PRESENTACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN

URGENCIASDra. Paz de Miguel

Servicio de Endocrinogía y Nutrición.

INTRODUCCIÓN• PRIMER PASO: FIJAR OBJETIVOS.• El control del paciente diabético

hospitalizado es deficiente. ( miedo a la hipoglucemia, tolerancia a la hiperglucemia, pautas inadecuadas de insulina rápida que no se anticipan a la hiperglucemia…).

• AACE 2004:UCI: G< 110.UNIDADES DISTINTAS A UCI: PREPRANDIAL: < 110

Y GLUCOSA MÁXIMA < 180.

ANTIDIABÉTICOS ORALES

• Limitación de su uso durante el ingreso por múltiples circunstancias.– Irregularidad de la ingesta.– Ayuno prolongado.– Intolerancia.– Insuficiencia hepática y renal.– Tratamientos hiperglucemiantes

• Reintroducirlos desaparecida la situación aguda.

TIPOS DE INSULINA

8 14 18 22 8

Insulinas rápidas Insulinas basales

Análogo rápido

Insulina humana rápida

Insulina NPH

Análogo basal

Inicio 15’Pico: 1 h.Duración 3-4h

Inicio 30’Pico 2hDuracion 6h

Inicio: 1,5 hMáximo: 6 hFinal: 16 h

Inicio ?No picoDuración 16-24 h

El perfil fisiológico de insulinemia

Perfil insulinémico basal plano

Desayuno

Insu

lin

a S

éri

ca (

mU

/l)

Y Kruszynska, et al. Diabetologia 1987;30:16.

0800 1200 1600 2000 24000

10

20

30

40

50

0400 0800Comida Cena

Excursiones glucémicas postprandiales.Rápida elevación, corta duración

Rápida + NPH Análogo rápido + NP

8 14 18 22 8 8 14 18 22 8

Nombres

Humalog Mix 25 Pen

Nombres

NovoMix 30 FlexPenNovoMix 50 FlexPenNovoMix 70 FlexPenHumalog Mix 50 Pen

Mixtard 30 InnoLetMixtard 30 vialHumulina 30:70 Pen

Mezclas de insulinas

Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes• En tto con ADOS:

– Si no precisa ingreso:• mantenerle con el mismo tto y control por

su M de C.• Autoanálisis.• Si precisa tto con fármacos

hiperglucemiantes, obligatorio el autoanálisis. Valorar remitir a la consulta de referencia de urgencias de endocrinología.

Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes

• En tto con ADOS–Requiere ingreso.

•Valorar si tiene o no buen control.

•Valorar si precisará o no ayuno.

Ejemplo• Varón de 75 Kg

– Basal: 0,2 x 75-> 15 U de “Basal”( Levemir o Lantus ó NPH dividida en 2 dosis- 10-0-0-5)

– Prandial: 0,15 x 75 dividida entre 3. p.ej 4-4-4( De Co y Ce). De rápida ó análogo de rápida.

Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes

• Recordar que todo diabético que se quede en ayunas precisará:

• AGUA (suero salino)• GLUCOSA (como suero glucosado)• POTASIO (si no hay contraindicación)• INSULINA que cubra sus necesidades

basales y prandiales.

CANTIDAD DE INSULINA EN LOS GLICOSADOS

• En cada glucosado al 10% hay 50 g de H de C.

• En cada glucosado al 5% hay 25 g.• Pondremos pues 5 U en los glucosados

al 10% y 2 ó 3 U en los del 5%.

Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes• En tto con insulina.

– NUNCA SUSPENDERLA.– USAR SU PAUTA PREVIA COMO

REFERENCIA.– SEPARAR NPH DE RÁPIDA SI USABA

MEZCLA PREFIJADA PARA AJUSTARLA MEJOR.

– DEJAR CONTROLES Y PAUTA DE CORRECCION.

– SI AYUNO SUEROTERAPIA

PAUTAS DE INSULINIZACIÓN

• TRATAMIENTO EXCLUSIVAMENTE CON INSULINA RÁPIDA S.C.– No cubren las necesidades basales de

insulina y favorecen las hipo e hiperglucemias.

– Sólo justificado como único tratamiento insulínico, en pacientes tratados con dieta o ADO como corrección puntual de hiperglucemia.

Pauta de sueros e insulina• Glucosados al 10% o al 5%. Con los

primeros mayor aporte energético. Siempre usar al 10% en tipo1. Es habitual usar al 5% en tipo2.

• En cada glucosado al 10% aportamos 50 g de HdeC.

Pauta de sueros e insulina• Poner 1500cc de glucosado al 5 o al 10% en

24.• En Y pautar suero salino fisiológico0,9%. La

cantidad dependerá de lo que admita el paciente de volumen. Si no hay problema poner p.ej 1000cc en 24h.

• Potasio: Entre 40-80 mEq en 24h. Cada ampolla de CLK 2M lleva 20mEq. No poner si > de 5mEq hasta asegurar diuresis y repetir determinación en 4h. El K lo pondremos en los salinos o glucosados.

Pauta de sueros e insulina• INSULINA:

– Podemos ponerla en los glucosados o en “bomba”. Es más cómodo esto último pero no siempre disponible.

– EN “BOMBA”• Poner 50U de insulina cristalina en 500cc de salino al

0,9% a un ritmo inicial de 10-15 ml/h (1-1,5 U/hora). Hacer BMtest inicialmente cada 2 horas hasta estabilizar al paciente entre 120-180 mg/dl de glucemia, y luego controles p.ej. Cada 6 horas.

Pauta de sueros e insulina• Pauta de corrección:

– Entre 120-180 seguir igual.– < 80 pasar 200cc de glucosado 10% limpio en 15-20min.

Hasta que el BMtest sea > 80 y seguir con la mitad del ritmo previo.

– <120 reducir el ritmo en 5 ml/h. respecto al previo.– > 180: aumentar en 5 ml/h.– > 200: aumentar en 10 ml/h– > 250 aumentar en 15 ml/h– > 350 aumentar en 20 ml/h y determinar cuerpos

cetónicos y gasometria venosa.

Pauta de sueros e insulina• Insulina en los glucosados:

– Pondremos entre 8-10 U si son al 10% u 4-5 U si son al 5%

– Corrección:• Entre 120- 180 seguir igual.• < 80 glucosado 10% limpio 200 cc en 10-15 min. Hasta

> de 80 y seguir con 4 U menos.• >180 aumentar en 2 U. respecto al previo• >250 aumentar en 4U. Repecto al previo• >350 aumentar en 6 U. Valorar hacer cetonuria y

gasometria.

Paciente que acude por descompensación del control

glucémico• DEBUT DE DIABETES

– TIPO 1: suele debutar en situación de cetosis o cetoacidosis.

– TIPO 2: lo importante es determinar la gravedad y si precisa de inicio tto con insulina.

Paciente que acude por descompensación del control

glucémico• Independientemente del tipo de

diabetes:– Preguntar por los síntomas. Poliuria, polidipsia,

perdida de peso, alteraciones visuales y causas de la descompensación como infecciones (respiratorias y urinarias ).

– Solicitar: analítica completa con bioquímica, gasometria venosa, SO y cuerpos cetónicos. EKG, Rx de torax y dejar vía periférica con un salino de hidratación.

Paciente que acude por descompensación del control

glucémico• Si el paciente esta poco sintomático, la

gasometria es normal, no tiene cetonuria y no ha perdido peso, estaremos ante una diabetes tipo 2 que habrá que tratar pero no con insulina. Remitir al paciente a consulta de endocrinología y si dudas avisar al endocrinólogo y enfermera de diabetes

Paciente que acude por descompensación del control

glucémico• Si el paciente esta muy sintomático y

sobre todo SI HA PERDIDO PESO, es un indicador de déficit insulínico. El tto con insulina será definitivo o transitorio.

• Si la gasometria es normal, no tiene cetonuria o sólo indicios y no hay otro problema que justifique su ingreso podrá irse de alta, pero en tratamiento con insulina

Inicio de tratamiento con insulina

• Podemos calcular dosis de inicio multiplicando 0,3-0,4 por peso del paciente y esa será la dosis total diaria.

• COMO LA REPARTIMOS?:2 opciones:

• - La dividiremos en dos dosis ( 2/3-1/3 ) en De y Ce si quereís 2 NPH o 2 Mezclas.

• - Dividir la dosis total en un 50% análogo de basal y 50% rápidas en cada comida.

Inicio de tratamiento con insulina

• Ejemplo:

Varon que pesa 80Kg.Total de insulina 0,3 por 80: 24U.Basal: 12 de lantus ó Levemir Rápidas: 4-4-4.

óDos dosis de NPH o Mezcla:

16-0-0-8.

Inicio de tratamiento con insulina

• En turno de mañana podéis avisad a la educadora de diabetes y ya citaremos al paciente en consulta de endocrinología.

• En turno de tarde se puede remitir al paciente a domicilio con una dosis puesta en urgencias de NPH o análogo de basal y acudirá al día siguiente a consulta. Si en urgencias reducís la glucemia pero no se pone tto al alta, vendrá al día siguiente otra vez muy hiperglucémico– Si el paciente esta en situación aguda grave

(SHNC o CAD) requerirá ingreso y tto específico para esta situación

Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD

• HIDRATACIÓN:– 1 LITRO EN 1 HORA.– 2º LITRO EN LAS 2 HORAS SIGUIENTES.– TERCER L. EN LAS 4 H. SIGUIENTES– A PARTIR DE AHÍ DEJAR p.ej. 3000 en 24 HORAS

– EN ANCIANOS, CARDIÓPATAS, ENF. RENALES ETC SERÁ PRECISO CONTROL CON PVC.

– SIEMPRE RECOMENDABLE SONDA DE DIURESIS.

Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD

• INSULINA– EMPEZAR A UN RITMO DE 6 U/H.

• PONER 36 U EN 500 cc DE SALINO 0,9% A PASAR EN 6 HORAS O BIEN 50 U EN 500 A PASAR A 60 ml/H.

• BMTEST HORARIO.– SI EN 2 HORAS NO DESCIENDE GLUCEMIA

DOBLAR DOSIS DE INSULINA.– CUANDO GLUCEMIA ESTE EN TORNO A

250 PARAR Y PONER GLUCOSADOS EN Y CON LOS LÍQUIDOS DE HIDRATACIÓN

Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD

• SUEROS GLUCOSADOS– SI CAD: GLUCOSADOS AL 10%– SI CHNC: PUEDEN IR AL 5%.– LA INSULINA PUEDE IR EN LOS

GLUCOSADOS O SEPARADA EN “BOMBA”.– EN GLUCOSADOS EMPEZAR CON 8 U SI

SON AL 5% Y 12-15 SI SON AL 10%– EN “BOMBA” UN RITMO INICIAL DE 20-30

ml/H.

Tratamiento del coma hiperosmolar o CAD

• BMTEST CADA 2 H. LUEGO CADA 4.• NO PRETENDER CONTROL PERFECTO. ( EDEMA

CEREBRAL).

– SI< 80 PASAR 200 CC DE GLUCOSADO 10% EN 15 MIN. HASTA BMTEST > 100 Y REDUCIR LA BOMBA A LA MITAD O 4 U MENOS.

– < 120 REDUCIR EN 5ml/H O EN 2 U.– DE 120-200 IGUAL.– >200 AUMENTAR EN 5 ml/H O AUMENTAR 2 U.– >300 AUMENTAR EN 15 ml/H O EN 4 U– >350 AUMENTAR EN 20 ml/H O EN 6 U Y REPETIR EN 1

HORA. SI NO BAJA, GASOMETRIA Y REEVALUAR

Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD

• POTASIO:– FUNDAMENTAL !. SIEMPRE EXISTE DÉFICIT Y DISMINUIRÁ A

MEDIDA QUE CORRIJAMOS LA GLUCEMIA Y LA ACIDOSIS.– APORTARLO DESDE EL PPIO EXCEPTO SI K> DE 6. EN ESTE CASO

REPETIR EN 2 H. Y REEVALUAR.– SI < DE 3 : 40 mEq/h DE CLK 2M.– SI DE 3-4: 25 mEq/h .– SI DE 4-5:20 mEq/h.– DE 5-6: 10 mEq/h.– DETERMINAR EL K A LAS 2 HORAS. LUEGO CADA 4 LAS PRIMERAS

24 H.– SE PUEDE APORTAR EN LOS GLUCOSADOS O EN LOS DE

HIDRATACIÓN..– NO PASAR MAS DE 60mEq EN UNA HORA, NI MAS DE 40mEq/L.

Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD

• BICARBONATO.– SOLO SI CAD Y SI BICARBONATO <

DE 7 O Ph < de 7.– PONER 500 cc DE BICARBONATO 1/6

M EN 60 MIN. SI Ph < de 6,9 y 250 cc SI > DE 6,9

Medidas adicionales• 1- Buscar enfermedad causal.• 2- Sonda vesical.• 3- Sonda NG si bajo nivel de conciencia o

dilatación gástrica.• 4- PVC.• 5- Expansores del plasma si shock.• 6- O2 si PO2 < 60-80.• 7- Anti H2 siempre.• 8- Heparina profiláctica.• 9- Contactar con UCI.

Tratamiento de una crisis hipoglucémica

• Definición: < de 50 mg/dl en plasma venoso. En diabéticos cifras más altas pueden dar síntomas.

• TTO: Si esta consciente dar inmediatamente H de C de absorción rápida. 10-15 g. P.ej 150cc de zumo o 2 sobres de azucar o 3 comp. De glucosa de 5g.

Tratamiento de una crisis hipoglucémica

• Si inconsciente: pasar de 20 a 40 ml de suero de alta concentración de glucosa (50%).y luego seguir con una infusión mas lenta de glucosado al 10%.

• Glucagón.• Con estas medidas debe recuperarse en

10-15 min. Si no es así repetir. Si es muy severa Actocortina 100mg iv.

Tratamiento de una crisis hipoglucémica

• Si pasados 30 minutos a pesar de glucemia normal persiste clínica neurológica, pensar en coma posthipoglucémico con edema cerebral.

• Si la hipoglucemia es por sulfonilureas vigilar mínimo 48 h con perfusión de glucosados al 5%.

• En ingresados con insulina sc remontar primero la hipoglucemia y luego ponerle la dosis que le correspondía. Corregir la causa que motivo la hipoglucemia.

ERRORES FRECUENTES• 1. Suero salino con 36U de insulina a pasar

en 6 horas. (sólo en CAD y CHNC. Cambiar al llegar a 200 de glucemia. No olvidar el K. Hidratar paralelamente.).

• 2. Paso a insulina sc. ( solapar con sueros.).

• 3 . Tras una hipoglucemia que hacer con el tratamiento pautado.