• Conjunto de síntomas y signos que se relacionan habitualmente con ulceración que se produce por la interacción, con diferentes grados de factores neuropáticos, vasculares e infecciosos sobre una condición principal: el pie de una persona con diabetes mellitus.

• Procesos sépticos(celulitis, fascitis, abscesos, gangrena y osteo- mielitis) pueden acompañar a la úlcera.

• Puede verse necrosis isquémica e infecciones sin presencia de úlcera.

Pie Diabético

Complicación que puede aparecer en el pie de un paciente Diabético

• La úlcera del pie es frecuente y puede afectar al 25% de personas con DM durante su vida

• El 85% de amputaciones bajas van precedidas de UPD y se mantienen como la causa de amputación no traumática más frecuente en países occidentales

• El 85% de todas las amputaciones son prevenibles

• La mayoría de las UPD se curan si se elimina la presión del sitio de la úlcera, la circulación arterial es suficiente y se trata energicamente la infección

Factores de riesgo para el pie diabético Modificables• Mal control glucémico• Mala higiene del pie• Deformidad anatómica• Calzado inapropiado• Aumento de presiones en determinadas zonas plantares• Obesidad• Hábito de fumar• Alcoholismo• Drogas• Pobre desarrollo sociocultural

No modificables• Edad• Tiempo de evolución de la diabetes• Antecedentes de úlcera o amputación• Antecedentes de angiopatía e insuf.arterial• Antecedentes de microangiopatía(RD y/o nefropatía)• Antecedentes de neuropatía• Limitación de movimientos artículares

Aspectos etiológicos en el pie diabético

• La neuropatía es el factor etiológico de mayor frecuencia

• Triada crítica(63%): - neuropatía - deformidad - trauma

• Isquemia como causa, se puede presentar en un 35%

Reiber G.E. Diabetes Care 1999; 22: 157-162

Clasificación del Pie Diabético según escala de Wagner

Grado de la lesión Características

0 Pie de riesgo(sin úlcera) Callos gruesos, dedos en garra, prominencias metatarsianas, deformidades óseas1 Úlcera superficial Celulitis superficial, destrucción (no sobrepasa la piel) de la piel

2 Úlcera profunda no complicada Penetrante, afecta grasa, tendón sin osteomielitis3 Úlcera profunda complicada Extensa, profunda, con secreción, mal olor, osteomielitis, absceso

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie

5 Gangrena extensa Toma todo el pie, efecto sistémico, requiere amputación

Buscar en la Buscar en la consulta:consulta:

• Erosiones

• Hematomas

• Cortaduras o

heridas

• Grietas

• Flictenas o

bulas

• Hiperqueratosis

Componentes del examen del pie en Componentes del examen del pie en

una una

persona con diabetes mellituspersona con diabetes mellitus

• Inspección -Evidencia presente o anterior de úlcera

-Forma del pie: cabezas metatarsianas prominentes,

dedos en garras, pie cavus, pie plano,

Hallux valgus, atrofia muscular, deformidad de Charcot, -Dermatológica: callo, callosidades, eritema,

sudoración ausente, fisuras, erosiones, lesiones maceradas o

húmedas, lesiones de las uñas u otras

Componentes del examen del pie en una persona con diabetes mellitus

Examen osteoarticular Descenso del arco plantar Descenso del arco metatarsiano Dedos en garra, dedos en martillo Hiperqueratosis en puntos de presión Deformidades osteoarticulares Podograma, podotrack o empleo de rejilla de Harris Podobarografía cinética - Exploración radiológica e imagenológica Radiografía simple de ambos pies (AP y lateral) Arteriografía Tomografía axial computarizada Resonancia magnética nuclear Gammagrafía con Tc99

Osteoartropatía de Charcot Juanetes

Componentes del examen del pie Componentes del examen del pie

en una en una

persona con diabetes mellituspersona con diabetes mellitus

• Examen neurológico

- Síntomas previos –Disestesias, parestesias, hiperestesias o hipoestesias.

- Test del monofilamento de Semmes-Weinstein(10 g) en

4 sitios del pie - Sensibilidad vibratoria con diapasón 128 HZ - Umbral vibratorio - Reflejos osteotendinosos (aquiliano) - Estudios electrofisiológicos

Componentes del examen del pie en una persona con diabetes mellitus

•Examen vascular - Síntomas de claudicación intermitente

- Exploración de pulsos arteriales tibiales post, pedios, poplíteos y femorales

- Estudios hemodinámicos vasculares – Indice de presiones P/B (>0.8)

Clasificación del pie diabético según nivel de riesgo Pie de alto riesgo - Presencia de neuropatía, enfermedad vascular periférica con úlcera previa o pie de Charcot

Pie de moderado riesgo - Deformidades, lesiones menores en pie, dificultades en el autocuidado

Pie de bajo riesgo - Ausencia de las anteriores

Diagnóstico clínico: 1.- Pie neuropático Temperatura conservada, parestesias, hiperestesias, hipoestesias, anestesias, anhidrosis, hiporreflexia o arreflexia, piel seca o fisurada, hiperqueratosis, deformidades, atrofia muscular, dilataciones venosas, ulceraciones, mal perforante plantar, osteoartropatía

2.- Pie isquémico Palidez, frialdad, cambios violáceos, cianosis, dolor en reposo, claudicación intermitente, cambios tróficos en uñas y piel, caida del vello, disminución o pérdida de pulsos, necrosis

3.- Pie neuroisquémico4.- Pie infeccioso Signos de sepsis asociados, celulitis – absceso – gangrena séptica – septicemia y shock5.- Otras lesiones

Criterios clínicos y hemodinámicos definitorios de la isquemia crítica

Criterios clínicos: Dolor en reposo isquémico persistente y recurrente que requiere de analgesia regular durante más de 2 semanas o úlcera o gangrena en el pie o en los dedos.

Criterios hemodinámicos: Presión sistólica en el tobillo menor o igual a 50 mm Hg y/o presión sistólica en el dedo del pie menor o igual a 30 mm Hg Indice de presiones en miembros inferiores < 0.6

Amputaciones

Diagnóstico Presentes No presentes Total n (%) n (%) n (%)

Pie diab. neuroinfeccioso 376 (22,46) 594(35,48) 970(57,92)Pie diab. isquémico 197 (11,76) 89(5,31) 286(17,08)Pie diab. mixto 246 (14,69) 172(10,27) 418(25,0)

Total 819 (48,9) 855(51,1) 1 674(100)

Rivero Fernández FE, Conde Pérez P, Hernández Valera A, et al.Rev Cub Angiol y Cir Vasc 2003; 4

Comportamiento del pie diabético en el hospital experiencia de 10 años

La mayoría de los problemas del pie diabético se La mayoría de los problemas del pie diabético se

pueden prevenirpueden prevenir Prevención primaria:

•Inspección de los pies en cada visita

•Evaluación anual de factores neurológicos, vascular y

biomecánico

•Adecuada higiene podológica

•Educación sobre calzado adecuado

•Educación sobre prevención de traumas y lesiones

•Actividad física supervisada

Estratificación de Estratificación de servicios de base servicios de base

científicacientíficaÚlcer

a

Alto

Bajo

Clínica del pie de alto riesgo

Educación sobre el pie y podología intensivas

Neuropatía, amputación previa o úlceras

Enfermedad vascular periféricaIncapaz de sentir el monofilamento

Neuropatía, sin amputación previa ni úlceras

Información general

Sin neuropatía

Tratamiento preventivo en pie de alto y moderado riesgo

Pruebas neurofisiológicas Estudios hemodinámicos vasculares con índice de presiones

Pie de alto riesgo Manejo por equipo de especialistas en cuidado de los pies Valoración periódica de los pies Educación sistemática y continuada Tratamiento preventivo local de callosidades Alivio de las presiones con espaciadores de algodón(látex, silicona, foam) Silicona líquida inyectable Consulta inmediata con cirujano vascular si injuría arterial

Pie de moderado riesgo Cuidado habitual de los pies Recomendaciones sobre calzado Educación sistemática y continuada Recomendaciones y materiales sobre autocuidado

Manejo del pie diabético en enfermedad avanzada

Pacientes con úlcera establecida/infección• Atención por equipo multidisciplinario -Médico diabetólogo, podólogo, enfermeria, educador, ortopedia(diseño de apoyo plantar y calzado apropiado) -Cirujano vascular, cirujano ortopédico, radiólogo vascular•Procedimientos locales: -Desbridamiento de lesiones y rebaja de callosidades, aliviar presiones anómalas -Vendaje o apósito que absorva el exudado __ drenaje•Terapia sistémica que debe incluir antibioticoterapía oral o endovenosa __antibióticos de amplio espectro contra estafilococos o estreptococos, a veces es obligado cubrir gérmenes anaerobios• Manejo por el cirujano vascular para reconstrucción arterial y angioplastia si está indicada •Otros procedimientos: -Oxigenación hiperbárica -Ozonoterapia

Manejo del pie diabético en enfermedad avanzada

• Manejo y control de la infeccción –antibioticoterapia Recomendaciones para la toma de muestra para antibiograma -UPD sin evidencia clínica de infección no lo requiere -Muestras superficiales de UPD por irrigación no son útiles -Muestras deben obtenerse por curetaje(raspado de la base) -Muestras por punción aspirativa de abscesos o bulas -Deben cultivarse en medios para gérmenes aerobios y anaerobios

•Mejorar flujo sanguíneo: -Pentoxifilina, clopidogrel, ticlopidina, heparinas, hidrosmina, aspirina, otros -Revascularización agresiva

•Amputación

I) ApósitosI) Apósitos• Apósitos de baja adherenciaApósitos de baja adherencia• HidrocoloidesHidrocoloides• HidrogelesHidrogeles• EspumasEspumas• AlginatosAlginatos• OtrosOtros

II) Sustitutos de piel artificialII) Sustitutos de piel artificial• DermagraftDermagraft• ApligrafApligraf

III) Factores de crecimientosIII) Factores de crecimientos• Factor de crecimiento derivado Factor de crecimiento derivado

de plaquetas (PDGF)-de plaquetas (PDGF)-BeclaperminaBeclapermina

• Factor de crecimiento epidérmico Factor de crecimiento epidérmico (EGF)(EGF)

• OtrosOtrosIV) Terapia con células madresIV) Terapia con células madres

Avances en tratamiento de úlceras del pie Avances en tratamiento de úlceras del pie diabéticodiabético

http://heberprot-p.cigb.edu.cu/index.php?option=com_expose&Itemid=53

http://heberprot-p.cigb.edu.cu/index.php?option=com_expose&Itemid=53

Dirigir la Dirigir la educación educación

según el nivel según el nivel de riesgode riesgo

• Amplio espectro de riesgo del pie; las personas necesitan distintos niveles de educación

• Debería tenerse en cuenta cuando se imparte educación sobre cuidados del pie

• Los cambios de estilo de vida tan sólo son necesarios en caso de alto riesgo

Al comprar zapatosAl comprar zapatos• Comprar por la tarde

• Medir ambos pies

• Ponerse de pie al probarlos

• Seleccionar modelos apropiados

• Ponérselos despacio

• Nunca llevar unos zapatos nuevos durante todo el día

Educación sobre Educación sobre cuidados del piecuidados del pie

• Bajo riesgooconsejos sencilloso sin cambios de estilo de

vidaoevaluación anual del pie

• Alto riesgooeducación intensivaodemostraciones prácticaso importantes cambios

conductualesocentrarse en la prevención

1.-Nunca camine descalzo Utilice calzado cómodo para cada ocasión. Recuerde que el costo en el calzado es un ahorro en futura medicación o tratamientos

2.-Utilice las medias adecuadas Trate de evitar medias que compriman la circulación, favorezcan la transpiración y mantengan la humedad del pie, o las que posean costuras rígidas.

3.-Haga una mirada de los pies una vez al día

4.-Lave diariamente los pies con agua tibia Compruebe  previamente la temperatura del agua con la mano o el codo y luego seque cuidadosamente toda la región y, particularmente entre los dedos. 

10 pasos en la prevención del pie diabético

5.- Pase una suave loción en la parte del empeine y en la planta (¡No entre los dedos!)

6.- Corte la uñas periódicamente Resulta conveniente la asistencia de un podólogo debidamente especializado  en la problemática del pie diabético

7.- Revise el interior del calzado La pérdida de sensibilidad en el pie puede hacerle pasar por alto pequeños objetos, pliegues en la plantilla interior o rotura del recubrimiento interno del zapato que pueden lesionar el pie.

8.- Haga que la circulación del pie se mantenga activa Mueva los dedos del pie y flexione el tobillo como si estuviera apretando los pedales del auto, durante 5 minutos 2 a 3 veces al día.

9.- Participe de programas de actividad física, cuidando el calzado y las medias

que utilice para ellas

10.- Consulte al médico ante la aparición de cualquier lesión, deformación o ulceraciones que aparezcan en sus revisiones diarias.

National Diabetes Education Program http://www.diabetesonline.com.ar/default.asp?pagina=publico/estv/art_088.asp

¿Se puede reducir el número de amputaciones en una población de personas con diabetes?

• Dos estudios en el RU informan reducción de cerca del 60% en amputaciones por pie diabético

• En Holanda se informa un 37% de disminución en amputaciones

Una reducción significativa de amputaciones mayores en diabético hasido reportada en Suecia en los últimos 20 años, lo cual demuestra quees alcanzable disminuir las amputaciones y mantenerlo por un largo tiempo

• Krishnan S, et al. Diabetes Care 2008; 31: 99-101• Canavan RJ, et al. Diabetes Care 2008; 31: 459-463• Larsson J, et al. Acta Orthop 2008; 79: 665-673