Clase Nefropatia Lupica

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Dr. Dayan A. Salado G. Residente de Nefrología C.H.Dr.A.A.M 2013. Nefritis Lupica

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Dr. Dayan A. Salado G.Residente de NefrologíaC.H.Dr.A.A.M2013.

Nefritis Lupica

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Definición

Nefritis lúpica (NL): Compromiso renal del Lupus Eritematoso

Sistémico (LES).

Constituye uno de los más importantes factores que determinan la evolución y pronostico del paciente (morbimortalidad).

Según el grado de compromiso renal puede llegar a la perdida completa de la función renal en el curso de unas semanas o algunos años.

Sara M. Mariani, MD, PhD. Conference report – Lupus Nephritis: diagnosis, therapy, and outcomes. Highlights of the 7th International Congress on SLE and Related Conditions; May 9-13, 2004; New York, NY.

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Introducción

En pacientes con LES hasta un 75% de los pacientes desarrollan anormalidades en el urinálisis.

La anormalidad mas frecuente es la proteinuria.

Los estudios mas recientes están tratando de definir la terapia óptima para el manejo de la NL.

Clinical features of SLE. In: Textbook of Rheumatology, Kelley, WN, et al (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2000.

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Epidemiología

La enfermedad renal clínicamente evidente se desarrolla en el 50% de los pacientes con LES.

En la mayoría de los casos las anomalías renales se desarrollan los primeros 6 a 36 meses del diagnóstico de LES.

Seligman VA, Lum RF, Olson JL, et al. Demographic differences in the development of lupus nephritis: a retrospective analysis. Am J Med 2002; 112:726.

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Epidemiología

El fenotipo femenino tiene mayor riesgo de desarrollo de LES y por lo tanto de NL.

La relación mujer:hombre para el desarrollo de LES es: 2:1 en niños.4.5:1 en adolescentes12:1 en adultos2:1 en adultos mayores de 60 años.

Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Epidemiología

En el estudio realizado por Seligman VA et al. se encontró que pacientes masculinos, menores de 33 años, no europeos tienen mayor riesgo de desarrollo de NL de forma temprana.

La evidencia de disminución de la TFG es una manifestación poco común en los primeros años de enfermedad.

Seligman VA, Lum RF, Olson JL, et al. Demographic differences in the development of lupus nephritis: a retrospective analysis. Am J Med 2002; 112:726.

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Fisiopatogenia

Los complejos inmunes son mayoritariamente DNA-Anti-DNA.

También pueden verse agregados de cromatina, C1q, laminina, Sm, La, Ro, ribosomas y la ubiquitina.

Los complejos inmunes de depositan tanto a nivel mesangial, subendotelial como subepitelal.

El sitio de depósito de los inmunocomplejos se relaciona con las características del antígeno y el anticuerpo.

Mannik M, Merrill CE, Stamps LD, Wener MH. Multiple autoantibodies form the glomerular immune deposits in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30:1495.

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Fisiopatogenia

Complejos de gran tamaño o de cargas negativas se depositan en el mesangio y espacio subendotelial.

Los antígenos catiónicos o dirigidos a las células epiteliales se depositan en el espacio subepitelial.

Algunos estudios sugieren que la presencia de anti-C1q, se correlaciona con el desarrollo de LN.

Horváth L, Czirják L, Fekete B, et al. High levels of antibodies against Clq are associated with disease activity and nephritis but not with other organ manifestations in SLE patients. Clin Exp Rheumatol 2001; 19:667

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Fisiopatogenia

Estudios genéticos han sugerido que la presencia de polimorfismo en el receptor Fc-gamma-RIIIa-F158 predispone al desarrollo de LN.

Hasta el momento no se ha podido determinar con certeza la causa de la predisposición al desarrollo de LES en poblaciones de etnia negra.

Karassa FB, Trikalinos TA, Ioannidis JP, Fc gamma RIIIA-SLE meta-analysis investigators. The Fc gamma RIIIA-F158 allele is a risk factor for the development of lupus nephritis: a meta-analysis. Kidney Int 2003; 63:1475.

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Clasificación

El primer intento de clasificación fue realizado por Pirani y Pollak en Buffalo, Nueva York en 1974.

Publicado por primera vez en 1975, esta clasificación se enfocaba únicamente en la lesión glomerular.

Jan J. Weening MD et al.; The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited; ASN February 1, 2004vol. 15 no. 2 241-250

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Clasificación

McCluske RT: Lupus nephritis. In: Kidney Pathology Decennial 1966–1975,edited by Sommer SC, East Norwalk CT, Appleton-Century-Crofts, 1975, pp 435–450

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Clasificación

En 1982 la clasificación de la OMS fue modificada nuevamente por el Study of Kidney Diseases in Children.

Esta clasificación contenía un número de subclases que la hacían difícil de utilizar.

Se introduce la clase VI para constatar la presencia de glomerulonefritis esclerosante avanzada

Jan J. Weening MD et al.; The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited; ASN February 1, 2004vol. 15 no. 2 241-250

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Clasificación

Jan J. Weening MD et al.; The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited; ASN February 1, 2004vol. 15 no. 2 241-250

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Clasificación

Para poder introducir los avances clínico-patológicos y fisiopatogénicos, y a su vez eliminar inconsistencias la OMS propone una nueva clasificación.

Esta clasificación guarda relación con la de 1974, sin embargo introduce diferencias cuantitativas y cualitativas entre la clase III y IV.

Su objetivo principal es estandarizar las definiciones, y promover la reproducibilidad y uniformidad en los reportes de distintos centros.

Jan J. Weening MD et al.; The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited; ASN February 1, 2004vol. 15 no. 2 241-250

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Clasificación

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Clasificación

• Estos pacientes únicamente presentan evidencia de depósitos inmunes mesangiales en la IF o ME.

• Representa la forma mas temprana y leve de compromiso glomerular.

• Típicamente presentan urinálisis y PFR normales.

• La biopsia renal no está indicada en estos pacientes.

Nefritis lúpica con

cambios mesangi

ales mínimos (clase I):

Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Nefritis lúpica con cambios mesangiales mínimos (clase I)

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Clasificación

• La ML evidencia hipercelularidad mesangial (de grado variable) o expansión de matriz mesangial.

• Se pueden observar algunos depósitos de inmunocomplejos a nivel subepitelial o subendotelial en la IF o ME.

• La presencia de depósitos subendoteliales visibles a la ML, o cicatrices globales o segmentarias glomerulares excluye el diagnóstico.

Nefritis lúpica

mesangial

proliferativa

(clase II):

Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Clasificación

Los cambios histológicos en la nefritis lúpica clase II se manifiestan clínicamente como hematuria microscópica con o sin proteinuria.

La hipertensión arterial es rara.

No se asocia a Sd. Nefrótico o Insuficiencia renal.

El pronóstico renal es excelente y no necesita terapia específica a menos que progrese a un estado mas avanzado.

Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Nefritis lúpica mesangial proliferativa (clase II)

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Clasificación

• Se define por la afección de menos del 50% de los glomérulos en la ML.

• Se pueden observar lesiones activas o inactivas de GN.

• Estas lesiones se asocian usualmente a la presencia de depósitos subendoteliales en la ME.

• Se pueden observar cambios a nivel mesangial.

Nefritis lúpica focal (clase III):

Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Clasificación

Otros hallazgos histológicos que se asocian a un peor pronóstico son: Necrosis fibrinoide Presencia de “crescents”. Alteraciones a nivel vascular y tubulointesticial.

El pronóstico renal en estos pacientes es variable.

El daño renal progresivo es menos común y grave cuando menos del 25% de los glomérulos están afectados (primeros 5 años).

Schwartz MM, Kawala KS, Corwin HL, Lewis EJ. The prognosis of segmental glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus. Kidney Int 1987; 32:274.

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Clasificación

• Se define por la afección de mas del 50% de los glomérulos en la muestra.

• Estos van a presentar GN endocapilar con o sin afección exocapilar.

• Se pueden observan depósitos subendoteliales de gran tamaño (asas de alambre).

• La presencia de asas de alambre aún en ausencia de enfermedad proliferativa se considera clase IV.

Nefritis lúpica difusa (clase IV):

Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Nefritis lúpica membranoproliferativa (clase III-IV)

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Clasificación

•Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared del capilar glomerular evidenciado en la ML.•Se observan depósitos inmunes subepiteliales (tanto globales como segmentarios) a nivel de IF o ME.•Se puede observar compromiso mesangial.•Si se observan depósitos inmunes con la ML se habla de una combinación de clase V con clase III o IV dependiendo de su distribución.

Nefritis lúpica

membranosa (clase

V):Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Nefritis lúpica membranosa (clase V):

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Clasificación

• Se caracteriza por esclerosis global (>90%).

• Representa la cicatrización de una lesión inflamatoria previa.

• Se considera el estadio avanzado de las clases III, IV y V.

• No se debe observar GN activa en la biopsia.

• Se asocia a falla renal, proteinuria y urinálisis blando.

Nefritis lúpica esclerosante

avanzada:

Burthon R. MD et al. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus;UpToDate 19.3; Last Review Fri Sep 30 2011.

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Nefritis lúpica esclerosante avanzada

Nefritis lúpica esclerosante avanzada: Se observa un glomérulo con esclerosis global, tinción HyE.

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Clasificación

Microscopía electrónica:

• El único hallazgo patológico que es realmente específico para NL es la presencia de estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales glomerulares.

• Las únicas dos circunstancias aparte de la NL donde se pueden observar estas estructuras es en pacientes con nefropatía por VIH y en pctes bajo tx con interferón.

Rich SA. De novo synthesis and secretion of a 36-kD protein by cells that form lupus inclusions in response to alpha-interferon. J Clin Invest 1995; 95:219.

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Clasificación

Inmunofluorescencia:

• La NL es una de las pocas enfermedades en las que se pueden encontrar depósitos inmunes en cualquiera de las estructuras renales: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos.

• En casi todos los casos (98%) hay depósitos intensos de IgG.• En un 90% y 82% de los casos, con una menor intensidad, se identifican depósitos de Ig

M e Ig A.• El C3 está presente en un 98% de las biopsias.

Ferluga D, Jerse M, Vizjak A, Hvala A, Rozman B, Kos-Golja M, Bren AF. Correlation among WHO classes, histomorphologic patterns of glomerulonephritis and glomerular immune deposits in SLE.

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Clasificación

Otras formas de afección renal en LES:

• Nefritis tubulointersticial:• La lesión tubular es un hallazgo común en NL, y se ve asociado a la afección

glomerular.• La gravedad del daño tubular es un factor pronóstico y se correlaciona con un curso

clínico progresivo.• Su afección puede causar RTA tipo 1.• Puede presentarse como manifestación aislada de NL.

Tron F, Ganeval D, Droz D. Immunologically-mediated acute renal failure of nonglomerular origin in the course of systemic lupus erythematosus [SLE]. Report of two cases. Am J Med 1979; 67:529.

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Clasificación

Otras formas de afección renal en LES:

• Enfermedad vascular:• La afección vascular es frecuente.• Su presencia se asocia a un peor pronóstico desde el punto de vista renal.• Se puede asociar a microangiopatía trombótica y ocasionar un síndrome

similar a la PTT.• En casos graves se observa vasculopatía necrotizante.

Gelfand J, Truong L, Stern L, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura syndrome in systemic lupus erythematosus: treatment with plasma infusion. Am J Kidney Dis 1985; 6:154.

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Clasificación

Otras formas de afección renal en LES:

• Nefritis lúpica silente:• En algunos pacientes a los que se les ha realizado bx renal sin

evidencia clínica se ha encontrado evidencia de GN mesangial, focal o difusa proliferativa.

• Se asocia a un curso benigno desde el punto de vista renal.

Gonzalez-Crespo MR, Lopez-Fernandez JI, Usera G, et al. Outcome of silent lupus nephritis. Semin Arthritis Rheum 1996; 26:468

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Nefritis Lúpica

Sedimento urinario activo: Hematuria Piuria estéril Proteinuria Cilindros

Sd. Nefrótico:proteinuria > 3 g/dhypoalbuminemiahyperlipidemiaSedimento urinario variable

GN aguda: Sedimento urinario activo Hipertensión arterial Edema Proteinuria variable

RPGN:Sedimento urinario activoProteinuriaHipertensión arterialCrescents

Microangiopatía trombótica:PTT / SHUSd. AntifosfolípidoTVR

Espectro clínico de la nefritis lúpica

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Marcadores bioquímicos

Los marcadores serológicos

pueden servir para

predecir recaídas o remisiones.

ANA es un marcador

con sensibilidad mayor de 90%, pero tiene poca

especificidad.

Anti-dsDNA es mas

específico (75-100%)

pero es menos

sensible (75%).

Anti-smith se asocia

fuertemente a NL. Es una

prueba altamente específica,

pero su sensiblidad es

inferior al 25%.

Brad H. Rovin et al; Biomarkers for Lupus Nephritis: The Quest Continues; Clin J Am Soc Nephrol 4: 1858–1865, 2009.

Page 44: Clase Nefropatia Lupica

Nuevos marcadores bioquímicos Estudios recientes de tipo

prospectivo están tratando de identificar nuevos marcadores que puedan predecir el curso clínico de la NL.

Se han clasificado en tres grupos: Marcadores que anticipan recaídas

renales. Marcadores que anticipan el desarrollo

de ERC. Marcadores que predicen la patología

renal.

Brad H. Rovin et al; Biomarkers for Lupus Nephritis: The Quest Continues; Clin J Am Soc Nephrol 4: 1858–1865, 2009.

Page 45: Clase Nefropatia Lupica

Brad H. Rovin et al; Biomarkers for Lupus Nephritis: The Quest Continues; Clin J Am Soc Nephrol 4: 1858–1865, 2009.

Nuevos marcadores bioquímicos

Page 46: Clase Nefropatia Lupica

Diagnóstico

El diagnostico de Nefritis Lúpica es basado en hallazgos clínicos y de laboratorio.

La determinación de clase y actividad y/o cronicidad, y por ende del pronóstico se basa en hallazgos histológicos.

La NL puede ser la primera manifestación clínica del LES en un 20-40% de los pacientes.

Geoffrey R. Bihl, Michelle Petri and Derek M. Fine. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you leap. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1749-1752

Page 47: Clase Nefropatia Lupica

Diagnóstico

Las indicaciones para la biopsia renal en NL incluyen:

• Hematuria y proteinuria• Disfunción renal• Hipertensión• Modificaciones de la terapia

Geoffrey R. Bihl, Michelle Petri and Derek M. Fine. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you leap. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1749-1752

Page 48: Clase Nefropatia Lupica

Diagnóstico

Geoffrey R. Bihl, Michelle Petri and Derek M. Fine. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you leap. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1749-1752

Los objetivos de la biopsia renal en NL son: Diagnóstico de nefritis lúpica Pronóstico de acuerdo a: ▪Clase histopatológica ▪ Índices de actividad y cronicidad ▪ Elección del tratamiento ▪Control del tratamiento

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Factores pronósticos

El LES tiene un curso clínico diverso, variando de una enfermedad relativamente benigna a una rápidamente progresiva con falla multiorgánica y muerte.

Se han establecido factores que indican un mal pronóstico desde el punto de vista de daño renal.

Sara M. Mariani, MD, PhD. Conference report – Lupus Nephritis: diagnosis, therapy, and outcomes. Highlights of the 7th International Congress on SLE and Related Conditions; May 9-13, 2004; New York, NY.

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Factores de mal pronósticos

Demográficos:

• Raza: Negra• Sexo: Masculino• Edad: Extremos de la vida • Estado socioeconómico bajo

Sara M. Mariani, MD, PhD. Conference report – Lupus Nephritis: diagnosis, therapy, and outcomes. Highlights of the 7th International Congress on SLE and Related Conditions; May 9-13, 2004; New York, NY.

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Clínicos y de laboratorio:

• Sedimento nefrítico y/o síndrome nefrótico • Más de seis meses sin tratamiento de inducción • Hipertensión severa • Anémia (Hto < 26 %) • Hipocomplementémia • Hiperazoemia • Síndrome antifosfolipídico • Gestación • Daño de otros órganos blanco

Factores de mal pronósticos

Sara M. Mariani, MD, PhD. Conference report – Lupus Nephritis: diagnosis, therapy, and outcomes. Highlights of the 7th International Congress on SLE and Related Conditions; May 9-13, 2004; New York, NY.

Page 52: Clase Nefropatia Lupica

Al culminar el tratamiento de inducción:

• Falla de tratamiento • Pobre compliance • Empeoramiento progresivo de la función renal • Recaída, sobre todo nefrítica

Factores de mal pronósticos

Sara M. Mariani, MD, PhD. Conference report – Lupus Nephritis: diagnosis, therapy, and outcomes. Highlights of the 7th International Congress on SLE and Related Conditions; May 9-13, 2004; New York, NY.

Page 53: Clase Nefropatia Lupica

Histológicos:

• Proliferación intensa• Necrosis fibrinoide• Semilunas celulares• Amplios depósitos subendoteliales• Fibrosis intersticial.

Factores de mal pronósticos

Sara M. Mariani, MD, PhD. Conference report – Lupus Nephritis: diagnosis, therapy, and outcomes. Highlights of the 7th International Congress on SLE and Related Conditions; May 9-13, 2004; New York, NY.

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Estratificación según severidad de la enfermedad

Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

Page 55: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento

•Conseguir remisión•Evitar recaídas•Evitar daño renal crónico•Minimizar toxicidad del tratamiento

Objetivos del tratamiento:

Jan J. Weening, Vívette D. D’Agati, Melvin M. Schwartz et al. The classification of glomerulonephritis in systemic

lupus erythematosus revisited. Kidney Int., Vol- 65 (2007) pp. 521-530.

Page 56: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento

NL Clase I y VI: No requieren tratamiento específico.

NL Clase II: Puede requerir tratamiento si la proteinuria es mayor de 1000 mg/d. se debe considerar el uso de prednisona en dosis bajas a moderadas (20-40mg/d) por 1-3 meses e ir disminuyendo progresivamente.Jan J. Weening, Vívette D. D’Agati, Melvin M. Schwartz et al. The classification of glomerulonephritis in systemic

lupus erythematosus revisited. Kidney Int., Vol- 65 (2007) pp. 521-530.

Page 57: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento

NL Clase III y IV: En estos casos existe un alto riesgo de progresión a ERC, se requiere terapia agresiva.

NL Clase V: Requieren de terapia inmunosupresora si presenta 1 o más de los siguientes hallazgos: Sd. Nefrótico persistente y severo. Aumento en la creatinina sérica. Lesiones mixtas membranosas y proliferativas. Proteinuria > 3.5 g/día que persiste a pesar del uso

de IECA´s y control riguroso de la PA. Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

Page 58: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento

Existen dos fases de la terapiaInducción: Se basa en el concepto de inducir

la remisión mediante un curso corto (pocos meses) de terapia inmunosupresora agresiva.

Mantenimiento: Para mantener la remisión mediante la administración a largo plazo (algunos años) ya sea del mismo agente citotóxico en dosis mas bajas o menos frecuentes, o mediante el uso de un

inmunosupresor potencialmente mas seguro.

Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

Page 59: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento

Terapia de inducción: En la década de los 70´s y principios de

los 80´s el tratamiento de NL se basaba en una combinación de glucocorticoide (GC) y ciclofosfamida oral (CYC).

Debido a la alta toxicidad de la exposición prolongada y continua a la CYC oral, esta fue suplantada por CYC IV.

Page 60: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento

En 1986 se realizó el primer estudio por la NIH utilizando Ciclofosfamida IV (CYC).

Comparó IV CYC/GC, PO CYC/GC, AZA/GC.

Análisis subsecuentes mostraron que los esquemas que contenían CYC consiguieron mejor sobrevida renal a 10 años.

Desde este momento se consideró el uso de la CYC IV como terapia Gold Standard para NL.

Austin HA III, Klippel JH, Balow JE, et al. Therapy of lupu nephritis. Controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. N Engl J Med 1986;314:614 –9

Page 61: Clase Nefropatia Lupica

Su objetivo era reducir la exposición total a la CYC y minimizar su toxicidad.

Comparó el esquema de la NIH de alta dosis mensual de CYC IV (o.5 g/m2) por 6 meses vs un esquema de 6 pulsos de dosis baja (500mg) de CYC IV c/2 semanas.

En ambos brazos se utilizó azatioprina (AZA) como terapia de mantenimiento, iniciada 2 semanas posterior a la última dosis de CYC.

ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 46, No. 8, August 2002, pp 2121–2131 DOI 10.1002/art.10461© 2002, American College of Rheumatology

Page 62: Clase Nefropatia Lupica

No hubo diferencias en la tasa de remisión renal o recaídas entre ambos grupos.

Los efectos adversos fueron menos frecuentes en el esquema de dosis baja de CYC.

ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 46, No. 8, August 2002, pp 2121–2131 DOI 10.1002/art.10461© 2002, American College of Rheumatology

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Estudio multinacional, de dos fases (inducción y mantenimiento).

370 pacientes con NL entre clase III, IV y V.

MMF a dosis de 3 g/d vs CYC IV a 0.5-1.0 g/m2.

Ambos grupos recibieron PDN a dosis inicial de 60 mg/d.

Am Soc Nephrol 20: 1103–1112, 2009. doi: 10.1681/ASN.2008101028

Page 64: Clase Nefropatia Lupica

El estudio no detectó diferencias significativas en las respuestas al tratamiento entre los 2 grupos.

Falló en comprobar su principal objetivo, demostrar superioridad del MMF sobre la CYC.

Am Soc Nephrol 20: 1103–1112, 2009. doi: 10.1681/ASN.2008101028

Page 65: Clase Nefropatia Lupica

Sin embargo el estudio si mostró diferencias entre distintos grupos raciales y étnicos.

Posteriores análisis revelaron que los pacientes de raza negra e hispanos respondían mejor al MMF.

Ambos grupos tienen un riesgo aumentado de enfermedad agresiva.

Se concluye que la CYC puede tener eficacia variable en diferentes grupos raciales.

El MMF por el contrario parece ser consistentemente efectivo en todos los grupos raciales/étnicos.

Am Soc Nephrol 20: 1103–1112, 2009. doi: 10.1681/ASN.2008101028

Page 66: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento

Terapia de mantenimiento: A pesar de una inducción exitosa, las recaídas

en NL son frecuentes (10-65%). Una vez alcanzada la remisión la terapia

de mantenimiento se utiliza para:▪Ayudar a mantener la remisión▪ Prevenir recaídas (flares).▪Disminuir el riesgo de desarrollar ERCT.

Page 67: Clase Nefropatia Lupica

59 pacientes con NL clase III,IV,V.

Recibieron terapia de inducción con CYC IV en pulsos más GC.

Se asignaron en 3 grupos al azar: CYC IV en pulsos cuatrimestrales.(0.5-1 g/m2) AZA oral (1-3 mg/kg/d) MMF oral (0.5-3g/d)

Contreras G, Pardo V, Leclercq B et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004; 350: 971–980.

Page 68: Clase Nefropatia Lupica

La tasa de sobrevida (P=0.05) y complicaciones (P=0.02) fue mas baja en los grupos de MMF y AZA al compararlos con CYC IV.

El estudio concluyó que la terapia de inducción con CYC IV seguida por una terapia de mantenimiento con AZA o MMF parece ser el esquema mas eficaz y seguro.

Contreras G, Pardo V, Leclercq B et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004; 350: 971–980.

Page 69: Clase Nefropatia Lupica

Opciones terapéuticas en NL refractaria

Rituximab: Según la evidencia acumulada, rituximab es

efectivo en el tratamiento del LES y de la NL.

Infecciones graves asociadas al tratamiento con rituximab rara vez se han informado en pacientes con LES.

En general, el tratamiento combinado con rituximab y ciclofosfamida parece ser seguro.

Leandro MJ, Cambridge G, Edwards JC et al. B-cell depletion in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus:a longitudinalanalysis of 24 patients. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1542–1545.

Page 70: Clase Nefropatia Lupica

Inhibidores de calcineurina: Ciclosporina:▪ La eficacia y la seguridad de la ciclosporina en el

tratamiento de la NL proliferativa han sido demostrada en estudios abiertos no controlados.

▪ Es difícil titular su dosis en pacientes con deterioro de la función renal.

Tacrólimus:▪ En un estudio abierto de nueve pacientes con NL

proliferativa difusa tratados con tacrólimus como terapia de inducción (0,1 mg/kg/día por dos meses, titulados hasta 0,06 mg/kg/día) más prednisona, se obtuvo respuesta renal completa en seis pacientes (67%) y parcial en dos (22%)

Opciones terapéuticas en NL refractaria

Mok CC, Tong KH, To CH, Siu YP, Au TC. Tacrolimus for induction therapy of diffuse proliferative lupus nephritis: an open-labeled pilot study. Kidney Int 2005Aug; 68: 813-817.

Page 71: Clase Nefropatia Lupica

Gamaglobulina hiperinmune IV (IGIV): La IGIV se ha utilizado como terapia de

inducción en NL proliferativa con resultados favorables, con una reducción en la proteinuria y en los niveles séricos de creatinina.

Estudios no controlados han mostrado eficacia de la IGIV en NL membranosa y proliferativa que no responde a la terapia convencional

Opciones terapéuticas en NL refractaria

Levy Y, Sherer Y, George J, et al. Intravenous immunoglobulin treatment of lupus nephritis. SeminArthritis Rheum 2000; 29: 321-327.

Page 72: Clase Nefropatia Lupica

Plasmaféresis: En un estudio aleatorizado controlado, la

adición de plasmaféresis al régimen estándar de glucocorticoides y ciclofosfamida no llevó a una mejoría clínica significativa en relación con deterioro renal, proteinuria y muerte.

Lewis EJ, Hunsicker LG, Lan SP, Rohde RD, Lachin JM. A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis.The Lupus

Nephritis Collaborative Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1373-1379.

Opciones terapéuticas en NL refractaria

Page 73: Clase Nefropatia Lupica

Algoritmo de tratamiento

M. Waldman and GB Appel. Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney International (2006) 70,1403-1412.

Page 74: Clase Nefropatia Lupica

Tratamiento de NL membranosa

Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

Page 75: Clase Nefropatia Lupica

Evaluación del tratamiento

Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

Page 76: Clase Nefropatia Lupica

Evaluación del tratamiento

Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

Page 77: Clase Nefropatia Lupica

Cuando suspender el tratamiento?La enfermedad debe ser inactiva clínica, serológica e histológicamente.

La suspensión del tratamiento debe ser en forma gradual y lenta, monitorizando los niveles de títulos de anti-dsDNA y complemento C3 y C4.

Duración del tratamiento no menos de 2 años en los pacientes con NL Clase I, II, y Clase III y V de grado leve sin factores de mal pronostico.

Duración del tratamiento en NL Proliferativa y membranosa (Clase III, IV y V) no menos de 5 años.

En los pacientes con múltiples factores de mal pronóstico no suspender el tratamiento completamente.

Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

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Tratamiento coadjuvante

Dimitrios T. Boumpas, Prodromos Sidiropoulos and George Bertsias. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis: what therapy and for whom? Nature Clinical Practice Rheumatology, November 2005 vol 1 Nº 1.

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Gracias