MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Eva Solá IzquierdoSección de Endocrinología

Hospital Universitario Doctor Peset

Prevalencia de hiperglucemia en pacientes hospitalizados

12-26% de los pacientes hospitalizados

• Historia previa de diabetes: la DM aumenta el riesgo de patologías que predisponen al ingreso (cardiopatía isquémica, ACV, infecciones, amputaciones…)

• Diabetes no conocida (persiste tras el alta)

• Hiperglucemia relacionada con el ingreso: se normaliza al alta, pero 60% desarrollan diabetes

↑↑ Hs contrarreguladoras y de citoquinas

National hospital discharge survey database 2000. Umpierrez GE. J Clin Endocrinol Metab 2002

¿El control de la hiperglucemia mejora el pronóstico de los pacientes ingresados por otro motivo?

• Manejo de la hiperglucemia durante el ingreso: problema secundario / mecanismo adaptativo

• Datos epidemiológicos y estudios observacionales: asociación entre hiperglucemia y mala evolución del paciente ingresado

• Estudios de intervención: mejoría de la morbilidad +/-mortalidad

– IMA– Cirugía cardiaca – UCI (quirúrgica y médica)

Control de glucemia en ingresados: estudios en MI y cirugía general

Estudio observacional en cirugía y MI (n=1.886)

Normoglucemia62%

glucemia 108 mg/dL

Diabetes conocida26%

glucemia 230 mg/dL

↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×2,7)

↑ UCI comparado con normoglucemia

Hiperglucemia nueva 12%

glucemia 189 mg/dL

↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×18)

↑ UCI comparado con normoglucemia y con DMUmpierrez J Clin Endocrinol Metab 2002

Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en IMA

Estudio DIGAMI: prospectivo randomizado en 620 diabéticos con IMA

Tto “intensivo”:Objetivo: glucemia < 215 mg/dL

Insulina iv 24h → 4 dosis sc ≥3m Glucemia media: 173 mg/dL

Tto convencional:Según prácticas estándar en UCIInsulina si clínicamente necesario

Glucemia media: 211 mg/dL

Malmberg K, J Am Coll Cardiol 1995. Malmberg K, BMJ 1997

Tras 1a: ↓ 29% mortalidad en tto intensivo (26% vs 18,6%) Tras 3,4a: ↓ 11% mortalidad (44% vs 33%): NNT 9

Pequeñas diferencias de glucemia entre grupos (173 vs 211 mg/dL) Prospectivo: la hiperglucemia empeora el pronóstico (NO marcador)

Comparación de diferentes tratamientos en el paciente con IMA

25%Estatinas

13%Beta-bloqueantes

50%Angioplastia

Tto intensivo de la glucemia

AAS

Fibrinolisis

IECA

Acción

29%

23%

18-25 %

6,7%

Reducción de mortalidad

Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.SAVE. AIRE. TRACE. CONSENSUS-II. GISSI-3. SMILE. ISIS-4. CCS-1. ISIS-2.

Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en UCI

• UCI quirúrgica• UCI médica• Incluyen diabéticos e hiperglucemia nueva• Comparar mortalidad en UCI, mortalidad

hospitalaria, morbilidad, estancia

Tto convencional:Objetivo: glucemia 180-200 mg/dLInsulina iv: glucemia > 215 mg/dL

Tto intensivo:Objetivo: glucemia 80-110 mg/dLInsulina iv: glucemia > 110 mg/dL

Van den Berghe G, N Engl J Med 2001. Van den Berghe, N Engl J Med 2006

Control glucémico en pacientes ingresados: UCI quirúrgica

Ensayo clínico aleatorizado randomizadon = 1.548, ventilación mecánica, 13% diabéticos

Tto convencional:Objetivo: glucemia 180-200 mg/dL

Insulina iv: si gluc > 215 mg/dLGlucemia media: 153 mg/dL

Tto intensivo:Objetivo: glucemia 80-110 mg/dL

Insulina iv: si gluc > 110 mg/dLGlucemia media: 103 mg/dL

Van den Berghe G, N Engl J Med 2001

↓ mortalidad en UCI del 32%, sobre todo ↓ mortalidad por sepsis con fallo multiorgánico↓ mortalidad hospitalaria del 34%

↓ infecciones del 46%, ↓ fallo renal agudo del 41%, ↓ transfusiones del 50%, ↓ polineuropatía del 44%

Control glucémico en pacientes ingresados: UCI médica

Ensayo clínico aleatorizado randomizadon = 1.200, 16,9% diabéticos

Tto convencional:Objetivo: glucemia 180-200 mg/dLInsulina iv: glucemia > 215 mg/dL

Tto intensivo:Objetivo: glucemia 80-110 mg/dLInsulina iv: glucemia > 110 mg/dL

Van den Berghe, N Engl J Med 2006

Misma mortalidad en UCI y hospitalaria↓ morbilidad hospitalaria (↓ insuficiencia renal, ↓ tiempo

ventilación mecánica), ↓ estancia en UCI y en hospitalEstancia UCI > 3d: ↓ mortalidad hospitalaria del 18%

Estancia UCI < 3d: no diferencias significativas

Importancia del control glucémico en pacientes ingresados

1. La hiperglucemia EMPEORA el pronóstico del paciente con evento intercurrente agudo

2. Tto intensivo de la hiperglucemia → reducción de morbimortalidad:– IMA: ↓ mortalidad del 29% al año y 11% tras 3,4

años (año 1.995)– Pacientes críticos postquirúrgicos: ↓ mortalidad

UCI 32% (año 2.001)

¿Cuál es la glucemia diana en pacientes ingresados?

• IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 mg/dL• Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes

con glucemia < 150 mg/dL• UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia

media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 mg/dL)

¿Normoglucemia?¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?

Posibles mecanismos responsables del mal pronóstico asociado a la hiperglucemia

• Inmunosupresión (alteración de la fagocitosis de neutrófilos y monocitos)

• Predisposición a la trombosis: ↑ Fbg, ↑ VP, ↑ PAI-1, hiperactivación plaquetar

• Inflamación (citoquinas)• Estrés oxidativo (formación de radicales libres)• Disfunción endotelial• Vía de los polioles• Productos de glicosilación y sus derivados• Sistema CV: altera precondicionamiento isquémico• SNC: zona de penumbra isquémica (lactato)

Dificultades para lograr el control glucémico en el paciente ingresado

1) Por falta de conocimiento de las evidencias2) Miedo hipoglucemias3) Frecuencia elevada: recursos limitados4) Inercia terapéutica5) Coste????

¿Es el coste una barrera para mejorar el control glucémico en el ingresado?

Estudios de coste-efectividad: la mejoría del control glucémico conlleva un ahorro económico

• Cada ↑ glucemia de 50 mg/dL en by-pass coronario conlleva un ↑ estancia de 0,76 días (2.824 $) *

• UCI médica: ↓ glucemia de 177 a 151 mg/dL ⇒ ↓estancia de 0,26 días

• Equipo consultor de diabetes ⇒ ↓ estancia hospitalaria del 56% (2.353 $ por paciente) **

• UCI quirúrgica *** : – Coste tto intensivo doble que tto convencional– ↓ estancia UCI ⇒ ahorro 40.000 $/cama UCI/año– Efecto neto: ↓ 25% costes hospitalarios totales

* Estrada CA. Ann Thorac Surg 2003. ** Levetan CS. Am J Med 1995. *** Van der Berghe G. N Engl J Med 2006

¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados?

• Antidiabéticos orales • Insulina

¿Antidiabéticos orales?

• No estudios en pacientes ingresados• Poca potencia• Otras características en contra de su uso:

– Metformina: CI en riesgo de acidosis láctica (ICC, insuficiencia respiratoria o renal, hipoperfusión…)

– Sulfonilureas:• Duración de acción (no ajuste rápido de dosis) • Riesgo de hipoglucemia (ingesta variable)

– Glitazonas:• CI en ICC• No indicadas para inicio de tto en hospital

(largo periodo de latencia)

NO se deben utilizar antidiabéticos orales en paciente ingresado por patología aguda con

diabetes o hiperglucemia

Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta

normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y

buen control glucémico

Inzucchi S. N Engl J Med 2006ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006

¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes ingresados?

Insulina:

• Paciente ambulatorio:Necesidades = insulina basal + insulina prandial

• Paciente ingresado:Necesidades = insulina basal + insulina prandial + insulina relacionada con estrés (dosis correctora)

• Vía:– Subcutánea– Intravenosa

Escala móvil de insulina regular sc

De Co Ce Re De

Ins

• Control glucémico muy difícil: hipoglucemias postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente ingesta

• CAD yatrogénica * (insulin-deficiente: DM-1, diabetes pancreopriva, uso de insulina > 5 años y/o diabetes > 10 años)

Queale, Ann Intern Med 1.997. Trence, J Clin Endocrinol Metab 2003. Clement, Diabetes Care 2004

NO utilizar pautas subcutáneas sólo con insulina regular → asociar siempre insulina

basal de acción lenta

American Diabetes Association. Diabetes Care 2.004

Pautas de insulinización más adecuadas

Insulina Basal + Insulina prandial con correcciones(tratamiento basal-bolus)

- Insulina basal: - Análogo de acción lenta: glargina, detemir- Insulina NPH

- Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis:

- Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)

- Insulina regular

• Tipo de insulina basal:

– Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓ ingesta)• 1 dosis de glargina• 1-2 dosis de detemir

– NPH: 2-3 dosis (40% De-20% Co-40% Ce)

• Dosis de insulina basal:– Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.

Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.– Se debe administrar aunque el paciente esté en

ayunas

Insulina basal

Insulina prandial• Tipo de insulina prandial:

– Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado en el ambiente hospitalario

– Lispro, aspart, glulisina: • Cuando la bandeja de comida esté delante del

paciente• Después de la ingesta si ésta es variable

(anorexia, vómitos)• Dosis de insulina prandial:

– Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4– Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%)

y cena (30%)– No administrar si ayunas

Dosis correctora

• ≠ escala móvil (presencia de insulina basal)• Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia• Recomendados análogos de acción rápida (menor

hipoglucemia tardía)• Dosis: insulina extra a partir de 150 mg/dL

– insulin-sensibles (DM-1, delgados, dosis < 30-40 ui/d): 1 UI para cada ascenso de 50 mg/dL

– DM-2 con sobrepeso o dosis 40-100 UI/d: 2 UI para cada ascenso de 50 mg/dL

– insulin-resistencia (obesidad, >100 UI/d, corticoides): 4 UI para cada ascenso de 50 mg/dL

Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente ingresado:

– Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades – Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑ necesidades

⇒ modificar dosis de insulina basal

Insulina basal: ajustes de dosis

• Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se precisan snacks (sólo De-Co-Ce)

• Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa (150-250 g / día) para evitar la cetosis y la malnutrición

Dieta en el paciente diabético ingresado

Insulina regular intravenosa

• Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla con insulina sc o se desea un control estricto rápido

• Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos) – Control más rápido de la hiperglucemia– Mejor control glucémico– Hipoglucemias menos frecuentes y más breves

• Inconvenientes: glucemias horarias → coste humano

Insulina regular intravenosa: indicaciones

• CAD o estado hiperosmolar no cetósico (A)• IMA o shock cardiogénico (A)• Enfermo crítico postQ con ventilación mecánica (A)• Parto (A)• Post cirugía cardiaca (B)• Perioperatorio general (C)• Cálculo de dosificación subcutánea (C)• Trasplante de órganos, ACV, hiperglucemia

refractaria asociada a glucocorticoides (E)• Otras: edema, hipoperfusión

Insulina regular intravenosa: dosificación • Paciente sin estrés ni hiperglucemia franca:

– Insulinizado: 50-80% de dosis total sc– No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h

• Hiperglucemia franca o estrés: ≥ 2 UI/h• Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada 2-3h• Mejor exceso de insulina que defecto de insulina• Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl• Protocolo que considere la tasa de cambio de la

glucemia en el ajuste de dosis• Transición a insulina sc:

– Dosis de insulina iv 50-80% de dosis sc, dividida en basal (50%) y bolus (50%)

– Solapamiento adecuado entre insulina iv y sc

Nutrición enteral

• Insulina basal: – 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se

interrumpe la nutrición– Análogo de acción lenta mejor que NPH

• Insulina prandial: regular o lispro antes de los bolos (o cada 4-6h)

• Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a mejor control metabólico

• Si se suspende la NE: glucosa parenteral o enteral

Nutrición parenteral

• Necesidades basales: 2 opciones:– Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)– Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP

• 2/3 de la dosis subcutánea• Adsorbancia al polivinilo: suministro >75% de la

dosis administrada *• Se recomienda la adición de insulina regular a las

bolsas de NP, subiendo la dosis gradualmente hasta lograr control **

• Insulina regular suplementaria subcutánea (dosis correctora): si se requiere según glucemia capilar cada 6h

* Peterson L, Diabetes 1976** Inzucchi S. N Engl J Med 2.006

Hiperglucemia asociada a glucocorticoides

• Hiperglucemia basal y sobre todo postprandial• Dosis única diaria: hiperglucemia 8-12h después• Insulina subcutánea:

– Importancia del control postprandial– Utilidad de varias dosis de NPH con mayor dosis

por la mañana• Pueden causar un estado hiperosmolar no cetósico ⇒

insulina iv en hiperglucemia mantenida refractaria

* Peterson L, Diabetes 1976

Control de calidad

• Indicadores de control de calidad:

– Hiperglucemia grave (1 valor > 400-450 mg/dL)

– Hiperglucemia prolongada (≥ 3 valores seguidos > 250 mg/dL)

– Cetosis

• Evitar errores de administración (11% de los errores de medicación: insulina)

Conclusiones

• El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes.

• ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL? ¿Normoglucemia?

• NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta, no CI y buen control.

• Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal además de insulina de acción rápida

• Insulina en perfusión iv: flexibles