Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT)Una alternativa útil para el enfoque inicial

Tinnitus es un término de origen latín, procede de tin-niere que significa sonar, emitir un sonido y desde que en 1981 en el CIBA Tinnitus Symposiun se definió como: “la sensación de sonido que no es producida por una se-ñal simultánea acústica o eléctrica”, hasta la actualidad, es aceptado a nivel mundial.1 En 1996 sale a la luz el modelo neurofisiológico de Jastreboff y Hazell que ubica la géne-sis del síntoma en una o varias localizaciones de la vía auditiva, desde la cóclea o el laberinto posterior, hasta la corteza2 con un procesamiento errático que se interpreta por los centros superiores como un ruido y que depen-diendo del significado asignado por el paciente, causará mayor o menor impacto en la vida diaria y el proceso de habituación será más temprano o más tardío. Debe dife-renciarse de las alucinaciones auditivas, que son sonidos organizados como melodías o voces que acompañan, ge-neralmente a cuadros psiquiátricos.3

La prevalencia a nivel mundial promedia un 20% de la población, en las diferentes series estudiadas(4,5,6,7,8) y ya desde principios del siglo XX, Politzer relacionó la pre-sencia del tinnitus con la enfermedad otológica (2 de cada 3)9 y entrada la segunda mitad (1962), se reportó la asociación del tinnitus con hipoacusia neurosensorial (71%) y conductiva (65%)10, lo cual, aunado a que es con-siderado uno los síntomas más incapacitantes que pueda sufrir el ser humano, junto al dolor intenso y los trastor-nos del equilibrio11, nos obliga como médicos dedicados al órgano de la audición, a participar en la búsqueda de alternativas de ayuda para nuestros pacientes.

Existen diversas teorías que sobre los mecanismos de ge-neración del tinnitus, ninguna de las cuales puede expli-car este complejo fenómeno. El nivel coclear como meca-nismo de generación del tinnitus tiene exponentes como Coles12 que propone un modelo con tres tipos de disfun-ción coclear involucradas: 1) reducción de la sensibilidad del sistema auditivo periférico, 2) reducción de la capa-cidad de resolución frecuencial y 3) desincronización en el ritmo de descargas espontaneas en las fibras del nervio auditivo; Zenner13 plantea cuatro tipos de tinnitus co-clear, basados en la posible alteración en la cóclea, (tabla

1) mientras que Jastreboff14 identifica la descoordinación entre las células ciliadas externas e internas, y las alte-raciones en la homeostasis del calcio, como las posibles causas del tinnitus de origen coclear.

Tabla 1

Clasificación del tinnitus coclear según ZennerTipo I Alteraciones iónicas en la célula ciliada externaTipo II Alteraciones iónicas en la célula ciliada interna

Tipo III Alteraciones en neurotransmisores del complejo sináptico

Tipo IV Alteración en estría vascular, hidrops endolinfático

Las teorías a nivel neural plantean que una actividad abe-rrante en la vía auditiva neural es interpretada errónea-mente como sonido por los centros superiores auditivos.2 Uno de sus exponentes, Eggermont, sostiene que el tin-nitus es provocado por la alteración espontanea de una neurona o un grupo de neuronas del nervio auditivo.15

En el nivel cortical se ubica la reorganización y recono-cimiento del tinnitus. El origen del tinnitus puede tener lugar en cualquier nivel de la vía auditiva con marcada preponderancia en la cóclea, sin embargo la persistencia de la percepción y el significado atribuido, dependería de la corteza auditiva y sus conexiones con el sistema límbi-co, áreas prefrontales y sistema nervioso autónomo.2 Esto explica las diversas posibilidades de respuesta en cada individuo con tinnitus, ya que existe conexión entre la vía central auditiva y el sistema límbico, lo que produce un impacto emocional propio con repercusión sobre la calidad de vida, diferente en cada paciente.16 El modelo neurofisiológico propuesto por Jastreboff acoge esta tesis e identifica en la vía auditiva un papel fundamental en la detección del tinnitus, mientras que en el sistema límbico reposa el desarrollo de la molestia y la perpetuación de la percepción.14 y sobre esta premisa basa sus objetivos el Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT): disminuir el impacto, reducir el tiempo de percepción y por ende mejorar la calidad de

Distribución por suscripción

ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 Edición número 25 / Año 2014

2 N° 25, Año 2014

vida17 a través de una propuesta para la sistematización en la conducción del paciente, la cual ha demostrado ser útil, tanto para el médico, que logra pesquisar las causas asociadas y ofrecer estrategias terapéuticas individualiza-das, como para el paciente, que percibe la experticia del especialista que le atiende y le explica en lenguaje claro, adecuado a su nivel de comprensión, el posible origen de su ruido y alternativas de supresión de las molestias oca-sionadas■ (figura 1)

Referencias

1. CIBA Foundation Symposium. London: Pitman Books 1981; 25:3002. Herraiz C, Hernández FJ. Acúfenos Actualización. Ars médica Bar-

celona España 20023. Roitman ID. Acúfenos (Tinnitus) Aspectos de su diagnóstico y tra-

tamiento.4. Politzer A. Diseases of the ear. 5a ED. London: Baillere, Tindall and

Cox, 1909. 5. Graham JT, Newby H. Acoustical characteristics of tinnitus. Arch

Otolryngol 1962;75:162-76. American Tinnitus Association (ATA) Information about tinnitus, 19797. 1.- Coles RR. Epidemiology of tinnitus: prevalence. J. Laryngol Otol

Suppl 1984; 9:7-158. 2.- Davis AC. National Study of Hearing. In Hearing in Adults. Lon-

don: Whurr; 19959. 3.- Parving A, Hein HO, Suadicani P y cols. Epidemiology of Hea-

ring Disorders. Scand Audiol 1993;22: 101-10710. 4.- Axelsson A, Ringdahl A. Tinnitus a study of its prevalence and

characteristics. Br J Audiol 1989;23: 53-62 11. 5.- Herraiz C., Hernández FJ, Acúfenos Actualización. Ars Médica

2002 12. Coles RRA. Classification of causes, mechanisms of patient distur-

bance and associated Counseling. Boston: Allyn and Bacon, 1995; 11-19

13. Zenner HP. Systematic classification of tinnitus. UK , London Tin-nitus and Hyperacusis Center, 1999; 17-19

14. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990; 8:221-54

15. Eggermont JJ. Correlated neural activity and tinnitus. En: Herraiz C, Hernández FJ. Acúfenos Actualización. Ars médica Barcelona España 2002

16. Squire LR. The medial temporal lobe memory system. Science 1991;253:1380-1386

17. Ledezma JG, Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus, en: Acta Otorrinolaringológica, vol 22 (1) 13-15.

Dr. José Gregorio Ledezmajosegregorioledezma@gmail.com

Autor

Figura 1

Objetivos

Mejorar la calidad de vida

1. Reducir el tiempo de percepción 2. Disminuir las molestias ocasionadas (sueño, concentración y ánimo)

Programa de Atención Integral y Oportuno al paciente con Tinnitus

Acciones

Diagnósticoetiológico

Diagnósticode impacto

Tratamientoindividualizado

Historia clínica

Evaluación integral

Audiometría tonal y vocal

Acufenometría

Resonancia Magnética

Escala Fermín-Ledezma

Conciliación del sueño

Capacidad de concentración

Sistema emocional

THI

Orientación

Enriquecimiento auditivo

Tratamiento farmacológico

Técnicas de control de estrés

Acompañamiento

3N° 25, Año 2014

ABSTRACT

This presentation has dealt with the analysis of a variety of articular abnormalities utilizing magnetic resonance imag-ing. Anatomic and technical considerations were evaluated, and then a discussion followed regarding specific abnormal-ities and specific articular diseases.

This presentation will be divided into three parts. First, we will deal briefly with some important anatomic consider-ations; second, we will deal with some specific abnormal-ities that involve synovium-lined articulations; and third, we will address some specific diseases in which magnetic resonance imaging may be helpful.

ANATOMIC CONSIDERATIONS

A typical synovium-lined articulation possesses two bones separated by a joint cavity. A fibrous capsule surrounds the joint cavil y continuous with the periosteal membrane that cloaks the tubular bones. The ends of the bones are covered by articular cartilage, usually hyaline cartilage. Marginal regions exist in the joint at which synovium is applied directly to bone without protective cartilage.In some synovium-lined articulations, a fibrocaltilaginous disc divides the joint cavity partially or completely into two parts. Joints containing such a disc include the Knee, wrist, and temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavic-ular and costovertebral articulations. In the knee, the me-niscus serves as a cushion, protecting adjacent cartilage.

TECHNICAL CONSIDERATIONS

Various technical considerations involved in assessing joints utilizing magnetic resonance will be addressed in this presentation. However, at the outset, it should be rec-ognized that a variety of pulse sequences are available for use. These include spin-echo, gradient echo, STIR, fat sup-pression, and volume acquisition techniques. Spi n-echo acquisition has been used most frequently and is particu-larly good at demonstrating abnormalities within the bone marrow, cortical violation (in a indirect manner), intra-ar-ticular menisci, and intra-articular and periarticular liga-ments and tendons. However, spin-echo techniques gen-erally are not useful in the evaluation of articular cartilage.

We may utilize a paramagnetic contrast agent, gadolini-um, when applying magnetic resonance imaging. The gad-olinium can be delivered to the human body either by an intravenous route or an intra-articular route. Intravenous gadoliniumis particularly useful in the assessment of syno-vial inflammation in patients with rheumatoid arthritis or other related diseases. It allows differentiation of pannus

from joint fluid, a differentiation that otherwise is difficult. Intra-articular gadolinium should be applied only in limit-ed circumstances. Such circumstances include the evalua-tion of partial tears of the rotator cuff and the evaluation of the menisci following previous meniscal surgery.

SPECIFIC ABNORMALITIES

A joint effusion represents a non-specific response to a va-riety of articular insults. Routine radiography is relatively insensitive in the detection of early effusions. For example in the knee, it requires approximately 5 ml before routine radiographs become positive. Magnetic resonance imag-ing allows us to assess small amounts of fluid in the joint, and in some locations, collections of less than 1 ml can be appreciated.

A hemarthrosis represents blood in the joint. Causes of hemarthroses include injury, hemophilia and other bleed-ing disorders, pigmented villonodular synovitis, synovial hemangioma and other neoplasms, and neuroarthropathy. With routine radiography, there are no specific findings of a hemarthrosis. With magnetic resonance imaging, how-ever, hemosiderin deposition may be seen.

A lipohemarthrosis represents a combination of fat and blood within the joint. With routine radiography, cross ta-ble technique allows detection of a characteristic fat-fluid level. Similarly, magnetic resonance imaging may allow evaluation of a lipohemarthrosis, commonly demonstrat-ing more than one fluid-fluid level. A lipohemarthrosis is a common finding following an injury in which a fracture has taken place.

A synovial cyst represents a collection of fluid adjacent to a joint, general y present owing to an increase of intra-articu-lar pressure. Ultrasonography, arthrography, and magnetic resonance imaging have been employed to evaluate syno-vialcysts. Of these, magnetic resonance imaging appears to be best. Furthermore, a variety of para-articular cysts have been identified with magnetic resonance. These include meniscal cysts about the knee, non communicating synovi-al cysts, and ganglia. Two important sites of intra-articular ganglia are the region about the cruciate ligaments of the knee, and the suprascapular notch of the shoulder.

Synovial plica represent remnants of folds normally present during development that persist and may even enlarge. In the knee, there are three plica and the me-dial plica are encountered frequently. Both of these may become symptomatic. Both are well demonstrated with magnetic resonance.

Bursitis and tenosynovitis can be recognized very easily utilizing magnetic resonance. Examples include rheuma-toid involvement of the retrocalcaneal bursa, prepatellar bursa, and subacromial-subdeltoid bursa.

Magnetic resonance imagingOf articular abnormalities

4 N° 25, Año 2014

The evaluation of articular cartilage has been at tempted utilizing a variety of magnetic resonance se quences. In general, most of these are inadequate. Part of the prob-lem relates to the complexity of articular cartilage, which is not a uniform structure with regard to its cellularity or collagen fiber composition. Previous descriptions utilizing magnetic resonance have indicated that the articular carti-lage may have a homogeneous appearance, or contain two or there different layers.

Spin-echo technique generally is inadequate in the evalua-tion of articular cartilage. Although there are some advan-tages of T1 - weighted images (including anatomic detail and high contrast between cartilage and bone and T2 - weight-ed images (positive arthrogram like effect and the ability to see internal signal within abnormal cartilage), both are in adequate in the evalu ation of articular cartilage. Spin-echo technique com bined with fat suppression has the added ad-vantage of improving contrast between cartilage and fluid. How ever, it too is not adequate.

Gradient echo sequences have been utilized to study ar-ticular cartilage. These include both steady-state and spoiled gradient echo techniques. Many of the gradient echo techniques have the advantage or providing an ar-throgram-like effect with high contrast between car tilage and fluid. However, there are certain problems related to evaluation of articular cartilage with gradient Spin-echo technique generally is inadequate in the evaluation of ar-ticular cartilage. Although there are some advantages of T1-weighted images (including anatomic detail and high contrast between cartilage and bone and T2-weighted im-ages (positive arthrogram like effect and the ability to see interna) signal within abnormal cartilage), both are in ad-equate in the evalu ation of articular cartilage. Spin-echo technique com bined with fat suppression of the added ad-vantage of improving contrast between cartilage and fluid. How ever, it too is not adequate.

Gradient echo sequences have been utilized to study artic-ular cartilage. These include both steady-state and spoiled gradient echo techniques. Many of the gradient echo techniques have the advantage or providing an arthro-gram-like effect with high contrast between car tilge and fluid. However, there are certain problems related to eval-uation of articular cartilage with gradient echo sequences, and these sequences demonstrate in creased sensitivity to artifacts, increased magnetic sus ceptibility, and increased signal of flowing blood. Gradient echo images combined with volumetric acquisi tion have the added advantage of increased spatial resolution owing to the ability to obtain thin contiguous slices. In addition, one can reformat the images in multiple planes.

Currently, the best available sequence appears to be a spoiled gradient echo sequence utilizing fat suppression and three dimensional acquisition. With such a sequence, spatial resolution in high, and there is high contrast to noise ratios between cartilage and fluid and between car-tilage and bone. With this sequence, three layers within cartilage can be seen as well as a very deep layer of low sig-nal consisting of calcified cartilage and subchondral bone

plate. This SPGR technique can be used to evaluate carti-lage degeneration, demonstrating loss of signal in a super-ficial bright layer and varying degrees of loss of signal in intermediate and deep layers within the cartilage.

MR arthrography is an invasive technique, but can be used effectively to study the surface of articular cartilage. Osteochondritis dissecans represents an injury to the ar-ticular surface. It is frequently observed in the knee, par-ticularly in the medial femoral condyle, in the talus, in the capitellum of the elbow, and in the posterior surface of the patella. Magnetic resonance imaging can be utilized to de-termine the extent of the lesion and, in some case, its sta-bility. The latter depends upon defining the degree of car-tilage irregularity as well as the pres ence of fluid between the lesion and the parent bone. Intra-articular bodies can relate to a variety of articular in-sults. These bodies may consist of cartilage alone, cartilage and bone together, or rarely bone alone. Rou tine radiog-raphy and conventional tomography as well its comput-ed tomography are useful techniques in the assessment of intra-articular bodies. Magnetic resonance imaging lacks sensitivity in this particular diagnosis.

Magnetic resonance imaging can be utilized to study a va-riety of subchondral bone abnormalities including edema, ichemia, fracture, tumor and infection.

SPECIFIC DISEASES

Rheumatoid arthritis produces characteristic abnor-malities that can be detected with magnetic resonance im-aging. These include erosions of bone, subchondral cystic lesion, para-articular synovial cysts, and malalignment or subluxations, particularly in the cervical spine. There are three basic crystal induced articular dis eases, gout, pseudogout, andhidroxyapatite deposition disease. Of interest, in some cases, urate deposits lead to low signal intensity on T1-weighted spin-echo images and areas of low and high signal intensity on T2-weighted spin-echo images. Hydroxyapatite crystal deposition disease produc-es calcific tendonitis that is best recog nized with routine radiography. Magnetic resonance imaging may overlook small areas of calcification.

A variety of tumors and tumors-like diseases occur in and around joints. These include pigmented villonodular sy-novitis, idiopathic synovia losteochondromatosis, lipoma, lipoma arborescens, chondroma, and chondrosarcoma. Each produces characteristic magnetic resonance imaging findings, which will be illustrated in this presentation■

Donald Resnick, M.DRevista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

venreuma@gmail.com

Autor

5N° 25, Año 2014

Resumen: En las últimas décadas y en relación con los resultados de múltiples estudios epidemiológicos se con-solida la idea de que el suicidio está causado en más del 90% de los casos por una enfermedad mental. En este ar-tículo pretendemos hacer una breve reflexión acerca de cómo el suicidio es considerado, por tanto, el resultado de una enfermedad y se olvida que, aun cuando no se puedan obviar los resultados de los estudios que apues-tan en esa dirección, tampoco se pueden ni se deben olvi-dar otros factores implicados en las conductas suicidas ni eludir la reflexión ética en torno a la mismas. Abordamos brevemente las repercusiones en la práctica profesional del derecho de los pacientes a una muerte digna.

Palabras Clave: suicidio, enfermedad mental, bioética, muerte voluntaria, autonomía.

Abstract: In the last decades and in relation to the results of multiple epidemiological studies, the idea of suicide being caused by a mental disorder in more than 90% of the cases has been consolidated. In this paper we aim to ponder briefly about how suicide is therefore considered the result of a disease and how it is often forgotten that, even if we cannot disregard the findings of research pa-pers which support that line of thought, we cannot and must not forget other factors involved in suicidal be-haviour nor neglect the ethical appraisal of this subject. We approach in short detail the repercussions in clinical practice of patients’ right to have a dignified death.

Key words: suicide, mental disorder, bioethics, voluntary death, autonomy.

Consideraciones en torno a la muerte voluntaria

Introducción

Este artículo pretende ser, en primer lugar una reflexión en torno al suicidio y su relación con la enfermedad mental y, en segundo lugar y de forma más breve, acer-ca del papel de los psiquiatras en todas las situaciones en las que la muerte, al menos en principio, acaece de forma voluntaria.

Inicialmente la idea de escribir este artículo surgió des-pués de la lectura de una editorial publicada en la revis-ta American Journal of Psychiatry en la cual los autores proponen que en la próxima edición del DSM-V se inclu-ya un sexto eje diferenciado para el suicidio argumentan-do que éste reúne los criterios de Robins y Guze para ser considerado una categoría diagnóstica(1).

La segunda cuestión que nos llevó a reflexionar sobre este tema son los comentarios que todos o casi todos hace-mos cuando un paciente al que atendíamos se quita la vida: “se me ha suicidado un paciente”. Queremos hacer hincapié en el reflexivo “me” y también en los sentimien-tos que acompañan a estos comentarios y que suelen ser de culpa y de vergüenza, cuando no de verdadero temor por las posibles consecuencias legales que esta situación puede acarrearnos. Temores que no están en modo al-guno injustificados ya que como bien dice J.C. Fantin(2) el médico, si adopta una postura de una ética que revele la verdad del sujeto se expone a enfrentarse a la ley ; que, generalmente, obliga a dar cuenta de por qué no se hizo más, en lugar de por qué se hizo de más.

Sin embargo, los comentarios de los profesionales pa-recen ser consecuentes con la consideración actual del suicidio como el resultado casi exclusivo de una enfer-medad mental. Como afirma Thomas Szasz(3), “el suicida ha pasado de ser considerado un pecador, sometido du-rante siglos a los más terribles castigos, a ser considerado víctima de una enfermedad mental y al mismo tiempo se ha trasladado la responsabilidad del suicidio, no a la persona que lo realiza sino al profesional que lo atendía”.

La consideración del suicidio como producto de una enfer-medad y, a poco que nos descuidemos, como una categoría psiquiátrica, no sólo no tiene en cuenta la historia perso-nal del sujeto sino que lo despoja de cualquier significado subjetivo y social y, en lo que concierne a los trabajadores de Salud Mental, añade dificultad a una de las tareas más delicadas a las que tienen que enfrentarse: la evaluación y tratamiento de una persona con pensamientos suicidas.

Para A. Camus(4) el único problema filosófico verdade-ramente importante era decidir si la vida merece o no la pena ser vivida. Aunque a fuerza de repetir esta afir-mación de Camus ya casi suene a tópica creemos que su pregunta continúa vigente y que, por tanto, es oportuno preguntarse cómo un tema que durante siglos ha suscita-do tanto debate entre los filósofos, los poetas, los teólogos o los juristas, parece que lleva camino de cerrarse en las últimas décadas con la atribución de este tipo de muerte al padecimiento de una enfermedad mental.

Hace años, en su magnífico ensayo sobre el suicidio A. Álvarez(5) ya señaló que “es fácil hurgar en los innumera-

Era la primera vez que oía hablar de que existía un movimiento que a veces se producía en el hombre y que se llamaba suicidio, y recuerdo que me llamó la atención el hecho de que fuera un movimiento solitario, alejado de todas las miradas y perpetrado en la sombra y el silencio.

Suicidios Ejemplares. E. Vila-Matas Introducción

6 N° 25, Año 2014

bles libros y artículos especializados sin advertir la me-nor alusión a esa crisis confusa y torturada que se cons-tituye como realidad común del suicidio”. Efectivamente, en contraste con la cantidad de investigaciones, congre-sos y publicaciones psiquiátricas destinadas a estudiar la epidemiología o los factores de riesgo son mucho meno-res los artículos destinados a contemplar esta conducta humana, quizá la más específica de todas las conductas humanas, desde una perspectiva más amplia en la que, entre otras cosas, se tenga en cuenta que se trata de un acto íntimo, ligado a las particularidades de cada vida.

Si bien el debate en torno al suicidio ha disminuido en los últimos años en cambio se ha reavivado la discusión en torno al derecho a la eutanasia y el suicidio asistido. Los increíbles avances técnicos de la medicina, los avan-ces en los derechos de los pacientes y los temores que los avances tecnológicos despiertan en las personas han lle-vado a que muchas de éstas deseen tomar las decisiones sobre el momento o el modo de morir mientras aún les sea posible.

Éste es un asunto en el que los psiquiatras nos vemos implicado. Con frecuencia somos requeridos para de-terminar la competencia de los pacientes que rechazan someterse a tratamiento y es de suponer que, de apro-barse leyes que regulen el derecho a morir con dignidad, también nos veremos comprometidos en su aplicación.

El hecho de que un gran número se personas que mue-ren por suicidio padezcan una enfermedad mental no debería hacernos olvidar que en muchas personas que se suicidan, que rechazan el tratamiento o que solicitan ayuda para morir, difícilmente se puede diagnosticar un trastorno psíquico.Pretendemos reflexionar brevemente desde cuándo y cómo el suicidio ha llegado a convertirse en un asunto casi exclusivo de la Medicina y en concreto de la Psiquia-tría. Al mismo tiempo pretendemos hacer hincapié en la necesidad de que los profesionales de la Psiquiatría reto-memos el debate ético en torno al suicidio y, en general, a la muerte voluntaria.

El suicidio como enfermedad mental

“Recuerdo perfectamente cómo desperté de lo que ha-bía sido un coma de treinta horas... me invadió una profunda amargura frente a todos los bienintenciona-dos que me habían sometido a semejante ignominia... y supe mejor aún que antes, yo, que había tenido trato íntimo con la muerte, y su variante especial, muerte voluntaria, supe que me inclinaba hacia la muerte”.

J. Améry

Los datos epidemiológicos indican que en la actualidad el suicidio representa el 1% de todas las causas de muerte en el mundo, lo que equivale a decir que aproximada-mente tienen lugar unos cien suicidios al día y a que más de un millón de personas se quitan la vida voluntaria-mente todos los años. Si estas cifras ya resultan abruma-doras, más alarma causa el hecho de que el suicidio está siendo más frecuente entre los jóvenes, de modo que en

algunos países constituye la primera o segunda causa de muerte entre las personas de edades comprendidas entre los 15 y los 35 años. Así las cosas, en el año 2004 la OMS declaró el suicidio un problema de salud pública y por tanto, prevenible.

En estos momentos, la prevención del suicidio constituye uno de los objetivos prioritarios de las líneas estratégicasen Salud Mental. En estos momentos en que la crisis fi-nanciera empuja a miles de personas al desempleo vuelve a resurgir la preocupación por las consecuencias de esta situación sobre la salud mental en general, y el suicidio en particular. Sin embargo, la consideración del suicidio como un asunto de salud y en particular como un asunto que concierne especialmente a los psiquiatras es un he-cho relativamente reciente en la historia de la Medicina.

A lo largo de la historia del pensamiento occidental la actitud hacia el suicidio ha estado siempre marcada por las creencias religiosas, la ideología y los intereses eco-nómicos propios de cada época y en este sentido G. Mi-nois(6) afirma que se pueden distinguir algunos grandes movimientos en su consideración.

En la Antigüedad greco-romano el suicidio era, en gene-ral, un acto casi siempre bien tolerado. Según las circuns-tancias del mismo podía ser considerado un acto valiente o cobarde, legítimo o ilegítimo y si bien les estaba prohi-bido a algunas personas, por ejemplo a los esclavos o a los condenados que se suicidaban para escapar de la justicia, lo que sí parece claro es que no existía ninguna prohibi-ción de carácter religioso.

Esta situación se transformó con la llegada del cristianis-mo, ya que apenas fundada, la iglesia de Roma condenó oficialmente el suicidio y un concilio tras otro convir-tieron esta actitud en ley(7) y, al menos al principio, esta actitud parece no fue ajena a la necesidad de poner fre-no a la disposición al martirio de los primeros cristianos deseosos de evitar las tentaciones terrenales y acceder cuanto antes a la salvación. Curiosamente parece que los primeros cristianos consideraban el suicidio como un acto lesivo más. La condena radical del cristianismo ha-cia la muerte voluntaria fue inaugurada por San Agustín (354- 430 d.C.); su postura, escrita para la posteridad en su libro La Ciudad de Dios.

San Agustín se apoyó para ello en el mandato “no ma-tarás” del quinto mandamiento, razonando que si este mandamiento prohíbe el homicidio, entonces el auto-ho-micidio, el acto de matarse, supone también una viola-ción de ese mandamiento. Más adelante Santo Tomás de Aquino fijó los tres argumentos clásicos en contra del suicidio: el suicidio es contrario a ley natural que deter-mina que todas las cosas se mantengan a sí mismas en el ser, el suicida lesiona a la comunidad de la que es parte y, porque al ser la vida un regalo de Dios, todo aquel que atenta contra su vida, peca contra Dios.

La condena de la Iglesia convirtió al suicida en un peca-dor y durante la Edad Media tanto los suicidas como sus familias se vieron sometidos a los más variados y humi-

7N° 25, Año 2014

llantes castigos, que iban desde denegación del sepelio o ser enterrados en un cruce de caminos con una estaca en el corazón hasta la confiscación de sus bienes. Las cosas llegaron a un punto en que en muchas ocasiones los jue-ces, movidos por la compasión y con el fin de librar a los suicidas de los castigos, se les consideraba como carentes de plenas facultades mentales (non compos mentis).

Con la progresiva secularización de las ideas en el Rena-cimiento los intelectuales reabren el debate en torno al suicidio y, por entonces, algunos médicos comenzaron a pensar que el suicidio podía estar de algún modo relacio-nado con una enfermedad.

El precursor de las interpretaciones científicas del sui-cidio fue el tantas veces citado clérigo y erudito inglés, Robert Burton(8) quien, en su famoso libro Anatomía de la Melancolía, además de relacionar el suicidio con la me-lancolía también se preguntó si en algunas ocasiones era lícito que una persona decidiera poner fin a su vida. En los siglos XVII y XVIII toda una corriente filosófica y te-rapéutica continuó el camino emprendido por R. Burton, aunque los médicos, en concreto los primeros alienistas, no comenzaron a interesarse por el suicidio de forma re-gular hasta el comienzo del siglo XIX.

El enfoque médico del suicidio comienza a cobrar im-portancia a comienzos del siglo XIX con el nacimiento de una nueva especialidad: la psiquiatría. Los profundos cambios acaecidos en la sociedad como resultados de las revoluciones liberales, el pensamiento ilustrado y el dis-curso científico médico del siglo XIX dieron lugar a un nuevo enfoque en la consideración de la locura, de modo que ésta comenzó a ser contemplada como una enferme-dad, la alienación mental, y como tal debía ser diagnos-ticada y tratada por médicos especializados. El concepto del suicidio que los primeros alienistas elaboraron con-tribuyó a establecer los vínculos entre este fenómeno y las enfermedades mentales y no fue ajeno a sus propios valores y al deseo de ser reconocidos como expertos en el tratamiento de la locura y por extensión del suicidio.Martínez Pérez(10) en otro texto recoge como en la prime-ra edición de su tratado, Pinel afirmaba que los efectos de las pasiones sobre el organismo eran capaces de provo-car una melancolía que, a su vez, podría desembocar en una irresistible inclinación al suicidio. Pero no sólo Pinel sino todos los alienistas de la época, Esquirol, Georget, Bourdin o Chevrey, insistieron en vincular el suicidio y la alienación mental hasta el punto de que todas las muertes que no pudiesen ser atribuidas a causa natural eran con-sideradas como suicidio. De forma especial es habitual citar a Esquirol como el autor que estableció una relación firme entre suicidio y enfermedad mental tras escribir en su influyente libro Des maladies mentales (1838) que creía “haber demostrado que el hombre no atenta contra su vida más que cuando está en delirio y todos los que cometen suicidio son insanos”. Del mismo modo Henry Maudsley, el considerado padre de la psiquiatría inglesa, popularizó esta idea en el mundo anglosajón.

Al enfoque científico se añadió la corriente sociológica postulada por Durkheim(11) cuya hipótesis básica es que

son las condiciones sociales las determinantes de los ac-tos suicidas, en especial los estados de desorganización, perdida de valores o inconsistencia de las normas socia-les. En el año 1917, Freud publicó Duelo y melancolía,(12)

en el interpretó el suicidio como una hostilidad despla-zada hacia el sujeto, iniciando con ello toda una serie de elaboraciones psicodinámicas del suicidio que ponen el acento en la estructura del sujeto y se preguntan cuáles son las razones que tiene una persona para sucumbir a las situaciones sociales de frustración, pérdida o soledad y porque esas situaciones hacen que algunas personas respondan con conductas autodestructivas y otras no.

Tradicionalmente el argumento más utilizado para atri-buir el suicidio al padecimiento de una enfermedad mental es que la muerte voluntaria, la muerte por mano propia, supone una transgresión de la ley natural, la cual emana directamente de Dios y rige y ordena el universo, determinando tanto sus valores como sus fines. Uno de los componentes de esta ley natural sería un controverti-do instinto universal de autoconservación, que compar-tiríamos con los animales. Aunque algunos quieren ver en algunos animales y en ciertas circunstancias una con-ducta que parece sugerir la voluntad de morir, lo cierto es que sólo el ser humano parece el único capaz de imaginar su propia muerte y tomar la decisión de continuarla o po-nerle punto final. Con respecto a la ley natural que obliga a los hombres a no disponer de su vida en tanto ésta es propiedad de Dios, tan pecador sería, como dejó escrito David Hume, el hombre que se quita la vida como el que hace algo para conservarla porque en ambos casos altera el curso que Dios le habría asignado a la naturaleza.

Puesto que la ley natural no parece suficiente, salvo para los que se aferran a un supuesto orden natural fundamentado o no en un ser trascendente, para atribuir el suicidio a un desorden mental, en la actualidad la relación entre suicidio y enferme-dad mental se sustenta en los resultados de numerosos estu-dios epidemiológicos que encuentran que más del 90% de las personas que cometen suicidios padecen un trastorno mental, fundamentalmente esquizofrenia, depresión o alcoholismo(13).Estamos de acuerdo en que, efectivamente y a la vista de los datos epidemiológicos, un gran número de las perso-nas que se quitan la vida padecen algún tipo de trastorno psíquico. La cuestión es que estos resultados tienden a dejar en un segundo plano otros factores implicados en las conductas suicidas tales como los factores sociales y psicológicos. Los estudios epidemiológicos, por otra par-te, adolecen de importantes dificultades metodológicas que a veces tienden a olvidarse y entre las que queremos resaltar las inherentes a la dificultad en la propia defini-ción de suicidio, que, como sabemos, gira entorno al di-fícil concepto de intencionalidad (si una persona realiza una acción heroica sabiendo que la consecuencia de la realización de su acto es la muerte, ¿lo llamamos tam-bién suicidio?), a los criterios para definir lo que es una enfermedad mental y la tendencia de los médicos, como recuerda J. C. Stagnaro(14) citando a Scheff, a preferir co-meter un error tipo 2 (acertar una hipótesis falsa) que cometer un error tipo 1 (rechazar una hipótesis cierta), lo que da lugar a que se realicen diagnósticos psiquiátri-cos en personas que no presentan alteración de la salud

8 N° 25, Año 2014

mental. Además, debemos recordar que gran parte de los estudios sobre el suicidio están realizados mediante las autopsias psicológicas que, como sabemos, son de carác-ter retrospectivo.

No podemos olvidar, tampoco, que la mayoría de los estudios de investigación sobre el suicidio reflejan los puntos de vista etiológicos de sus autores. Y, por último, tampoco queremos dejar de recodar que encontrar una relación no significa necesariamente que exista una re-lación causal, como bien explica Steven Rose(15) cuando habla de la lógica ex juvantibus.

El acento en los factores más biomédicos del suicidio lle-va a olvidar otros factores implicados en las conductas suicidas tales como las condiciones sociales de impoten-cia y desesperanza en los llamados países en vías de desa-rrollo, pero también las condiciones de vida en nuestras sociedades desarrolladas a las que el sociólogo Z. Bau-man(16) describe como “negativamente globalizadas, en la que cada individuo es abandonado a sí mismo… los vínculos humanos se han aflojado y se han vuelto poco fiables…en las que el miedo y los estremecimientos exis-tenciales se han desplazado hacia áreas vitales casi siem-pre desconectadas de la fuente original de la ansiedad de modo que ningún esfuerzo invertido en esas áreas, por enorme que sea, puede aplacar la ansiedad”.

Considerar los factores sociales y existenciales no supone inhibirse en la prevención, la evaluación y el tratamiento de la psicopatología presente en gran parte de las conduc-tas suicidas sino por el contrario abordar esta conducta desde una perspectiva más amplia en la que también se contemple que, en algunos casos, el suicidio puede ser el resultado de una decisión como dice V. Camps(17) sin duda trágica, pero razonada. Un acto privativo a la vez que intransmisible de cada sujeto ya que nadie puede prestar testimonio sobre esta experiencia.

Y que, por último, tal y como afirma el psicoanalista F. Pereña(18) lo que lleva a una persona al suicidio, que su-cede ahí, en ese instante, no lo sabremos nunca, por mu-chas que sean las notas dejadas por la persona que se ha suicidado. Y tal vez lo que ocurra es que queramos saber sobre la muerte porque pensamos como un personaje de una novela de A. Munro: “no había protección como no fuera el saber. Quería ver la muerte sujeta, aislada detrás de una pared de hechos y circunstancias particulares, y no flotando libremente alrededor, ignorada pero podero-sa, lista para colarse en cualquier parte”(19).

Psiquiatría, ética y muerte voluntaria

“La vida no ha ser retenida. Porque lo bueno no es vivir, sino vivir bien”.

Cartas Morales a Lucilio. L. A. Séneca

La creencia de que el suicidio casi siempre está causado por una enfermedad psíquica ha disminuido la discusión ética en torno al mismo. En los últimos años, sin embar-go ha aumentado el debate sobre qué hacer cuando las

personas desean terminar con su vida de forma volun-taria y solicitan ayuda, en muchos casos de un médico. En el debate acerca del derecho de los pacientes a una muerte digna hay dos posturas claramente enfrentadas.

Por un lado están quienes siguiendo una idea profunda-mente arraigada en la cultura occidental consideran la vida como un valor absoluto, independiente de cualquier otro valor, que no nos pertenece del todo, mientras que, por otro lado, están los que aun considerando que la vida es un valor muy importante al fin y al cabo es la conside-ración para cualquier otro valor, afirman algo que apenas cincuenta años atrás nadie se atrevía a decir: que vivir no siempre es mejor que morir, y ponen más énfasis en la calidad de vida que en la defensa a ultranza de la vida. Con independencia de la postura que se adopte frente a este debate lo cierto es que el derecho de los pacientes a decidir sobre su vida cuestiona, sin embargo, las dos premisas sobre la que se ha fundamentado durante siglos la profesión médica, es decir, la de curar a los pacientes o al menos evitar que se mueran y el carácter tradicional-mente paternalista de la relación médico-enfermo.

Pero en cuanto a lo primero ya no se espera sólo de los mé-dicos que curen a los pacientes o eviten que mueran sino que además se espera que ayuden a sus pacientes a mantener una buena calidad de vida y, cuando eso no es posible, que les orienten en la forma de morir con dignidad. En cuan-to a lo segundo, como ya señalábamos en la introducción de este artículo, la relación clínica clásica ha cambiado más en las últimas décadas del siglo XX que en los veinte siglos anteriores. Estos cambios dan lugar a que el ejercicio de su profesión el médico se enfrente a situaciones complejas para las que no le sirven las respuestas tradicionales.

Aunque la Ley de la Autonomía del Paciente no espe-cifica que deba ser un psiquiatra el que decida sobre la competencia de un paciente para decidir sobre su trata-miento sino el médico encargado del caso, lo cierto es que en el desempeño de nuestro trabajo se nos pide cada vez con mayor frecuencia que nos pronunciemos acer-ca de la competencia de los pacientes que rechazan un determinado tratamiento y, como decíamos más arriba, es de esperar que en el caso de que aprueben leyes que amparen el deseo de la personas de morir con dignidad también seamos convocados a pronunciarnos en aquellas situaciones en las que se dirima este derecho.

La valoración de la capacidad de un paciente es un asun-to complejo y no es el propósito de esta breve reflexión, en cambio parece oportuno señalar dos posibles riesgos al enfrentar estas situaciones. El primero de estos riesgos podría encontrase en la tendencia en los últimos años a primar del principio de Autonomía por encima de los otros principios de la Bioética lo que, si bien corrige los excesos del tradicional paternalismo benefactor en Me-dicina, también implica el riesgo de utilizar la Autonomía como excusa para evitar la responsabilidad propia de la acción terapéutica. De lo que se trata es de la necesidad de compatibilizar la autonomía de los pacientes con el principio de beneficencia que obliga a los profesionales a hacer lo mejor para ayudar a los pacientes.

9N° 25, Año 2014

Directora: Lic. Eva Godoyevagodoy@gmail.com Depósito legal:

pp200702DC3285

Av. Andrés Bello con Av. Buenos AiresEdificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050Teléfono: 0212- 833 3770 godoyeditor@gmail.comEdiciones anteriores en: www.botica.com.ve

Representante para Argentina:artereal19@gmail.com0221 156211573 La Plata

El segundo riesgo podría encontrase en la tentación de usar los Comités de Bioética como comités jurídicos más o menos encubiertos y buscar de este modo una “sali-da legal” al dilema ético que se plantea y deje de lado la subjetividad del sujeto. Tanto primar el derecho a la au-tonomía como buscar un apoyo en los comités de Ética suponen una salida fácil a los dilemas a los que nos en-frentamos en lugar de buscar en la propia Ética el apoyo en nuestra práctica profesional.

Conclusiones

La atribución del suicidio a una enfermedad mental no debe llevarnos a olvidar que en último caso el suicidio es siempre un acto privado, subjetivo y que por tanto no debemos dejar a un lado la reflexión ética en nuestro en-cuentro profesional con este tipo de realidad.

Ante cualquier tipo de muerte voluntaria estamos obli-gados a enfrentarnos con los dilemas éticos que conlleva sin buscar respuestas rápidas o que nos liberen de nues-tra responsabilidad ética hacia los pacientes■

Bibliografía

1. Oquendo M, Baca-García E. Mann J. Giner J. Guides for DSM-V: Suicidal Behavior as a Separate Diagnosis on a Separate Axis. Am J Psychiatry 2008; 165 (11).

2. Fantin JC. Función de la ética en el campo de la medicina y la salud mental. En: Fantin JC, Fridman P, comp. Bioética, Sa-lud Mental y Psicoanálisis. Buenos Aires: Ed. Polemos; 2009.

3. Szasz T. La libertad fatal. Barcelona: Ed. Paidos; 2002.4. Camus A. El mito de Sísifo. Madrid: Alianza Ed.; 1996. 5. Álvarez A. El dios salvaje. Barcelona: Ed. Emecé; 2003.6. Minois G. El Suicidio en la historia. En: Bardón C,

Puig M, comp. Suicidio, medicamentos y orden pú-blico. Madrid: Ed. Gredos; 2010.

7. Cohen D. Por mano propia. Buenos Aires: Fondo de cultura económica; 2007.

8. Burton R. Anatomía de la melancolía I. Madrid: Colección Historia, Asociación Española de Neuropsiquiatría; 1997.

9. Martínez J. Suicidio, crisis política y medicina mental en la Francia del siglo XIX. Frenia 2001; Vol.1-2: 39-65.

10. Martínez J. La construcción de una nueva identidad social: alienismo y suicidio en la Francia del siglo XIX. En: Fernández J. Fuentenebro de Diego F. Rojo A. comp. Suicidio. Madrid: Sociedad de Historia y Fi-

losofía de la Psiquiatría; 2008.11. Durkheim E. El suicidio. Madrid: Ed. Akal; 1995.12. Freud S. Aflicción y melancolía. Obras Completas.

Vol. I. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva; 1967.13. Harris E, Barraclough B. Suicide as an outcome for

mental disorders. British Journal of Psyquiatry 1997; Vol.170: 205-228.

14. Stagnaro JC. Apuntes para una reflexión sobre la perspectiva bioética en psiquiatría. En: Fantin JC. Fridman P. comp. Bioética, Salud Mental y Psicoaná-lisis. Buenos Aires: Ed. Polemos; 2009.

15. Rose S. Tu cerebro mañana. Barcelona: Ed. Paidós; 2008.16. Bauman Z. Tiempos líquidos. Vivir en una época de

incertidumbre. Barcelona: Ed. Tusquets; 2007.17. Camps V. La voluntad de vivir. Barcelona: Ed. Ariel; 2005.18. Pereña F. El suicidio y la vergüenza. Atopos 2005; 4: 4-12.19. Munro A. La vida de las mujeres. Barcelona: Ed. Lu-

men; 2011.

Petra León PérezElena Navarrete Betancort

Marta Winter Navarro Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 42

Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez

imarkez@euskalnet.net

Autores

10 N° 25, Año 2014

ABSTRACT

It is difficult to precisely define which imaging method is the gold standard in the evolution of numerous problems that arise in and the glenohumeral joint. In cases of rotator cuff tear, arthrography, computed arthrotomography, magnetic resonance imaging and ultrasonography all hove value. In cases of the shoulder impingement syndrome, magnetic reso-nance imaging appears to be most ideal in defining the cause of the syndrome. In cases of tendinitis, the same is true. In instances of calcific tendinitis, routine radiography, arthrog-raphy, and computed arthrotomography can be employed. Adhesive capsulitis is best evaluated with arthrography.

In all instances of shoulder pain, the initial examination should be routine radiography. In cases of rotator cuff tear, shoulder impingement and tendinitis the next examination probably should be magnetic resonance imaging. In instances of instability, computed arthrotomography and magnetic res-onance imaging have similar advantages. MR arthrography cans also be employed. In instances of adhesive capsulitis ar-thrography remains the gold standard.

The shoulder is a region of complex anatomy that is evalu-ated by a number of advanced imaging tech niques or par-ticular importance is the application of computed arthroto-mography and magnetic resonance imaging to the analysis of shoulder disorders. Some of the major applications of these two techniques to such problems will be emphasized, although reference will be made to others including routine radiography, con ventional arthrography, computed tomog-raphy and ultrasonography.

ANATOMY

Whether it be the orthopedic surgeon through dissec tion technique or the radiologist through cross-sectional im-age analysis, physicians should be aware that the anatomy of the shoulder region is complex. Indeed, the number of muscles found in this region are many. With routine ra-diography, of course, knowing the anatomy of individual muscles in this region was rela tively unimportant; with magnetic resonance imaging, and to a lessor extent, com-puted arthrotomography, knowledge of this anatomy is pertinent to correct diag nosis.

Muscles of the shoulder region can be divided into those connecting the limb to the spine; those of the shoulder it-self; and those of the upper arm. In each category, numer-ous muscles can be identified. The anterior aspect of the shoulder region contains many of these muscles. The subscapularis muscle attaches to the anterior surface of the scapula in a broad site of origin. Just lateral to this near the glenoid is the origin of the long head of the biceps brachii muscle. The short head of the biceps brachii arises along with the coracobrachialis muscle at the tip of the coracoid proc ess. Among the muscle attached to

the proximal portion of the humerus are the pectoralis ma-jor, latissimus dorsi and teres major muscles.

With regard to the posterior shoulder anatomy, the supra-spinatus attaches to the upper portion of the scapula, above the spinous process. Beneath this, a large site of origin of the infraspinatus can be observed. Just lateral to this site of attachment exists the attachment site of the teres minor muscle, beneath which are the attachment sites of the teres major and latissimus dorsi muscles. The supraspinatus, in-fraspinatus and teres minor mus cles attach to the greater tuberosity of the humerus.

The muscles of the upper arm include the biceps brachii, coracobrachialis and triceps muscles. Two of these are read-ily apparent as large anterior structures. The short head of the biceps and coracobrachialis arise from a common or-igin on the coracoid process. The long head of the biceps arises adjacent to the upper portion of the glenoid cavity and extends through the glenohumeral joint into the bicipi-tal groove. It is surrounded by a synovial sheath. With regard to the posterior muscles of the upper arm, the long head of the triceps attaches to the inferior aspect of the scapula, just medial to the glenoid cavity. The lateral head of the triceps attaches to the upper humerus. These two heads extend in to the arm. As they cross the teres major mus-cle, three spaces can be identified. The axillary nerve and the posterior circum flex humeral artery pass through the quadrilateral space. The circumflex scapular artery extends through the omotricipical triangle, and a lower triangle al-lows pas sage of the radial nerve and deep brachial artery.

Many ligaments arise from the scapula, clavicle and humer-us. The coracoacromial ligament extends from the coracoid process anteriorly to the acromion poste rior, creating a roof above the glenohumeral joint. The coracohumeral ligament arises at the base of the coracoid process and extends to the humerus, attaching near the greater and lesser tuberosities. The coracoclavicular ligament consists of a medial conoid part and a lateral trapezoid part. The superior transverse scapular liga ment creates a foramen on the superior border of the scap-ula through which the suprascapular nerve passes. The inferior transverse scapular ligament is not invariably present. The components of the glenohumeral joint include the ar-ticular cartilage, glenoid labrum, articular capsule and sy-novial membrane. The articular cartilage of the humeral head is thickest in its central portion, whereas that of the glenoid labrum is thinnest in this region. The articular cap-sule surrounds the joint and is reinforced by a variety of ligaments that will be discussed subse quently. The synovi-al membrane exists on the inner aspect of the capsule. The glenoid labrum represents a fibrocartilaginous structure that surrounds the glenoid cavity.

Three recesses can be identified in the glenohumeral joint: the subscapular recess, the axillary recess, and the bicipi-tal tendon sheath. These are readily identified with routine arthrography. The subscapular recess is located Predomi-

Imaging of the shoulder

11N° 25, Año 2014

nantly beneath the subscapularis muscle and tendon. The axillary recess is present between the upper portions of the humerus and scapula, and the bicipital tendon sheath sur-rounds the long head of the biceps in the bicipital groove.

GLENOHUMERAL JOINT STABILITY

It should be recognized that the glenohumeral joint pos-sesses little inherent stability. Several reasons exist for this, including the relatively small size of the glenoid cavity com-pared to that of the humeral head and the redundant cap-sule. In particular, the anteroinferior as pect of the capsule is rather weak. Four structures contribute to shoulder sta-bility, however. These struc tures are the rotator cuff, glenoid labrum, glenohumeral ligaments and coracoacromial arch.

The muscles of the rotator cuff include the supraspinatus, in-fraspinatus, teres minor and the subscapularis. These mus-cles and their corresponding tendons pass in front of, over and behind the humeral head, providing increased stability to the glenohumeral joint and channeling its motion. An in-tact rotator cuff separates the glenohumeral joint from the subacromial (Subdeltoid) bursa. Hence, during arthrogra-phy, communication between these two synovial spaces in-dicates a full thickness tear of the rotator cuff. Fat lines the subacromial bursa. This peribursal fat can be identified on routine radiography, particularly those done during internal rotation of the shoulder. Obliteration of this fat may be indic-ative of inflammation of the shoulder, and is compatible with the diagnosis of an acute rupture of the rotator cuff. The second structure providing stability is the glenoid la-brum. This consists of fibrocartilage and surrounds the gle-noid cavity, thereby deepening the articular surface.

The third structure that provides stability to the glenohu-meral joint is a group of glenohumeral liga ments. These can be divided in to the superior glenohumeral, middle glenohumeral, and inferior glenohumeral ligaments. They are not constantly present nor are they always of predicable size. These ligaments represent thickenings of the capsule surface that can be identified from the interior of the joint; they are not visible on the external surface of the capsule. Of these three ligaments, the inferior glenohumeral ligament is most constant and thickest. These three glenohumeral ligaments arise close to the anterior surface of the glenoid labrum. They pass to attach to the anatomic neck of the hu-merus, the lesser tuberosity, or the surgi cal neck, or combi-nations of these three structures. An opening may exist be-tween the superior and middle glenohumeral ligaments or between the middle and inferior glenohumeral ligaments, or at both locations, allowing communication of the gleno-humeral joint with the subscapular recess.

It has been suggested that the glenohumeral ligaments are an important component of the shoulder, providing stability to the anterior capsular structures. It is further suggested that absence or deficiency of any or these ligaments may predis-pose an individual to anterior glenohumeral joint dislocation.

The fourth structure providing stability to the glenohu-meral joint is the coracoacromial arch. This consists of the coracoid process anteriorly, the acromion posterior, and the intervening coracoacromial liga ment.

TECHNIQUE

Computed arthrotomography is accomplished using air alone or air mixed with a small amount of contrast materi-al. Following the introduction of approximately 15cc of this mixture, a series of transaxial images is obtained. Generally, these are 3 mm in thickness and spaced each 3mm. Both bone and son tissue windows are employed.

With regard to the technique employed for magnetic res-onance imaging, this should be tailored to the indi vidual patient. Certain techniques are best utilized to evaluate ab-normalities of the rotator cuff, others to evaluate shoulder impingement, and still others for shoulder in stability.

In the evaluation or abnormalities of the rotator cuff, the major plane of interest is the coronal (oblique). Thus, one should utilize T1, balanced and T2-weighted images in the coronal plane. In addition, a transaxial T1-weighted series or gradient echo sequence is also useful to evalu ate any as-sociated abnormalities of the glenoid labrum.

In the analysis of shoulder impingement, the same series of images used for rotator cuff abnormalities can be employed; however, in addition, a sagittal (oblique) T1- weighted se-ries may be useful to evaluate the coracoacromial arch. In the evaluation of shoulder in stability, the major plane of interest is the transaxial plane. Therefore, in this plane, T1-weighted, balanced and T2-weighted se quences are used. In addition, a T1-weighted coronal (oblique) se-quence is added to this series gradient echo sequences also may be employed.

It is important to recognize that the coronal and sagittal im-age planes are oriented in the axis of the scapula, not in the axis of the body. Hence, they are coronal oblique and sag-ittal oblique planes when the body is used as the reference point. These planes can be constructed from initial transax-ial localizer images.

The importance of appropriate surface coils in the evalu-ation of the shoulder cannot be overemphasized Current-ly, several manufactures have designed specific surface coils, one placed on the anterior aspect of the shoulder and one on the posterior aspect of the shoulder, or sur-rounding the shoulder.

NORMAL EXAMINATION

The initial anterior image in the coronal (oblique) plane demonstrates the region of the subscapularis muscle and tendon. This tendon can be seen inserting on the lesser tu-berosity as a black structure without signal. A slightly more posterior cut will demonstrate the supraspinatus muscle and tendon. The latter appears as a black line inserting on the greater tuberosity. Above this line one can recognize the relatively bright signal of the peribursal fat. On this image, one can also see the superior and inferior portions of the glenoid labrum which normally are entirely back. The artic-ular carti lage of the humeral head and glenoid cavil y can be seen. One also may appreciate the long head of the biceps tendon as it passes over the top of the humeral head and into the bicipital groove.

12 N° 25, Año 2014

Slightly more posteriorly in the coronal oblique plane, one sees again the supraspinatus muscle and tendon. Once again, the tendon is usually homogeneously dark in signal characteristics. As one proceeds posteriorly, one begins to image the infraspinatus tendon which passes above and behind the humeral head. On the most posterior cuts, the infraspinatus and teres minor ten dons and muscles can be seen. Beneath the teres minor muscle exists the quadri-lateral space. This allows one to determine the position of the teres minor muscle and teres major muscle as well. On many of these coronal cuts, the trapezius and deltoid mus-cles can also be identified.

In the sagittal (oblique) plane, beginning medially, one can identify the glenoid region of the scapula. In this region, the supraspinatus, infraspinatus and teres minor muscles are seen along the posterior surface of the scapula, and the subscapularis muscle is seen anteriorly. Portions of the coracoclavicular ligaments may be appreciated. Slightly more laterally, one images the area of the glenoid fossa and adjacent labrum. The latter appears as a circular region of decreased density about the glenoid fossa. At this level, one may appreciate also the coracohumeral and cora-coacromial ligaments.

As one proceeds more laterally, one begins to image the hu-meral head. Around the humeral head, one can appre ciate the tendons of the rotator cuff. These consist of the subscapu-laris tendon in front and the supraspinatus, infraspinatus and teres minor tendons above and behind the humeral head. Additional structures that are imaged in this plane include the bicipital tendon sheath and the coracohumeral ligament.

It is the cross-sectorial or transaxial images that are most complex. In evaluating the series of images, four precise lev-els are of importance: the superior portion of the glenoid fossa; the region of the subscapular recess; the midglenoid fossa; and the inferior fossa. In the superior portion of the glenoid fossa, one can ap-preciate the superior glenohumeral ligament. This extends from the superior margin of the glenoid cavity to of the hu-merus. it is intimate with the capsule, superior labrum, and bicipital tendon. It is best appreci ated on images done at the level of the coracoid process.

At the level of the subscapular recess, one can note the sub-scapularis muscle and tendon, extending medially from the scapula to the lesser tuberosity. The recess it self is located predominately behind the tendon but it may spill over in front of the tendon. In some images at this level, one may begin to identify the middle glenohumeral ligament.

At the midglenoid fossa, the pattern of anterior capsular at-tachment can be assessed. Three of capsular insertion have been identified: type I occurs in or near the labrum; type II is slightly medial to the labrum; and type III occurs far medial to the labrum. It is suggested that the type II and certainly, type III pattern of capsular inser tion may predis-pose an individual to anterior instability.

The final cross-sectional level is the region of the inferior gle-noid fossa. It is in this area that one can appreciate the strong inferior glenohumeral ligament. A series of computed ar-throtomograms in the transaxial plane will illustrate this per-

tinent anatomy. Once again, beginning from the top of the joint, identified structures include the superior glenohumer-al ligament, the subscapular recess, the subscapularis tendon, the glenoid labrum, the middle glenohumeral ligament, and the inferior glenohumeral ligament.

Similar anatomy is displayed by transaxial MR images. The uppermost image will display the acromioclavicular joint. Slightly lower one will see the supraspinatus muscle extend-ing over the humeral head. Below this, The superior gle-nohumeral ligament and infraspinatus muscle and tendon become visible. At this level, one can appreciate The bicip-ital tendon within the bicipital tendon groove. At a slightly lower level, the subs capularis muscle and tendon become apparent. Behind the tendon, one way identify the middle glenohumeral ligament. In The same area, the dark signal of the anterior and posterior portions of the glenoid labrum can be appreciated. The lowest cuts demonstrate the inferi-or glenohumeral ligament.

ABNORMAL EXAMINATION

Magnetic resonance imaging and computed arthrotomog-raphy are best applied to the evaluation of three specific shoulder problems: rotator cuff abnor malities, causes of the shoulder impingement syn drome, and shoulder insta-bility. With regard to rotator cuff abnormalities, it is the portion of the rotator cuff tendons adjacent to their sites of attachment that are vulnerable to disruption follow ing acute trauma, chronic stress or a systemic inflam matory articular process. Specifically in this region, there is a zone of relative avascularity or a critical zone, best identified within the supraspinatus tendon. It is this tendon that most frequently is ruptured.

There are no reliable routine radiographic features of acute tears of The rotator cuff. Certainly, a number of radiograph-ic signs have been identified in those indi viduals who have chronic rotator cuff disruptions, however. These include su-perior displacement of the hu meral head, narrowing of the acromiohumeral space, reversal of the normal convexity on the inferior surface of the acromion, and cysts, sclerosis or rarefaction in the humeral head and acromion. It should be recognized, however, that obliteration of the peribursal fat plane may indicate the existence of an acute rotator cuff tear. This is a relatively sensitive but nonspecific finding.

Conventional arthrography can be used to diagnose a com-plete tear or some types of partial tear of the rotator cuff. This is best accomplished utilizing double contrast tech-nique or air alone. In this manner, one can identify not only a tear of the rotator cuff, but the status of the remaining portions or the cuff and the site of disruption. Magnetic resonance imaging can be utilized to evaluate the rotator cuff. There is little difficulty in diagnosing full thickness tears of the rotator cuff. Some difficulty, howev-er, arises in differentiating tendinitis and partial tears of the rotator cuff. In general, tendinitis and partial tears of the rotator cuff are associated with some disruption of the black signal within the normal tendon, close to its attachment to the tuberosity. Areas or intermediate signal in tensity can be identified that

13N° 25, Año 2014

may brighten up slightly on tile T2- weighted images. There is no retraction or the supraspinatus muscle, however. In addition the peribursal fat plane generally is intact.

Full thickness tears of the rotator cuff are associated with re-traction of the muscle-tendon junction. Bright signal can be demonstrated throughout the tendon and there may be fluid both in the joint and in the subacromial bursa.

The shoulder impingement syndrome is defined as im-pingement of the periarticular soft tissues or the shoulder between the greater tuberosity of the humerus and the cora-coacromial arch. This is best observed on physical examina-tion during abduction of flexion of the arm.

It has been suggested that there are three stages of the shoulder impingement syndrome. The first is noted in indi-viduals below the age of 25 years and consist of edema and hemorrhage within the rotator cuff. The second is observed between the ages of 25 and 40 years and consists principally of fibrosis. The third stage, seen after the age of 40 years, is associated with rotator cuff disruption. There are some investigators who be lieve that most cases of rotator cuff dis-ruption begin as the shoulder impingement syndrome. There are no early radiographic findings oft he shoulder im-pingement syndrome. Nonspecific sclerosis or eburnation of the greater tuberosity may be apparent in chronic cases. In addition, a subacromial enthesophyte develops at the at-tachment site of the coracoacromial ligament. This is best seen on anteroposterior radio graphs done with angulation of the x-ray bean. Fluoroscopy and subacromial bursogra-phy have been utilized to investigate the shoulder impinge-ment syn drome.

Magnetic resonance imaging can demonstrate quite nicely, in the coronal plane, the relationship of the supraspinatus muscle and tendon and the acromion. Normally, the peribursal fat planes can be appreciated be-tween the muscle and the acromion. In addition, there is a rather smooth surface to the superior surf ace of the su-praspinatus muscle and tendon. In cases of shoulder im-pingement, there is narrowing of the distance be tween the acromion and humerus. Associated bicipital tendinitis and disrupt ion of the rotator cuff may be seen.

Osteophytes developing at the acromioclavicular joint repre-sent a further cause of the shoulder impingement syndrome. The final condition that is well evaluated with com puted ar-throtomography and magnetic resonance imaging is shoul-der instability. Such in stability can be classified in a variety of ways, one of which relates to the direction of subluxation or dislocation. In some instances, osseous abnormalities re-sult from a disloca tion. These osseous abnormalities may be identified with routine radiography. An example of this in-cludes the Hill-Sachs and Bankart lesions that may be seen following an anterior glenohumeral dislocation. Although the classic Bankart lesion is purely cartilaginous, bone injuries on the anterior surface of the glenoid fossa also can accompany anterior glenohumeral joint dislocations. These are well identi fied with specialized radiographic pro-jections and transaxial computed tomography.

When the Bankart lesion is purely cartilaginous, com-puted arthrotomography is a valuable technique. In such cases, one can identify disruption of the normal smooth anterior and posterior labral surfaces. Similar findings can be appreciated with magnetic resonance imaging. The normal characteristic of the labrum on T1 weighted MR images include a homogeneously b lack and smooth structure. Considerable variability exists in this appear-ance, however.

Tears involving the anterior glenoid labrum will be associ-ated with accumulation of air during computed arthroto-mography and with areas of intermediate signal intensity on magnetic resonance images. Similar altera tions accom-pany tears of the posterior portion of the labrum. In some instances, one can appreciate disruption of the gle-nohumeral ligaments in combination with altera tions of the labrum. This can be seen with both computed arthroto-mography and magnetic resonance imaging.

The Hill-Sachs lesion represents a compression frac ture on the porterolateral surface of the humeral head. This can be well shown with routine radiography, but it also can be appreciated with computed tomography and magnet-ic resonance imaging. The best level for dem onstration of the Hill-Sachs lesion is in the area of the coracoid process or above this level■

Donald Resnick, M.DRevista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

venreuma@gmail.com

Autor

14 N° 25, Año 2014

Los investigadores dicen que el dispositivo podría ofrecer una manera segura de controlar en tiempo real, a los pacientes hospitalizados por accidentes cerebrovasculares recurrentes.

Un equipo de estudio, liderado por investigadores de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, encontró que un pequeño dispositivo ubicado en la frente del paciente puede ser útil para monitorear en el hospital a pacientes con derrame cerebral. El dispositivo mide el oxígeno en la sangre, similar a un oxímetro de pulso, que es una pinza en el dedo.

Su estudio, publicado en la edición del 1 de febrero de Neurosurgical Focus, sugiere que este instrumento, conocido como espectroscopía frontal de infrarrojo cercano (NIRS), podría ofrecer a los médicos del hospital una manera segura y rentable de controlar a los pacientes que están siendo tratados por un accidente cerebrovascular, en tiempo real.

“Alrededor de un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular sufren otro en el hospital y tenemos pocas opciones de monitoreo constante de pacientes para este tipo de recurrencias”, dice el investigador senior del estudio, el especialista en cuidado neurocrítico, William Freeman, M.D., un profesor asociado de neurología en la Clínica Mayo.

“Este fue un pequeño estudio piloto iniciado en el campus de la Clínica Mayo en Florida, pero tenemos la intención de estudiar este dispositivo de forma más amplia y esperamos que esta herramienta junto a la cama ofrezca un significativo beneficio para los pacientes, a través de la ayuda a los médicos para detectar los accidentes cerebrovasculares en forma más temprana y manejar mejor la recuperación”, dice. Actualmente, en casi todos los hospitales las enfermeras monitorean a los pacientes para detectar un accidente cerebrovascular y, si se sospecha de uno, los pacientes deben ser trasladados a una unidad de radiología para un test llamado tomografía computarizada de perfusión (CT perfusión scan), el cual es el camino estándar para medir el flujo sanguíneo y la oxigenación. Este escáner requiere el uso de un medio de contraste, y el procedimiento completo puede algunas veces causar efectos secundarios como la exposición excesiva a radiación si es que se requieren escáneres en forma repetida.

También el medio de contraste puede provocar potencial daño al riñón y la vía aérea.

Alternativamente, para los pacientes más enfermos, los médicos pueden insertar una sonda de oxígeno en el cerebro para medir el flujo sanguíneo y de oxígeno, pero

este procedimiento es invasivo y mide sólo una región limitada del cerebro, dice el Dr. Freeman.

Este dispositivo NIRS, que emite luz infrarroja que penetra en el cuero cabelludo y el tejido cerebral subyacentes, se ha utilizado en animales para estudiar la sangre del cerebro, por lo que el equipo de la Clínica Mayo cree que la medición de los mismos parámetros en los pacientes con accidente cerebrovascular podría ser útil. Pusieron en marcha un estudio para comparar las mediciones NIRS con las de tomografía computarizada de perfusión en ocho pacientes con accidente cerebrovascular.

La investigación muestra que ambas pruebas ofrecen resultados estadísticamente similares, aunque NIRS tiene un campo más limitado para la medición de oxígeno en la sangre y el flujo. “Esto sugiere que tal vez no todos los pacientes se beneficiarían de este tipo de control”, dice.

El dispositivo se pega como una venda adhesiva sobre cada una de las cejas del paciente y funciona como el oxímetro de pulso, que generalmente se usa en el dedo del paciente para controlar la salud o perfusión cerebral durante la cirugía.

Si el dispositivo es probado con éxito en futuros estudios y miniaturizado, el NIRS también podría ser útil en los escenarios militares para evaluar y supervisar el funcionamiento de la sangre debido a lesiones cerebrales, afirma el Dr. Freeman.Investigadores de las escuelas de medicina de la Universidad del Sur de la Florida y Universidad del Norte de la Florida, participaran de este estudio, junto a varios estudiantes que estaban participando en el Programa Escolar de Investigación Científica (CRISP – Clinical Research Scholar Program) de la Clínica Mayo.

“Esta investigación no habría sido posible sin la dedicación y la ayuda de nuestro estudiante pre-médico de CRISP, Brandon O´Neal, y el becado de neurocirugía vascular Philipp Taussky, M.D.”, señala el Dr. Freeman. “Estamos muy entusiasmados con las posibilidades futuras en las que esta herramienta sería muy útil”.

Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la Clínica Mayo y no es patrocinado ni financiado por ninguna empresa. Los autores declaran no tener conflicto de intereses■

Parche monitorea el flujo sanguíneo y oxígeno del cerebro

Información

Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

intl.mcj@mayo.edu