Nefropatia Diabètica

Isabel ComermaCurs AbbelAbril 2012

GLOMERUL GLOMERUL

NORMAL DIABETIC

• Epidemiologia• Factors predisposants

• Patogènia• Detecció

• Tractament

Índex

• Tractament• Progressió

• ADO i F. renal• Nefropatia no diabètica

• Quan consultar al Nefroleg?

Epidemiologia

• 25-40% diabètics: algun grau nefropatia

– 21.5% IRC terminal per DM– 23% diabètics: FG < 60

• Darrerament: estabilització incidència fase terminal a pesar de � DM>> Millor control i prevenció

Med Clin 2010; 134: 340-5

Factors predisposants

• Genètica• Control glicèmia• Control glicèmia

• Hipertensió• Tabac

Factors genètics

• Agrupació familiar– Més risc si ha antecedents familiars– Polimorfismes en gens

• Al·lel D de enz. ECA > � Angiotensina 2

– Igual DM1 i DM2

• Raça– Negra: 4.8 vegades més risc d’arribar a fase V– Negra: 4.8 vegades més risc d’arribar a fase V

• Només DM2

– Indis PIMA– Americans-mexicans

• Sexe– NO diferències

Insuficiència renal terminal:El cas de Canàries

Hiperglucemia

• Aparició nefropatia si mal control• Excés glucosa > modificació de proteïnes

“AGE”: Productes Avançats Glicosilació

Proteïnes Proteïnes glicosilades

Activació

enzims

Toxicitat

Factors predisposants

• Hipertensió

– Dany vascular

– � pressió intraglomerular

• Tabac• Tabac

– � Carboxi hemoglobina> pitjor oxigenació

tissular > acceleració lesions

– � 4 cops risc albuminúria

Patogènia

Factors hemodinàmics Factors metabòlicsToxicitat per hiper

glu

Vd aferent

HTA

Toxicitat cel·lular

� TA glomerular

Hiper filtració

Expansió mesangial

Esclerosis glomerular

Proteïnúria

IRC

Nefropatia diabètica Estenosis arteria renal

Fases Nefropatia DiabèticaIHiperfunció

IILesió renal sense clínica

IIINefropatiaincipient

IVNefropatia establerta

VInsuf. renal terminal

Augment volum glomèruls: augment mida renal

Membranesmés gruixudes

Inici cicatrització

Canvi de funció membranes

Mort de glomèruls

Lesions típiques als glomèruls funcionants

Esclerosi de glomèruls

cicatrització glomèruls

Funció augmentada

Funció augmentada

Funció normal

Microalbumin

HTA

Funció reduïda

Proteïnúria

HTA

Urèmia

Proteïnúria

HTA3 dies post DM 5-10 anys

Microalbuminuria

• < 300 mg/gr creat

• Signe clínic mes precoç

• Factor risc indep. Morbi-mortalitat

• Correlació:

– Glicada

– HTA

– DM2: tabac

• Pot regressar a la normalitat

Microalbúmina

• Quan s’ha de començar a determinar:

– DM1: Dels 5 anys del diagnòstic fins els 75 anys

– DM2: Des del diagnòstic

( no se sap sempre quan ha començat la diabetis )

• Cada quan?

– Cada any si va essent negativa

– Si es +:

Determinar 2 mostres més en 3 – 6 mesos

Proteïnúria• Risc

– DM1: 40-80% si apareix microalb en els primers 10 a. Si es posterior: 18%

– DM2: 20-40%

• Es considera: Nefropatia establerta• Deteriorament progressiu i • Deteriorament progressiu i

“ irreversible”• Pot haver Sd Nefròtica

– DM1: 35%– DM2: 20%

�2-20 ml/min/any

X: 12 anys

Tractament

• Objectius–Evitar aparició microalb–Evitar progressió a proteïnúria–Evitar progressió a proteïnúria–Si ND establerta: alentir el

procés

On actuar

• Control HTA

• Reducció proteïnúria

• Control glicèmia

• Dieta hipoproteica

• Abstenció tabac

Control TA

• Efecte independent al tipus de fàrmac

• No clar objectiu terapèutic

– Guia Europea 2009: 130/80 ???– Guia Europea 2009: 130/80 ???

• Paper + imp. que hiperglu si ND

establerta

Journal of Hypertension 2009. 27: 2121Journal of Hypertension 2009. 27: 2121--21582158

ACCORD: TA iniciACCORD: TA inici--finalfinal

< 140< 140

< 120

N Engl J Med 2010 362: 1575N Engl J Med 2010 362: 1575--8585

4733 p

62.2 a edat

DM: 5-15 a durada

ACCORD: ResultatsACCORD: Resultats

Pocs episodis Pocs episodis

AVC:

36 vs 62 casos

N Engl J Med 2010 362: 1575-85

Pocs episodis Pocs episodis CVCV

Reducció proteïnúria

• Bloc. Sistema Renina Angiotensina

DiabetisBloc Angiotensina

Reducció proteïnúria

• Bloc. Sistema Renina - Angiotensina

Normoalbuminuria Microalb Proteïnúria IRC

DM2 Vasodilatació arteriola eferent

Trandolapril: BENEDICT

Candesartan: DIRECT

Olmesartan: ROADMAP

Ramipril: MICRO-HOPE

Losartan: LIFE

Irbesartan: IRMA-2

Telmisartan: INNOVATION

Valsartan: MARVAL

Losartan: RENAAL

Irbesartan: IDNT

ROADMAP

4400 pac DM2 sense alb o + 1 f. Risc

Olmesartan 40 vs placebo

3.2 anys3.2 anys

� 23% risc

Major � TA: 3/1 mmHg

Ajustat: � 18%

Paper bloc Sist Renina-Angiotensina

• DM1– No efecte preventiu en situació normoalb– Només estudis amb IECA

• DM2• DM2– No dif. aparents entre IECA-ARA 2– No estudis comparant altres hipotensors

* Efecte mentre es fa tractament*

Reducció proteïnúria• Aliskiren

– AVOID: assoc a Losartan• Reducció prot o 20% en 4 setm

– ALTITUDE• Aturat per � ictus, complicc renals, hipe K i

hipoTA

• Antialdosteronics• Antialdosteronics– Estudis petits– Alt risc hiperK

• Paracalcitol– VITAL: assoc IECA o ARA2

Reducció proteïnúria

• Pentoxifilina– Acció oxidant– Metanàlisis 476 pac.: benefici– PREDIAN: en marxa

• Inhibidors Endotelina: Avosentan– � ICCV

• Bardenoxolona– Antiinflamatori – � FG: hiperfiltració ??

Control glicemiaADVANCE

Glicada < 6.5 vs > 6.5� 21% aparició o empitjorament ND

NDT 2010

RECOMANACIÓ:

-Per prevenció ND: Glicada 6.5-7%

-En ND avançada: aprox 7.5%

Efecte renal: trasplantament pàncrees

Fioretto N Engl J Med 1998

– Eficacia clara en estudis animals

– Clínica: controvèrsia

Dieta hipoproteïca

• Metanàlisi Cochrane 2007: 12 estudis

– Alentiment progressió amb molta variabilitat

– No superar 1 gr/Kg/dia

Progressió cap a nefropatia: sense cap tractament

DM 1 DM 2

Als 20 a: Als 20 a:

75% 20%

DM1

• Sempre el mateix procés

• De Fase I a IV: 17 anys mitjana

• Insuf renal: 23 anys• Insuf renal: 23 anys

* 5 – 10 anys: si HTA no controlada

• Si no hi ha proteïnúria en 25 anys :

disminució important del risc

DM 2• GRAN VARIABILITAT: HTA, edat• HTA abans o al mateix moment del

diagnòstic de la DM2– Poden tenir un mateix origen:

• Obesitat• Genètica: alteracions metabòliques

• Lesió renal per associació de diversos factors: – Arteriosclerosi: disminució circulació renal– Altres malalties renals afegides

Nefropatia / Retinopatia

• DM1– Sempre associades:

retinopatia abans– Buscar una altra malaltia al ronyó – Buscar una altra malaltia al ronyó

si no hi ha alteració a la Retina

• DM2– Associació més variable:

• Si Retinopatia: segurament nefropatia DM• No Retinopatia: poden haver o no altres nefropaties

ADO i f. renal

• Sufonilurees– Si IRC: � unió a prot i � eliminació

metabòlits: risc hipoglicemies�Evitar metabòlits actius amb eliminació

renal- Gliquidona (Glurenor): hepàtica

ADO i f. renal

Meglitidinas:RapaglinidaNateglinida

Ajustar dosis si FG < 50 ml/x’

Biguanidas:Metformina

Teòricament contraindicada a FG < 60 ml/x’

Tiazolidinedionas:Pioglitazona

No cal ajustar

Inh. DPP-4 Linagliptina: no cal ajustarResta: contracc si FG < 50

Quan descartar altres nefropaties en diabetics

• Aparició proteïnúria en < 5 a. del diag.• Inici agut• Presència de sediment actiu• DM1 en absència de retinopatia

DM1: 15%

DM2: 45%Nefropatia

sobreafegida• DM1 en absència de retinopatia• Signes o simptomes de procesos

sistèmics• � FG > 30% en 2- 3 m després de IECA

o ARA2

DM2: 45%sobreafegida

• Acl Creat: < 30 ml/x’

• Acl Creat: < 45 ml/x’ en < 70 anys

• Acl Creat > 30 ml/x’ i– Augment creat > 1 mg/dl en < 1 m

– Prot o: > 500 mgr/gr

– Hematúria no urologica + prot o

• No control TA

Derivació en DM

• Anterior i ...

• Prot o > 300 mg/gr a pesar del tract. adequat i control TA

• Augment prot o a pesar tractament