Metodo Enfermero VALORACION DIAGNOSTIC O PLANEACION EJECUCION EVALUACION PIE DIABETICO...

Metodo Enfermero Metodo Enfermero

VALORACIONVALORACION DIAGNOSTICODIAGNOSTICO PLANEACIONPLANEACION EJECUCIONEJECUCION EVALUACIONEVALUACION

• PIE DIABETICO

• INSUFICIENCIA VENOSA

•HERIDAS DEHISCENTES

•SINDROME DE FOURNIER

•QUEMADURAS

•ULCERAS POR PRESION

DiagnósticosDiagnósticosNANDA 00046NANDA 00046. Deterioro de la Integridad cutánea.. Deterioro de la Integridad cutánea.““Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.”Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.”

Relacionado con:Relacionado con: HumedadHumedad Factores mecánicosFactores mecánicos Edades extremasEdades extremas Inmovilización físicaInmovilización física Alteración del estado nutricionalAlteración del estado nutricional

ManifestadoManifestado porpor::Alteración de la superficie de la pielAlteración de la superficie de la pielDestrucción de las capas de la piel.Destrucción de las capas de la piel.

DiagnósticosDiagnósticos

NANDA00044 NANDA00044 deterioro de la integridad tisular deterioro de la integridad tisular “Lesión de las membranas mucosa o corneal y/o “Lesión de las membranas mucosa o corneal y/o de los tejidos subcutáneos”de los tejidos subcutáneos”

Relacionado con:Relacionado con: Factores mecánicosFactores mecánicos Déficit o exceso nutricionalDéficit o exceso nutricional Deterioro de la movilidad físicaDeterioro de la movilidad física Productos irritantesProductos irritantes Déficit de conocimientosDéficit de conocimientos

ManifestadoManifestado porpor::lesión por destrucción tisularlesión por destrucción tisular

DiagnósticosDiagnósticosNANDA NANDA 00004 Riesgo de Infección” “Aumento del riesgo de 00004 Riesgo de Infección” “Aumento del riesgo de

ser invadido por microorganismos patógenos”ser invadido por microorganismos patógenos”

Relacionado con:Relacionado con: Procedimientos invasivosProcedimientos invasivos Destruccion tisular/exposicion ambientalDestruccion tisular/exposicion ambiental Alteracion de las defensas primariasAlteracion de las defensas primarias DesnutricionDesnutricion Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicion a Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicion a

los agentes patogenoslos agentes patogenos

ManifestadoManifestado porpor:: Herida con datos clinicos de infeccionHerida con datos clinicos de infeccion FiebreFiebre Malestar generalMalestar general Deterioro generalDeterioro general


NANDA NANDA 00132 Dolor Agudo “Experiencia 00132 Dolor Agudo “Experiencia sensitiva y emocional desagradable sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o ocasionada por una lesión tisular real o potencial descrita en tales términos: Inicio potencial descrita en tales términos: Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado p leve a severa con un final anticipado p previsible y una duración menor de 6 previsible y una duración menor de 6 meses”meses”

Relacionado con:Relacionado con: Agentes lesivos (biológicos, químicos, Agentes lesivos (biológicos, químicos,

físicos, psicológicosfísicos, psicológicos

ManifestadoManifestado por:por: Informe verbal o codificado Informe verbal o codificado Observaciones de evidenciasObservaciones de evidencias Alteración del tono muscular Alteración del tono muscular

(Laxitud.,Rigidez) (Laxitud.,Rigidez) Respuestas autónomas (diaforesis, Respuestas autónomas (diaforesis,

cambios de la presión arterial, respiración cambios de la presión arterial, respiración y pulso, dilatación pupilar)y pulso, dilatación pupilar)


NANDA NANDA 00002. desequilibrio nutricional por 00002. desequilibrio nutricional por defecto. “Ingesta de nutrientes insuficientes para defecto. “Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas”satisfacer las necesidades metabólicas”

Relacionado con:Relacionado con: Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes

debido a factores biológicos, psicológicos o debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.económicos.

ManifestadoManifestado porpor:: Peso corporal inferior en un 20% o mas del peso Peso corporal inferior en un 20% o mas del peso

idealideal Informe de ingesta inferior a las cantidades Informe de ingesta inferior a las cantidades

diarias recomendadasdiarias recomendadas

NIC 3250 Cuidados de las ulceras por presión.NIC 3250 Cuidados de las ulceras por presión. NIC 3500 Manejo de presionesNIC 3500 Manejo de presiones NIC 3540 Prevención de Ulceras por presión NIC 3540 Prevención de Ulceras por presión NIC 3584 Cuidados de la piel NIC 3584 Cuidados de la piel NIC 3590 Vigilancia de la pielNIC 3590 Vigilancia de la piel NIC 6550 Protección contra las infeccionesNIC 6550 Protección contra las infecciones NIC 1400 Manejo del dolor NIC 1400 Manejo del dolor NIC 2210 Administración de analgésicosNIC 2210 Administración de analgésicos NIC 1100 Manejo de la nutrición NIC 1100 Manejo de la nutrición NIC 7040 Apoyo al cuidador principalNIC 7040 Apoyo al cuidador principal

Intervenciones Intervenciones

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA / DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULARDETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA / DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

RESULTADO RESULTADO ESPERADO (NOC)ESPERADO (NOC)

INTERVENCIÓN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)ENFERMERÍA (NIC)

FUNDAMENTACIÓNFUNDAMENTACIÓN

Curación de la Curación de la herida por primera herida por primera

intenciónintención

Curación de la Curación de la herida por segunda herida por segunda

intención intención

Integridad tisular: Integridad tisular: piel y membranas piel y membranas mucosas mucosas

Cuidados de las Cuidados de las ulceras por presiónulceras por presión Manejo de Manejo de presiones presiones Vigilancia de la pielVigilancia de la pielPrevención de Prevención de nuevas ulceras por nuevas ulceras por presiónpresiónMantenimiento de Mantenimiento de la salud bucalla salud bucalEducación al Educación al cuidador cuidador

Los factores que Los factores que contribuye a la contribuye a la formación de ulceras formación de ulceras por presión, incluida La por presión, incluida La presión prolongada y la presión prolongada y la incontinencia, dificultan incontinencia, dificultan la cicatrización de la la cicatrización de la herida.herida.

El alivio de la presión El alivio de la presión externa ayuda a externa ayuda a reestablecer el flujo reestablecer el flujo sanguíneo.sanguíneo.

PLAN DE CUIDADOS


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA EN LA CAMADETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA EN LA CAMA

RESULTADO RESULTADO ESPERADO (NOC)ESPERADO (NOC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)

Control y/o de Control y/o de consecuencias de la consecuencias de la inmovilidad: inmovilidad: FisiologicasFisiologicasFunción MuscularFunción MuscularMovimiento Movimiento articular activoarticular activoNivel de movilidadNivel de movilidadPosición corporal Posición corporal inicialinicialRealización del Realización del traslado/trasferenciatraslado/trasferencia

Cambios de PosiciónCambios de PosiciónCuidados del paciente encamado: Cuidados del paciente encamado: entrenamiento de extenciónentrenamiento de extenciónTerapia de ejercicios: movilidad articular Terapia de ejercicios: movilidad articular Fomento de los mecanismos corporalesFomento de los mecanismos corporalesFortalecimiento del autocuidadoFortalecimiento del autocuidadoCuidados de: tracción /inmovilización Cuidados de: tracción /inmovilización Manejo de la energía Manejo de la energía Prevención de caídasPrevención de caídasManejo del dolorManejo del dolorRelajación muscular progresivaRelajación muscular progresivaAsesoramiento/cuidador Asesoramiento/cuidador Acuerdos con paciente/cuidadorAcuerdos con paciente/cuidador

PLAN DE CUIDADOS


RIESGO DE INFECCION RIESGO DE INFECCION

RESULTADO ESPERADO RESULTADO ESPERADO (NOC)(NOC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)(NIC)

Curación de la herida por Curación de la herida por primera intenciónprimera intención

Curación de la herida por Curación de la herida por segunda intención segunda intención

Control del riesgoControl del riesgo

Estado infecciosoEstado infeccioso

Estado inmuneEstado inmune

Cuidados de las ulceras por Cuidados de las ulceras por presiónpresión Manejo de presiones Manejo de presiones Vigilancia de la pielVigilancia de la pielPrevención de nuevas ulceras por Prevención de nuevas ulceras por presiónpresiónCuidados circulatoriosCuidados circulatoriosControl de infecciones Control de infecciones Análisis de la situación sanitariaAnálisis de la situación sanitariaEducación al cuidador Educación al cuidador

PLAN DE CUIDADOS


DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTODESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO



Control de pesoControl de pesoEstado Nutricional: Estado Nutricional: ingestión alimentaria y ingestión alimentaria y líquidoslíquidos

Estado nutricional: Estado nutricional: ingestión de nutrientesingestión de nutrientes

Ayuda para ganar pesoAyuda para ganar pesoManejo de los trastornos de la Manejo de los trastornos de la alimentación alimentación Manejo de la nutrición Manejo de la nutrición Monitorización de líquidos Monitorización de líquidos Monitorización nutricional Monitorización nutricional Asesoramiento nutricional Asesoramiento nutricional Acuerdos con el paciente Acuerdos con el paciente Enseñanza: individual Enseñanza: individual Establecimiento de objetivos Establecimiento de objetivos comunescomunesModificación de la conducta Modificación de la conducta Administración de NPTAdministración de NPTAlimentación enteral por sonda Alimentación enteral por sonda Terapia de deglución y dentición Terapia de deglución y dentición

PLAN DE CUIDADOS


DOLOR AGUDODOLOR AGUDO



Control del dolorControl del dolorResolución ó disminución de Resolución ó disminución de los efectos nocivos del dolorlos efectos nocivos del dolorNivel de comodidadNivel de comodidadNivel del dolorNivel del dolorRespuesta Psicológica Respuesta Psicológica aceptable al eventoaceptable al evento

Asistencia en la analgesia Asistencia en la analgesia controlada por el paciente controlada por el paciente Manejo del dolorManejo del dolorAdministración de analgésicosAdministración de analgésicosSedación consciente Sedación consciente Acuerdos con el paciente Acuerdos con el paciente Modificación de la conductaModificación de la conductaFacilitar la auto responsabilidadFacilitar la auto responsabilidadManejo ambiental: confortManejo ambiental: confortTerapia ocupacional Terapia ocupacional Apoyo a la familia /cuidadorApoyo a la familia /cuidadorEnseñanza/afrontamiento Enseñanza/afrontamiento emocional o físicoemocional o físico

NANDANANDA


DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/CR/C HUMEDAD, PRESIÓN Y FRICCIÓN, EDAD, INMOVILIDAD, HUMEDAD, PRESIÓN Y FRICCIÓN, EDAD, INMOVILIDAD, ALTERACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL ALTERACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL M/PM/P ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y DESTRUCCIÓN ALTERACIÓN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y DESTRUCCIÓN

DE LAS CAPAS DE LA PIELDE LAS CAPAS DE LA PIELDefinición: Alteración de la epidermis, dermis o ambasDefinición: Alteración de la epidermis, dermis o ambas

NOCNOC RESULTADO ESPERADO: Curación de la Herida: Por segunda intenciónRESULTADO ESPERADO: Curación de la Herida: Por segunda intención

IndicadoresIndicadores Granulación, Epitelización, Resolución de la secreción, Reducción del eritema cutáneo circundante, Resolución de Granulación, Epitelización, Resolución de la secreción, Reducción del eritema cutáneo circundante, Resolución de piel macerada, resolución de la necrosis, Resolución del olor, Resolución del tamañopiel macerada, resolución de la necrosis, Resolución del olor, Resolución del tamaño

NiCNiC INTERVENCIONES INTERVENCIONES PRINCIPALES PRINCIPALES

INTERVENCIONES INTERVENCIONES SUGERIDASSUGERIDAS

INTERVENCIONES INTERVENCIONES OPCIONALESOPCIONALES

Cuidados de las heridas Cuidados de las heridas

•Administración de Administración de medicación tópicamedicación tópica•Preparación del lecho de la Preparación del lecho de la herida herida •Anotar las características de Anotar las características de la herida la herida •Anotar las características del Anotar las características del drenajedrenaje•Comparar y registrar Comparar y registrar regularmente cualquier regularmente cualquier cambio producido en la cambio producido en la herida (seguimiento) herida (seguimiento) •Manejo de la nutrición Manejo de la nutrición •Control de infecciones Control de infecciones •Vigilancia de la piel Vigilancia de la piel

•Baño Baño •Cuidados de zona deteriorada Cuidados de zona deteriorada •Colocación de los vendajes y Colocación de los vendajes y cambios de los mismos por razón cambios de los mismos por razón necesarianecesaria•Cuidados del paciente encamado Cuidados del paciente encamado •Cuidados perineales Cuidados perineales •Control del estrés Control del estrés •Enseñanza/habilidad psicomotoraEnseñanza/habilidad psicomotora

PLAN DE CUIDADOS

11……22……331.1.Un cuidado de heridas con Mejores PrácticasUn cuidado de heridas con Mejores Prácticas

2.2.Una manejo de heridas Seguro para el Una manejo de heridas Seguro para el

profesional de la saludprofesional de la salud

3.3.Un cuidado de heridas optimo para el Un cuidado de heridas optimo para el

Paciente Paciente

Empieza por hacer lo necesario, luego por lo que es posible, y pronto te encontraras haciendo lo imposible.........

San Francisco de Asís.

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