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MANEJO DEL

PACIENTE DIABETICOEN CIRUGIA

marzo 2012

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Resumen

La cirugía en los pacientes diabéticos presenta algunaspeculiaridades.

Controlar el trastorno metabólico, Precisar las posiblescomplicaciones renales y cardiovasculares.

Las complicaciones quirúrgicas habituales puedenverse modificadas

Diferente reacción frente a la infección

Sensibilidad disminuida

Menor irrigación sanguínea en una zona.

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Respuesta perioperatoria a lacirugía y la anestesia  La operación y la anestesia provocan estrés neuroendocrino con

liberación de las hormonas contrarreguladoras, cuyos resultadosson:

El grado de esta respuesta depende de la complejidad de laoperación y cualquier complicación postquirúrgica.

El exceso de hormonas contrarreguladoras y el déficit relativo deinsulina, el ayuno, la depleción de volumen contribuyen a la

descompensación metabólica.

Resistencia periférica ala insulina

Incremento de laproducción de glucosahepática, dañando la

secreción de insulina yla utilización de las

grasas

Catabolismo proteicoexagerado, con

potencial hiperglucemia

Cetosis en muchoscasos.

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En pacientes con diabetes mellitus 2

La cetoacidosis diabética ocurre rara vez

El estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (comahiperosmolar hiperglucémico no cetósico) es frecuente

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1

La cetosis diabetica se puede desarrollar en ausencia dehiperglucemia severa, a causa de la obtención inadecuada deinsulina durante un tiempo de demanda aumentada

La hiperglucemia inhibe las defensas del huéspedcontra la infección y daña también la cicatrización de lasheridas

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Evaluación pre-operatoria 

Identificar los problemas potenciales que se puedenpresentar, corregirlos y/o estabilizarlos

Enfermedades

cardiovasculares

Isquemia miocárdicaasintomática ocurre con

relativa frecuencia

En presencia de factores deriesgo evaluación completa.

Electrocardiograma de 12derivaciones

Prueba de stress en sospechade enfermedad cardiovascular.

Nefropatia

Los niveles decreatinina sérica deben

ser medidos

Alto nivel de sospecha:creatinina en orina de 24

horas.

Proteinuria dosificable oaclaración de creatinina

anormal

Desarrollo de insuficienciarenal aguda

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Control Glucemico: Insulina

Para estabilizar el controlglucémico en pacientes tratadoscon insulina1. Las insulinas de acción lenta deben ser

retiradas de uno a dos días antes de lacirugía

(incluyendo análogos de acción prolongadacomo la Glargina)

El día antes de la cirugía, la insulina de acciónlenta se debe continuar durante todo el día si

el control de los pacientes es bueno

2. Los Niveles de glucosa deben sercontrolados con la utilización de insulinasde acción intermedia (NPH, Ultralenta) yacción corta (Lispro, Actrapid)

2 veces al día o insulina simple antes dedesayuno, almuerzo, y comida.

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Control Glucemico: Agentesorales

En pacientes con buen control metabólico que sonsometidos a cirugía menor, el tratamientohipoglucemiante no tiene que necesariamente ser

retirado el día antes de la operación.

Sulfonilureas

• Acción lenta

• Clorpropamida,glibenclamida

• Retirar de 48 a 72horas antes de laoperación

Sulfonilureas AccionRapida, Biguanidas

• Metformin

• Retirar la nocheantes de laoperación.

Tiazolidinedionas

• Roziglitozona,pioglitazona

• Extrema acción lenta

• No detener suutilizacióncompletamente.

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Evaluación para la cirugía deurgencia 

La primera prioridad es valorar los niveles de glucemia,estado acido- básico, electrólitos y estado de hidratación,corrigiendo éstos antes de la operación.

Si existe algún trastorno del potasio o estado acidótico, siendo retardadala operación de ser posible, para estabilizar el estado metabólico.

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Medidas encaminadas a disminuir losriesgos en los pacientes diabéticos encirugía de urgencias:

Asesoramientopreoperatorio:

Estado metabólico: glucosa, pH, creatinina,BUN y electrolitos.

Estado del volumen: ortostatismo, elevaciónde creatinina y/o BUN, orinas escasas.

Estado cardiaco: EKG.

Tratamiento preoperatorio:

niveles de glucosa, creatinina, BUN y ácido-base.

Infusión NaCl 0.9% depleción de volumen,

teniendo en cuenta la función renal.

Infusión de potasio si la función renal esnormal y el potasio sérico se encuentra bajo.

Infusión de bicarbonato sódico en pacientescon acidosis metabólica severa.

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Manejo intraoperatorio 

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ymuchos con diabetes mellitus tipo 2 requieren deinsulina en el intraoperatorio para mantener su controlglucémico.

Pacientes con DM 2 que sólo se controlan con la dieta o pequeñascantidades de agentes orales con buen control (glucemia en ayunas de140 mg/d (7,78 mmol/L) no necesitan insulina si la operación es corta.

En varias situaciones, incluyendo el pobre controlmetabólico "crónico" o procedimientos quirúrgicoscomplicados, los pacientes con DM tipo 2 se benefician

con la utilización de insulina.

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El mejor método de suministrar insulinadurante la operación es debatible, algunosdatos demuestran la superioridad de unmétodo sobre otro.

Cualquier método a utilizar debe:

Mantener un buen control para evitarhiperglucemia e hipoglucemia.

Prevenir otros disturbios metabólicos.

El uso de la insulina subcutánea ha sido pormucho tiempo un método ampliamente

utilizado en pacientes hospitalizados.

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Varias autoridades han promovido el uso de lainfusión de insulina endovenosa como másefectivo en el manejo del pre-operatorio deldiabético.

Objetivo: Mantener los niveles de glucemia (120 a180 mg/dl) durante el preoperatorio.

DM 1: La infusión de insulina se inicia en unporcentaje de 0,5-1 unidades/kg/hora.

Pobre Control / DM tipo 2: la dosis de comienzo esusualmente alta, sobre 2-3 unidades/kg/hora o más.

Monitorización horaria de la glucosa en sangrecada 2 horas; cuando esté estable ajustar la

infusión de insulina

T bl I Al it l j d

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Tabla I. Algoritmo para el manejo dela hiperglucemia en pacientesquirúrgicos 

* El rango ideal dela glucosa ensangre está entre

6,67 y 10,0mmol/L.

Nivelesde glucosa ensangre (mmol/L)

Acción

*Menos de 3,89 Suspender la infusión de insulina durante 30 minutos; comprobar losniveles de glucosa; si aún persisten por debajo de 3,89 mmol/L,administrar 10 gramos de glucosa y comprobar los niveles de glucosaen sangre cada 30 minutos hasta que el nivel este por encima de 5,56

mmol/L; entonces se reinicia la infusión disminuyendo el ritmo a 1unidad/kg/hora.

Entre 3,94 y 6,67 Disminuir la infusión de insulina a 1 unidad/hora.

Entre 6,72 y 10 Continuar la infusión de insulina a un ritmo de 2 unidades/hora.

Entre 10,1 y 13,8 Aumentar la infusión de insulina a 2 unidades/hora.

Entre 13,9 y 16,6 Aumentar la infusión de insulina a 3 unidades/hora.

Entre 16,7 y 19,4 Aumentar la infusión de insulina a 4 unidades/hora.

Entre 19,5 y 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 5 unidades/hora

.Más de 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 6 unidades/hora

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Manejo Postoperatorio

El esquema de utilización de insulina de acción rápida subcutáne ( Escalade Sliding)

Retrasan el proveer de insulina hasta tanto la hiperglucemia este presente

Tiende a promover oscilaciones en el control glucemico, tanto alto como bajo.

En DM 1 el desarrollo de cetoacidosis diabética es posible antes de que se desarrolle

una hiperglucemia significativa.

El uso de una proporción variable de la infusión de insulina en el periodopostoperatorio puede reportar los mismos beneficios que durante elpreoperatorio.

La glucosa se debe medir cada 2 horas y la infusión se debe ajustar de acuerdo almétodo explicado en la Tabla I.

Cuando la alimentación es dada en el desayuno o en el almuerzo, la dosisusual de insulina subcutánea se debe dar antes de la comidas y la infusiónse debe retirar 2 horas más tarde.

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Conclusiones 

Mantener el control glucémico y metabólico es a vecesdifícil en pacientes diabéticos que son sometidos aintervenciones quirúrgicas.

La evaluación preoperatoria de todos los pacientes condiabetes debe incluir el cuidado de enfermedadescardíacas o renales sintomáticas.

La frecuente automonitorización de los niveles deglucosa es importante en la semana antes de laoperación, ajustando los regimenes de insulina tantocomo sea necesario.

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Los agentes orales y la insulina de acción lenta sonusualmente discontinuados antes de la operación

Análogos de la insulina lenta o de acción prolongada (Glargina)pudieran ser utilizados para cubrir los requerimientos básales de

insulina en el acto quirúrgico. El régimen usual de insulina subcutánea preoperatorio puede provocar

una absorción inadecuada y llevar a niveles inaceptables de glucosa ensangre.

La infusión de insulina endovenosa continua ofrece

ventajas a causa de un tanto por ciento más predeciblede absorción y posibilidad de modificar de manerarápida el ritmo de infusión

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Preguntas, Comentarios..

Gracias

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Referencia

http://www.cirugest.com/htm/revista/2006/13/2006-09-18.htm