Nefropatia Gotosa Ipn 2011 Sept

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NEFROPATIA GOTOSAHaga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

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El cido rico Es el producto final del Los humanos no

metabolismo de las purinas. disponemos de la enzima uricasa, que es capaz de transformar el cido rico en alantona. al borde de su

Vivimos permanentemente

precipitacin.

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CICLO DE LAS PURINASACIDOS NUCLEICOSAdenosina, guanosina, insoina, etc.

XANTINA AC URICO HIPOXANTINA

XANTINO OXIDASA INTESTINO DELGADO

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El cido rico La produccin normal en el hombre adulto es

de unos 500-700 mg/da.

Formando un "pool" de unos 1.000-1.200 mg. Para mantener el balance se eliminan entre

500-700 mg diariamente, Excrecin urinaria (67%) y digestiva (33%).

Con gota tofcea puede llegar a ser de

18.000-20.000 mg.

El 80% del cido rico del "pool" tiene un origen

endgeno y el 20% procede de la dieta.

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El cido rico La eliminacin renal se realiza mediante cuatro

mecanismos: Filtracin,

Reabsorcin tubular proximal, Secrecin tubular y Reabsorcin tubular postsecretoria.

Slo un 5% del rico plasmtico se encuentra

ligado a las protenas, siendo el resto libremente filtrado por el glomrulo.

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El cido rico En el tbulo proximal se reabsorbe

entre el 98-100% .

Se secreta un 50% y una nueva

reabsorcin postsecretoria distal de un 40-44% de la carga filtrada. cantidad de cido rico filtrado en el glomrulo. unos 7.000 mg de cido rico, y de ellos solamente se eliminan por orina 600-800 mg/da.

Excrecin de un 6-12% de la

Al da se filtran por el glomrulo

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MECANISMO DE TRANSPORTEEl 90% de la reabsorcin y secrecin

FEur 10%

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Hiperuricosuria hipouricosuriaLa excrecin urinaria del cido rico depende de: Hbitos dietticos Tiempo de conservacin de

alimentos

Temperatura Zona geogrfica, etc.,

Se considera hiperuricosuria cuando la eliminacin urinaria es superior a 600 mg/da de rico tras haber restringido las purinas durante cinco das.

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Es el metabolito final del catabolismo de las bases pricas 2 fuentes de purinasPor la hidrlisis de los ac.nuclicos ingeridos (20% procede de la dieta) Por destruccin del tejido Del propio organismo (80% de reserva es endgeno)

La sntesis de uratos vara en funcin del Contenido de purina en la dieta y de las velocidades de biosntesis, degradacin y ahorro de purinas

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HIPERURICEMIALa clasificacin se hace en funcin de la uricosuria, establecindose dos categoras : Bajo-excretores: la

hiperuricemia se debera a un defecto en la eliminacin renal. y los Hiperproductores se

deben a una mayor produccin de cido rico por el organismo.

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IMPLICACIONES CLINICAS La solubilidad disminuye con concentraciones

>7mg/dL Tambin influenciada por el pH En la artritis gotosa existe una sobresaturacin en

plasma

En la nefrolitiasis la sobresaturacin es en orina

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IMPLICACIONES CLINICAS La lesin celular no

depende de toxicidad

Formacin de cristales Precipitacin Agregacin

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ACIDO URICO Y LESION RENAL Favorece la vasculopata arteriolar y la hipertensin

glomerular Incrementa la proteinuria y la fibrosis tbulo

intersticial Favorece la disfuncin endotelial y la activacin del

SRA Exacerba la nefropata crnica por CSA

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DISFUNCION ENDOTELIAL

Lesin endotelial

Radicales Libres de O2

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HIPERURICEMIA La hiperuricemia asintomtica tiene pocas consecuencias sobre la funcin renal. La uricemia se encuentra elevada sin que se hayan

producido sntomas o signos del acmulo de cristales de urato. supuestos:

Se indicar tratamiento uricosrico en tres

Hiperuricemia de 10 al menos mg/dl. Excrecin urinaria de cido rico (de al menos 700 mg/24horas). Pacientes con neoplasia que vayan a recibir quimioterapia y tengan riesgo de presentar sndrome de lisis tumoral (prevencin de la nefropata aguda por cido rico).

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GOTASndrome debido al depsito tisular de cristales de urato monosdico bien por aumento en la produccin y/o a la disminucin de la eliminacin renal de cido ricoArtritis gotosa aguda Gota intercritica Gota recurrente y tofcea crnica Litiasis renal Nefropata gotosa (comorbilidad)

Hiperuricemia asintomtica > 7 mg/dl en el varn 6 mg en la mujer Pocos desarrollan gota

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Nefrolitiasis La litiasis rica representa entre un 5-10% de todos

los tipos de litiasis renales

La litiasis rica aparece tanto en situaciones de

hiperuricemia como en casos de hiperuricosuria en ausencia de hiperuricemia.

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Nefrolitiasis Los pacientes con gota

primaria tienen una incidencia de litiasis renal de un 10-20% Puede ser de tres tipos: litiasis de cido rico puro

(80%),

litiasis de oxalato-clcico

(10%) y

litiasis mixtas (10%).

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Nefrolitiasis Los factores favorecen la aparicin de litiasis rica son:

Bajo volumen urinario pH urinario cido Grado de hiperuricemia y Hiperuricosuria.

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Nefropata rica aguda Es la situacin ocurre cuandocido rico en la luz de los Esta precipitacin aguda de se generan grandes

cantidades de cido rico con la consiguiente tbulos renales, condicionando una nefropata aguda hiperexcrecin fracaso y es agudo. obstructiva con urinaria, renalun proceso tratable y reversible

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Etiologa de la nefropata rica aguda:o Tratamientos quimioterpicos o Procesos mielo-linfoproliferativos o Metaplasia mieloide o Policitemia vera o Leucemia mieloide crnica o Mieloma o Anemia de clulas falciformes o Anemia hemoltica o Eritrocitosis secundaria o Rabdomilisis o Postratamiento con uricosricos o Sndrome de Lesch-Nyhan

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Nefropata crnica por cido rico (nefropata gotosa) Se refiere a la nefropata que

acompaa a la gota primaria y se caracteriza por la presencia en el intersticio renal de cristales de urato monosdico, con la consiguiente reaccin inflamatoria secundaria que conduce a la fibrosis y a la enfermedad renal.

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Nefropata gotosa La hiperuricemia no parece deteriorar la

funcin renal, a excepcin de algunos casos de gota intratable o cuando hay clculos renales e infeccin urinaria que provoquen lesiones.

El deterioro de la funcin renal en pacientes gotosos parece deberse a factores como: Senescencia, Hipertensin arterial, Patologa vascular renal y Nefropatas de causa no gotosa,

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Nefropata gotosaCuadro clnico Es inespecfico y poco expresivo Extrarrenal: Episodios repetidos de artritis gotosa durante 10

aos o ms.

Historia de clicos nefrticos. Afecta ms frecuentemente a varones por arriba de la

cuarta dcada.

Puede existir proteinuria generalmente moderada,

frecuentemente intermitente

La HTA suele acompaar a la nefropata gotosa.

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Nefropata gotosa Patogenia Es controvertida y posiblemente

multifactorial.

La hiperuricosuria corresponde a

pacientes gotosos hiperproductores de cido rico, que representan un 20% de la poblacin gotosa.

Los gotosos con hiperuricemia y

con baja excrecin de rico (bajoexcretores) no parecen tener un riesgo significativo para desarrollar nefropata gotosa (80% de los gotosos).

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Nefropata gotosaEl cido rico se puede depositar en el parnquima renal en forma de urato, causando microtofos que desencadenan reaccin inflamatoria con fibrosis y el consiguiente deterioro de la funcin renal. Dos tipos de cristales en el rin gotoso: cristales de cido rico y cristales de urato monosdico

monohidratado.

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Nefropata gotosa Los cristales de urato monosdico

monohidratado, se forman a pH fisiolgico cuando se supera la saturacin de urato cido; una vez formados, generan reaccin de cuerpo extrao con clulas gigantes en el intersticio.

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Nefropata gotosa Los cristales de cido rico se forman

nicamente a pH cido y se localizan dentro de las luces tubulares, pudiendo ocasionar obstruccin con posterior prdida de la nefrona. la membrana basal del tbulo, penetrar en el intersticio y desencadenar microtofos.

Los cristales intratubulares pueden romper

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Nefropata gotosa Quizs el principal mecanismo

patolgico son los depsitos intratubulares de cido rico con prdida de la poblacin nefronal.

La HTA y la hiperlipidemia que

frecuentemente acompaan a la gota desempean un papel patolgico an no determinado con precisin.

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Nefropata gotosa

TRATAMIENTO Dirigido a la reduccin de la uricemia y Una dieta baja en purinas Ingesta generosa de lquidos para

de sus efectos adversos sobre el rin.

mantener un volumen urinario superior a los dos litros.

Si la uricemia no se controla

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Tratamiento de litiasis por cido rico1. 6.5

Iniciar citrato de potasio para mantiene Lograr ingesta lquida 3,5 litros/da

PH

2. 3. 4.

Disminuir ingesta de purinas (hiperuricosuria) Considerar alopurinol (hiperuricemia)

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Nefropata saturnina: gota-plomoinsuficiencia renal

En pacientes con artritis gotosa, se ha propuesto al plomo como responsable de ambos por cuanto produce hiperuricemia con episodios de gota y lesin renal con IR.

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Nefropata saturnina: