MANEJO DEL DIABETICO EN ESTADO CRITICO

EL DIABETICO EN ESTADO CRITICO

DR RICARDO RODRIGUEZ HERNANDEZ

TERAPIA INTENSIVA-MEDICINA CRITICA

CETOACIDOSIS DIABETICA

• ES EL ESTADO FINAL DE LA DEFICIENCIA CASI ABSOLUTA DE INSULINA

CETOACIDOSIS

• OCURRE 2-10% DM TIPO 1

• CAUSA DE MORTALIDAD

FISIOPATOLOGIA

• ACUMULACION DE ACIDOS ORGANICOS.

• ELEVACIONES DE ACETONA EN SUERO

• HIPERGLICEMIA

• HORMONAS CONTRARREGULADORAS

CETOACIDOSIS.

∀ ↓ UTILIZACIONDE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS

• ↑ DE LA GLUCOSA HEPATICA.

CAUSAS

• INFECCIONES 25%

• DESCONOCIMIENTO DEL DX 25%

• REDUCCION U OMISION DE INSULIN 20%

• IAM-RESISTENCIA A LA INSULINA 5%

CUADRO CLINICO

• POLIDIPSIA

• POLIURIA

• PERDIDA DE PESO

• DOLOR ABDOMINAL

• CONCIENCIA

• DESHIDRATACION

• RESPIRACION KUSSMAUL

DIAGNOSTICO

• HIPERGLUCEMIA > 250 MG/DL

• BICARBONATO MENOR 15 MEQ/L

• PH MENOR 7.3

• PRUEBA DE CETONA ++++

PACIENTE EN URGENCIAS

– MASCULINO 65 A– DM2, GBC 2-2-2 – 1 SEMANA CON POLIURIA, POLIDIPSIA, DETERIORO

GENERAL– DESHIDRATADO ++++, TAQUICARDICO, HIPOTENSO,

SOMNOLIENTO

– Hb 18, Hto 56%, 12000 leucos, Gluc 654mg/dl, Urea 65, Creat 2.1, Na 144, K 4.7, Cl 117

– GSA pH 7.32, CO2 32, O2 65, HCO3 17, EB-7– EGO pH 5, turbio, leuc 30-35, nit +, prot ++

PACIENTE EN URGENCIAS

– FEM 36 A– DM1, NPH 32-16– 24 HORAS CON DETERIORO GENERAL,

SOMNOLENCIA, DISNEA– DESHIDRATADA ++, RESPIRACION RAPIDA Y

PROFUNDA, ESTUPOROSA

– Hb 12, Hto 36%, 16000 leucos, Gluc 345mg/dl, Urea 45, Creat 2.9, Na 138, K 3.7, Cl 110

– GSA pH 7.12, CO2 12, O2 85, HCO3 7, EB-17– EGO pH 5, turbio, leuc 3-5, cet ++++, prot ++

MANEJO DEL DIABETICO GRAVE

• CETOACIDOSIS DIABETICA

• ESTADO HIPEROSMOLAR


• ABORDAJE INICIAL

ABC DE TODO PACIENTE GRAVE– A: VIA AEREA PERMEABLE

» CANULAS Y ASPIRACION

– B: VENTILACION ADECUADA » O2

– C: CIRCULACION» SSI 0.9%.» SIGNOS VITALES


• ABORDAJE INICIAL– INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA– VALORAR ESTADO DE HIDRATACION

» MUCOSA ORAL, PIEL, LAGRIMA» ULTIMO PESO - PESO ACTUAL (?)

– VALORAR ESTADO HEMODINAMICO » PRESION ARTERIAL» PRESION DEL PULSO» TEMPERATURA Y LLENADO CAPILAR


• ABORDAJE INICIAL– VALORAR ESTADO RENAL

» DIURESIS» SONDA DE FOLEY

– EVALUAR SEPSIS O CAUSA PRECIPITANTE» SIRS

– VALORAR CATETER CENTRAL» PVC


• HIDRATACION– SOLUCION SALINA 0.9% SIN KCl– 20 ml/kg/hr INICIALMENTE (1000 cc/hr),

» POR LO MENOS UNA HR EN CETOACIDOSIS

» POR LO MENOS DOS HRS EN ESTADO HIPEROSMOLAR

– PACIENTE CON RIESGO DE SOBRECARGA: 7.5 ml/kg DOSIS INICIAL (300-600 cc)

– REPONER DIURESIS !!!!!!!


• PARACLINICOS– GASOMETRIA ARTERIAL, EGO (MTX)

– BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA– QUIMICA SANGUINEA Y ELECTROLITOS– RADIOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN

– ELECTROCARDIOGRAMA

– ENZIMAS MUSCULARES SI ES NECESARIO– VALORAR ULTRASONOGRAMA RENAL


• CALCULOS» CORREGIR SODIO PARA GLUCOSA:

• Na + (GLUCOSA X 0.33/18)

» OSMOLARIDAD• 2(Na+K) + GLUC/18 + UREA/6 (N= 285-295)

» TONICIDAD:• 2(Na+K ) + GLUC/18 (N= 270-280)

» DEFICIT DE AGUA:• PESO X 0.6 (Na CORREGIDO- 140)/ 140

MANEJO DEL DIABETICO GRAVE• CALCULOS:

» DEFICIT DE BICARBONATO• PESO x 0.4 (22- HCO3 MEDIDO)

» BRECHA ANIONICA:• Na + K - (Cl + HCO3) (N= <15)

» LACTATO:• Na + K - (Cl + CO2) (N= <15)

» TASA DE FILTRACION GLOMERULAR• (140-EDAD) x PESO / 72 x CREAT. SER.

– MUJERES x 0.85


• TRATAMIENTO POSTERIOR– CONTINUAR CON HIDRATACION SOL. SALINA

1000 cc MAS 20-40 meq DE KCl:» MEDIO DEFICIT EN 12 HRS, EL RESTO EN

SIGUIENTES 24 HRS» TOMAR EN CUENTA EL INICIO, LOS

REQUERIMIENTOS NORMALES Y LAS PÉRDIDAS (DIURESIS, P.I., EVACUACIONES)

» APROX. DE 125 A 150cc/Hr» BOLOS DE SSi O HARTMANN PVM (100-500cc)


• TRATAMIENTO POSTERIOR

– SE ADMINISTRA BICARBONATO SOLO CON pH MENOR A 7.10:

» pH 6.80-6.90: 132 meq» pH 6.91-7.10: 88 meq


• TRATAMIENTO POSTERIOR:

– EN PACIENTES EN ESTADO DE CHOQUE PUEDEN USARSE ADEMAS COLOIDES, COMO ALBUMINA, GELATINA POLIMERIZADA, PENTA O HIDROXIETILALMIDON.



> EN CETOACIDOSIS:– REPONER POTASIO:

» DOSIS MAXIMA 40 meq/hr» POTASIO SÉRICO ES MENOR A 4.5 meq» ARRITMIAS» BUENA DIURESIS.

– REPONER FOSFORO 2/3 PARTES DE KCl Y 1/3 DE KPO4 ( O 1/2 Y 1/2)


• TRATAMIENTO POSTERIOR– INICIAR INSULINA HUMANA:

– SOLO CUANDO SE HAYA REPLETADO EL ESPACIO INTRAVASCULAR

– EN CETOACIDOSIS + A LAS 3-4 Hrs– EN ESTADO HIPEROSMOLAR A LAS 8-12 Hs

(o hasta las 24Hrs)


• TRATAMIENTO POSTERIOR– INICIO DE INSULINA RAPIDA HUMANA :

» ESQUEMA MOVIL EN SALA

» BOMBA DE INFUSION EN UTIA



– EN CUANTO LA GLUCEMIA SEA 250mg/dl, SE CAMBIAN LAS SOLUCIONES POR MIXTOS MAS POTASIO, (O GLUCOSA + SSI AL MEDIO O AL TERCIO EN CETOACIDOSIS)

– SE CONTINÚA CON INSULINA.


• TRATAMIENTO POSTERIOR– SUSPENSION DE INSULINOTERAPIA HORARIA

EN CETOACIDOSIS» BRECHA ANIONICA MENOR A 16 meq» BICARBONATO SERICO MAYOR A 16 meq» pH MAYOR A 7.35» AUSENCIA DE CUERPOS CETONICOS EN SANGRE Y

ORINA


• HIDRATACION ESPECIAL

– PACIENTES CON HIPERNATREMIA» Na CORREGIDO > 160meq/l

– SOLUCION SALINA AL 0.45%– O BIEN MIXTOS AL MEDIO Y/O

– AGUA LIBRE VIA ORAL O POR SNG


• CUIDADOS ESPECIALES– DUPLICAR DOSIS DE INSULINA SI:

» EN DOS HRS NO AUMENTA EL BICARBONATO O DISMINUYE LA BRECHA ANIONICA

» SI EXISTE RESISTENCIA A LA INSULINA– REDUCIR A LA MITAD LA DOSIS SI SE CUMPLE ESTE

OBJETIVO


• CUIDADOS ESPECIALES– MANTENER OSMOLARIDAD SERICA EN 280 -300

mOsm/kg– NO REDUCIR GLUCOSA SERICA >90 mg%/HR

– HEPARINA SUBCUTANEA 5000 UI CADA 12 HRS EN TODO DIABETICO GRAVE

– ANTIBIOTICOS EMPIRICOS SI SE SOSPECHA PROCESO INFECCIOSO PRECIPITANTE


• MORTALIDAD» CETOACIDOSIS 5%

» ESTADO HIPEROSMOLAR 10-50%


• COMPLICACIONES– EDEMA CEREBRAL

– SIRS– CHOQUE REFRACTARIO– ACIDOSIS HIPERCLOREMICA

– HIPOGLUCEMIA– HIPOKALEMIA– TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


• ESQUEMA MOVIL DE INSULINAGLUCOMETRIAS C/4-8 Hrs

GLUCOSA INSULINA SC

mg/dl UI175-200 4.0201-250 6.0251-300 8.0

301-350 10.0 > 350 12.0 etc...


• ESQUEMA DE BOMBA DE INFUSION

SSI 0.9% 250cc + 250 UI IRGLUCOSA SSI + INSULINA

mg/dl ml/hr + UI/hr175-200 4.0 4.0

201-250 6.0 6.0

251-300 8.0 8.0

301-350 10.0 10.0

> 350 12.0 12.0 etc...

GRACIAS

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