5/9/2018 03. Anestesia Regional y General - slidepdf.com

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+ANESTESIA REGIONAL Y GENERAL+

Dra. Escobar.Por: Gabriel Anwandter Z.

Conceptos generales.

La anestesia se define etimológicamente como "no sentir", a diferencia de la analgesiaque corresponde a "sin dolor". De ahí, que se utilicen diferentes drogas para obteneranestesia y analgesia.La anestesia, en la práctica, es una intoxicación farmacológica reversible y controlada ensus efectos, que debe ser vigilada cuidadosamente. Los efectos buscados en la instauraciónde la anestesia, incluyen: 1.- Disminución de hemorragias y supuraciones. 2.- Disminuciónde vómitos y diarreas. 3.- Disminución de ahogos. 4.- Disminución de rash cutáneos yprurito. 5.- Disminución de dolor. 6.- Efectos soporíferos.

HistoriaDesde hace mucho tiempo se conocen los efectos de los alcaloides del opio, la coca y otrasplantas, pero sólo desde el siglo XIX se ha logrado un avance real en el arsenal anestésico,lo que condujo a nuevas técnicas de anestesia y al desarrollo de maquinarias einstrumental adecuado.La primera anestesia se logró en 1830 cuando Colton usó el óxido nitroso, pero luego sedesarrolló la anestesia con el éter dietílico descubierto por Long en 1840 y usadoclínicamente por Morton en 1846. En 1848 Snow creó el primer equipo de anestesia paraéter y el mismo Snow ocupó por primera vez el cloroformo en la anestesia a la reinaVictoria de Inglaterra, en el parto de uno de sus hijos en 1853.La primera máquina de anestesia se creó en 1915 y en 1956 se descubre el halotano, underivado del éter, como gas anestésico general. Desde 1970 a la fecha se han desarrolladomúltiples derivados del halotano, como el enflurano, isoflurano, sevoflurano y otros.El desarrollo de las técnicas anestésicas se correlacionó con los progresos en las vías deadministración parenterales en la anestesia general, con la invención de la agujahipodérmica (Fargue, 1836 y su perfección por Rynd en 1844), mientras que en 1851

Pravaz inventa la jeringa.La evolución de los anestésicos locales y regionales se inició en 1884 cuando Köllerdescubre el poder anestésico de la cocaína. En 1885 Halsted la usa para un bloqueonervioso, mientras que en 1886 Corning descubre la anestesia peridural en perros. En1891, Quincke descubre la punción raquídea y en 1898, Bier realiza la primera anestesiaraquídea en humanos. En 1901, Cathelin realiza la primera anestesia caudal.Posteriormente se descubren nuevos derivados de la cocaína como anestésicos locales,principalmente la procaína (1905), lidocaína (1943, en Suecia) y bupivacaína (1963). En1981, Collins descubre el poder analgésico de los opiáceos en receptores locales.

Clasificación de las anestesias.Las anestesias se pueden clasificar según el tiempo de estudio en la preparación delpaciente, dividiéndolas en anestesias electivas o de urgencia. Sin embargo, la

clasificación más importante se relaciona con la técnica misma de la anestesia. Según ello,se pueden clasificar en:

a) Anestesia general, la cual puede ser endovenosa, inhalatoria, mixta u otras(intramuscular, nasal, rectal).

 b) Anestesia  regional, que puede ser espinal (raquídea, peridural o caudal) otroncular (en plexos o de nervio único).

c) Locales (infiltrativas o tópicas).

Anestesia electiva.

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Los requisitos previos a la realización de una anestesia en algún procedimiento quirúrgicomayor son: 1.- Historia clínica completa preoperatoria. 2.- Exámenes adecuados segúndicha historia. 3.- Ayuno correcto para la edad y el tipo de operación. 4.- No tenerpatologías agudas agregadas, ya que ello obliga a diferir la cirugía. 5.- El paciente debeestar bien compensado de las patologías crónicas de las cuales sea portador. 6.-Preparación psíquica adecuada. 7.- Ojalá con una premedicación farmacológica, de acuerdo

a las condiciones preoperatorias.Frente a un paciente que cumpla estos requisitos, la elección de un tipo de anestesia va adepender de distintos factores, de los cuales, los más importantes son: 1.- El tipo decirugía a efectuar. 2.- Ubicación topográfica de la patología que se va a tratarquirúrgicamente. 3.- Edad del paciente. 4.- De las condiciones generales del paciente. 5.-Patologías concomitantes. 6.- Capacidad de colaboración durante el acto quirúrgico, lo quees difícil en niños y pacientes con algún deterioro psiquiátrico o neurológico. 7.- De lasposibilidades del anestesista en el centro donde se trabaje.Una vez anestesiado, el paciente requerirá una constante monitorización por parte delequipo anestésico. Es indispensable contar con un monitor electrocardiográfico, depresión arterial secuencial y oximetría (medición de presión parcial de O2 capilar). Sonbásicos en anestesia general la capnografía (medición del CO2) y ventilometría.Sobretodo en grandes cirugías se requiere control de diuresis horaria. No siempre sehacen, pero es deseable contar con medición de presión venosa central y presión de capilarpulmonar. Debiera medirse en todos los pacientes la temperatura corporal, ya quedurante la cirugía el paciente tiene una tendencia a hacer hipotermia y, además, existe laposibilidad de hipertermia maligna frente a ciertos anestésicos generales.En todos los pacientes debe mantenerse una vía venosa central o periférica permeable,para así manejar la anestesia y las situaciones de emergencia. Siempre se deben tenerrotulados los medicamentos y las jeringas para evitar errores.La posición quirúrgica es de gran importancia, especialmente en ciertas cirugías en lascuales se requiere una exposición particular del paciente. Las más utilizadas son el decúbitodorsal, decúbito ventral, posición en "navaja sevillana" en cirugía proctológica, posiciónginecológica o litotomía, y decúbito lateral en las cirugías de tórax.

Anestesia general.La anestesia general es utilizada en multitud de cirugías, especialmente en el abordaje dela cavidad pleural, abdominal y en cirugías traumatológicas.Las etapas de la anestesia general son:

a) Inducción , que dura sólo unos minutos y se puede administrar con fármacosanestésicos por vía endovenosa, principalmente tiopental (Pentothal®, Tiopentalsódico®, Tiopental L.CH.®), por vía inhalatoria mediante gases anestésicos comohalotano (Fluothane®) enflurano (Enflurano®), isoflurano (Isoflurano®),desflurano (Suprane®) y sevoflurano y, también se puede hacer la inducción confármacos por vía intramuscular o rectal.

 b) Mantención ,  que puede llegar a durar unas cuantas horas, también se puedemanejar por vía inhalatoria o endovenosa.

c) Recuperación , de duración variable (horas a días) con una primera fase en el mismopabellón quirúrgico, luego en las salas de recuperación y finalmente en el serviciode origen, que puede ser cirugía, traumatología, urología, etc. Esta última faseincluye un correcto manejo alimentario, hidratación y analgesia, entre otrosaspectos.

Como el manejo de la anestesia y, principalmente su duración, dependen del tipo y lascaracterísticas del acto quirúrgico, entonces el anestesista debe cerciorarse del programapreoperatorio del cirujano, para así adecuar la anestesia a los requerimientos de éste.Una anestesia general balanceada consiste en el justo y mejor equilibrio para cadapaciente entre tres aspectos básicos:

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a) Hipnóticos, usando el mínimo suficiente de gases anestésicos o fármacosendovenosos.

 b) Relajantes musculares, lo suficiente para el buen trabajo del cirujano, utilizandofármacos de diverso tipo, como succinilcolina (Succinilcolina cloruro®,Suxametonio cloruro®) pancuronio (Pavulon®), atracurio (Atracurio besilato®,Tracrium®) vecuronio (Norcuron®).

c) Analgésicos, lo máximo necesario posible, durante el intraoperaorio con opiáceoscomo fentanilo (Durogesic®, Fentanila®, Fentanilo®), sufentanilo (Sufenta®) yalfentanilo (Rapifen®) y en el postoperatorio con opiáceos o antiinflamatorios noesteroidales.

La profundidad anestésica depende de la concentración del fármaco anestésico en elcerebro, lo cual depende íntegramente de la concentración del fármaco a nivel arterial, elriego sanguíneo cerebral, la solubilidad hística del fármaco y la velocidad de difusión delmedicamento, lo cual debe ser siempre evaluado por el anestesista, ya que mientras másprofunda sea la anestesia, mayor será el tiempo de recuperación.La ventilación, durante la anestesia general, puede administrarse con ambú(manualmente) o con intubación endotraqueal y ventilación mecánica. En ciertas ocasionespuede ser necesario una ventilación boca a boca o con cánulas faríngeas, pero este ya no

es el caso de cirugía electiva, sino sólo situaciones de emergencia en el sitio del suceso.Dada la importancia de la farmacopea anestésica, es necesario recalcar que la anestesia noestá exenta de reacciones adversas a los medicamentos utilizados en cualquiera de lasetapas del procedimiento de anestesia general. Las propiedades del anestésico endovenosoideal son: 1.- Solubilidad y estabilidad. 2.- Indoloro a la inyección y no ser irritantevascular. 3.- Estabilidad cardiovascular y respiratoria. 4.- Que posea propiedadesanalgésicas y no dar bloqueo mioneural. 5.- No liberar histamina. 6.- No teratogénico. 7.-Recuperación precoz y tranquila. 8.- No dar arritmias importantes. 9.- Reducir elmetabolismo cerebral y ojalá el metabolismo general, para disminuir el consumo deoxígeno. Por su parte, las propiedades del anestésico inhalatorio ideal son.: 1.- No irritantede la vía aérea ni mucosas. 2.- No ser explosivo ni tóxico. 3.- Ser potente y estable alambiente. 4.- Dar inducción rápida y suave. 5.- Tener recuperación tranquila. 6.- No darvómitos y tos. 7.- Bloquear adecuadamente los reflejos de la vía aérea. 8.- No ser

cardiodepresor y compatible con el uso de adrenalina en situaciones de urgencia. 9.- Noaumentan la presión endocraneana.

Anestesia local y regional.En la anestesia local y regional se utilizan fármacos específicos, cuya función consiste enbloquear la conducción nerviosa, ya sea, en las vías medulares, raíces nerviosas, plexosnerviosos o nervios únicos. Desde este punto de vista, existen anestesias regionalesespinales (raquídea, epidural y caudal) y tronculares (plexos y nervio único).Los anestésicos locales bloquean la génesis del potencial de acción de las fibras nerviosas,mediante el bloqueo de los canales rápidos de sodio y la entrada de este ion. Se puedenclasificar en:

a) Ésteres: Incluyen procaína (Procaína clorhidrato®, en ampollas al 1-2%

equivalente a 1-2 gr/dL, también incluida en múltiples preparados parenteralescomo anestésico local en el sitio de inyección), tetracaína (disponible enpreparados oftalmológicos descongestionantes, como Panto cinc®) y cloroprocaína(de uso en odontología).

 b) Amidas: Incluyen lidocaína (Lidocaína 2%®, Lidocaína clorhidrato®, Dimecaína®,disponible en ampollas de 2-5-10 ml al 2% equivalente a 2 gr/dL, Solin® enampollas de 2 ml al 1% equivalente a 1 gr/dL y también disponible en gel y pomosanestésicos locales tópicas, ya sea sola o asociada) bupivacaína (Bupivacaínaclorhidrato®, Bupivacaína® en ampollas de 2-10-20 ml al 0,25-0,5-0.75%, siendo

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un fármaco con un efecto más prolongado, pero más tóxico, por lo cual no se debecaer nunca en vasos sanguíneos) y otros como mepivacaína y prepitocaína.

Las propiedades de los anestésicos locales son: 1.- Por definición son fármacos de efectosreversibles. 2.- Deben tener una buena penetración en los tejidos (liposolubilidad). 3.-Inicio de acción rápida. 4.- No ser irritantes locales. 5.- Acción prolongada, por lo menos,de 1 hora. 6.- No desarrollar taquifilaxia (efectos tiempo dependientes). 7.- Poder ser

esterilizables.Las principales reacciones adversas a estos medicamentos son: 1.- Vasodilatación de lazona bloqueada. 2.- Depresión del sistema éxcitoconductor del corazón. 3.- Depresión delsistema nervioso central, que se inicia con excitabilidad del sujeto. 4.- Puede producirhipersensibilidad (raro). 5.- Atraviesan la placenta, pudiendo deprimir al feto. 6.- Sehidrolizan en el hígado y por esterasas placentarias, por lo cual se debe tener cuidado ensu manejo en pacientes con hepatopatías crónicas.Los signos de intoxicación por anestésicos locales son: 1.- Contracturas musculares. 2.-Convulsiones. 3.- Paro respiratorio. 4.- Colapso cardiovascular (hipotensión). 5.- Parocardíaco. En general, no existen dosis tóxicas exactas, ya que las sobredosis pueden sersólo "relativas", debido a la posibilidad de hipersensibilidad. El tratamiento de unaintoxicación por anestésicos locales consiste en: 1.- Oxigenoterapia precoz. 2.- Si esposible retirar el anestésico. 3.- Si hay convulsiones diazepam o relajantes musculares. 4.-Intubación endotraqueal, si es necesario. 5.- Vasopresores contra la hipotensión. 6.- Evitaren los posible el uso de depresores del sistema nervioso central.La dosis máxima que puede aplicarse de lidocaína en anestesia local es de 7 mg/kg depeso, ya que sobre ello la incidencia de complicaciones es cercana al 100% de los casos.