MANEJO DEL MANEJO DEL DIABETICO DIABETICO

HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO

OSCAR ROSERO OSCAR ROSERO OLARTEOLARTE

MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA ENDOCINOLOGIAENDOCINOLOGIACCUCC – UNIDIABETES CCUCC – UNIDIABETES

INTRODUCCIONINTRODUCCION

La diabetes predispone a la La diabetes predispone a la hospitalizacionhospitalizacion Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria Enfermedad vascular cerebralEnfermedad vascular cerebral Enfermedad vascular perifericaEnfermedad vascular periferica NefropatiaNefropatia InfeccionInfeccion Amputacion de MMIIAmputacion de MMII

INTRODUCCIONINTRODUCCION

El tratamiento intensivo de la El tratamiento intensivo de la diabetes y la hiperglicemia en el diabetes y la hiperglicemia en el paciente hospitalizado paciente hospitalizado disminuye disminuye morbilidad y mortalidadmorbilidad y mortalidad

8% 12.4%

PREVALENCIAPREVALENCIA

12.4%

Egresos hospitalarios

Diabetes como comorbilidad

Diabetes diagnostico principal

12-36%

Diabetes no conocida o hiperglicemia relacionada

PREVALENCIAPREVALENCIA

UCIC pacientes con IAM no UCIC pacientes con IAM no diabéticosdiabéticos Test tolerancia 75grs de glucosaTest tolerancia 75grs de glucosa

31% diabéticos al egreso31% diabéticos al egreso 25% diabéticos a los 3 meses25% diabéticos a los 3 meses

Pacientes diabéticosPacientes diabéticos 24% hospitalizados una vez al año24% hospitalizados una vez al año 3 veces mas hospitalizaciones que no 3 veces mas hospitalizaciones que no

diabéticosdiabéticos

MECANISMOS DE MECANISMOS DE ASOCIACIONASOCIACION

SISTEMA INMUNESISTEMA INMUNE

DISFUNCION DISFUNCION FAGOCITARIAFAGOCITARIA

Adhesión

Quimiotaxis

Capacidad bactericida

Fagocitosis

Glicemia > 200mg/dLGlicemia > 200mg/dL

SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARHIPERGLICEMIA

PRECONDICION ISQUEMICA

CIRCULACION COLATERAL

APOPTOSIS

MIOCITOS

ISQUEMIA DE

REPERFUSION

CATECOLAMINAS

QT PROLONGAD

O

ET-1

TAMAÑO DEL INFARTO

MASA MIOCARDICA

ARRITMOGENESIS

TENSION ARTERIAL

FALLA CARDIACA

HEMOSTASIAHEMOSTASIAHIPERGLICEMIA

ACTIVIDAD FIBRINOLITICA

ACTIVADOR DEL

PLASMINOGENO

PAI-1 VON WILLEBRAND

TROMBOXANO

ESTADO PROCOAGULANTE

ACTIVACION

PLAQUETARIA

TROMBOSIS

INFLAMACIONINFLAMACIONHIPERGLICEMIA

TNF-α IL-6 IL-18 NF-κβ

TAMAÑO DEL INFARTO FALLA RENAL FALLA CARDIACA

INESTABILIDAD DE LA PLACA

ACTIVACION INFLAMATORIA

RESPUESTA INFLAMATORI

A

Glicemia > 180mg/dLGlicemia > 180mg/dL

DISFUNCION ENDOTELIALDISFUNCION ENDOTELIAL

HIPERGLICEMIA

ACTIVACION DE NO ESPECIES REACTIVAS DE O2

TONO VASCULAR ANTIOXIDACION ESTADO ANTIADHESIVO PERMEABILIDAD

MECANISMOS NO CONOCIDOS

Glicemia > Glicemia > 142-300mg/dL142-300mg/dL

SISTEMA NERVIOSO SISTEMA NERVIOSO CENTRALCENTRAL

HIPERGLICEMIA

LACTATO

ESPECIES REACTIVAS DE O2

AREA DE PENUMBRA

GLUTAMATO

ACIDOSIS

FLUJO CEREBRAL

AUMENTO DE LA LESION

ISQUEMICA

Ca INTRACELULAR

MUERTE NEURONAL

EDEMA CEREBRAL

INSULINA: INSULINA: PER SEPER SE TERAPEUTICA?TERAPEUTICA?

ACIDOS GRASOS LIBRES

P INORGANICO

ATPISQUEMIA

ISQUEMIA

ARRITMIAS

CONTRACTILIDAD

INTEGRIDAD MEMBRANAS

Resultados independientes de control glicemicoResultados independientes de control glicemico

CATECOLAMINAS

SUSTRATO GLICOLITICO

GIK GLICOLISIS

P INORGANICO

INFARTO

CONTRACTILIDAD

TOT

T. HOSPITALIZACION

SOBREVIDA

INSULINAINSULINA

Otros efectos directos de la insulinaOtros efectos directos de la insulina Funcion endotelial (Vasodilatacion)Funcion endotelial (Vasodilatacion) PCR, NF-PCR, NF-κβκβ, MCP-1, TNF-, MCP-1, TNF-αα Estress oxidativo (Apoptosis)Estress oxidativo (Apoptosis) Fibrinogeno, PAI-1Fibrinogeno, PAI-1

¿Cuál es la glucemia ¿Cuál es la glucemia diana endiana en

pacientes ingresados?pacientes ingresados? IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211

mg/dLmg/dL Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en

pacientes pacientes con glucemia < 150 mg/dLcon glucemia < 150 mg/dL UCI quirúrgica: menor mortalidad con UCI quirúrgica: menor mortalidad con

glucemiaglucemia

media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 110 mg/dL)mg/dL)

¿Normoglucemia?¿Normoglucemia? ¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?

Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.

MANEJOMANEJO

Hipoglicemiantes oralesHipoglicemiantes orales SulfonilureasSulfonilureas

Incremento de eventos cardiovasculares?Incremento de eventos cardiovasculares? Inhibición de precondicionamiento isquemicoInhibición de precondicionamiento isquemico Aumento de la dispersión del QTAumento de la dispersión del QT

Inconvenientes Inconvenientes Larga vida media Larga vida media Riesgo de hipoglicemiaRiesgo de hipoglicemia

MANEJOMANEJO

Hipoglicemiantes oralesHipoglicemiantes orales MetforminaMetformina

Acidosis lácticaAcidosis láctica Falla cardiacaFalla cardiaca HipoperfusionHipoperfusion Insuficiencia renalInsuficiencia renal Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar Edad avanzadaEdad avanzada

TiazolidenodionasTiazolidenodionas Aumento volumen intravascularAumento volumen intravascular Prevención de reestenosis coronaria?Prevención de reestenosis coronaria?

22-54% pacientes

NO se deben utilizar NO se deben utilizar antidiabéticos orales en antidiabéticos orales en paciente ingresado por paciente ingresado por

patología aguda conpatología aguda condiabetes o hiperglucemiadiabetes o hiperglucemia

Excepción: DM-2 en tto con dieta o Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta normal, no ADO con ingesta normal, no contraindicaciones, estabilidad contraindicaciones, estabilidad clínica y clínica y buen control glucémicobuen control glucémico

Inzucchi S. N Engl J Med 2006ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006

¿Cómo lograr el control ¿Cómo lograr el control glucémico englucémico en

pacientes ingresados?pacientes ingresados? Insulina:Insulina: Paciente ambulatorio:Paciente ambulatorio: Necesidades = insulina basal + insulina prandialNecesidades = insulina basal + insulina prandial Paciente ingresado:Paciente ingresado: Necesidades = insulina basal + insulina prandial Necesidades = insulina basal + insulina prandial

+ + insulina relacionada con estrés (dosis insulina relacionada con estrés (dosis correctora)correctora)

Vía:Vía:

SubcutáneaSubcutánea

IntravenosaIntravenosa

Escala móvil de insulina Escala móvil de insulina regular scregular sc

Escala móvil de insulina regular sc Ins

• Control glucémico muy difícil: hipoglucemias postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente ingesta

Queale, Ann Intern Med1.997. Trence, J Clin Endocrinol Metab 2003.

““ESQUEMA MOVIL”ESQUEMA MOVIL”

No tiene en cuenta: No tiene en cuenta: Tiempos de alimentaciónTiempos de alimentación Dosis previa de insulinaDosis previa de insulina Individualidad del pacienteIndividualidad del paciente Uso de insulina basalUso de insulina basal Modificaciones dinámicasModificaciones dinámicas

Trata la hiperglicemia, no la previeneTrata la hiperglicemia, no la previene Mayor hiper e hipoglicemiaMayor hiper e hipoglicemia

NO utilizar pautas NO utilizar pautas subcutáneas sólo con subcutáneas sólo con

insulina regular → asociar insulina regular → asociar siempre insulina basal de siempre insulina basal de

acción lentaacción lenta

American Diabetes Association. Diabetes Care 2.009

Pautas de insulinización Pautas de insulinización más adecuadasmás adecuadas

Insulina basal:Insulina basal:

- Análogo de acción lenta: glargina, detemir- Análogo de acción lenta: glargina, detemir

- Insulina NPH- Insulina NPH - Insulina prandial con dosis correctora: 3 - Insulina prandial con dosis correctora: 3

dosis:dosis:

- Análogo de acción rápida (lispro, aspart, - Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)glulisina)

- Insulina regular- Insulina regular

Insulina basalInsulina basal

Tipo de insulina basal:Tipo de insulina basal:

– – Análogo de acción lenta: ↓ Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemiashipoglucemias

(importante si ayuno o ↓ ingesta)(importante si ayuno o ↓ ingesta)

• • 1 dosis de glargina1 dosis de glargina

• • 1-2 dosis de detemir1-2 dosis de detemir

NPH: 2-3 dosisNPH: 2-3 dosis

Insulina basalInsulina basal

Dosis de insulina basal:Dosis de insulina basal:

– – Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kgPaciente no insulinizado : 0,3 UI/kg

– – Paciente insulinizado : dosis total Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.previa x 0,6.

Sumar 20-30% si mal control o ↑ Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.hiperglucemia.

– – Se debe administrar aunque el Se debe administrar aunque el paciente esté en ayunas paciente esté en ayunas

Insulina basal: ajustes de Insulina basal: ajustes de dosisdosis

Necesidades de insulina muy Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente cambiantes en el paciente ingresado:ingresado:

– – Mejoría de la situación del Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades paciente ⇒ ↓ necesidades

– – Complicaciones (infección, etc) ⇒ Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑ necesidades ⇒ modificar dosis de ↑ necesidades ⇒ modificar dosis de insulina basalinsulina basal

Insulina prandialInsulina prandial

Tipo de insulina prandial:Tipo de insulina prandial:

– – Insulina regular: 30-45 min antes… Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado en el ambiente hospitalarioComplicado en el ambiente hospitalario

– – Lispro, aspart, glulisina:Lispro, aspart, glulisina:

• • Cuando la bandeja de comida esté Cuando la bandeja de comida esté delante del delante del pacientepaciente

• • Después de la ingesta si ésta es variableDespués de la ingesta si ésta es variable

(anorexia, vómitos)(anorexia, vómitos)

Insulina prandialInsulina prandial

• • Dosis de insulina prandial:Dosis de insulina prandial: – – Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kgPaciente no insulinizado : 0,2 UI/kg – – Paciente insulinizado : dosis total Paciente insulinizado : dosis total

previa x 0,4previa x 0,4

– – Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%) comida (40%) y cena (30%)y cena (30%)

– – No administrar si ayunasNo administrar si ayunas

Dosis correctoraDosis correctora

• ≠ • ≠ escala móvil (presencia de escala móvil (presencia de insulina basal)insulina basal)

• • Útil para tratamiento puntual de una Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemiahiperglucemia

Dieta en el paciente Dieta en el paciente diabético ingresadodiabético ingresado

• • Número de ingestas de los Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se lenta y rápida, no se precisan precisan snacks(sólo De-Co-Ce) snacks(sólo De-Co-Ce)

• • Asegurar consumo suficiente de Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa carbohidratos / aporte iv glucosa (150- (150- 250 g / día) para evitar la 250 g / día) para evitar la cetosis y la cetosis y la malnutriciónmalnutrición

Insulina regular Insulina regular intravenosaintravenosa

• • Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla con controla con insulina sc o se desea un control insulina sc o se desea un control estricto rápidoestricto rápido

• • Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos)Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos)

– – Control más rápido de la hiperglucemiaControl más rápido de la hiperglucemia

– – Mejor control glucémicoMejor control glucémico

– – Hipoglucemias menos frecuentes y más Hipoglucemias menos frecuentes y más brevesbreves

Inconvenientes: glucemias horarias → coste Inconvenientes: glucemias horarias → coste humanohumano

INFUSION DE INSULINAINFUSION DE INSULINA

INDICACIONINDICACION EVIDENCIAEVIDENCIA

Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolarCetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar AA

Cuidado pre, intra y posquirurgicoCuidado pre, intra y posquirurgico CC

Posoperatorio de cirugia cardiacaPosoperatorio de cirugia cardiaca BB

Transplante de organosTransplante de organos EE

Infarto agudo del miocárdico o shock cardiogenicoInfarto agudo del miocárdico o shock cardiogenico AA

Evento vascular cerebralEvento vascular cerebral EE

Hiperglicemia durante dosis altas de corticoidesHiperglicemia durante dosis altas de corticoides EE

Diabetes tipo 1 sin via oralDiabetes tipo 1 sin via oral EE

Paciente quirúrgico en estado critico y ventilación Paciente quirúrgico en estado critico y ventilación mecánicamecánica

AA

Trabajo de parto y partoTrabajo de parto y parto --

Ajuste de dosis de insulina en diabetes tipo 1 o 2 al iniciar Ajuste de dosis de insulina en diabetes tipo 1 o 2 al iniciar VOVO

CC

INFUSION DE INSULINAINFUSION DE INSULINA

Guías generales: Guías generales: Objetivo: 110-Objetivo: 110-180mg/dl180mg/dl Infusión estándar: 100UI/100ml SSN por Infusión estándar: 100UI/100ml SSN por

bombabomba Inicio: Inicio:

Pacientes quirúrgicos con dosis de agente oral 24 Pacientes quirúrgicos con dosis de agente oral 24 horas antes cuando >120mg/dl, otros con >70mg/dlhoras antes cuando >120mg/dl, otros con >70mg/dl

Diabetes tipo 1: al cese de acción de ultima dosis de Diabetes tipo 1: al cese de acción de ultima dosis de insulinainsulina

Suspender cuando tolere via oral y ha recibido Suspender cuando tolere via oral y ha recibido dosis de insulina subcutaneadosis de insulina subcutanea

Insulina intravenosa Insulina intravenosa dosificacion dosificacion

– – Insulinizado: 50-80% de dosis total scInsulinizado: 50-80% de dosis total sc

– – No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/hNo insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h

• • Hiperglucemia franca o estrés: . 2 UI/hHiperglucemia franca o estrés: . 2 UI/h

• • Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada 2-3h2-3h

• • Mejor exceso de insulina que defecto de insulinaMejor exceso de insulina que defecto de insulina

• • Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KClAporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl

• • Protocolo que considere la tasa de cambio de laProtocolo que considere la tasa de cambio de la

glucemia en el ajuste de dosisglucemia en el ajuste de dosis

CAMBIO A INSULINA SUBCUTANEACAMBIO A INSULINA SUBCUTANEA

Iniciar antes de suspender infusion:Iniciar antes de suspender infusion:

NPH: 1-3 horasNPH: 1-3 horas

Regular: 2 horasRegular: 2 horas

Rapida: 30 minutosRapida: 30 minutos

Calculo de dosis:Calculo de dosis:

0.3-1Unidad/Kg/24 horas0.3-1Unidad/Kg/24 horas

50% del requerimiento previo como insulina 50% del requerimiento previo como insulina

basalbasal

Nutrición enteralNutrición enteral

• • Insulina basal:Insulina basal:

– – 40% dosis total para evitar hipoglucemias 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se interrumpe la nutriciónsi se interrumpe la nutrición

– – Análogo de acción lenta mejor que NPHAnálogo de acción lenta mejor que NPH

• • Insulina prandial: regular o lispro antes Insulina prandial: regular o lispro antes de los bolos (o cada 4-6h)de los bolos (o cada 4-6h)

• • Las fórmulas bajas en carbohidratos y Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en ricas en grasas se asocian a mejor control grasas se asocian a mejor control metabólicometabólico

Nutrición parenteralNutrición parenteral

• • Necesidades basales: 2 opciones:Necesidades basales: 2 opciones:

– – Insulina basal subcutánea (análogo de Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)acción lenta)

– – Insulina regular iv añadida a las bolsas de Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP NP

• • 2/3 de la dosis subcutánea2/3 de la dosis subcutánea

• • Se recomienda la adición de insulina Se recomienda la adición de insulina regular a lasregular a las

bolsas de NP, subiendo la dosis gradualmentebolsas de NP, subiendo la dosis gradualmente

hasta lograr control **hasta lograr control **Peterson L, Diabetes 1976

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

1.1. El buen control glicemico se asocia con mejores El buen control glicemico se asocia con mejores desenlaces en el paciente hospitalizado (B)desenlaces en el paciente hospitalizado (B)

Objetivos:Objetivos: <110mg/dL preprandial y <180mg/dL posprandial <110mg/dL preprandial y <180mg/dL posprandial

2.2. La terapia intensiva con insulina para mantener cifras La terapia intensiva con insulina para mantener cifras de glicemia entre 80-110mg/dL reduce la de glicemia entre 80-110mg/dL reduce la morbimortalidad en pacientes quirúrgicos en UCI (A)morbimortalidad en pacientes quirúrgicos en UCI (A)

3.3. La infusión de insulina es segura y efectiva para La infusión de insulina es segura y efectiva para controlar la glicemia durante cirugia, inestabilidad controlar la glicemia durante cirugia, inestabilidad hemodinámica y en pacientes con NVO (B)hemodinámica y en pacientes con NVO (B)

4.4. La infusión de insulina seguida de un régimen La infusión de insulina seguida de un régimen multidosis mejora la sobrevida en pacientes con IAM multidosis mejora la sobrevida en pacientes con IAM (A)(A)

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

5.5. Los pacientes deficientes en insulina deben recibir Los pacientes deficientes en insulina deben recibir insulina basal para prevenir cetoacidosis (B)insulina basal para prevenir cetoacidosis (B)

6.6. Los esquemas fijos de insulina mejoran el control Los esquemas fijos de insulina mejoran el control glicemico comparados con los esquemas moviles (B)glicemico comparados con los esquemas moviles (B)

7.7. A los pacientes capaces de realizar automonitoreo y A los pacientes capaces de realizar automonitoreo y aplicación de la insulina debe permitírseles aplicación de la insulina debe permitírseles participar en el manejo (E)participar en el manejo (E)

8.8. Los pacientes sin historia de diabetes mellitus con Los pacientes sin historia de diabetes mellitus con glicemias en hospital >125mg/dL deben ser glicemias en hospital >125mg/dL deben ser evaluados dentro del mes siguiente del egreso (E)evaluados dentro del mes siguiente del egreso (E)

9.9. Un equipo dedicado al manejo de la diabetes Un equipo dedicado al manejo de la diabetes disminuye la presencia de hiper o hipoglicemias (B)disminuye la presencia de hiper o hipoglicemias (B)

10.10. La educación para el egreso es parte fundamental La educación para el egreso es parte fundamental del manejo del diabético hospitalizado (C)del manejo del diabético hospitalizado (C)

ConclusionesConclusiones

• • El control El control INTENSIVOINTENSIVO de la hiperglucemia de la hiperglucemia puede mejorar puede mejorar MUCHOMUCHO el pronóstico de los el pronóstico de los pacientes.pacientes.

• • ¿Umbral? ¿Glucemia basal ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-15090-150 mg/dL? mg/dL?

¿Normoglucemia?¿Normoglucemia?

• • NO utilizar ADO NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia en paciente con hiperglucemia y y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta correcta y buen control. y buen control.

• • Insulina subcutánea: Insulina subcutánea: SIEMPRESIEMPRE aportar insulina aportar insulina basal basal además de insulina de acción rápidaademás de insulina de acción rápida

• • Insulina en perfusión iv: flexiblesInsulina en perfusión iv: flexibles