Nefropatia lupica

Nefropatía/Nefritis LUPICA

Victor González ChavarríaMedicina UAD 10° A

-Nefrología

Lupus eritematoso

sistémico (LES)

• 2/3 Aprox de los Px tendran compromiso renal en algún momento de su enfermedad.

Desde proteinuria leve hasta glomerulonefritis progresiva insuficiencia renal

= Nefropatía Lúpica (NL)

Enfermedad sistémica, autoinmune, crónica, afecta a cualquier órgano o tejido. daño es mediado por auto-anticuerpos

Nefropatía lúpicaF Rivera, S Anaya, C Vozmediano

20/09/16http://m.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-nefropatia-lupica-17

Epidemiología • Incidencia 1-5 casos/100.000 • Prevalencia 20-150 casos/100.000• 9:1 mujeres (15-45 años)• 2 a 8 veces + frecuente en afro-americanos y

sudamericanos.

• NL en aproximadamente la mitad de los Px con LES25 al 75% de los pacientes

• hasta el 90% de los pacientes presentan lesiones histológicas sugerentes de LES en la biopsia renal.



LES

• Factores genéticos y epidemiológicos. 10 veces más frecuente en familiares de Px con LES Asociación con genes del CMH = HLA-A1, B8 y DR3.También se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento (C1q y C4)Estudios genómicos han identificado hasta 17 loci asociados con a riesgo de desarrollar LES genes asociados con células B, receptores Toll-like y con la función de los neutrófilos.



Patogenia

• Factores ambientales Radiación ultravioleta.

• Factores hormonales> prevalencia mujeres > riesgo de LES durante embarazo*menopáusicas - Tx hormonal con estrógenos y progesterona

• Fármacos como procainamida, hidralazina y quinidina síndrome lupus-like.

• Infección viral previa virus de Epstein-Bar



Ac anti DNA de doble cadena (anti DNA nativo) específicos de LES en70-80% de los Px. Ac anti-Ro y anti-La se asocian en riesgo de bloqueo cardiaco fetal.

Los Ac anti-Sm (polipéptidos nucleares) específicos de NL (10-30%)Ac anti-fosfolípido (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) 20-30% de los Px, prevalencia de trombos capilares, lesiones necrotizantes y microangiopatía trombótica. Los anticuerpos antinucleares (ANA) aparecen hasta en el 99% de los Px pero no son específicos de LES



AutoinmunidadPérdida de tolerancia a estructuras proteicas propias = antígenos nucleares

producción de autoanticuerpos (Ac) frente ácidos nucleicos y proteínas nucleares se comportan como antígenos

similares a ciertos componentes viralesProvocan respuesta anómala

participan células dendríticas, Linf T/B, y plasmáticas

desencadenan respuesta policlonal-autoinmune



Pará

met

ros s

erol

ógic

os



Patogénesis de la NL Daño renal

depósito de inmunocomplejos

antígenos, DNA, histonas y restos de núcleos celulares, y componentes de la membrana basal glomerular.

Inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y mesangial y posteriormente en el área subepitelial de la membrana basal glomerular.



Inmunocomplejos Daño tisular activación del complemento y células inflamatorias

Linfocitos T/B, neutrófilos, células plasmáticas, macrófagos

=producen interleucinas, enzimas proteolíticas y factores pro-coagulantes

=hipercelularidad glomerular

modificaciones endoteliales síntesis de matriz extracelular aparición de proteinuria y hematuria disminución de la filtración glomerular

LES • Extra-renales• Renales



Manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos American College of Rheumatology - sensibilidad 97% - especificidad del 98%• La presencia simultánea o secuencial de al menos 4

= Dx LES



Diagnóstico

• NL se clasifica según los resultados de la biopsia renal

Obligada en pacientes con LES + signos de afectación renal: - aumento de creatinina- disminución de filtrado glomerular- proteinuria superior a 0.5 g/día- hematuria - sedimento activo Nefropatía lúpica

F Rivera, S Anaya, C Vozmediano20/09/16

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Anatomía Patológica

International Society of Nephrology (ISN)

+ Renal Pathology Society (RPS)

= pronóstico y tratamiento



6 clases según -microscopio óptico-inmunofluorescencia -microscopio electrónico

Clasificación

Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima

Inmunocomplejos en el mesangio, sin alteraciones estructurales

Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial Clase III: Nefritis lúpica focal

Inmunocomplejos se depositan en el mesangio con un incremento leve o moderado de la matriz y de la celularidad en el mesangio

Tumefacción y proliferación cél endoteliales y mesangialesInfiltración por neutrófilosDepósito fibrinoide y trombos capilaresInsuf Renal aguda grave



A: microscopio óptico B: inmunofluorescencia

Clase IV: Nefritis lúpica difusa

Proliferación endotelial y mesangial que causa hipercelularidad difusa Inmunocomplejos provocan engrosamiento circunferencial de la pared capilarLa lesión glomerular forma cicatrices (glomeruloesclerosis)• Síntomas:

hematuria proteinuria hipertensión arterial insuficiencia renal

Clase V: Nefritis lúpica membranosa Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzadaEngrosamiento generalizado de la pared capilar

(depósito de inmunocomplejos subepiteliales)Provoca enfermedad glomerular• Síntomas:

Proteinuria intensa síndrome nefrótico evidente

Esclerosis completa más del 90% de los glomérulos • Nefropatía terminal clínica

• indicaciones de segunda biopsia presencia de recidiva aumento inexplicado de los parámetros urinarios evaluación de lesiones activas o crónicas



• I) retraso en el diagnóstico• II) factores demográficos (edad, sexo)

clínicos (hipertensión, proteinuria, disminución de filtrado glomerular) • III) fracaso para alcanzar remisión • IV) aparición de recidivas • V) antecedentes étnicos raza negra o sudamericanos • VI) clase histológica

Factores de progresión a insuficiencia renal



Tratamiento

• Clase I (mesangial–cambios mínimos). No requiere tratamiento inmunosupresor tratar las manifestaciones extra renales

• Clase II (proliferativa mesangial). tratar las manifestaciones extra renalesproteinuria < 1g/día tratamientos antiproteinúricos proteinuria > 1g/día a pesar de bloqueantes de sistema renina-angiotensina = dosis bajas de prednisona o azatioprina.

Tratamiento inmunosupresor



dosis elevadas de inmunosupresores en corto de tiempo (6-12 meses)



• Clases III (focal) y IV (difusa) se divide en 2 periodos

Menor dosis durante un largo periodo de tiempo (3-4 años).

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unos

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sore

s

• Tratamiento de inducción se basa en esteroides asociados a inmunosupresores. 3 pulsos i.v. de 6-metil-prednisolona de 500-750 mg x 3 días consecutivos + prednisona oral a dosis de 0.5-1 mg/Kg/día x 4 semanas >>posteriormente de forma paulatina.



• Inmunosupresores para añadir a los esteroides= MF o CF MF = de 2-3 g/día CF I) esquema diseñado por el National Institute of Healt “NIH” - esteroides + CF (0.5-1 g/m2 i.v. mensual durante 6 meses), - CF trimestral o azatioprina x 2 años II) protocolo del “Euro-Lupus” - CF 500 mg i.v. cada 2 semanas x 3 meses = 6 dosis total - mantenimiento azatioprina (2 mg/Kg/día) III) vía oral.



• Clase V (membranosa lúpica). 2 opciones: i) si la proteinuria es nefrótica = prednisona + inmunosupresor: MF, CF, azatioprina o anticalcineurínicos ii) si la proteinuria no es nefrótica y la función renal es normal = antiproteinúricos.



• Clase VI (esclerosis avanzada). Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor Tx manifestaciones extra renales preparar al paciente para iniciar diálisis o recibir trasplante renal.



Nefropatia lupica

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