Actualizacion en manejo de heridas en pie diabetico

Actualización en el manejo de heridas y curaciones

avanzadas en el pie diabéticoDr. Rubén Lima Flores

Residente 1er año de Cirugía

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Temario• Introducción.• Epidemiología.• Breve reseña histórica.• Conceptos.• Curación Avanzada.

– Toma de Cultivo.– Arrastre Mecánico.– Debridamiento.– Apósitos.

• Valoración de la úlcera pie diabético.• Diagrama de valoración.• Ficha de Registro de la valoración.• Algoritmos de manejo.

Introducción• Diabetes es una enfermedad epidémica.

• Principal causa de ulceras, infecciones e isquemia de extremidades inferiores.

• 2011 366 millones de personas portadoras de la enfermedad.

• 2030 proyección de 552 millones de personas

Rutherford´s Vascular Surgery 8th Ed. Chapter 116. Diabetic Foot Ulcers

Epidemiología• 46% complicaciones microvascular.

• 65% complicaciones macrovasculares.

• 25% de diabéticos serán portadores de úlceras en EEII.– 50% se infectarán.– 20% amputaciones de EEII.

• Mortalidad anual de pacientes con ulceras diabéticas 11%– 22% en caso de amputaciones de EEII.

• Recurrencia 55% a los 12 meses.

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Historia• Gestión en el manejo avanzado de Heridas en Chile:

– 1996 normas de prevención y tratamiento– 1997 capacitación a los servicios de salud– 1998 elaboración de guías clínicas

• Proyecto piloto MINSAL.

• 2000 curación aumenta de un 21 a 41%

• 2004 Incorporación del manejo avanzado de úlceras de pie diabético en PSCV con financiamiento en AP.

• 2005 Incorporación de prestación de curación no tradicional del pie diabético en el AUGE.

• 2012 Incorporación de la terapia avanzada para pie diabético mixto.

• 2013 Canasta GES pie diabético.

Guía clínica. Curación Avanzada del pie diabético.

Listado de Prestaciones GES

Conceptos• Curaciones avanzadas:

– Limpieza de la lesión con algún tipo de solución.– Uso de apósito interactivo, bioactivo o mixto

• Herida:– Lesión, intencional o accidental, que puede o no producir solución de

continuidad en la piel y/o mucosa, que revierte en un periodo menor a 28 días.

• Ulcera:– Solución de continuidad de la piel que no revierte en un periodo menor

a 28 días.• Ulcera pie diabético Es aquella producida bajo los maléolos.

Guía clínica. Curación Avanzada del pie diabético. 2005.

Curación Avanzada

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Arrastre Mecánico• Es el procedimiento utilizado para la limpieza de una herida o úlcera, eligiendo

una solución correcta y aplicando una presión adecuada.

• Existen diferentes técnicas, pero para las úlceras de pie diabético se recomienda:

– Duchoterapia• Elección en Wagner III, IV y V.• Presión no sobrepasa los 3Kg/cm2• 500-1000 mL

– Jeringa con aguja 19G: presión de 2,5 kg/cm2• Elección en Wagner I y II• Aplicar a distancia de 15 cm

• Agentes que disminuyen la carga bacteriana– Prontosan– Clorhexidina 2%

Aburto I., et al. Curación avanzada de úlcera del pie diabético. Edición 2012.

Debridamiento• Es la eliminación de tejido esfacelo o necrótico con el objetivo de obtener un

tejido viable para la cicatrización.

• Cuando debridar: – Infectados– Mayor al 10% de tejido esfacelo o necrótico– Paciente que se injertará.

• Quirúrgico: utilizar con presencia mayor a 30% de tejido esfacelado o necrótico– Se usa bisturí, tijera u otro instrumento afilado.– Pacientes con o sin infección.– Desventajas:

• Semi selectivo, destrucción de vasos sanguíneos sanos, doloroso, tiene riesgo de hemorragia y de infección.


Debridamiento• Médico: mayor al 10% y menor al 30% de tejido esfacelo

o necrótico

– Mecánico: se utiliza gasa tejida con SF 0,9% en la lesión por 24 hrs. removiendo con fuerza para retirar el tejido adherido a ella.

• Ventaja es que actúa a corto plazo

• Desventaja: lento, incómodo, muy doloroso, debe repetirse a diario, no selectivo.


Debridamiento– Enzimático: consiste en aplicar una capa delgada de ungüento

que contienen enzimas proteolíticas o agentes desnaturalizantes sobre el tejido desvitalizado

• Ventajas: – Debrida a corto plazo– Se puede utilizar en heridas infectadas– No causa dolor al paciente– Es selectivo.

• Desventajas: se inactivan en presencia de metales pesados o productos químicos (ej: clorhexidina.)


Debridamiento– Autolítico: consiste en la aplicación de un apósito interactivo

(transparente) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida.

• Indicaciones : – Se utiliza en pacientes con úlceras grados I, II y III sin infección – Con tejido esfacelado o necrótico en un porcentaje menor a 30% – Ulceras con exudado escaso después de 24 hrs. post debridamiento

quirúrgico

• Ventajas: Proceso natural, indoloro, selectivo, cómodo para el paciente, costo-efectivo.

• Desventajas: no se recomienda utilizar en heridas infectadas, actúa en un periodo de 72 a 96 hrs después de aplicado el producto.


Toma de Cultivo• Indicaciones:

– Úlceras de grado II a V con síntomas y signos de infección localizada o generalizada.

– Lesiones con compromiso óseo

– Fines epidemiológicos.

• Técnica toma de cultivo– Arrastre mecánico Debridar Arrastre Mecánico Muestra de tejido viable.

– Cultivo para microorganismos aeróbicos: Stuart• Dura 24 hrs a temperatura ambiente.

– Cultivo para microorganismos anaerbios y aerobios: Tioglicolato • Duración 72 hrs. a temperatura ambiente.


Apósitos- Pasivos- Interactivos- Bioactivos- Mixtos

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Apósitos• Apósitos primarios y apósitos secundarios

• Elección del apósito:- Mantener un ambiente húmedo fisiológico que favorezca la granulación.- Mantener un ambiente térmico fisiológico.- Crear una barrera de protección que aisle la lesión del medio ambiente y la proteja de

contaminación y traumatismos.- Permitir el intercambio gaseoso.- Ser adaptables, flexibles y de fácil manipulación- Facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas.- Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dañe el tejido de cicatrización.- Permitir cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni la piel circundante.- Permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo.

Apósitos• Pasivos:

– Gasa tejida: se utiliza para el relleno de cavidades, duración de 48 hrs.

– Gasa no tejida: no utilizar en cavidades ya que se degrada, duración 48hrs. Como apósito primario.


Apósitos• Apósito tradicional: se utiliza como apósito

secundario para taponear, proteger y aislar. Como primario vida útil 24hrs.

•Apósito tradicional especial: – Delgado, presenta una mayor absorción, como apósito

primario dura 48 hrs, no tiene poliéster.

•Espumas: – Se utiliza para absorben exudado moderado-abundante– Duración de 48 hrs.– Cubrir ¾ de la cavidad.


Apósitos• Apósitos Interactivos

– Principal utilidad es mantener un ambiente húmedo fisiológico en la úlcera.

A) Tull (Gelonet): – Se utiliza cuando existe exudado escaso y 100% de tejido de

granulación, – Duración 48-72 hrs y se cubre con apósito secundario. – Sirve como apósito secundario.– Utilización en pie diabético grado I,II,III sin infección, pequeñas áreas

con riesgo de infección y exudado escaso.

B) Espuma Hidrofílica:– Compuesto de poliuretano, que atrae agua, se utiliza con exudado

moderado a abundante.– Duración 3 días.– Se utiliza como apósito primario y secundario, siempre debe

sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida.


Apósitos– C) Apósito transparente: adhesivo y no adhesivos

Ej: Tegaderm

• Son impermeables a bacterias y agua• Duración 7 días• Se utiliza en exudado escaso, como apósito primario y secundario y en zona dadora de injerto• Favorece la granulación• En pacientes con infección no utilizar.


Apósitos• Apósitos bioactivos

– Se utilizan para ,mantener humedad y oxigenación.

• A) Hidrocoloide: – Apósito autoadhesivo que contiene propiedades absorbentes – No utilizar en infección y exposición de partes blandas.– Se usa con escaso exudado.– Duración 5 días– Dentro de 3-4 días realiza un debridamiento autolítico.

• B) Alginato:– Polisacaridos naturales biodegradables .– En láminas y mechas.– Se utilizan en úlceras con exudado moderado o abundante y

después de una intervención quirúrgica o debridamiento quirúrgico.– Tiempo máximo de permanencia 3 días– Recambio diario en heridas infectadas


Apósitos• C) Hidrogel

– Apósito constituido por un gel amorfo no adherente o en forma de lámina.– Compuesto de polímeros espesantes y humectantes con alto contenido de agua.– Util para:

• Debridamiento autolítico• Favorecer granulación, epitelización e hidratación.

– Recambio cada 3 días


Apósitos

• Apósitos mixtos– Combinan características de apósitos anteriores


Apósitos• Apósitos mixtos

– Carbón activado más plata• Se usa en ulceras de pie diabético

infectadas• Carbón absorbe microorganismos y

neutraliza el olor.• Plata actúa de bactericida

– Carboximetilcelulosa más plata • En ulceras de pie diabético infectadas.• Con exudado moderado o abundante por

su capacidad absorbente• Apósito puede ser recortado.



– Alginato Plata• Absorbente• Hemostático• Bactericida

– Hiperosmótico• Gasa no tejida embebida con NaCl al 20%• En úlceras con o sin infección• Con 50% o más de tejido necrótico o esfacelo

y exudado abundante.• Gran capacidad de absorción


Apósitos

• Apósitos mixtos– DACC (cloruro de dialquil carbamilo)

• Bactericida/Bacteriostático• Indicaciones

– Heridas de Exudado de moderado a intenso– Herida superficiales– Heridas Contaminadas, colonizadas o infectadas– Prevención de infecciones en sitios quirúrgicos


– PHMB: • Antimicrobiano

– 0,3 % de polihexametilenbiguanida (PHMB)– Amplio espectro antimicrobiano, tanto en el apósito como en la superficie de la herida

• Se utiliza en todas las fases de la curación de heridas infectadas o con peligro de infección y un grado de exudación leve o moderado.

• Eficaz para bacterias resistente a antibióticos. SARM – ERV• Bloquea acción de P. Aeruginosa.• Candida albicans

Valoración de la úlcera de pie diabético

• Dirigida a identificar y describir las características de la lesión.

• Atención inicial– Valoración Integral– Evaluación Clínica

• Neuropático, isquémico o mixto.

CONUEI. Documento de Consenso. Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior. EdikaMed, S.L. 2009. Pág. 100

Diagrama de valoración úlceras pie diabético


Algoritmos de Manejo

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Gracias…

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• 8 Ensayos clínicos randomizados comparando presión negativa vs curación avanzada ulcera pie diabético.

• “n” de 669• Presión negativa tuvo un alto impacto en la curación de las úlceras

(p <0,001), reducción diámetro de la ulcera (p 0,003) y menor tiempo de sanación (p 0,003).

• Concluye que: Terapia con presión negativa es mas efectiva para ulceras de pie diabético que manejo estándar.

• Objetivo: Recopilar la evidencia de ensayos clínicos controlados randomizados sobre la efectividad de los apósitos en la curación de la úlcera de pie diabético.

• Método: Datos de la base central de la librería Cochrane y Ovid MEDLINE• 17 ensayos clínicos randomizados fueron seleccionados• Falta de evidencia sustancial para comparar los distintos apósitos y su

efectividad.– Diversos algoritmos– Costo de apósitos– Preferencia del enfermero(a)– Experiencia

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