3.- Cules son las estrategias en el manejo del asma bronquial?Para lograr y mantener el control del asma por periodos prolongados la estrategia para el manejo del asma y prevencin incluye cinco componente interrelacionados: (1) Desarrollar de una sociedad entre Doctor y Paciente/Pariente/Tutor; (2) Identificar y Reducir la Exposicin de los factores de riesgo; (3) Evaluar, tratar, y monitorear el asma; (4) Manejar las exacerbaciones del asma; y (5) Consideraciones especiales.Componente 1 Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor: La educacin debe ser una parte integral de todas las interacciones entre profesionales de la salud y los pacientes. A pesar de que el enfoque de la educacin de los nios pequeos va estar en manos de los padres o sus cuidadores, a los nios de 3 aos de edad se les pueden ensear destrezas simples del manejo del asma.Componente 2 Identificar y Reducir la Exposicin al Riesgo Factores: A pesar de que las intervenciones farmacolgicas para tratar el asma establecida son bastante efectivas para controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida, las medidas para prevenir el desarrollo del asma, sntomas del asma, y las exacerbaciones del asma evitando y reduciendo la exposicin al factores de riesgo en particular al humo del tabaco- deben ser implementados en la medida de lo posible. Nios mayores de 3 aos con asma severa deben ser vacunados contra la influenza todos los aos, o por lo menos cuando la vacunacin de toda la poblacin es recomendada. Sin embargo, la vacunacin rutinaria contra la influenza en nios con asma no parece protegerlos de las exacerbaciones del asma o mejorar el control de sta.Componente 3 Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma: El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr y mantener el control clnico, puede ser alcanzado por la mayora de los pacientes con una estrategia de intervencin farmacolgica desarrollada en conjunto con el paciente o su familia y su doctor. La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en nios menores de 5 aos excluye recomendaciones detalladas para el tratamiento. El tratamiento mejor documentado para controlar el asma en estos grupos de edades en la segunda etapa son los glucocorticosteroides inhalados en baja dosis, los cuales son recomendados como el tratamiento controlador inicial. Dosis equivalentes de glucocorticosteroides inhalados, los cuales pueden ser suministrados como una sola dosis diaria.Si las dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados no controlan los sntomas, un aumento en la dosis de estos puede ser la mejor opcin. Las tcnicas inhalatorias deben ser monitoreadas cuidadosamente, ya que, pueden ser mal practicadas en este grupo de edad.La terapia combinada, o la suma de beta dos agonistas de accin prolonga o un modificador leucotrienos, o teofilina cuando el asma de un paciente no est controlada con dosis moderadas de glucocorticoesteroides inhalados, no ha sido estudiada en nios de 5 aos o menores.Componente 4 Manejar las Exacerbaciones del Asma: Las exacerbaciones del asma (ataques de asma o asma aguda) son episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, o pecho apretado, o la combinacin de algunos de estos sntomas. Las exacerbaciones severas amenazan la vida potencialmente, y su tratamiento requiere de una supervisin continua. Los pacientes con exacerbaciones severas deben ser alentados a ver a su doctor inmediatamente, o dependiendo de la organizacin de los servicios de salud local, proceder a la clnica ms cercana o al hospital que brinde acceso de emergencia a los pacientes con asma aguda.Evaluacin: Varias diferencias en la anatoma pulmonar y en la fisiologa ubica a los nios en un riesgo tericamente mayor que nios mayores para fallos respiratorios. A pesar de esto, los fallos respiratorios son raros en la infancia. Un monitoreo de cerca, usando la combinacin de los parmetros otros que PEF permitiran una evaluacin bastante certera. La falta de aire suficientemente severa que le impide al paciente alimentarse es un sntoma importante de fallo respiratorio inminente La saturacin de oxgeno, la cual debe ser medida en los nios con oxmetro, es normalmente, mayor del 95%. La medicin del gas en la sangre capilar en las arterias debe ser considerada en nios con saturacin de oxgeno menor del 90%, con un flujo alto de oxgeno cuya condicin se est deteriorando. Los rayos X de trax rutinarios no son recomendados a menos de que los signos fsicos sugieran enfermedad parenquimatosa.a. Fisiopatologa del asma bronquial.

La obstruccin de la va area es la responsable de las principales manifestaciones clnicas del asma. Dicha obstruccin, que se puede desarrollar de forma brusca o puede empeorar gradualmente y persistir a pesar del tratamiento hasta producir insuficiencia respiratoria grave, es determinada por el dimetro de la luz de la va area y est influenciada fundamentalmente por los siguientes factores: El edema y la inflamacin de la pared bronquial, la hipersecreccin de moco y la contraccin de la musculatura lisa de la pared bronquial. La contribucin de cada uno de estos factores es diferente de un enfermo a otro, e incluso vara en el tiempo en el mismo paciente. Esta variabilidad es importante, pues va a condicionar tanto la forma de presentacin clnica de la crisis asmtica como su respuesta al tratamiento.La inflamacin de la va area juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad. Hoy da sabemos que el asma no es simplemente un problema de broncoconstriccin, sino que se trata de una enfermedad fundamentalmente inflamatoria, y que es precisamente el proceso inflamatorio el que inicia la obstruccin de la va area. Las vas areas de los pacientes con asma estn infiltradas por diferentes clulas inflamatorias, las cuales mediante complejas interrelaciones causan dao del epitelio bronquial y edema de la mucosa. Diferentes estmulos pueden causar la liberacin de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, macrfagos y clulas epiteliales. Estos mediadores estimulan la migracin y activacin de un infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente de eosinfilos y neutrfilos. Se liberan leucotrienos que aumentan el infiltrado celular. La consecuencia final de este proceso es la injuria epitelial, las anomalas en el mecanismo neural, el incremento en la respuesta de la musculatura lisa bronquial y la obstruccin al flujo areo.La injuria epitelial puede conducir a un incremento de la permeabilidad y sensibilidad a los alergenos inhalados, irritantes y mediadores inflamatorios, as como a una trasudacin de fluidos y a la reduccin del aclaramiento de sustancias inflamatorias y de secrecciones respiratorias.La broncoconstriccin representa un mecanismo de defensa frente a diferentes agresiones, como la inhalacin de sustancias txicas, alergenos, infecciones virales o aire fro por ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada, es caracterstica del asma. Si la hiperreactividad bronquial est presente en el momento del nacimiento en individuos genticamente predispuesto, o si es una alteracin adquirida es en la actualidad objeto de debate. La severidad de la hiperreactividad, que puede ser medida en el laboratorio de funcin pulmonar, se correlaciona habitualmente con la severidad de la enfermedad.Actualmente se piensa que la inflamacin de la va area es el factor clave de la hiperreactividad bronquial. As tratamientos que reducen la inflamacin bronquial parecen reducir el grado de hiperreactividad. Otros mecanismos propuestos para explicar la hiperreactividad bronquial, adems de la inflamacin, son las alteraciones en el control del tono autonmico neural y cambios intrnsecos de la funcin de la musculatura lisa bronquial.Finalmente, otra alteracin caracterstica del asma es la hipersecreccin mucosa. No slo la cantidad de moco en la va area est aumentada, sino que este presenta unas caractersticas ms viscosas. Debido a esto los enfermos pueden tener dificultad para espectorar adecuadamente las secrecciones bronquiales, y la formacin de tapones de moco en la va area es algo habitual.Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que empeoran progresivamente. La contraccin de la musculatura lisa bronquial resulta en la obstruccin de la va area y en un descenso del flujo espiratorio fundamentalmente. Cuando el paciente asmtico inhala un antgeno, la respuesta inmediata es la broncoconstriccin. En aproximadamente la mitad de los pacientes, existe tambin una reaccin retardada 4 a 8 horas ms tarde. Esta respuesta tarda se caracteriza por la persistencia de la obstruccin, la inflamacin y la hiperreactividad de la va area.En la respuesta inmediata la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de mediadores broncoconstrictores desempean el papel fundamental. En la respuesta tarda, las clulas cebadas participan atrayendo otras clulas inflamatorias a la va area (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, basfilos y linfocitos) que van a contribuir a la inflamacin.Las consecuencias principales derivadas de la obstruccin de la va area se reflejan fundamentalmente en la funciones respiratorias y cardiovascular.