterial cubital, a nivel de la línea circular que pasa por la apófisis estiloides cubital (figura 12).

4- Aspirar e inyectar en abanico de 2-4 ml del AL.

Figura 11. Bloqueo del nervio mediano.



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7.9.- Bloqueo nervioso digital (manos y pies):

Indicado en la sutura de heridas de los dedos de las manos o de los pies.

Técnica:

1- Asepsia de la base del dedo que se desea anestesiar.


mepivacaína 2% ± 1 ml de bicarbonato sódico 8’4%. Está contraindicado el uso de

vasoconstrictores en regiones acras. En niños suele ser suficiente una solución anestésica de

lidocaína al 1%, y puede ser suficiente infiltrar con una aguja fina (25G) un anillo subcutáneo a

nivel de la falange proximal.

3- Insertar una aguja fina (23-25G) en la cara dorsolateral medial de la base del dedo dirigiéndola

hacia cara palmar de la base de la falange.

4- Avanzar hasta notar la resistencia de la dermis palmar.

5- Retirar 1-2 mm, aspirar e inyectar 1 ml de solución para bloquear el nervio palmar, y 0’5 ml

justo en el punto de entrada para bloquear el nervio dorsal (figura 13).

6- Repetir la técnica en la cara dorsolateral externa.

Figura 12. Bloqueo del nervio cubital; 1. línea que pasa por la apófisis estiloides cubital; 2. arteria cubital; 3. nervio cubital.



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7.10.- Bloqueo del nervio tibial posterior:

Indicado en suturas de heridas de la región plantar del pie, especialmente si son múltiples.

El uso de vasoconstrictores está contraindicado en caso de enfermedad vascular periférica.

Técnica:

1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono.

2- Asepsia del área posterior al maleolo interno, donde se localiza el punto de punción.



4- Localizar la arteria tibial posterior a nivel del maleolo interno mediante palpación.

5- Se introduce la aguja perpendicular a la superficie cutánea, por detrás y por fuera de la arteria

tibial posterior. En caso de no poder localizar dicha arteria, introducir la aguja por dentro del

tendón de Aquiles a la altura del borde superior del maleolo interno.

6- Se realiza el test de aspiración y se inyectan de 5-8 ml del AL.

Figura 13. Bloqueo digital. 1. nervio digital dorsal; 2. arteria digital; 3. nervio digital palmar.



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7.11.- Bloqueo del nervio tibial anterior (o peroneo profundo):

Indicado en suturas de heridas de la región interdigital del primer y segundo dedos del pie.


Técnica:

1- Colocar al paciente en decúbito supino.

2- Asepsia del área anterior del tobillo.



4- Se introduce una aguja de 23-25 G de 30 mm de longitud 3 o 4 cm por encima del borde

superior del maléolo medial, en la hendidura existente a nivel del borde anterior de la tibia y entre

los tendones del músculo tibial anterior y el del extensor propio del hallux, perpendicular a la piel y

a una profundidad de 2’5 a 3 cm.

5- Aspirar y depositar 10 ml de la solución anestésica.

Figura 14. Bloqueo en calcetín: 1. Nervio peroneo superficial; 2. Nervio safeno interno; 3. Nervio tibial anterior; 4. Nervio tibial posterior; 5. Nervio safeno externo.

Figura 15. Bloqueo del nervio tibial posterior.



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7.12.- Bloqueo del nervio safeno externo (o sural):

Indicado en suturas de heridas de la región externa del pie y porción proximal de la planta del pie,

especialmente si son múltiples.


Técnica:

1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono.

2- Asepsia del área entre el maleolo externo y el tendón de Aquiles, donde se localiza el punto de

punción.



4- Se introduce la aguja inmediatamente por fuera del tendón de Aquiles a nivel del borde superior

del maleolo externo y en dirección a dicho maleolo externo.

5- Se realiza el test de aspiración y se inyectan de 5-10 ml del AL.

Figura 16. Bloqueo del nervio tibial anterior.



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7.13.- Bloqueo del nervio safeno interno:

Indicado en suturas de heridas de la región anterior medial del tobillo, especialmente si son múltiples.


Técnica:

1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono, y la extremidad inferior correspondiente en

ligera rotación.

2- Asepsia del área del borde anterior de la tibia, donde se localiza el punto de punción.



4- Infiltrar vía subcutánea 3 a 5 ml de solución anestésica desde el borde anterior de la tibia a lo

largo del borde superior del maléolo medial hasta su borde inferior.

Figura 17. Bloqueo del nervio safeno externo.



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7.14.- Bloqueo del nervio peroneo superficial (o musculocutáneo):

Indicado en suturas de heridas de la región dorsal del pie, especialmente si son múltiples.


Técnica:

1- Colocar al paciente en decúbito supino o prono, y la extremidad inferior correspondiente en

ligera rotación.

2- Asepsia del área del borde anterior de la tibia, donde se localiza el punto de punción.



4- Infiltrar vía subcutánea, previa aspiración, 3 a 5 ml de solución anestésica desde el borde

anterior de la tibia hasta el borde superior del maléolo externo

Figura 18. Bloqueo del nervio safeno interno.



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8.- EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL:

En el caso de la anestesia tópica el efecto secundario más frecuente es el escozor al aplicar el AL sobre

la mucosa conjuntival, úlceras dolorosas o quemaduras. Otros efectos secundarios poco frecuentes son:

eritema, edema, prurito, y menos frecuentemente ampollas u hormigueo. Entre los efectos adversos más

graves, pero muy infrecuentes se encuentran las reacciones alérgicas (en 1 cada 1.000-10.000 pacientes).

En el caso de la anestesia por infiltración o bloqueo nervioso, los efectos adversos son muy

infrecuentes: dolor, infección en el lugar de punción, hematoma por lesión vascular, lesión nerviosa por

daño mecánico (fundamentalmente hormigueos que tienden a desaparecer en el plazo de unas semanas),

reacciones psicomotoras o vasovagales (hiperventilación, parestesias, mareo o cuadros vagales). Entre los

efectos adversos más graves, pero muy infrecuentes se encuentran las reacciones alérgicas (en 1 cada

1.000-10.000 pacientes). El tratamiento de cada efecto adverso o complicación es el específico en cada

caso.

Los efectos adversos sistémicos son muy infrecuentes, y habitualmente son debidas bien a una

inyección intravascular accidental, o a una sobredosificación masiva:

8.1.- Metahemoglobinemia:

Existe un AL con un efecto colateral específico, la prilocaína, que a altas dosis (más de 600 mg) es capaz

de producir metahemoglobinemia. Si esta excede el 10% de la hemoglobina total (más de 1’5 g/dL)

aparece cianosis; cuando alcanza el 35% de la hemoglobina aparece cefalea, debilidad y disnea; niveles

superiores al 80% del total de la hemoglobina son incompatibles con la vida. La clínica puede aparecer a

Figura 19. Bloqueo del nervio peroneo superficial.



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las 4-6 horas de la administración del anestésico, siendo característica en cuadros leves una cianosis que

no responde a la administración de oxígeno y que se resuelve espontáneamente a las 24 horas.

TRATAMIENTO: administrar azul de metileno al 1% a dosis de 1mg/Kg.

8.2.- Estimulación simpática:

La estimulación simpática se puede manifestar como ansiedad, sudoración, temblor, taquicardia,

hipertensión, opresión torácica y cefalea.

TRATAMIENTO: ansiolíticos.

8.3.- Toxicidad en el sistema nervioso central (SNC):

La toxicidad sistémica por inyección intravascular de un AL tiene generalmente sus primeras

manifestaciones a nivel del SNC. El SNC es más susceptible que el sistema cardiovascular a la toxicidad

sistémica de anestésicos locales, por lo que cuando un AL alcanza la circulación sistémica produce

efectos adversos inicialmente a nivel del SNC y, posteriormente a nivel cardiovascular. En primer lugar,

se bloquean vías inhibitorias del córtex cerebral causando sintomatología por estimulación del mismo:

inquietud, ansiedad, confusión, mareo, vértigo, entumecimiento lingual y perioral, gusto metálico

(disgeusia), trastornos visuales (fotopsias, diplopia, nistagmus), trastornos auditivos (tinnitus),

temblores, fasciculaciones (músculos faciales y de extremidades), pudiendo producir incluso

convulsiones tónico-clónicas generalizadas (favorecidas por la hipoxia y la acidosis). Esta fase de

excitación va seguida de una fase de depresión nerviosa generalizada, con disminución del nivel de

conciencia, depresión respiratoria y, por último, paro respiratorio, a causa del bloqueo tanto de vías

inhibitorias como facilitadoras. Si los niveles sanguíneos de AL no alcanzan un determinado valor, sólo

se observará la primera fase excitatoria; si, por el contrario, la sobredosificación es masiva, puede

pasarse directamente a la segunda fase de depresión.

TRATAMIENTO: oxigenoterapia, mantener la permeabilidad de la vía aérea y diazepam o midazolam

intravenoso si existen convulsiones, bicarbonato sódico intravenoso si existe acidosis con un pH inferior

a 7’15.



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8.4- Toxicidad cardiovascular:

Aunque las manifestaciones tóxicas más frecuentes son las nerviosas, las manifestaciones tóxicas más

peligrosas son las cardiovasculares. Clínicamente se distinguen tres fases: una fase inicial de

estimulación central simpática con taquicardia e hipertensión. A continuación, una fase intermedia con

disminución del gasto cardiaco por depresión miocárdica, hipotensión moderada, bradicardia sinusal,

bloqueo aurículo-ventricular (BAV) moderado y alteración de la conducción intraventricular. Finalmente,

se produce hipotensión importante con gran vasodilatación y BAV avanzado, trastornos severos de la

conducción intraventricular, bradicardia, paro sinusal y shock. Algunos anestésicos locales como la

bupivacaína pueden precipitar tempranamente arritmias malignas como la fibrilación ventricular.

Factores favorecedores específicos de esta depresión en la conducción cardíaca son la hiperpotasemia y

la combinación de acidosis e hipoxia.

TRATAMIENTO: en primer lugar deberá combatirse la toxicidad neurológica asociada, ya que las

convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la cardiotoxicidad. Tratamiento de

la hipotensión arterial con cristaloides y/o coloides; y puede ser necesaria la adrenalina a altas dosis,

dopamina o noradrenalina. La disminución de las arritmias ventriculares puede conseguirse con bretilio,

requiriéndose incluso desfibrilación. La lidocaína es ineficaz, incluso puede empeorar la arritmia. La

bradicardia prolongada se tratará con atropina. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP)

pueden prolongarse durante una hora o más. Las emulsiones lipídicas intravenosas (ELI) están

indicadas en caso de shock refractario o parada cardiaca (figura 19).

Tabla 7. Emulsiones lipídicas para uso intravenoso comercializadas en España.

Producto Composición (100 ml) Presentación

CLINOLEIC® Aceite de oliva, 16 g Aceite de soja, 4 g

20% bolsa 100 mL, 250 mL, 350 mL y 500 mL

INTRALIPID® Aceite de soja, 20 g 20% bolsa 100 mL, 250 mL y 500 mL

LIPOFUNDINA® Triglicéridos de cadena media, 10 g Aceite de soja, 10 g

20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL

LIPOPLUS® Triglicéridos de cadena media, 10 g Aceite de soja, 8 g Triglicéridos con ácidos grasos Omega-3, 2 g

20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL

SMOFLIPID® Aceite de oliva, 5 g Triglicéridos de cadena media, 6 g Aceite de pescado rico en Omega-3, 3 g Aceite de soja, 6 g

20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL

SOYACAL® Aceite de soja, 20 g 20% envase 100 mL, 250 mL y 500 mL

STRUCTOLIPID® Mezcla de triglicéridos de cadena larga (65%) y media (36%), 20 g

20% envase 250 mL y 500 mL



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Figura 19. Algoritmo de las indicaciones y dosificaciones más habituales de la emulsión lipídica intravenosa (ELI). PC: parada

cardiaca; AL: anestésico local.

8.5- Reacciones adversas alérgicas:

Son muy infrecuentes (menos del 1% de todas las reacciones adversas). Pueden consistir en rinitis,

urticaria, angioedema, broncoespasmo o shock anafiláctico.

TRATAMIENTO DE LA REACCIÓN ANAFILÁCTICA GRAVE:

El tratamiento se realizará según el protocolo específico del shock anafiláctico, siguiendo los siguientes

pasos:

1- Suspensión inmediata del fármaco sospechoso.

2- Oxigenoterapia y mantenimiento de la vía aérea permeable, si es necesario se intubará y

ventilará con oxígeno 100%; si no es posible se realizará cricotiroidectomía.

3- Colocar al paciente en posición de Trendelemburg para favorecer el retorno venoso y realizar

reposición volémica intensa (cristaloides y coloides). Si fuera preciso, se administrarán fármacos

inotrópicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).

Toxicidad aguda grave en adulto por AL

Parada cardíaca refractaria a medidas convencionales

Shock refractario a medidas convencionales

ELI al 20% 100 ml en bolo (1 minuto)

Repetir si persiste PC, cada 3 min (máximo 5 veces)

Si se recupera de la PC pero presenta arritmias, inestabilidad

hemodinámica o shock

ELI al 20% 100 ml en bolo

Si sigue refractario: ELI al 20%

500 ml en 1 hora

Si sigue refractario: ELI al 20%

500 ml en 1 hora

No sobrepasar en ningún caso los 1500 ml de dosis total de ELI



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4- El fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión, broncoespasmo y angioedema es

la adrenalina por vía endovenosa o intramuscular (dosis inicial de 0’2-0’5 mg, repitiendo la dosis de

0’1-0’2 mg cada 5 a 15 min. hasta obtener el efecto deseado. Dosis máxima de 5-10 mg. Si fracasa

se puede iniciar perfusión iv. a dosis de 0’05-1 mcg/kg/min). Si resistencia a la adrenalina se

iniciará perfusión de noradrenalina a dosis de 0’1 mcg/kg/min, excepto en paciente en tratamiento

con beta-bloqueantes en los que está indicado glucagón 1-2 mg en bolo iv, seguido de perfusión

5-15 mcg/min o 0’3 a 1 mg/h.

5- Si el broncoespasmo no mejorara se administrarán broncodilatadores (salbutamol aerosol o

endovenoso y aminofilina).

6- Los corticoides no son eficaces en la fase aguda pero disminuyen la secreción de componentes

tardíos de la reacción (1 g de metilprednisolona, 500 mg de hidrocortisona).

7- Si existe acidosis metabólica se puede administrar bicarbonato sódico.

8- Tratamiento de las arritmias.

CONDUCTA ANTE UNA REACCIÓN ALÉRGICA:

Realizar un informe completo con los fármacos utilizados y la secuencia en la que fueron administrados,

intervalo de tiempo transcurrido hasta la aparición de los primeros síntomas, tipo y características de

estos síntomas por orden de aparición, tratamiento requerido, evolución posterior y resultado de

pruebas de laboratorio (tabla 7).

Tabla 7. Pruebas de laboratorio en la reacción anafiláctica grave.

1-2 horas

Hemograma

Bioquímica básica (glucemia, ionograma, creatinina, GPT)

Gasometría

Complemento C3, C4, C1 inh

Triptasa sérica

Metilhistamina en orina

6 horas

Hemograma

Bioquímica básica

Triptasa sérica

24 horas

Hemograma

Bioquímica básica

Metilhistamina en orina

Tras alta hospitalaria remitir a CCEE de Alergología en un plazo de 4-6 semanas para completar el

estudio.



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9.- CONFLICTO DE INTERESES:

Ninguno.

10.- BIBLIOGRAFÍA:

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- Ficha técnica de Bicarbonato Sódico 1M Grifols (nº registro 60324). Agencia Española de Medicamentos y

Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en:



- Ficha técnica de EMLA 25 mg/g + 25 mg/g crema (nº de registro 61.096). Agencia Española de

Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en:



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http://www.semes.org/revista/vol23_5/8.pdf






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11.- COLABORADORES:

CUADRO DE COLABORADORES PARA LA ELABORACION DEL DOCUMENTO

NOMBRE CARGO

Miguel Ángel Giner Esparza (autor) Médico Adjunto del Servicio de Urgencias

Fernández Sánchez García (revisor) Médico Adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación

Gemma Jorro Martínez (revisora) Jefa del Servicio de Alergología.

PROTOCOLO CLÍNICO Cod: ANESTESIA - … · - Bloqueo regional intravenoso (bloqueo de Bier):...

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