• Epidemiologia• Factors predisposants
• Patogènia• Detecció
• Tractament
Índex
• Tractament• Progressió
• ADO i F. renal• Nefropatia no diabètica
• Quan consultar al Nefroleg?
Epidemiologia
• 25-40% diabètics: algun grau nefropatia
– 21.5% IRC terminal per DM– 23% diabètics: FG < 60
• Darrerament: estabilització incidència fase terminal a pesar de � DM>> Millor control i prevenció
Med Clin 2010; 134: 340-5
Factors genètics
• Agrupació familiar– Més risc si ha antecedents familiars– Polimorfismes en gens
• Al·lel D de enz. ECA > � Angiotensina 2
– Igual DM1 i DM2
• Raça– Negra: 4.8 vegades més risc d’arribar a fase V– Negra: 4.8 vegades més risc d’arribar a fase V
• Només DM2
– Indis PIMA– Americans-mexicans
• Sexe– NO diferències
Hiperglucemia
• Aparició nefropatia si mal control• Excés glucosa > modificació de proteïnes
“AGE”: Productes Avançats Glicosilació
Proteïnes Proteïnes glicosilades
Activació
enzims
Toxicitat
Factors predisposants
• Hipertensió
– Dany vascular
– � pressió intraglomerular
• Tabac• Tabac
– � Carboxi hemoglobina> pitjor oxigenació
tissular > acceleració lesions
– � 4 cops risc albuminúria
Patogènia
Factors hemodinàmics Factors metabòlicsToxicitat per hiper
glu
Vd aferent
HTA
Toxicitat cel·lular
� TA glomerular
Hiper filtració
Expansió mesangial
Esclerosis glomerular
Proteïnúria
IRC
Fases Nefropatia DiabèticaIHiperfunció
IILesió renal sense clínica
IIINefropatiaincipient
IVNefropatia establerta
VInsuf. renal terminal
Augment volum glomèruls: augment mida renal
Membranesmés gruixudes
Inici cicatrització
Canvi de funció membranes
Mort de glomèruls
Lesions típiques als glomèruls funcionants
Esclerosi de glomèruls
cicatrització glomèruls
Funció augmentada
Funció augmentada
Funció normal
Microalbumin
HTA
Funció reduïda
Proteïnúria
HTA
Urèmia
Proteïnúria
HTA3 dies post DM 5-10 anys
Microalbuminuria
• < 300 mg/gr creat
• Signe clínic mes precoç
• Factor risc indep. Morbi-mortalitat
• Correlació:
– Glicada
– HTA
– DM2: tabac
• Pot regressar a la normalitat
Microalbúmina
• Quan s’ha de començar a determinar:
– DM1: Dels 5 anys del diagnòstic fins els 75 anys
– DM2: Des del diagnòstic
( no se sap sempre quan ha començat la diabetis )
• Cada quan?
– Cada any si va essent negativa
– Si es +:
Determinar 2 mostres més en 3 – 6 mesos
Proteïnúria• Risc
– DM1: 40-80% si apareix microalb en els primers 10 a. Si es posterior: 18%
– DM2: 20-40%
• Es considera: Nefropatia establerta• Deteriorament progressiu i • Deteriorament progressiu i
“ irreversible”• Pot haver Sd Nefròtica
– DM1: 35%– DM2: 20%
Tractament
• Objectius–Evitar aparició microalb–Evitar progressió a proteïnúria–Evitar progressió a proteïnúria–Si ND establerta: alentir el
procés
On actuar
• Control HTA
• Reducció proteïnúria
• Control glicèmia
• Dieta hipoproteica
• Abstenció tabac
Control TA
• Efecte independent al tipus de fàrmac
• No clar objectiu terapèutic
– Guia Europea 2009: 130/80 ???– Guia Europea 2009: 130/80 ???
• Paper + imp. que hiperglu si ND
establerta
ACCORD: TA iniciACCORD: TA inici--finalfinal
< 140< 140
< 120
N Engl J Med 2010 362: 1575N Engl J Med 2010 362: 1575--8585
4733 p
62.2 a edat
DM: 5-15 a durada
ACCORD: ResultatsACCORD: Resultats
Pocs episodis Pocs episodis
AVC:
36 vs 62 casos
N Engl J Med 2010 362: 1575-85
Pocs episodis Pocs episodis CVCV
Reducció proteïnúria
• Bloc. Sistema Renina - Angiotensina
Normoalbuminuria Microalb Proteïnúria IRC
DM2 Vasodilatació arteriola eferent
Trandolapril: BENEDICT
Candesartan: DIRECT
Olmesartan: ROADMAP
Ramipril: MICRO-HOPE
Losartan: LIFE
Irbesartan: IRMA-2
Telmisartan: INNOVATION
Valsartan: MARVAL
Losartan: RENAAL
Irbesartan: IDNT
ROADMAP
4400 pac DM2 sense alb o + 1 f. Risc
Olmesartan 40 vs placebo
3.2 anys3.2 anys
� 23% risc
Major � TA: 3/1 mmHg
Ajustat: � 18%
Paper bloc Sist Renina-Angiotensina
• DM1– No efecte preventiu en situació normoalb– Només estudis amb IECA
• DM2• DM2– No dif. aparents entre IECA-ARA 2– No estudis comparant altres hipotensors
* Efecte mentre es fa tractament*
Reducció proteïnúria• Aliskiren
– AVOID: assoc a Losartan• Reducció prot o 20% en 4 setm
– ALTITUDE• Aturat per � ictus, complicc renals, hipe K i
hipoTA
• Antialdosteronics• Antialdosteronics– Estudis petits– Alt risc hiperK
• Paracalcitol– VITAL: assoc IECA o ARA2
Reducció proteïnúria
• Pentoxifilina– Acció oxidant– Metanàlisis 476 pac.: benefici– PREDIAN: en marxa
• Inhibidors Endotelina: Avosentan– � ICCV
• Bardenoxolona– Antiinflamatori – � FG: hiperfiltració ??
Control glicemiaADVANCE
Glicada < 6.5 vs > 6.5� 21% aparició o empitjorament ND
NDT 2010
RECOMANACIÓ:
-Per prevenció ND: Glicada 6.5-7%
-En ND avançada: aprox 7.5%
– Eficacia clara en estudis animals
– Clínica: controvèrsia
Dieta hipoproteïca
• Metanàlisi Cochrane 2007: 12 estudis
– Alentiment progressió amb molta variabilitat
– No superar 1 gr/Kg/dia
DM1
• Sempre el mateix procés
• De Fase I a IV: 17 anys mitjana
• Insuf renal: 23 anys• Insuf renal: 23 anys
* 5 – 10 anys: si HTA no controlada
• Si no hi ha proteïnúria en 25 anys :
disminució important del risc
DM 2• GRAN VARIABILITAT: HTA, edat• HTA abans o al mateix moment del
diagnòstic de la DM2– Poden tenir un mateix origen:
• Obesitat• Genètica: alteracions metabòliques
• Lesió renal per associació de diversos factors: – Arteriosclerosi: disminució circulació renal– Altres malalties renals afegides
Nefropatia / Retinopatia
• DM1– Sempre associades:
retinopatia abans– Buscar una altra malaltia al ronyó – Buscar una altra malaltia al ronyó
si no hi ha alteració a la Retina
• DM2– Associació més variable:
• Si Retinopatia: segurament nefropatia DM• No Retinopatia: poden haver o no altres nefropaties
ADO i f. renal
• Sufonilurees– Si IRC: � unió a prot i � eliminació
metabòlits: risc hipoglicemies�Evitar metabòlits actius amb eliminació
renal- Gliquidona (Glurenor): hepàtica
ADO i f. renal
Meglitidinas:RapaglinidaNateglinida
Ajustar dosis si FG < 50 ml/x’
Biguanidas:Metformina
Teòricament contraindicada a FG < 60 ml/x’
Tiazolidinedionas:Pioglitazona
No cal ajustar
Inh. DPP-4 Linagliptina: no cal ajustarResta: contracc si FG < 50
Quan descartar altres nefropaties en diabetics
• Aparició proteïnúria en < 5 a. del diag.• Inici agut• Presència de sediment actiu• DM1 en absència de retinopatia
DM1: 15%
DM2: 45%Nefropatia
sobreafegida• DM1 en absència de retinopatia• Signes o simptomes de procesos
sistèmics• � FG > 30% en 2- 3 m després de IECA
o ARA2
DM2: 45%sobreafegida
• Acl Creat: < 30 ml/x’
• Acl Creat: < 45 ml/x’ en < 70 anys
• Acl Creat > 30 ml/x’ i– Augment creat > 1 mg/dl en < 1 m
– Prot o: > 500 mgr/gr
– Hematúria no urologica + prot o
• No control TA
Derivació en DM
• Anterior i ...
• Prot o > 300 mg/gr a pesar del tract. adequat i control TA
• Augment prot o a pesar tractament
Top Related