3. Nefropatia lupica.

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Enlaces de interés Definición Epidemiología Patogenia Nefropatía lúpica F RIVERA, S ANAYA, C VOZMEDIANO Sección de Nefrología. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrología 2012 El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica, autoinmune, de curso crónico, que puede afectar a cualquier órgano o tejido. Es el prototipo de enfermedad donde el daño mediado por auto-anticuerpos juega un papel fundamental [1] [2]. La incidencia y prevalencia del LES varía entre 1-5 casos/100.000 y 20-150 casos/100.000, respectivamente, siendo más frecuente en mujeres en edad fértil (15-45 años), con una proporción de 9:1 frente a hombres. Esta mayor afectación en mujeres es menos evidente en niños y en adultos de mayor edad. La frecuencia del LES es de 2 a 8 veces mayor en población afro-americana y en sudamericanos [3]. La nefropatía (o nefritis) lúpica NL se produce en aproximadamente la mitad de los pacientes con LES, oscilando entre el 25 al 75% de los pacientes, dependiendo de la población estudiada (edad, género, raza, región geográfica) y de los criterios diagnósticos utilizados, pero hasta el 90% de los pacientes presentan lesiones histológicas sugerentes de LES en la biopsia renal [4]. Según los datos del Registro Español de Enfermedades Glomerulares, la NL es la tercera enfermedad renal biopsiada en adultos, con una prevalencia del 10%, y la primera entre las sistémicas [5]. Factores genéticos y epidemiológicos. La etiología del LES es en gran parte desconocida, si bien es conocido que existe una respuesta autoinmune aberrante con lesiones en varios órganos [1]. Existen varias combinaciones de alteraciones genéticas, que varían de unos pacientes a otros. Se han identificado múltiples genes que predisponen a su desarrollo. Es hasta 10 veces más frecuente en familiares de pacientes con LES que en la población general. Se ha demostrado una asociación con genes del complejo mayor de histocompatibilidad, particularmente HLA- A1, B8 y DR3, tanto en raza blanca como negra [6]. También se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento: C 1q y C 4 [1]. Los factores genéticos son importantes pero no suficientes, ello lo demuestra la tasa de coincidencia en gemelos monocigotos, aproximadamente 25%, y del 2% en gemelos dicigotos [7]. Varios estudios genómicos han identificado hasta 17 loci asociados con un incremento del riesgo de desarrollar LES que incluyen genes asociados con células B, receptores Toll-like y con la función de los neutrófilos. Los factores ambientales también juegan un papel importante en el inicio del LES y de sus complicaciones. La radiación ultravioleta es el factor ambiental más importante ligado a su aparición. También se han encontrado factores hormonales, teniendo en cuenta la elevada prevalencia en mujeres y el mayor riesgo de desarrollar LES durante el embarazo, así como en mujeres menopáusicas que reciben tratamiento hormonal con estrógenos conjugados y progesterona. Determinados fármacos, como procainamida, hidralazina y quinidina, pueden inducir una variante de LES o síndrome lupus-like, el cual afecta fundamentalmente a la piel y las articulaciones. También se ha descrito la existencia de una infección viral previa al desarrollo de la enfermedad, pero solo se ha podido asociar al virus de Epstein-Barr [7]. Autoinmunidad El trastorno principal es la pérdida de tolerancia a estructuras proteicas propias (antígenos nucleares) y la consiguiente producción de autoanticuerpos (Ac). Los pacientes con LES presentan una gran variedad de Ac, la gran mayoría frente a ácidos nucleicos y proteínas nucleares, que se comportan como antígenos. El origen de estos antígenos son restos celulares que proceden de células apoptóticas que no han sido eliminadas de forma adecuada. Estos antígenos son similares a ciertos componentes virales, por lo que la respuesta inmune alterada de los pacientes con LES es similar a la respuesta frente a infecciones virales. De esta manera, las partículas procedentes los núcleos celulares endógenos provocan una respuesta anómala con participación de células dendríticas, células T y B así como células plasmáticas, que desencadenan una respuesta policlonal autoinmune [2]. Los Ac anti DNA de doble cadena (anti DNA nativo) son muy específicos de LES, se encuentran en el 70-80% de los pacientes y solo en el 0.5% de personas sanas o con otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide. Sus niveles reflejan actividad de la enfermedad, pueden estar presentes antes de la aparición clínica de la enfermedad y son muy característicos de afectación renal. Otros Ac como los Ac anti-Ro y anti-La se asocian en gestantes con un mayor riesgo de bloqueo cardiaco en el feto. Los Ac anti-Sm (polipéptidos nucleares) son muy específicos de NL, pero son poco frecuentes (10-30%). Los Ac anti-fosfolípido (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) se encuentran en el 20-30% de los pacientes, se asocian con mayor prevalencia de trombos capilares, lesiones necrotizantes y microangiopatía trombótica. Los anticuerpos antinucleares (ANA) aparecen hasta en el 99% de los pacientes pero no son específicos de LES [7] [8]. Patogénesis de la NL El daño renal se produce tras el depósito de complejos inmunes, formados localmente (“in situ” ) o depositados desde la circulación sanguínea. Estos inmunocomplejos contienes varios antígenos, como DNA, histonas y restos de núcleos celulares, así como componentes de la membrana basal glomerular. Inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y mesangial y posteriormente en el área subepitelial de la membrana basal glomerular. Estos inmunocomplejos pueden inducir daño tisular, mediado por la vía del receptor Fc, a través de la activación del complemento y de diversas células inflamatorias. Los linfocitos T, así como los neutrófilos, células plasmáticas, macrófagos y linfocitos B, producen una serie de mediadores que incluyen interleucinas, enzimas proteolíticas y factores pro-coagulantes así como activación del complemento que van a contribuir a la hipercelularidad glomerular, las modificaciones endoteliales, la síntesis de matriz extracelular y, finalmente, la aparición de proteinuria y hematuria y la disminución de la filtración glomerular [1] [8].

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Nefropatia lipuca

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Enlaces de intereacutes

Definicioacuten

Epidemiologiacutea

Patogenia

Nefropatiacutea luacutepicaF RIVERA S ANAYA C VOZMEDIANOSeccioacuten de Nefrologiacutea Hospital General Universitario de Ciudad Real Ciudad Real

Diagnoacutestico y tratamiento de la nefritis luacutepica Nefrologiacutea 2012

El lupus eritematoso sisteacutemico (LES) es una enfermedad sisteacutemica autoinmune de curso croacutenico que puede afectar a cualquier oacutergano o tejidoEs el prototipo de enfermedad donde el dantildeo mediado por auto-anticuerpos juega un papel fundamental [1] [2]

La incidencia y prevalencia del LES variacutea entre 1-5 casos100000 y 20-150 casos100000 respectivamente siendo maacutes frecuente en mujeresen edad feacutertil (15-45 antildeos) con una proporcioacuten de 91 frente a hombres Esta mayor afectacioacuten en mujeres es menos evidente en nintildeos y enadultos de mayor edad La frecuencia del LES es de 2 a 8 veces mayor en poblacioacuten afro-americana y en sudamericanos [3]

La nefropatiacutea (o nefritis) luacutepica NL se produce en aproximadamente la mitad de los pacientes con LES oscilando entre el 25 al 75 de lospacientes dependiendo de la poblacioacuten estudiada (edad geacutenero raza regioacuten geograacutefica) y de los criterios diagnoacutesticos utilizados pero hasta el90 de los pacientes presentan lesiones histoloacutegicas sugerentes de LES en la biopsia renal [4] Seguacuten los datos del Registro Espantildeol deEnfermedades Glomerulares la NL es la tercera enfermedad renal biopsiada en adultos con una prevalencia del 10 y la primera entre lassisteacutemicas [5]

Factores geneacuteticos y epidemioloacutegicos La etiologiacutea del LES es en gran parte desconocida si bien es conocido que existe una respuestaautoinmune aberrante con lesiones en varios oacuterganos [1] Existen varias combinaciones de alteraciones geneacuteticas que variacutean de unos pacientesa otros Se han identificado muacuteltiples genes que predisponen a su desarrollo Es hasta 10 veces maacutes frecuente en familiares de pacientes conLES que en la poblacioacuten general Se ha demostrado una asociacioacuten con genes del complejo mayor de histocompatibilidad particularmente HLA-A1 B8 y DR3 tanto en raza blanca como negra [6] Tambieacuten se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento C1q y C4[1] Los factores geneacuteticos son importantes pero no suficientes ello lo demuestra la tasa de coincidencia en gemelos monocigotosaproximadamente 25 y del 2 en gemelos dicigotos [7] Varios estudios genoacutemicos han identificado hasta 17 loci asociados con un incrementodel riesgo de desarrollar LES que incluyen genes asociados con ceacutelulas B receptores Toll-like y con la funcioacuten de los neutroacutefilos

Los factores ambientales tambieacuten juegan un papel importante en el inicio del LES y de sus complicaciones La radiacioacuten ultravioleta es el factorambiental maacutes importante ligado a su aparicioacuten Tambieacuten se han encontrado factores hormonales teniendo en cuenta la elevada prevalencia enmujeres y el mayor riesgo de desarrollar LES durante el embarazo asiacute como en mujeres menopaacuteusicas que reciben tratamiento hormonal conestroacutegenos conjugados y progesterona Determinados faacutermacos como procainamida hidralazina y quinidina pueden inducir una variante de LESo siacutendrome lupus-like el cual afecta fundamentalmente a la piel y las articulaciones Tambieacuten se ha descrito la existencia de una infeccioacuten viralprevia al desarrollo de la enfermedad pero solo se ha podido asociar al virus de Epstein-Barr [7]

Autoinmunidad

El trastorno principal es la peacuterdida de tolerancia a estructuras proteicas propias (antiacutegenos nucleares) y la consiguiente produccioacuten deautoanticuerpos (Ac) Los pacientes con LES presentan una gran variedad de Ac la gran mayoriacutea frente a aacutecidos nucleicos y proteiacutenas nuclearesque se comportan como antiacutegenos El origen de estos antiacutegenos son restos celulares que proceden de ceacutelulas apoptoacuteticas que no han sidoeliminadas de forma adecuada Estos antiacutegenos son similares a ciertos componentes virales por lo que la respuesta inmune alterada de lospacientes con LES es similar a la respuesta frente a infecciones virales De esta manera las partiacuteculas procedentes los nuacutecleos celularesendoacutegenos provocan una respuesta anoacutemala con participacioacuten de ceacutelulas dendriacuteticas ceacutelulas T y B asiacute como ceacutelulas plasmaacuteticas quedesencadenan una respuesta policlonal autoinmune [2] Los Ac anti DNA de doble cadena (anti DNA nativo) son muy especiacuteficos de LES seencuentran en el 70-80 de los pacientes y solo en el 05 de personas sanas o con otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoideSus niveles reflejan actividad de la enfermedad pueden estar presentes antes de la aparicioacuten cliacutenica de la enfermedad y son muy caracteriacutesticosde afectacioacuten renal Otros Ac como los Ac anti-Ro y anti-La se asocian en gestantes con un mayor riesgo de bloqueo cardiaco en el feto Los Acanti-Sm (polipeacuteptidos nucleares) son muy especiacuteficos de NL pero son poco frecuentes (10-30) Los Ac anti-fosfoliacutepido (anticoagulante luacutepico yanticardiolipina) se encuentran en el 20-30 de los pacientes se asocian con mayor prevalencia de trombos capilares lesiones necrotizantes ymicroangiopatiacutea tromboacutetica Los anticuerpos antinucleares (ANA) aparecen hasta en el 99 de los pacientes pero no son especiacuteficos de LES [7][8]

Patogeacutenesis de la NL

El dantildeo renal se produce tras el depoacutesito de complejos inmunes formados localmente (ldquoin siturdquo ) o depositados desde la circulacioacuten sanguiacuteneaEstos inmunocomplejos contienes varios antiacutegenos como DNA histonas y restos de nuacutecleos celulares asiacute como componentes de la membranabasal glomerular Inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y mesangial y posteriormente en el aacuterea subepitelial de la membrana basalglomerular Estos inmunocomplejos pueden inducir dantildeo tisular mediado por la viacutea del receptor Fc a traveacutes de la activacioacuten del complemento yde diversas ceacutelulas inflamatorias Los linfocitos T asiacute como los neutroacutefilos ceacutelulas plasmaacuteticas macroacutefagos y linfocitos B producen una serie demediadores que incluyen interleucinas enzimas proteoliacuteticas y factores pro-coagulantes asiacute como activacioacuten del complemento que van acontribuir a la hipercelularidad glomerular las modificaciones endoteliales la siacutentesis de matriz extracelular y finalmente la aparicioacuten deproteinuria y hematuria y la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular [1] [8]

Manifestaciones cliacutenicas

Diagnoacutestico y diagnoacutestico diferencial

Anatomiacutea Patoloacutegica

Evolucioacuten

Tratamiento

El LES puede afectar praacutecticamente a cualquier oacutergano El curso cliacutenico se caracteriza por episodios de enfermedad seguidos de episodios deremisioacuten

Extra-renales

Los pacientes con LES con frecuencia presentan molestias inespeciacuteficas malestar general fiebre astenia y anorexia La afectacioacuten de piel ymucosas puede cursar con alopecia uacutelceras bucales o nasales fotosensibilidad fenoacutemeno de Raynaud y el claacutesico eritema facial en alas demariposa La livedo reticularis aparece hasta en el 15 de los casos y puede estar asociado a Ac anti fosfoliacutepido Puede aparecer afectacioacutenarticular con artralgias y artritis no deformante La serositis en forma de pleuritis o pericarditis puede afectar hasta el 40 de los pacientes Lasalteraciones hematoloacutegicas incluyen anemia por eritropoyesis deficiente hemoacutelisis autoinmune y sangrado asiacute como trombocitopenia yleucopenia La esplenomegalia y adenopatiacuteas estaacuten presentes en aproximadamente un 25 de los pacientes Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricosincluyen cefalea paraacutelisis coma y psicosis La hipertensioacuten pulmonar puede desarrollarse de forma silente debido a muacuteltiples emboliaspulmonares o coagulacioacuten intravascular en asociacioacuten con Ac antifosfoliacutepido Se puede producir endocarditis de Libman-Sacks y prolapso de lavaacutelvula mitral detectados por los hallazgos cliacutenicos o por ecocardiografiacutea Las complicaciones tromboacuteticas y los abortos espontaacuteneos se suelenasociar con la presencia de Ac antifosfoliacutepido [9]

Renales

La NL se manifiesta por proteinuria sedimento urinario activo con microhematuria hematiacutees dismoacuterficos y cilindros de eritrocitos e hipertensioacutenarterial (Tabla 1) En muchos casos existe un dantildeo grave con desarrollo de siacutendrome nefroacutetico y disminucioacuten del filtrado glomerular Los hallazgoscliacutenicos se correlacionan bien con los hallazgos histoloacutegicos glomerulares que se detallan en otro apartado Es infrecuente la afectacioacuten tubularcomo la acidosis tubular renal con hipopotasemia (acidosis tubular renal tipo 1) o hiperpotasemia (acidosis tubular renal tipo 4) y los trastornostromboacuteticos asociados a un siacutendrome antifosfoliacutepido secundario [10]

Para el diagnoacutestico del LES es fundamental la sospecha cliacutenica puesto que es una entidad con afectacioacuten multisisteacutemica La American College ofRheumatology ha establecido una serie de criterios diagnoacutesticos (Tabla 2) La presencia simultaacutenea o secuencial de al menos cuatro de ellostiene una sensibilidad del 97 y una especificidad del 98 para el diagnoacutestico de LES [11] En la Tabla 3 se muestran los paraacutemetros seroloacutegicosmaacutes relevantes de LES y su importancia cliacutenica

La NL se debe clasificar seguacuten los resultados de la biopsia renal [12] [13] [14] Los datos cliacutenicos y analiacuteticos habituales no son capaces depredecir el pronoacutestico ni ayudar a establecer un tratamiento Por tanto los datos histoloacutegicos son claves para el manejo de los pacientes con NL yla biopsia renal es obligada en los pacientes con LES con signos de afectacioacuten renal como aumento de creatinina disminucioacuten inexplicada defiltrado glomerular proteinuria superior a 05 gdiacutea hematuria y sedimento activo [15] La clasificacioacuten vigente es la realizada conjuntamente en2003 entre la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology Society (RPS) [16] cuyo objetivo principal es la orientacioacuten encuanto a pronoacutestico y tratamiento ya que las distintas clases tienen evolucioacuten y respuesta al tratamiento diferentes En esta clasificacioacuten sediferencian seis clases seguacuten datos del estudio con microscopio oacuteptico inmunofluorescencia y microscopio electroacutenico (Tabla 4) Estaclasificacioacuten ha demostrado una buena reproducibilidad entre varios observadores ademaacutes suele haber una buena correlacioacuten entre los datoscliacutenicos e histoloacutegicos (Tabla 5) [17] De forma complementaria hay que indicar los grados de actividad y cronicidad (Tabla 6) Tambieacuten hay queresaltar que las lesiones renales en la NL no son estaacuteticas y puede haber transiciones entre las distintas clases bien de forma espontaacutenea o trasel tratamiento por otro lado puede haber un cierto solapamiento entre ellas en cualquier momento de la evolucioacuten Finalmente los pacientes conLES pueden tener otras lesiones renales extra glomerulares no recogidas en la clasificacioacuten ISNRPS como son nefritis tubulointersticial lesionesvasculares (vasculitis ateroesclerosis microangiopatiacutea tromboacutetica) o podocitopatiacutea Las indicaciones de una segunda biopsia son maacutes debatidassi bien aporta informacioacuten importante ante la presencia de recidiva o un aumento inexplicado de los paraacutemetros urinarios y para la evaluacioacuten delas lesiones activas o croacutenicas [18] La Figura 1 y Figura 2 (A y B) son ejemplos tiacutepicos de las Clases III y IV

Supervivencia vital

Los pacientes con LES presentan un riesgo mayor de muerte que la poblacioacuten general Esto es debido a muacuteltiples factores que incluyen aumentode la susceptibilidad a infecciones arteriosclerosis acelerada tumores asiacute como dantildeo en oacuterganos diana debido a fallo del tratamiento ocomplicaciones [19] La supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado en las uacuteltimas 3-4 deacutecadas lo cual es atribuido a un diagnoacutestico ytratamiento precoz un uso maacutes adecuado de los corticoides la aparicioacuten de nuevas modalidades de tratamiento y el mejor tratamiento de lascomplicaciones especialmente las infecciosas [19] La NL es el maacutes importante predictor de morbilidad y mortalidad en los pacientes con LES [20][21]

Supervivencia renal

A pesar de los avances en el tratamiento inmunosupresor la insuficiencia renal croacutenica (ERC) continuacutea siendo un problema importanteAproximadamente del 5-20 de los pacientes con NL evolucionan hacia la insuficiencia renal [21] [22]

El tratamiento de la NL ha cambiado de forma considerable desde los esquemas propuestos en los antildeos 70 y 80 que se basaban en laadministracioacuten de ciclofosfamida (CF) y esteroides Aunque estos tratamientos disminuyeron la progresioacuten hacia la insuficiencia renal sedescribieron numerosos efectos secundarios (infertilidad neoplasias e infecciones) que requeriacutean nuevos esquemas terapeacuteuticos Desde el antildeo2000 se vienen realizando ensayos cliacutenicos controlados que han cambiado las pautas de tratamiento para disminuir los efectos secundarios [23][24] En el antildeo 2012 se publican cuatro Guiacuteas Cliacutenicas elaboradas por American Collegue of Rheumatology (ACR) [25] Kidney Disease

Improving Global Outcome (KDIGO) [26] Joint European League Against Rheumatism and European Dialysis and Transplant Association(EULARERA-EDTA) [13] y las Sociedades Espantildeolas de Nefrologiacutea y Medicina Interna [18] Los objetivos del tratamiento son i) preservar lafuncioacuten renal a corto y largo plazo (remisioacuten completa o parcial) ii) prevenir recidivas iii) disminuir efectos secundarios iv) mejorar la calidad devida y v) alargar la supervivencia de los pacientes y de la funcioacuten renal

Factores de progresioacuten hacia la insuficiencia renal

Los factores de riesgo maacutes importantes son i) retraso en el diagnoacutestico ii) factores demograacuteficos (edad sexo) o cliacutenicos (presencia dehipertensioacuten intensidad de proteinuria disminucioacuten de filtrado glomerular) iii) fracaso para alcanzar remisioacuten iv) aparicioacuten de recidivas v)antecedentes eacutetnicos ya que los pacientes de raza negra o sudamericanos tienen peor pronoacutestico que los pacientes blancos europeos oasiaacuteticos y vi) clase histoloacutegica [27] [28]

Tratamiento inmunosupresor

La biopsia renal es imprescindible para programar el tratamiento que es diferente en cada clase [13] [18] [25] [26] [27] A continuacioacuten se resumenlos tratamientos seguacuten la clasificacioacuten ISNIRP [16]

Clase I (mesangialndashcambios miacutenimos) No requiere tratamiento inmunosupresor y soacutelo se tratan las manifestaciones extra renales

Clase II (proliferativa mesangial) Si la proteinuria es lt 1gdiacutea se deben tratar las manifestaciones extra renales y utilizar tratamientosantiproteinuacutericos Cuando la proteinuria es gt 1gdiacutea a pesar de utilizar bloqueantes del sistema renina-angiotensina se recomienda usar dosisbajas de prednisona sola o asociada a micofenolato mofetilo (MF) o azatioprina En caso de podocitopatiacutea se debe tratar como un siacutendromenefroacutetico idiopaacutetico En ocasiones hay transformaciones a formas maacutes graves

Clases III (focal) y IV (difusa) Estas clases tienen peor pronoacutestico y su tratamiento es similar El tratamiento se divide en 2 periodos consecutivosi) fase inicial o de induccioacuten y ii) fase de mantenimiento [29] El tratamiento inicial o de induccioacuten se basa en dosis elevadas deinmunosupresores en un periodo corto de tiempo (6-12 meses) mientras que el tratamiento de mantenimiento utiliza menos dosis pero durante unperiodo de tiempo maacutes largo (3-4 antildeos) Los faacutermacos utilizados se resumen en la Tabla 7 El tratamiento de induccioacuten se basa en esteroidesasociados a inmunosupresores En las formas agudas se recomienda empezar por 3 pulsos iv de 6-metil-prednisolona de 500-750 mg en 3 diacuteasconsecutivos seguidos de prednisona oral a dosis de 05-1 mgKgdiacutea durante 4 semanas que se reduce posteriormente de forma paulatina Hayvarios inmunosupresores para antildeadir a los esteroides pero la eleccioacuten se hace con dos de ellos MF o CF En las guiacuteas cliacutenicas indicadas [13][18] [25] [26] y en un meta-anaacutelisis reciente [30] se deduce que el MF es el faacutermaco de eleccioacuten por su eficacia y perfil de seguridad Estaacuteespecialmente indicado cuando se quiere preservar la fertilidad o en pacientes de raza negra y en sudamericanos Las dosis maacuteximas son 3 gdiacuteapero en nuestro medio las dosis de 2 gdiacutea son suficientes [31] [32] La CF ha pasado a un segundo teacutermino aunque tiene algunas indicacionespacientes con poca adherencia a la medicacioacuten oral deterioro agudo o subagudo de funcioacuten renal elevado porcentaje de semilunas en la biopsiarenal yo necrosis fibrinoide Hay dos formas de tratamiento basadas en CF i) esquema disentildeado por el National Institute of Health ldquoNIHrdquo ii)protocolo del ldquoEuro-Lupusrdquo y iii) viacutea oral En el esquema disentildeado por el NIH se usan esteroides y CF (05-1 gm2 iv mensual durante 6 meses)seguido de CF trimestral o azatioprina hasta completar 2 antildeos Por otro lado el esquema desarrollado por el grupo Euro-Lupus se basa en laadministracioacuten de CF a menos dosis (500 mg iv cada 2 semanas durante 3 meses en total 6 dosis) seguido de azatioprina (2 mgKgdiacutea)durante la fase de mantenimiento Este esquema ha demostrado ser eficaz en pacientes europeos de raza blanca y con funcioacuten renal preservadaNo obstante su papel en formas graves o con otros antecedente eacutetnicos no estaacute del todo demostrado El uso de CF oral (1-15 mgKgdiacutea) se hademostrado eficaz pero apenas se usa por los efectos adversos En algunos casos se ha demostrado la utilidad de los anticalcineuriacutenicos comotratamiento de induccioacuten en ocasiones formando parte de triple terapia junto con esteroides y MF La plasmafeacuteresis estaacute indicada en casos deproliferacioacuten extracapilar masiva o en presencia de microangiopatiacutea tromboacutetica Los tratamientos bioloacutegicos especialmente aquellos dirigidoscontra las ceacutelulas B (rituximab entre otros) han abierto una nueva liacutenea de tratamiento Aunque faltan maacutes estudios controlados existe ciertoacuerdo en utilizar rituximab en casos graves refractarios o con imposibilidad para utilizar tratamientos convencionales [33] [34] El tratamiento demantenimiento tras la fase inicial o de induccioacuten se basa en el uso de prednisona oral (5-10 mgdiacutea) asociado bien a MF a dosis maacutes bajas que lasutilizadas en el periodo inicial (1-15 gdiacutea) o azatioprina (15-25 mgkgdiacutea) [35] Aunque el faacutermaco tradicional ha sido la azatioprina larealizacioacuten de varios ensayos cliacutenicos ha demostrado nuevamente la superioridad de MF [36] [30] [37] En los casos en los que no se tolere MF niazatioprina se recomienda utilizar ciclosporina si la funcioacuten renal es normal El micofenolato soacutedico con recubierta enteacuterica es una alternativavaacutelida al MF cuando aquel no se tolera por siacutentomas digestivos En la Figura 3 se indica el algoritmo de tratamiento de las NL proliferativas

Clase V (membranosa luacutepica) En la NL membranosa sin cambios proliferativos (formas puras) hay dos opciones i) si la proteinuria es nefroacuteticase debe tratar con prednisona y un inmunosupresor MF CF azatioprina o anticalcineuriacutenicos (Figura 4) y ii) si la proteinuria no es nefroacutetica y lafuncioacuten renal es normal se deben intensificar los faacutermacos antiproteinuacutericos

Clase VI (esclerosis avanzada) Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor de acuerdo con las manifestaciones extra renales y preparar alpaciente para iniciar diaacutelisis o recibir trasplante renal

Formas resistentes y recidivantes

Para considerar que los tratamientos empleados no han logrado ninguacuten tipo de respuesta (parcial o completa) se debe esperar al menos 6-12meses En los pacientes con NL resistentes a MF y esteroides se recomienda cambiar a CF iv y esteroides seguacuten el esquema indicadoanteriormente A la inversa cuando hay resistencia a CF iv y esteroides se recomienda cambiar al esquema basado en MF y esteroides Encaso de fracaso con ambos esquemas se sugiere usar rituximab [29] La recidiva de NL que aparece tras alcanzar remisioacuten se debe tratar con elesquema inicialmente empleado Si la recidiva aparece en pacientes que habiacutean recibido esteroides y CF como induccioacuten y reciben azatioprinacomo mantenimiento se recomienda suspender esta uacuteltima e iniciar MF Si la recidiva aparece bajo tratamiento con MF se sugiere utilizar CF iv orituximab [38]

Tratamiento no inmunoloacutegico

Antimalaacutericos El uso de hidroxicloroquina se asocia con una mejor evolucioacuten de la enfermedad renal y disminucioacuten de las recaiacutedas ademaacutes detener otros efectos beneficiosos Por tanto se recomienda que todos los pacientes con NL reciban tratamiento con hidroxicloroquina convigilancia oftalmoloacutegica anual para evitar maculopatiacutea

Bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECA ARAII o ambos) Los inhibidores del enzima de conversioacuten y los bloqueantes de losreceptores de la angiotensina II se deben emplear en los pacientes con NL cuando la proteinuria es superior a 05 gdiacutea yo la presioacuten arterial es gt13080 mmHg

Hipolipemiantes Los pacientes con LES tienen riesgo elevado de enfermedad vascular En caso de hiperlipemia se deben utilizar estatinas para

que los niveles de LDL-colesterol sean le 100 mgdL

El consumo de tabaco estaacute totalmente contraindicado y se debe evitar el sobrepeso y el sedentarismo

Enfermedad oacutesea Para evitar la osteopenia por esteroides es recomendable el uso de vitamina D calcio y bifosfonatos

Vacunaciones Se deben utilizar aquellas que no contengan geacutermenes vivos

Situaciones especiales

Infancia La NL en nintildeos suele ser maacutes grave que la aparecida en adultos pero el esquema de diagnoacutestico tratamiento y monitorizacioacuten essimilar ajustando dosis seguacuten peso talla y filtrado glomerular asiacute como haciendo eacutenfasis en el apoyo familiar y en la adherencia a la medicacioacuten

Siacutendrome antifosfoliacutepido Los pacientes con siacutendrome antifosfoliacutepido deben ser tratados con anticoagulacioacuten oral En caso de presentar puacuterpuratromboacutetica trombocitopeacutenica la plasmafeacuteresis es obligada La anticoagulacioacuten tambieacuten estaacute indicada si la albuacutemina seacuterica es lt 2gdL

Gestacioacuten y puerperio La gestacioacuten en principio no estaacute contraindicada en las pacientes con NL si la funcioacuten renal es normal y no hay actividadinmunoloacutegica antes de la concepcioacuten Durante la gestacioacuten se puede recibir hidroxicloroquina esteroides azatioprina y anticalcineuriacutenicosmientras que estaacuten contraindicados MF CF rituximab anticoagulantes orales y bloqueantes del sistema renina-angiotensina El uso de aspirina adosis bajas (100 mgdiacutea) reduce el riesgo de pre-eclampsia La gestacioacuten se debe controlar por un equipo multidisciplinar

Diaacutelisis y trasplante La hemodiaacutelisis o la diaacutelisis peritoneal son buenos procedimientos como tratamiento sustitutivo de los pacientes con NL sibien hay una mayor incidencia de trombosis de accesos vasculares o de infecciones

Monitorizacioacuten

Los pacientes con NL deben ser evaluados perioacutedicamente de forma indefinida con el fin de controlar la afectacioacuten renal o evitar su recaiacuteda [13][18] En determinados casos es recomendable realizar biopsia renal de control para evaluar la progresioacuten de la afectacioacuten renal y el grado deactividad o cronicidad

A pesar de los avances realizados en estos uacuteltimos antildeos quedan varios puntos por aclarar que en resumen son i) duracioacuten del tratamiento demantenimiento en las formas proliferativas ii) pauta de suspensioacuten de tratamientos inmunosupresores tras alcanzar remisioacuten iii) tratamientos decasos refractarios iv) conocer el impacto de los nuevos esquemas de tratamiento sobre la preservacioacuten de la funcioacuten renal a largo plazo [13] [39]y v) desarrollo de nuevas formas de tratamiento dirigidas frente a citocinas pro-inflamatorias como la viacutea TEAKFn 14 [40] u otros mecanismos [2][41]

Referencias Bibliograacuteficas

1 Tsokos GC Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 20113652110-21 [PubMed]

2 Lech M Anders HJ The Pathogenesis of Lupus Nephritis J Am Soc Nephrol 2013 24 (9)1357-1366 [PubMed]

3 Borchers AT Naguwa SM Shoenfeld Y Gershwin ME The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus Autoimmun Rev 20109A277-87[PubMed]

4 Font J Cervera R Ramos-Casals M et al Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus analysis of 600patients from a single center Semin Arthritis Rheum 200433217-30 [PubMed]

5 Gault M Muehrcke Renal biopsy currents views and controversies Nephron 1983341-34 [PubMed]

6 Wakeland EK Liu K Graham RR Behrens TW Delineating the genetic basis of systemic lupus erythematosus Immunity 200115397-408[PubMed]

7 Rahman A Isenberg DA Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 2008358929-39 [PubMed]

8 Hanrotel-Saliou C Segalen I Le Meur Y Youinou P Renaudineau Y Glomerular antibodies in lupus nephritis Clin Rev Allergy Immunol201140151-8 [PubMed]

9 Wallace D The clinical presentation of SLE In Wallace DJ HB ed Duboisrsquo Lupus Erythematosus 7th ed ed Philadelphia Lippincott Williams ampWilkins 2007638-46

10 Singh S Saxena R Lupus nephritis Am J Med Sci 2009337451-60 [PubMed]

11 Tan EM Cohen AS Fries JF The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 198225(11)1271-1277 [PubMed]

12 Vaacutezquez Martul E Nefropatiacutea luacutepica valor de la biopsia Nefrologiacutea 200525 (6)608-611 [PubMed]

13 Bertsias GK Tektonidou M Amoura Z et al Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysisand Transplant Association (EULARERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis Ann Rheum Dis2012711771-82 [PubMed]

14 Mittal B Rennke H Singh AK The role of kidney biopsy in the management of lupus nephritis Curr Opin Nephrol Hypertens 2005141-8[PubMed]

15 Giannico G Fogo AB Lupus nephritis is the kidney biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis Clin J Am Soc Nephrol20138138-45 [PubMed]

16 Weening JJ DAgati VD Schwartz MM et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited J Am SocNephrol 200415241-50 [PubMed]

17 Seshan SV Jennette JC Renal disease in systemic lupus erythematosus with emphasis on classification of lupus glomerulonephritis advancesand implications Arch Pathol Lab Med 2009133233-48 [PubMed]

18 Ruiz-Irastorza G Espinosa G Frutos MA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la nefritis luacutepica Documento de consenso del Grupos deEnfermedades Autoinmunes Sisteacutemicas de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna y de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Nefrologiacutea201232 (Supl 1)1-35

19 Mok CC Epidemiology and survival of systemic lupus erythematosus in Hong Kong Chinese Lupus 201120767-71 [PubMed]

20 Yap DY Tang CS Ma MK Lam MF Chan TM Survival analysis and causes of mortality in patients with lupus nephritis Nephrol Dial Transplant

2012273248-54 [PubMed]

21 Mok CC Kwok RC Yip PS Effect of renal disease on the standardized mortality ratio and life expectancy of patients with systemic lupuserythematosus Arthritis Rheum 2013652154-60 [PubMed]

22 Sisoacute A Ramos-Casals M Bove A et al Outcomes in biopsy-proven lupus nephritis evaluation of 190 white patients from a single centerMedicine (Baltimore) 201089300-7 [PubMed]

23 Hogan J Appel GB Update on the treatment of lupus nephritis Current Opinion in Nephrology and Hypertension 201322224-30 [PubMed]

24 Tesar V Hruskova Z Recent news in the treatment of lupus nephritis Minerva Med 2012103235-51 [PubMed]

25 Hahn BH McMahon MA Wilkinson A et al American College of Rheumatology guidelines for screening treatment and management of lupusnephritis Arthritis Care Res (Hoboken) 201264797-808 [PubMed]

26 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis Chapter 12 Lupus nephritis Kidney Int Suppl 20122221-32

27 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA2013

28 Vozmediano C Rivera F Lopez-Gomez JM Hernandez D Risk factors for renal failure in patients with lupus nephritis data from the SpanishRegistry of Glomerulonephritis Nephron Extra 20122269-77 [PubMed]

29 Appel GB Cameron JS Lupus Nephritis In Feehally J Floege J Johnson RJ eds Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed PhiladelphiaMosby Elsevier 2007291-303

30 Henderson LK Masson P Craig JC et al Induction and Maintenance Treatment of Proliferative Lupus Nephritis A Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials Am J Kidney Dis 20136174-87 [PubMed]

31 Walsh M Solomons N Lisk L Jayne DRW Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis With Poor KidneyFunction A Subgroup Analysis of the Aspreva Lupus Management Study Am J Kidney Dis 201361710-5 [PubMed]

32 Rivera F Fulladosa X Poveda R et al Mycophenolate as induction therapy in lupus nephritis with renal function impairment Am J Nephrol201235424-33 [PubMed]

33 Gregersen JW Jayne DRW B-cell depletion in the treatment of lupus nephritis Nat Rev Nephrol 20128505-14 [PubMed]

34 van Vollenhoven R B-cell-directed therapies in systemic lupus erythematosus ndash Where do we stand Lupus 201322341 [PubMed]

35 Yap DY Ma MK Mok MM Tang CS Chan TM Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritisRheumatology (Oxford) 201352480-6 [PubMed]

36 Morris HK Canetta PA Appel GB Impact of the ALMS and MAINTAIN trials on the management of lupus nephritis Nephrol Dial Transplant201328 (6)1371-1376 [PubMed]

37 Rivera F Illescas ML Loacutepez-Rubio E et al Mycophenolate as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis with Impaired Renal Function Am JNephrol 201337509-17 [PubMed]

38 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of resistant or relapsing diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed)UpToDate Waltham MA 2013

39 Rovin BH Lupus nephritis Guidelines for lupus nephritis-more recommendations than data Nat Rev Nephrol 20128620-1 [PubMed]

40 Michaelson JS Wisniacki N Burkly LC Putterman C Role of TWEAK in lupus nephritis a bench-to-bedside review J Autoimmun 201239130-42 [PubMed]

41 Grech P Khamashta M Targeted therapies in systemic lupus erythematosus Lupus 201322978-86 [PubMed]

Tablas

Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y analiacuteticas en pacientes con nefropatiacutea luacutepica

Tabla 2 Criterios diagnoacutesticos de Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 3 Paraacutemetros seroloacutegicos en Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 4 Clasificacioacuten de la nefritis luacutepica seguacuten ISNRPS (2003)

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Manifestaciones cliacutenicas

Diagnoacutestico y diagnoacutestico diferencial

Anatomiacutea Patoloacutegica

Evolucioacuten

Tratamiento

El LES puede afectar praacutecticamente a cualquier oacutergano El curso cliacutenico se caracteriza por episodios de enfermedad seguidos de episodios deremisioacuten

Extra-renales

Los pacientes con LES con frecuencia presentan molestias inespeciacuteficas malestar general fiebre astenia y anorexia La afectacioacuten de piel ymucosas puede cursar con alopecia uacutelceras bucales o nasales fotosensibilidad fenoacutemeno de Raynaud y el claacutesico eritema facial en alas demariposa La livedo reticularis aparece hasta en el 15 de los casos y puede estar asociado a Ac anti fosfoliacutepido Puede aparecer afectacioacutenarticular con artralgias y artritis no deformante La serositis en forma de pleuritis o pericarditis puede afectar hasta el 40 de los pacientes Lasalteraciones hematoloacutegicas incluyen anemia por eritropoyesis deficiente hemoacutelisis autoinmune y sangrado asiacute como trombocitopenia yleucopenia La esplenomegalia y adenopatiacuteas estaacuten presentes en aproximadamente un 25 de los pacientes Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricosincluyen cefalea paraacutelisis coma y psicosis La hipertensioacuten pulmonar puede desarrollarse de forma silente debido a muacuteltiples emboliaspulmonares o coagulacioacuten intravascular en asociacioacuten con Ac antifosfoliacutepido Se puede producir endocarditis de Libman-Sacks y prolapso de lavaacutelvula mitral detectados por los hallazgos cliacutenicos o por ecocardiografiacutea Las complicaciones tromboacuteticas y los abortos espontaacuteneos se suelenasociar con la presencia de Ac antifosfoliacutepido [9]

Renales

La NL se manifiesta por proteinuria sedimento urinario activo con microhematuria hematiacutees dismoacuterficos y cilindros de eritrocitos e hipertensioacutenarterial (Tabla 1) En muchos casos existe un dantildeo grave con desarrollo de siacutendrome nefroacutetico y disminucioacuten del filtrado glomerular Los hallazgoscliacutenicos se correlacionan bien con los hallazgos histoloacutegicos glomerulares que se detallan en otro apartado Es infrecuente la afectacioacuten tubularcomo la acidosis tubular renal con hipopotasemia (acidosis tubular renal tipo 1) o hiperpotasemia (acidosis tubular renal tipo 4) y los trastornostromboacuteticos asociados a un siacutendrome antifosfoliacutepido secundario [10]

Para el diagnoacutestico del LES es fundamental la sospecha cliacutenica puesto que es una entidad con afectacioacuten multisisteacutemica La American College ofRheumatology ha establecido una serie de criterios diagnoacutesticos (Tabla 2) La presencia simultaacutenea o secuencial de al menos cuatro de ellostiene una sensibilidad del 97 y una especificidad del 98 para el diagnoacutestico de LES [11] En la Tabla 3 se muestran los paraacutemetros seroloacutegicosmaacutes relevantes de LES y su importancia cliacutenica

La NL se debe clasificar seguacuten los resultados de la biopsia renal [12] [13] [14] Los datos cliacutenicos y analiacuteticos habituales no son capaces depredecir el pronoacutestico ni ayudar a establecer un tratamiento Por tanto los datos histoloacutegicos son claves para el manejo de los pacientes con NL yla biopsia renal es obligada en los pacientes con LES con signos de afectacioacuten renal como aumento de creatinina disminucioacuten inexplicada defiltrado glomerular proteinuria superior a 05 gdiacutea hematuria y sedimento activo [15] La clasificacioacuten vigente es la realizada conjuntamente en2003 entre la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology Society (RPS) [16] cuyo objetivo principal es la orientacioacuten encuanto a pronoacutestico y tratamiento ya que las distintas clases tienen evolucioacuten y respuesta al tratamiento diferentes En esta clasificacioacuten sediferencian seis clases seguacuten datos del estudio con microscopio oacuteptico inmunofluorescencia y microscopio electroacutenico (Tabla 4) Estaclasificacioacuten ha demostrado una buena reproducibilidad entre varios observadores ademaacutes suele haber una buena correlacioacuten entre los datoscliacutenicos e histoloacutegicos (Tabla 5) [17] De forma complementaria hay que indicar los grados de actividad y cronicidad (Tabla 6) Tambieacuten hay queresaltar que las lesiones renales en la NL no son estaacuteticas y puede haber transiciones entre las distintas clases bien de forma espontaacutenea o trasel tratamiento por otro lado puede haber un cierto solapamiento entre ellas en cualquier momento de la evolucioacuten Finalmente los pacientes conLES pueden tener otras lesiones renales extra glomerulares no recogidas en la clasificacioacuten ISNRPS como son nefritis tubulointersticial lesionesvasculares (vasculitis ateroesclerosis microangiopatiacutea tromboacutetica) o podocitopatiacutea Las indicaciones de una segunda biopsia son maacutes debatidassi bien aporta informacioacuten importante ante la presencia de recidiva o un aumento inexplicado de los paraacutemetros urinarios y para la evaluacioacuten delas lesiones activas o croacutenicas [18] La Figura 1 y Figura 2 (A y B) son ejemplos tiacutepicos de las Clases III y IV

Supervivencia vital

Los pacientes con LES presentan un riesgo mayor de muerte que la poblacioacuten general Esto es debido a muacuteltiples factores que incluyen aumentode la susceptibilidad a infecciones arteriosclerosis acelerada tumores asiacute como dantildeo en oacuterganos diana debido a fallo del tratamiento ocomplicaciones [19] La supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado en las uacuteltimas 3-4 deacutecadas lo cual es atribuido a un diagnoacutestico ytratamiento precoz un uso maacutes adecuado de los corticoides la aparicioacuten de nuevas modalidades de tratamiento y el mejor tratamiento de lascomplicaciones especialmente las infecciosas [19] La NL es el maacutes importante predictor de morbilidad y mortalidad en los pacientes con LES [20][21]

Supervivencia renal

A pesar de los avances en el tratamiento inmunosupresor la insuficiencia renal croacutenica (ERC) continuacutea siendo un problema importanteAproximadamente del 5-20 de los pacientes con NL evolucionan hacia la insuficiencia renal [21] [22]

El tratamiento de la NL ha cambiado de forma considerable desde los esquemas propuestos en los antildeos 70 y 80 que se basaban en laadministracioacuten de ciclofosfamida (CF) y esteroides Aunque estos tratamientos disminuyeron la progresioacuten hacia la insuficiencia renal sedescribieron numerosos efectos secundarios (infertilidad neoplasias e infecciones) que requeriacutean nuevos esquemas terapeacuteuticos Desde el antildeo2000 se vienen realizando ensayos cliacutenicos controlados que han cambiado las pautas de tratamiento para disminuir los efectos secundarios [23][24] En el antildeo 2012 se publican cuatro Guiacuteas Cliacutenicas elaboradas por American Collegue of Rheumatology (ACR) [25] Kidney Disease

Improving Global Outcome (KDIGO) [26] Joint European League Against Rheumatism and European Dialysis and Transplant Association(EULARERA-EDTA) [13] y las Sociedades Espantildeolas de Nefrologiacutea y Medicina Interna [18] Los objetivos del tratamiento son i) preservar lafuncioacuten renal a corto y largo plazo (remisioacuten completa o parcial) ii) prevenir recidivas iii) disminuir efectos secundarios iv) mejorar la calidad devida y v) alargar la supervivencia de los pacientes y de la funcioacuten renal

Factores de progresioacuten hacia la insuficiencia renal

Los factores de riesgo maacutes importantes son i) retraso en el diagnoacutestico ii) factores demograacuteficos (edad sexo) o cliacutenicos (presencia dehipertensioacuten intensidad de proteinuria disminucioacuten de filtrado glomerular) iii) fracaso para alcanzar remisioacuten iv) aparicioacuten de recidivas v)antecedentes eacutetnicos ya que los pacientes de raza negra o sudamericanos tienen peor pronoacutestico que los pacientes blancos europeos oasiaacuteticos y vi) clase histoloacutegica [27] [28]

Tratamiento inmunosupresor

La biopsia renal es imprescindible para programar el tratamiento que es diferente en cada clase [13] [18] [25] [26] [27] A continuacioacuten se resumenlos tratamientos seguacuten la clasificacioacuten ISNIRP [16]

Clase I (mesangialndashcambios miacutenimos) No requiere tratamiento inmunosupresor y soacutelo se tratan las manifestaciones extra renales

Clase II (proliferativa mesangial) Si la proteinuria es lt 1gdiacutea se deben tratar las manifestaciones extra renales y utilizar tratamientosantiproteinuacutericos Cuando la proteinuria es gt 1gdiacutea a pesar de utilizar bloqueantes del sistema renina-angiotensina se recomienda usar dosisbajas de prednisona sola o asociada a micofenolato mofetilo (MF) o azatioprina En caso de podocitopatiacutea se debe tratar como un siacutendromenefroacutetico idiopaacutetico En ocasiones hay transformaciones a formas maacutes graves

Clases III (focal) y IV (difusa) Estas clases tienen peor pronoacutestico y su tratamiento es similar El tratamiento se divide en 2 periodos consecutivosi) fase inicial o de induccioacuten y ii) fase de mantenimiento [29] El tratamiento inicial o de induccioacuten se basa en dosis elevadas deinmunosupresores en un periodo corto de tiempo (6-12 meses) mientras que el tratamiento de mantenimiento utiliza menos dosis pero durante unperiodo de tiempo maacutes largo (3-4 antildeos) Los faacutermacos utilizados se resumen en la Tabla 7 El tratamiento de induccioacuten se basa en esteroidesasociados a inmunosupresores En las formas agudas se recomienda empezar por 3 pulsos iv de 6-metil-prednisolona de 500-750 mg en 3 diacuteasconsecutivos seguidos de prednisona oral a dosis de 05-1 mgKgdiacutea durante 4 semanas que se reduce posteriormente de forma paulatina Hayvarios inmunosupresores para antildeadir a los esteroides pero la eleccioacuten se hace con dos de ellos MF o CF En las guiacuteas cliacutenicas indicadas [13][18] [25] [26] y en un meta-anaacutelisis reciente [30] se deduce que el MF es el faacutermaco de eleccioacuten por su eficacia y perfil de seguridad Estaacuteespecialmente indicado cuando se quiere preservar la fertilidad o en pacientes de raza negra y en sudamericanos Las dosis maacuteximas son 3 gdiacuteapero en nuestro medio las dosis de 2 gdiacutea son suficientes [31] [32] La CF ha pasado a un segundo teacutermino aunque tiene algunas indicacionespacientes con poca adherencia a la medicacioacuten oral deterioro agudo o subagudo de funcioacuten renal elevado porcentaje de semilunas en la biopsiarenal yo necrosis fibrinoide Hay dos formas de tratamiento basadas en CF i) esquema disentildeado por el National Institute of Health ldquoNIHrdquo ii)protocolo del ldquoEuro-Lupusrdquo y iii) viacutea oral En el esquema disentildeado por el NIH se usan esteroides y CF (05-1 gm2 iv mensual durante 6 meses)seguido de CF trimestral o azatioprina hasta completar 2 antildeos Por otro lado el esquema desarrollado por el grupo Euro-Lupus se basa en laadministracioacuten de CF a menos dosis (500 mg iv cada 2 semanas durante 3 meses en total 6 dosis) seguido de azatioprina (2 mgKgdiacutea)durante la fase de mantenimiento Este esquema ha demostrado ser eficaz en pacientes europeos de raza blanca y con funcioacuten renal preservadaNo obstante su papel en formas graves o con otros antecedente eacutetnicos no estaacute del todo demostrado El uso de CF oral (1-15 mgKgdiacutea) se hademostrado eficaz pero apenas se usa por los efectos adversos En algunos casos se ha demostrado la utilidad de los anticalcineuriacutenicos comotratamiento de induccioacuten en ocasiones formando parte de triple terapia junto con esteroides y MF La plasmafeacuteresis estaacute indicada en casos deproliferacioacuten extracapilar masiva o en presencia de microangiopatiacutea tromboacutetica Los tratamientos bioloacutegicos especialmente aquellos dirigidoscontra las ceacutelulas B (rituximab entre otros) han abierto una nueva liacutenea de tratamiento Aunque faltan maacutes estudios controlados existe ciertoacuerdo en utilizar rituximab en casos graves refractarios o con imposibilidad para utilizar tratamientos convencionales [33] [34] El tratamiento demantenimiento tras la fase inicial o de induccioacuten se basa en el uso de prednisona oral (5-10 mgdiacutea) asociado bien a MF a dosis maacutes bajas que lasutilizadas en el periodo inicial (1-15 gdiacutea) o azatioprina (15-25 mgkgdiacutea) [35] Aunque el faacutermaco tradicional ha sido la azatioprina larealizacioacuten de varios ensayos cliacutenicos ha demostrado nuevamente la superioridad de MF [36] [30] [37] En los casos en los que no se tolere MF niazatioprina se recomienda utilizar ciclosporina si la funcioacuten renal es normal El micofenolato soacutedico con recubierta enteacuterica es una alternativavaacutelida al MF cuando aquel no se tolera por siacutentomas digestivos En la Figura 3 se indica el algoritmo de tratamiento de las NL proliferativas

Clase V (membranosa luacutepica) En la NL membranosa sin cambios proliferativos (formas puras) hay dos opciones i) si la proteinuria es nefroacuteticase debe tratar con prednisona y un inmunosupresor MF CF azatioprina o anticalcineuriacutenicos (Figura 4) y ii) si la proteinuria no es nefroacutetica y lafuncioacuten renal es normal se deben intensificar los faacutermacos antiproteinuacutericos

Clase VI (esclerosis avanzada) Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor de acuerdo con las manifestaciones extra renales y preparar alpaciente para iniciar diaacutelisis o recibir trasplante renal

Formas resistentes y recidivantes

Para considerar que los tratamientos empleados no han logrado ninguacuten tipo de respuesta (parcial o completa) se debe esperar al menos 6-12meses En los pacientes con NL resistentes a MF y esteroides se recomienda cambiar a CF iv y esteroides seguacuten el esquema indicadoanteriormente A la inversa cuando hay resistencia a CF iv y esteroides se recomienda cambiar al esquema basado en MF y esteroides Encaso de fracaso con ambos esquemas se sugiere usar rituximab [29] La recidiva de NL que aparece tras alcanzar remisioacuten se debe tratar con elesquema inicialmente empleado Si la recidiva aparece en pacientes que habiacutean recibido esteroides y CF como induccioacuten y reciben azatioprinacomo mantenimiento se recomienda suspender esta uacuteltima e iniciar MF Si la recidiva aparece bajo tratamiento con MF se sugiere utilizar CF iv orituximab [38]

Tratamiento no inmunoloacutegico

Antimalaacutericos El uso de hidroxicloroquina se asocia con una mejor evolucioacuten de la enfermedad renal y disminucioacuten de las recaiacutedas ademaacutes detener otros efectos beneficiosos Por tanto se recomienda que todos los pacientes con NL reciban tratamiento con hidroxicloroquina convigilancia oftalmoloacutegica anual para evitar maculopatiacutea

Bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECA ARAII o ambos) Los inhibidores del enzima de conversioacuten y los bloqueantes de losreceptores de la angiotensina II se deben emplear en los pacientes con NL cuando la proteinuria es superior a 05 gdiacutea yo la presioacuten arterial es gt13080 mmHg

Hipolipemiantes Los pacientes con LES tienen riesgo elevado de enfermedad vascular En caso de hiperlipemia se deben utilizar estatinas para

que los niveles de LDL-colesterol sean le 100 mgdL

El consumo de tabaco estaacute totalmente contraindicado y se debe evitar el sobrepeso y el sedentarismo

Enfermedad oacutesea Para evitar la osteopenia por esteroides es recomendable el uso de vitamina D calcio y bifosfonatos

Vacunaciones Se deben utilizar aquellas que no contengan geacutermenes vivos

Situaciones especiales

Infancia La NL en nintildeos suele ser maacutes grave que la aparecida en adultos pero el esquema de diagnoacutestico tratamiento y monitorizacioacuten essimilar ajustando dosis seguacuten peso talla y filtrado glomerular asiacute como haciendo eacutenfasis en el apoyo familiar y en la adherencia a la medicacioacuten

Siacutendrome antifosfoliacutepido Los pacientes con siacutendrome antifosfoliacutepido deben ser tratados con anticoagulacioacuten oral En caso de presentar puacuterpuratromboacutetica trombocitopeacutenica la plasmafeacuteresis es obligada La anticoagulacioacuten tambieacuten estaacute indicada si la albuacutemina seacuterica es lt 2gdL

Gestacioacuten y puerperio La gestacioacuten en principio no estaacute contraindicada en las pacientes con NL si la funcioacuten renal es normal y no hay actividadinmunoloacutegica antes de la concepcioacuten Durante la gestacioacuten se puede recibir hidroxicloroquina esteroides azatioprina y anticalcineuriacutenicosmientras que estaacuten contraindicados MF CF rituximab anticoagulantes orales y bloqueantes del sistema renina-angiotensina El uso de aspirina adosis bajas (100 mgdiacutea) reduce el riesgo de pre-eclampsia La gestacioacuten se debe controlar por un equipo multidisciplinar

Diaacutelisis y trasplante La hemodiaacutelisis o la diaacutelisis peritoneal son buenos procedimientos como tratamiento sustitutivo de los pacientes con NL sibien hay una mayor incidencia de trombosis de accesos vasculares o de infecciones

Monitorizacioacuten

Los pacientes con NL deben ser evaluados perioacutedicamente de forma indefinida con el fin de controlar la afectacioacuten renal o evitar su recaiacuteda [13][18] En determinados casos es recomendable realizar biopsia renal de control para evaluar la progresioacuten de la afectacioacuten renal y el grado deactividad o cronicidad

A pesar de los avances realizados en estos uacuteltimos antildeos quedan varios puntos por aclarar que en resumen son i) duracioacuten del tratamiento demantenimiento en las formas proliferativas ii) pauta de suspensioacuten de tratamientos inmunosupresores tras alcanzar remisioacuten iii) tratamientos decasos refractarios iv) conocer el impacto de los nuevos esquemas de tratamiento sobre la preservacioacuten de la funcioacuten renal a largo plazo [13] [39]y v) desarrollo de nuevas formas de tratamiento dirigidas frente a citocinas pro-inflamatorias como la viacutea TEAKFn 14 [40] u otros mecanismos [2][41]

Referencias Bibliograacuteficas

1 Tsokos GC Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 20113652110-21 [PubMed]

2 Lech M Anders HJ The Pathogenesis of Lupus Nephritis J Am Soc Nephrol 2013 24 (9)1357-1366 [PubMed]

3 Borchers AT Naguwa SM Shoenfeld Y Gershwin ME The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus Autoimmun Rev 20109A277-87[PubMed]

4 Font J Cervera R Ramos-Casals M et al Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus analysis of 600patients from a single center Semin Arthritis Rheum 200433217-30 [PubMed]

5 Gault M Muehrcke Renal biopsy currents views and controversies Nephron 1983341-34 [PubMed]

6 Wakeland EK Liu K Graham RR Behrens TW Delineating the genetic basis of systemic lupus erythematosus Immunity 200115397-408[PubMed]

7 Rahman A Isenberg DA Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 2008358929-39 [PubMed]

8 Hanrotel-Saliou C Segalen I Le Meur Y Youinou P Renaudineau Y Glomerular antibodies in lupus nephritis Clin Rev Allergy Immunol201140151-8 [PubMed]

9 Wallace D The clinical presentation of SLE In Wallace DJ HB ed Duboisrsquo Lupus Erythematosus 7th ed ed Philadelphia Lippincott Williams ampWilkins 2007638-46

10 Singh S Saxena R Lupus nephritis Am J Med Sci 2009337451-60 [PubMed]

11 Tan EM Cohen AS Fries JF The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 198225(11)1271-1277 [PubMed]

12 Vaacutezquez Martul E Nefropatiacutea luacutepica valor de la biopsia Nefrologiacutea 200525 (6)608-611 [PubMed]

13 Bertsias GK Tektonidou M Amoura Z et al Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysisand Transplant Association (EULARERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis Ann Rheum Dis2012711771-82 [PubMed]

14 Mittal B Rennke H Singh AK The role of kidney biopsy in the management of lupus nephritis Curr Opin Nephrol Hypertens 2005141-8[PubMed]

15 Giannico G Fogo AB Lupus nephritis is the kidney biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis Clin J Am Soc Nephrol20138138-45 [PubMed]

16 Weening JJ DAgati VD Schwartz MM et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited J Am SocNephrol 200415241-50 [PubMed]

17 Seshan SV Jennette JC Renal disease in systemic lupus erythematosus with emphasis on classification of lupus glomerulonephritis advancesand implications Arch Pathol Lab Med 2009133233-48 [PubMed]

18 Ruiz-Irastorza G Espinosa G Frutos MA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la nefritis luacutepica Documento de consenso del Grupos deEnfermedades Autoinmunes Sisteacutemicas de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna y de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Nefrologiacutea201232 (Supl 1)1-35

19 Mok CC Epidemiology and survival of systemic lupus erythematosus in Hong Kong Chinese Lupus 201120767-71 [PubMed]

20 Yap DY Tang CS Ma MK Lam MF Chan TM Survival analysis and causes of mortality in patients with lupus nephritis Nephrol Dial Transplant

2012273248-54 [PubMed]

21 Mok CC Kwok RC Yip PS Effect of renal disease on the standardized mortality ratio and life expectancy of patients with systemic lupuserythematosus Arthritis Rheum 2013652154-60 [PubMed]

22 Sisoacute A Ramos-Casals M Bove A et al Outcomes in biopsy-proven lupus nephritis evaluation of 190 white patients from a single centerMedicine (Baltimore) 201089300-7 [PubMed]

23 Hogan J Appel GB Update on the treatment of lupus nephritis Current Opinion in Nephrology and Hypertension 201322224-30 [PubMed]

24 Tesar V Hruskova Z Recent news in the treatment of lupus nephritis Minerva Med 2012103235-51 [PubMed]

25 Hahn BH McMahon MA Wilkinson A et al American College of Rheumatology guidelines for screening treatment and management of lupusnephritis Arthritis Care Res (Hoboken) 201264797-808 [PubMed]

26 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis Chapter 12 Lupus nephritis Kidney Int Suppl 20122221-32

27 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA2013

28 Vozmediano C Rivera F Lopez-Gomez JM Hernandez D Risk factors for renal failure in patients with lupus nephritis data from the SpanishRegistry of Glomerulonephritis Nephron Extra 20122269-77 [PubMed]

29 Appel GB Cameron JS Lupus Nephritis In Feehally J Floege J Johnson RJ eds Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed PhiladelphiaMosby Elsevier 2007291-303

30 Henderson LK Masson P Craig JC et al Induction and Maintenance Treatment of Proliferative Lupus Nephritis A Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials Am J Kidney Dis 20136174-87 [PubMed]

31 Walsh M Solomons N Lisk L Jayne DRW Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis With Poor KidneyFunction A Subgroup Analysis of the Aspreva Lupus Management Study Am J Kidney Dis 201361710-5 [PubMed]

32 Rivera F Fulladosa X Poveda R et al Mycophenolate as induction therapy in lupus nephritis with renal function impairment Am J Nephrol201235424-33 [PubMed]

33 Gregersen JW Jayne DRW B-cell depletion in the treatment of lupus nephritis Nat Rev Nephrol 20128505-14 [PubMed]

34 van Vollenhoven R B-cell-directed therapies in systemic lupus erythematosus ndash Where do we stand Lupus 201322341 [PubMed]

35 Yap DY Ma MK Mok MM Tang CS Chan TM Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritisRheumatology (Oxford) 201352480-6 [PubMed]

36 Morris HK Canetta PA Appel GB Impact of the ALMS and MAINTAIN trials on the management of lupus nephritis Nephrol Dial Transplant201328 (6)1371-1376 [PubMed]

37 Rivera F Illescas ML Loacutepez-Rubio E et al Mycophenolate as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis with Impaired Renal Function Am JNephrol 201337509-17 [PubMed]

38 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of resistant or relapsing diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed)UpToDate Waltham MA 2013

39 Rovin BH Lupus nephritis Guidelines for lupus nephritis-more recommendations than data Nat Rev Nephrol 20128620-1 [PubMed]

40 Michaelson JS Wisniacki N Burkly LC Putterman C Role of TWEAK in lupus nephritis a bench-to-bedside review J Autoimmun 201239130-42 [PubMed]

41 Grech P Khamashta M Targeted therapies in systemic lupus erythematosus Lupus 201322978-86 [PubMed]

Tablas

Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y analiacuteticas en pacientes con nefropatiacutea luacutepica

Tabla 2 Criterios diagnoacutesticos de Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 3 Paraacutemetros seroloacutegicos en Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 4 Clasificacioacuten de la nefritis luacutepica seguacuten ISNRPS (2003)

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Improving Global Outcome (KDIGO) [26] Joint European League Against Rheumatism and European Dialysis and Transplant Association(EULARERA-EDTA) [13] y las Sociedades Espantildeolas de Nefrologiacutea y Medicina Interna [18] Los objetivos del tratamiento son i) preservar lafuncioacuten renal a corto y largo plazo (remisioacuten completa o parcial) ii) prevenir recidivas iii) disminuir efectos secundarios iv) mejorar la calidad devida y v) alargar la supervivencia de los pacientes y de la funcioacuten renal

Factores de progresioacuten hacia la insuficiencia renal

Los factores de riesgo maacutes importantes son i) retraso en el diagnoacutestico ii) factores demograacuteficos (edad sexo) o cliacutenicos (presencia dehipertensioacuten intensidad de proteinuria disminucioacuten de filtrado glomerular) iii) fracaso para alcanzar remisioacuten iv) aparicioacuten de recidivas v)antecedentes eacutetnicos ya que los pacientes de raza negra o sudamericanos tienen peor pronoacutestico que los pacientes blancos europeos oasiaacuteticos y vi) clase histoloacutegica [27] [28]

Tratamiento inmunosupresor

La biopsia renal es imprescindible para programar el tratamiento que es diferente en cada clase [13] [18] [25] [26] [27] A continuacioacuten se resumenlos tratamientos seguacuten la clasificacioacuten ISNIRP [16]

Clase I (mesangialndashcambios miacutenimos) No requiere tratamiento inmunosupresor y soacutelo se tratan las manifestaciones extra renales

Clase II (proliferativa mesangial) Si la proteinuria es lt 1gdiacutea se deben tratar las manifestaciones extra renales y utilizar tratamientosantiproteinuacutericos Cuando la proteinuria es gt 1gdiacutea a pesar de utilizar bloqueantes del sistema renina-angiotensina se recomienda usar dosisbajas de prednisona sola o asociada a micofenolato mofetilo (MF) o azatioprina En caso de podocitopatiacutea se debe tratar como un siacutendromenefroacutetico idiopaacutetico En ocasiones hay transformaciones a formas maacutes graves

Clases III (focal) y IV (difusa) Estas clases tienen peor pronoacutestico y su tratamiento es similar El tratamiento se divide en 2 periodos consecutivosi) fase inicial o de induccioacuten y ii) fase de mantenimiento [29] El tratamiento inicial o de induccioacuten se basa en dosis elevadas deinmunosupresores en un periodo corto de tiempo (6-12 meses) mientras que el tratamiento de mantenimiento utiliza menos dosis pero durante unperiodo de tiempo maacutes largo (3-4 antildeos) Los faacutermacos utilizados se resumen en la Tabla 7 El tratamiento de induccioacuten se basa en esteroidesasociados a inmunosupresores En las formas agudas se recomienda empezar por 3 pulsos iv de 6-metil-prednisolona de 500-750 mg en 3 diacuteasconsecutivos seguidos de prednisona oral a dosis de 05-1 mgKgdiacutea durante 4 semanas que se reduce posteriormente de forma paulatina Hayvarios inmunosupresores para antildeadir a los esteroides pero la eleccioacuten se hace con dos de ellos MF o CF En las guiacuteas cliacutenicas indicadas [13][18] [25] [26] y en un meta-anaacutelisis reciente [30] se deduce que el MF es el faacutermaco de eleccioacuten por su eficacia y perfil de seguridad Estaacuteespecialmente indicado cuando se quiere preservar la fertilidad o en pacientes de raza negra y en sudamericanos Las dosis maacuteximas son 3 gdiacuteapero en nuestro medio las dosis de 2 gdiacutea son suficientes [31] [32] La CF ha pasado a un segundo teacutermino aunque tiene algunas indicacionespacientes con poca adherencia a la medicacioacuten oral deterioro agudo o subagudo de funcioacuten renal elevado porcentaje de semilunas en la biopsiarenal yo necrosis fibrinoide Hay dos formas de tratamiento basadas en CF i) esquema disentildeado por el National Institute of Health ldquoNIHrdquo ii)protocolo del ldquoEuro-Lupusrdquo y iii) viacutea oral En el esquema disentildeado por el NIH se usan esteroides y CF (05-1 gm2 iv mensual durante 6 meses)seguido de CF trimestral o azatioprina hasta completar 2 antildeos Por otro lado el esquema desarrollado por el grupo Euro-Lupus se basa en laadministracioacuten de CF a menos dosis (500 mg iv cada 2 semanas durante 3 meses en total 6 dosis) seguido de azatioprina (2 mgKgdiacutea)durante la fase de mantenimiento Este esquema ha demostrado ser eficaz en pacientes europeos de raza blanca y con funcioacuten renal preservadaNo obstante su papel en formas graves o con otros antecedente eacutetnicos no estaacute del todo demostrado El uso de CF oral (1-15 mgKgdiacutea) se hademostrado eficaz pero apenas se usa por los efectos adversos En algunos casos se ha demostrado la utilidad de los anticalcineuriacutenicos comotratamiento de induccioacuten en ocasiones formando parte de triple terapia junto con esteroides y MF La plasmafeacuteresis estaacute indicada en casos deproliferacioacuten extracapilar masiva o en presencia de microangiopatiacutea tromboacutetica Los tratamientos bioloacutegicos especialmente aquellos dirigidoscontra las ceacutelulas B (rituximab entre otros) han abierto una nueva liacutenea de tratamiento Aunque faltan maacutes estudios controlados existe ciertoacuerdo en utilizar rituximab en casos graves refractarios o con imposibilidad para utilizar tratamientos convencionales [33] [34] El tratamiento demantenimiento tras la fase inicial o de induccioacuten se basa en el uso de prednisona oral (5-10 mgdiacutea) asociado bien a MF a dosis maacutes bajas que lasutilizadas en el periodo inicial (1-15 gdiacutea) o azatioprina (15-25 mgkgdiacutea) [35] Aunque el faacutermaco tradicional ha sido la azatioprina larealizacioacuten de varios ensayos cliacutenicos ha demostrado nuevamente la superioridad de MF [36] [30] [37] En los casos en los que no se tolere MF niazatioprina se recomienda utilizar ciclosporina si la funcioacuten renal es normal El micofenolato soacutedico con recubierta enteacuterica es una alternativavaacutelida al MF cuando aquel no se tolera por siacutentomas digestivos En la Figura 3 se indica el algoritmo de tratamiento de las NL proliferativas

Clase V (membranosa luacutepica) En la NL membranosa sin cambios proliferativos (formas puras) hay dos opciones i) si la proteinuria es nefroacuteticase debe tratar con prednisona y un inmunosupresor MF CF azatioprina o anticalcineuriacutenicos (Figura 4) y ii) si la proteinuria no es nefroacutetica y lafuncioacuten renal es normal se deben intensificar los faacutermacos antiproteinuacutericos

Clase VI (esclerosis avanzada) Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor de acuerdo con las manifestaciones extra renales y preparar alpaciente para iniciar diaacutelisis o recibir trasplante renal

Formas resistentes y recidivantes

Para considerar que los tratamientos empleados no han logrado ninguacuten tipo de respuesta (parcial o completa) se debe esperar al menos 6-12meses En los pacientes con NL resistentes a MF y esteroides se recomienda cambiar a CF iv y esteroides seguacuten el esquema indicadoanteriormente A la inversa cuando hay resistencia a CF iv y esteroides se recomienda cambiar al esquema basado en MF y esteroides Encaso de fracaso con ambos esquemas se sugiere usar rituximab [29] La recidiva de NL que aparece tras alcanzar remisioacuten se debe tratar con elesquema inicialmente empleado Si la recidiva aparece en pacientes que habiacutean recibido esteroides y CF como induccioacuten y reciben azatioprinacomo mantenimiento se recomienda suspender esta uacuteltima e iniciar MF Si la recidiva aparece bajo tratamiento con MF se sugiere utilizar CF iv orituximab [38]

Tratamiento no inmunoloacutegico

Antimalaacutericos El uso de hidroxicloroquina se asocia con una mejor evolucioacuten de la enfermedad renal y disminucioacuten de las recaiacutedas ademaacutes detener otros efectos beneficiosos Por tanto se recomienda que todos los pacientes con NL reciban tratamiento con hidroxicloroquina convigilancia oftalmoloacutegica anual para evitar maculopatiacutea

Bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECA ARAII o ambos) Los inhibidores del enzima de conversioacuten y los bloqueantes de losreceptores de la angiotensina II se deben emplear en los pacientes con NL cuando la proteinuria es superior a 05 gdiacutea yo la presioacuten arterial es gt13080 mmHg

Hipolipemiantes Los pacientes con LES tienen riesgo elevado de enfermedad vascular En caso de hiperlipemia se deben utilizar estatinas para

que los niveles de LDL-colesterol sean le 100 mgdL

El consumo de tabaco estaacute totalmente contraindicado y se debe evitar el sobrepeso y el sedentarismo

Enfermedad oacutesea Para evitar la osteopenia por esteroides es recomendable el uso de vitamina D calcio y bifosfonatos

Vacunaciones Se deben utilizar aquellas que no contengan geacutermenes vivos

Situaciones especiales

Infancia La NL en nintildeos suele ser maacutes grave que la aparecida en adultos pero el esquema de diagnoacutestico tratamiento y monitorizacioacuten essimilar ajustando dosis seguacuten peso talla y filtrado glomerular asiacute como haciendo eacutenfasis en el apoyo familiar y en la adherencia a la medicacioacuten

Siacutendrome antifosfoliacutepido Los pacientes con siacutendrome antifosfoliacutepido deben ser tratados con anticoagulacioacuten oral En caso de presentar puacuterpuratromboacutetica trombocitopeacutenica la plasmafeacuteresis es obligada La anticoagulacioacuten tambieacuten estaacute indicada si la albuacutemina seacuterica es lt 2gdL

Gestacioacuten y puerperio La gestacioacuten en principio no estaacute contraindicada en las pacientes con NL si la funcioacuten renal es normal y no hay actividadinmunoloacutegica antes de la concepcioacuten Durante la gestacioacuten se puede recibir hidroxicloroquina esteroides azatioprina y anticalcineuriacutenicosmientras que estaacuten contraindicados MF CF rituximab anticoagulantes orales y bloqueantes del sistema renina-angiotensina El uso de aspirina adosis bajas (100 mgdiacutea) reduce el riesgo de pre-eclampsia La gestacioacuten se debe controlar por un equipo multidisciplinar

Diaacutelisis y trasplante La hemodiaacutelisis o la diaacutelisis peritoneal son buenos procedimientos como tratamiento sustitutivo de los pacientes con NL sibien hay una mayor incidencia de trombosis de accesos vasculares o de infecciones

Monitorizacioacuten

Los pacientes con NL deben ser evaluados perioacutedicamente de forma indefinida con el fin de controlar la afectacioacuten renal o evitar su recaiacuteda [13][18] En determinados casos es recomendable realizar biopsia renal de control para evaluar la progresioacuten de la afectacioacuten renal y el grado deactividad o cronicidad

A pesar de los avances realizados en estos uacuteltimos antildeos quedan varios puntos por aclarar que en resumen son i) duracioacuten del tratamiento demantenimiento en las formas proliferativas ii) pauta de suspensioacuten de tratamientos inmunosupresores tras alcanzar remisioacuten iii) tratamientos decasos refractarios iv) conocer el impacto de los nuevos esquemas de tratamiento sobre la preservacioacuten de la funcioacuten renal a largo plazo [13] [39]y v) desarrollo de nuevas formas de tratamiento dirigidas frente a citocinas pro-inflamatorias como la viacutea TEAKFn 14 [40] u otros mecanismos [2][41]

Referencias Bibliograacuteficas

1 Tsokos GC Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 20113652110-21 [PubMed]

2 Lech M Anders HJ The Pathogenesis of Lupus Nephritis J Am Soc Nephrol 2013 24 (9)1357-1366 [PubMed]

3 Borchers AT Naguwa SM Shoenfeld Y Gershwin ME The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus Autoimmun Rev 20109A277-87[PubMed]

4 Font J Cervera R Ramos-Casals M et al Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus analysis of 600patients from a single center Semin Arthritis Rheum 200433217-30 [PubMed]

5 Gault M Muehrcke Renal biopsy currents views and controversies Nephron 1983341-34 [PubMed]

6 Wakeland EK Liu K Graham RR Behrens TW Delineating the genetic basis of systemic lupus erythematosus Immunity 200115397-408[PubMed]

7 Rahman A Isenberg DA Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 2008358929-39 [PubMed]

8 Hanrotel-Saliou C Segalen I Le Meur Y Youinou P Renaudineau Y Glomerular antibodies in lupus nephritis Clin Rev Allergy Immunol201140151-8 [PubMed]

9 Wallace D The clinical presentation of SLE In Wallace DJ HB ed Duboisrsquo Lupus Erythematosus 7th ed ed Philadelphia Lippincott Williams ampWilkins 2007638-46

10 Singh S Saxena R Lupus nephritis Am J Med Sci 2009337451-60 [PubMed]

11 Tan EM Cohen AS Fries JF The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 198225(11)1271-1277 [PubMed]

12 Vaacutezquez Martul E Nefropatiacutea luacutepica valor de la biopsia Nefrologiacutea 200525 (6)608-611 [PubMed]

13 Bertsias GK Tektonidou M Amoura Z et al Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysisand Transplant Association (EULARERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis Ann Rheum Dis2012711771-82 [PubMed]

14 Mittal B Rennke H Singh AK The role of kidney biopsy in the management of lupus nephritis Curr Opin Nephrol Hypertens 2005141-8[PubMed]

15 Giannico G Fogo AB Lupus nephritis is the kidney biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis Clin J Am Soc Nephrol20138138-45 [PubMed]

16 Weening JJ DAgati VD Schwartz MM et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited J Am SocNephrol 200415241-50 [PubMed]

17 Seshan SV Jennette JC Renal disease in systemic lupus erythematosus with emphasis on classification of lupus glomerulonephritis advancesand implications Arch Pathol Lab Med 2009133233-48 [PubMed]

18 Ruiz-Irastorza G Espinosa G Frutos MA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la nefritis luacutepica Documento de consenso del Grupos deEnfermedades Autoinmunes Sisteacutemicas de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna y de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Nefrologiacutea201232 (Supl 1)1-35

19 Mok CC Epidemiology and survival of systemic lupus erythematosus in Hong Kong Chinese Lupus 201120767-71 [PubMed]

20 Yap DY Tang CS Ma MK Lam MF Chan TM Survival analysis and causes of mortality in patients with lupus nephritis Nephrol Dial Transplant

2012273248-54 [PubMed]

21 Mok CC Kwok RC Yip PS Effect of renal disease on the standardized mortality ratio and life expectancy of patients with systemic lupuserythematosus Arthritis Rheum 2013652154-60 [PubMed]

22 Sisoacute A Ramos-Casals M Bove A et al Outcomes in biopsy-proven lupus nephritis evaluation of 190 white patients from a single centerMedicine (Baltimore) 201089300-7 [PubMed]

23 Hogan J Appel GB Update on the treatment of lupus nephritis Current Opinion in Nephrology and Hypertension 201322224-30 [PubMed]

24 Tesar V Hruskova Z Recent news in the treatment of lupus nephritis Minerva Med 2012103235-51 [PubMed]

25 Hahn BH McMahon MA Wilkinson A et al American College of Rheumatology guidelines for screening treatment and management of lupusnephritis Arthritis Care Res (Hoboken) 201264797-808 [PubMed]

26 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis Chapter 12 Lupus nephritis Kidney Int Suppl 20122221-32

27 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA2013

28 Vozmediano C Rivera F Lopez-Gomez JM Hernandez D Risk factors for renal failure in patients with lupus nephritis data from the SpanishRegistry of Glomerulonephritis Nephron Extra 20122269-77 [PubMed]

29 Appel GB Cameron JS Lupus Nephritis In Feehally J Floege J Johnson RJ eds Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed PhiladelphiaMosby Elsevier 2007291-303

30 Henderson LK Masson P Craig JC et al Induction and Maintenance Treatment of Proliferative Lupus Nephritis A Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials Am J Kidney Dis 20136174-87 [PubMed]

31 Walsh M Solomons N Lisk L Jayne DRW Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis With Poor KidneyFunction A Subgroup Analysis of the Aspreva Lupus Management Study Am J Kidney Dis 201361710-5 [PubMed]

32 Rivera F Fulladosa X Poveda R et al Mycophenolate as induction therapy in lupus nephritis with renal function impairment Am J Nephrol201235424-33 [PubMed]

33 Gregersen JW Jayne DRW B-cell depletion in the treatment of lupus nephritis Nat Rev Nephrol 20128505-14 [PubMed]

34 van Vollenhoven R B-cell-directed therapies in systemic lupus erythematosus ndash Where do we stand Lupus 201322341 [PubMed]

35 Yap DY Ma MK Mok MM Tang CS Chan TM Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritisRheumatology (Oxford) 201352480-6 [PubMed]

36 Morris HK Canetta PA Appel GB Impact of the ALMS and MAINTAIN trials on the management of lupus nephritis Nephrol Dial Transplant201328 (6)1371-1376 [PubMed]

37 Rivera F Illescas ML Loacutepez-Rubio E et al Mycophenolate as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis with Impaired Renal Function Am JNephrol 201337509-17 [PubMed]

38 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of resistant or relapsing diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed)UpToDate Waltham MA 2013

39 Rovin BH Lupus nephritis Guidelines for lupus nephritis-more recommendations than data Nat Rev Nephrol 20128620-1 [PubMed]

40 Michaelson JS Wisniacki N Burkly LC Putterman C Role of TWEAK in lupus nephritis a bench-to-bedside review J Autoimmun 201239130-42 [PubMed]

41 Grech P Khamashta M Targeted therapies in systemic lupus erythematosus Lupus 201322978-86 [PubMed]

Tablas

Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y analiacuteticas en pacientes con nefropatiacutea luacutepica

Tabla 2 Criterios diagnoacutesticos de Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 3 Paraacutemetros seroloacutegicos en Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 4 Clasificacioacuten de la nefritis luacutepica seguacuten ISNRPS (2003)

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

que los niveles de LDL-colesterol sean le 100 mgdL

El consumo de tabaco estaacute totalmente contraindicado y se debe evitar el sobrepeso y el sedentarismo

Enfermedad oacutesea Para evitar la osteopenia por esteroides es recomendable el uso de vitamina D calcio y bifosfonatos

Vacunaciones Se deben utilizar aquellas que no contengan geacutermenes vivos

Situaciones especiales

Infancia La NL en nintildeos suele ser maacutes grave que la aparecida en adultos pero el esquema de diagnoacutestico tratamiento y monitorizacioacuten essimilar ajustando dosis seguacuten peso talla y filtrado glomerular asiacute como haciendo eacutenfasis en el apoyo familiar y en la adherencia a la medicacioacuten

Siacutendrome antifosfoliacutepido Los pacientes con siacutendrome antifosfoliacutepido deben ser tratados con anticoagulacioacuten oral En caso de presentar puacuterpuratromboacutetica trombocitopeacutenica la plasmafeacuteresis es obligada La anticoagulacioacuten tambieacuten estaacute indicada si la albuacutemina seacuterica es lt 2gdL

Gestacioacuten y puerperio La gestacioacuten en principio no estaacute contraindicada en las pacientes con NL si la funcioacuten renal es normal y no hay actividadinmunoloacutegica antes de la concepcioacuten Durante la gestacioacuten se puede recibir hidroxicloroquina esteroides azatioprina y anticalcineuriacutenicosmientras que estaacuten contraindicados MF CF rituximab anticoagulantes orales y bloqueantes del sistema renina-angiotensina El uso de aspirina adosis bajas (100 mgdiacutea) reduce el riesgo de pre-eclampsia La gestacioacuten se debe controlar por un equipo multidisciplinar

Diaacutelisis y trasplante La hemodiaacutelisis o la diaacutelisis peritoneal son buenos procedimientos como tratamiento sustitutivo de los pacientes con NL sibien hay una mayor incidencia de trombosis de accesos vasculares o de infecciones

Monitorizacioacuten

Los pacientes con NL deben ser evaluados perioacutedicamente de forma indefinida con el fin de controlar la afectacioacuten renal o evitar su recaiacuteda [13][18] En determinados casos es recomendable realizar biopsia renal de control para evaluar la progresioacuten de la afectacioacuten renal y el grado deactividad o cronicidad

A pesar de los avances realizados en estos uacuteltimos antildeos quedan varios puntos por aclarar que en resumen son i) duracioacuten del tratamiento demantenimiento en las formas proliferativas ii) pauta de suspensioacuten de tratamientos inmunosupresores tras alcanzar remisioacuten iii) tratamientos decasos refractarios iv) conocer el impacto de los nuevos esquemas de tratamiento sobre la preservacioacuten de la funcioacuten renal a largo plazo [13] [39]y v) desarrollo de nuevas formas de tratamiento dirigidas frente a citocinas pro-inflamatorias como la viacutea TEAKFn 14 [40] u otros mecanismos [2][41]

Referencias Bibliograacuteficas

1 Tsokos GC Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 20113652110-21 [PubMed]

2 Lech M Anders HJ The Pathogenesis of Lupus Nephritis J Am Soc Nephrol 2013 24 (9)1357-1366 [PubMed]

3 Borchers AT Naguwa SM Shoenfeld Y Gershwin ME The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus Autoimmun Rev 20109A277-87[PubMed]

4 Font J Cervera R Ramos-Casals M et al Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus analysis of 600patients from a single center Semin Arthritis Rheum 200433217-30 [PubMed]

5 Gault M Muehrcke Renal biopsy currents views and controversies Nephron 1983341-34 [PubMed]

6 Wakeland EK Liu K Graham RR Behrens TW Delineating the genetic basis of systemic lupus erythematosus Immunity 200115397-408[PubMed]

7 Rahman A Isenberg DA Systemic lupus erythematosus N Engl J Med 2008358929-39 [PubMed]

8 Hanrotel-Saliou C Segalen I Le Meur Y Youinou P Renaudineau Y Glomerular antibodies in lupus nephritis Clin Rev Allergy Immunol201140151-8 [PubMed]

9 Wallace D The clinical presentation of SLE In Wallace DJ HB ed Duboisrsquo Lupus Erythematosus 7th ed ed Philadelphia Lippincott Williams ampWilkins 2007638-46

10 Singh S Saxena R Lupus nephritis Am J Med Sci 2009337451-60 [PubMed]

11 Tan EM Cohen AS Fries JF The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 198225(11)1271-1277 [PubMed]

12 Vaacutezquez Martul E Nefropatiacutea luacutepica valor de la biopsia Nefrologiacutea 200525 (6)608-611 [PubMed]

13 Bertsias GK Tektonidou M Amoura Z et al Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysisand Transplant Association (EULARERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis Ann Rheum Dis2012711771-82 [PubMed]

14 Mittal B Rennke H Singh AK The role of kidney biopsy in the management of lupus nephritis Curr Opin Nephrol Hypertens 2005141-8[PubMed]

15 Giannico G Fogo AB Lupus nephritis is the kidney biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis Clin J Am Soc Nephrol20138138-45 [PubMed]

16 Weening JJ DAgati VD Schwartz MM et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited J Am SocNephrol 200415241-50 [PubMed]

17 Seshan SV Jennette JC Renal disease in systemic lupus erythematosus with emphasis on classification of lupus glomerulonephritis advancesand implications Arch Pathol Lab Med 2009133233-48 [PubMed]

18 Ruiz-Irastorza G Espinosa G Frutos MA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la nefritis luacutepica Documento de consenso del Grupos deEnfermedades Autoinmunes Sisteacutemicas de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna y de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea Nefrologiacutea201232 (Supl 1)1-35

19 Mok CC Epidemiology and survival of systemic lupus erythematosus in Hong Kong Chinese Lupus 201120767-71 [PubMed]

20 Yap DY Tang CS Ma MK Lam MF Chan TM Survival analysis and causes of mortality in patients with lupus nephritis Nephrol Dial Transplant

2012273248-54 [PubMed]

21 Mok CC Kwok RC Yip PS Effect of renal disease on the standardized mortality ratio and life expectancy of patients with systemic lupuserythematosus Arthritis Rheum 2013652154-60 [PubMed]

22 Sisoacute A Ramos-Casals M Bove A et al Outcomes in biopsy-proven lupus nephritis evaluation of 190 white patients from a single centerMedicine (Baltimore) 201089300-7 [PubMed]

23 Hogan J Appel GB Update on the treatment of lupus nephritis Current Opinion in Nephrology and Hypertension 201322224-30 [PubMed]

24 Tesar V Hruskova Z Recent news in the treatment of lupus nephritis Minerva Med 2012103235-51 [PubMed]

25 Hahn BH McMahon MA Wilkinson A et al American College of Rheumatology guidelines for screening treatment and management of lupusnephritis Arthritis Care Res (Hoboken) 201264797-808 [PubMed]

26 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis Chapter 12 Lupus nephritis Kidney Int Suppl 20122221-32

27 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA2013

28 Vozmediano C Rivera F Lopez-Gomez JM Hernandez D Risk factors for renal failure in patients with lupus nephritis data from the SpanishRegistry of Glomerulonephritis Nephron Extra 20122269-77 [PubMed]

29 Appel GB Cameron JS Lupus Nephritis In Feehally J Floege J Johnson RJ eds Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed PhiladelphiaMosby Elsevier 2007291-303

30 Henderson LK Masson P Craig JC et al Induction and Maintenance Treatment of Proliferative Lupus Nephritis A Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials Am J Kidney Dis 20136174-87 [PubMed]

31 Walsh M Solomons N Lisk L Jayne DRW Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis With Poor KidneyFunction A Subgroup Analysis of the Aspreva Lupus Management Study Am J Kidney Dis 201361710-5 [PubMed]

32 Rivera F Fulladosa X Poveda R et al Mycophenolate as induction therapy in lupus nephritis with renal function impairment Am J Nephrol201235424-33 [PubMed]

33 Gregersen JW Jayne DRW B-cell depletion in the treatment of lupus nephritis Nat Rev Nephrol 20128505-14 [PubMed]

34 van Vollenhoven R B-cell-directed therapies in systemic lupus erythematosus ndash Where do we stand Lupus 201322341 [PubMed]

35 Yap DY Ma MK Mok MM Tang CS Chan TM Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritisRheumatology (Oxford) 201352480-6 [PubMed]

36 Morris HK Canetta PA Appel GB Impact of the ALMS and MAINTAIN trials on the management of lupus nephritis Nephrol Dial Transplant201328 (6)1371-1376 [PubMed]

37 Rivera F Illescas ML Loacutepez-Rubio E et al Mycophenolate as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis with Impaired Renal Function Am JNephrol 201337509-17 [PubMed]

38 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of resistant or relapsing diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed)UpToDate Waltham MA 2013

39 Rovin BH Lupus nephritis Guidelines for lupus nephritis-more recommendations than data Nat Rev Nephrol 20128620-1 [PubMed]

40 Michaelson JS Wisniacki N Burkly LC Putterman C Role of TWEAK in lupus nephritis a bench-to-bedside review J Autoimmun 201239130-42 [PubMed]

41 Grech P Khamashta M Targeted therapies in systemic lupus erythematosus Lupus 201322978-86 [PubMed]

Tablas

Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y analiacuteticas en pacientes con nefropatiacutea luacutepica

Tabla 2 Criterios diagnoacutesticos de Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 3 Paraacutemetros seroloacutegicos en Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 4 Clasificacioacuten de la nefritis luacutepica seguacuten ISNRPS (2003)

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

2012273248-54 [PubMed]

21 Mok CC Kwok RC Yip PS Effect of renal disease on the standardized mortality ratio and life expectancy of patients with systemic lupuserythematosus Arthritis Rheum 2013652154-60 [PubMed]

22 Sisoacute A Ramos-Casals M Bove A et al Outcomes in biopsy-proven lupus nephritis evaluation of 190 white patients from a single centerMedicine (Baltimore) 201089300-7 [PubMed]

23 Hogan J Appel GB Update on the treatment of lupus nephritis Current Opinion in Nephrology and Hypertension 201322224-30 [PubMed]

24 Tesar V Hruskova Z Recent news in the treatment of lupus nephritis Minerva Med 2012103235-51 [PubMed]

25 Hahn BH McMahon MA Wilkinson A et al American College of Rheumatology guidelines for screening treatment and management of lupusnephritis Arthritis Care Res (Hoboken) 201264797-808 [PubMed]

26 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis Chapter 12 Lupus nephritis Kidney Int Suppl 20122221-32

27 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA2013

28 Vozmediano C Rivera F Lopez-Gomez JM Hernandez D Risk factors for renal failure in patients with lupus nephritis data from the SpanishRegistry of Glomerulonephritis Nephron Extra 20122269-77 [PubMed]

29 Appel GB Cameron JS Lupus Nephritis In Feehally J Floege J Johnson RJ eds Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed PhiladelphiaMosby Elsevier 2007291-303

30 Henderson LK Masson P Craig JC et al Induction and Maintenance Treatment of Proliferative Lupus Nephritis A Meta-Analysis ofRandomized Controlled Trials Am J Kidney Dis 20136174-87 [PubMed]

31 Walsh M Solomons N Lisk L Jayne DRW Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis With Poor KidneyFunction A Subgroup Analysis of the Aspreva Lupus Management Study Am J Kidney Dis 201361710-5 [PubMed]

32 Rivera F Fulladosa X Poveda R et al Mycophenolate as induction therapy in lupus nephritis with renal function impairment Am J Nephrol201235424-33 [PubMed]

33 Gregersen JW Jayne DRW B-cell depletion in the treatment of lupus nephritis Nat Rev Nephrol 20128505-14 [PubMed]

34 van Vollenhoven R B-cell-directed therapies in systemic lupus erythematosus ndash Where do we stand Lupus 201322341 [PubMed]

35 Yap DY Ma MK Mok MM Tang CS Chan TM Long-term data on corticosteroids and mycophenolate mofetil treatment in lupus nephritisRheumatology (Oxford) 201352480-6 [PubMed]

36 Morris HK Canetta PA Appel GB Impact of the ALMS and MAINTAIN trials on the management of lupus nephritis Nephrol Dial Transplant201328 (6)1371-1376 [PubMed]

37 Rivera F Illescas ML Loacutepez-Rubio E et al Mycophenolate as Maintenance Therapy for Lupus Nephritis with Impaired Renal Function Am JNephrol 201337509-17 [PubMed]

38 Falk RJ Schur PH Appel GB Therapy of resistant or relapsing diffuse or focal proliferative lupus nephritis En UpToDate Basow DS (Ed)UpToDate Waltham MA 2013

39 Rovin BH Lupus nephritis Guidelines for lupus nephritis-more recommendations than data Nat Rev Nephrol 20128620-1 [PubMed]

40 Michaelson JS Wisniacki N Burkly LC Putterman C Role of TWEAK in lupus nephritis a bench-to-bedside review J Autoimmun 201239130-42 [PubMed]

41 Grech P Khamashta M Targeted therapies in systemic lupus erythematosus Lupus 201322978-86 [PubMed]

Tablas

Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y analiacuteticas en pacientes con nefropatiacutea luacutepica

Tabla 2 Criterios diagnoacutesticos de Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 3 Paraacutemetros seroloacutegicos en Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 4 Clasificacioacuten de la nefritis luacutepica seguacuten ISNRPS (2003)

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Tablas

Tabla 1 Manifestaciones cliacutenicas y analiacuteticas en pacientes con nefropatiacutea luacutepica

Tabla 2 Criterios diagnoacutesticos de Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 3 Paraacutemetros seroloacutegicos en Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 4 Clasificacioacuten de la nefritis luacutepica seguacuten ISNRPS (2003)

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Tabla 3 Paraacutemetros seroloacutegicos en Lupus Eritematoso Sisteacutemico

Tabla 4 Clasificacioacuten de la nefritis luacutepica seguacuten ISNRPS (2003)

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Tabla 5 Correlaciones cliacutenico-patoloacutegicas en la nefritis luacutepica

Tabla 6 Lesiones activas o croacutenicas en la nefritis luacutepica

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Tabla 7 Tratamientos empleados en las nefritis luacutepicas proliferativas (Clases III y IV)

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Figuras

Figura 1 Nefritis luacutepica Clase III

Figura 2 Nefritis luacutepica Clase IV A microscopio oacuteptico B inmunofluorescencia

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico

Figura 3 Esquema de tratamiento de las NL Clases III y IV

Figura 4 Esquema de tratamiento de la NL Clase V sin cambios proliferativos y con siacutendrome nefroacutetico